péri opératoire Flashcards
Dans le RCRI, à qui faire NTproBNP/BNP en pré-op d’une chirurgie élective?
-65 ans et +
-RCRI 1 et plus
-45 à 64 ans avec Maladie cardio-vasculaire significative:
- MCAS, AVC/ICT, MVAS, Insuffisance cardiaque congestive, HTP sévère, maladie cardiaque obstructive sévère (CMP hypertrophique, SAo sévère, sténose mitrale sévère)
Éléments du RCRI ?
MCAS (Q sur ECG, ATCD syndrome coronarien aigu, angine/prise de TNT, EE positive)
Insuffisance cardiaque congestive (B3, crépitants, RX pulmonaire, Hx IC ou OAP)
AVC / ICT
IRC > 177
Diabète insulinotraité
Chirurgie haut risque (intra-péritonéale, intra-thoracique et vasculaire supra inguinale)
Dans le RCRI, en haut de combien de NTproBNP / BNP on demande suivi cardio en post op ?
NTproBNP > ou = 300
BNP > ou = 92
Dans le RCRI, à qui demande ecg/tropo en post op d’une chirurgie urgente / semiurgente ?
> 65 ans
18-64 ans avec maladie cardiovasculaire significative
Risque de MACE à 30 jours selon RCRI ?
(SCA, mort, arrêt cardiaque)
0 –> 4 %
1 –>6%
2 –>10 %
3 et +– >15 %
Quel risque de MACE à 30 jours si NTproBNP/BNP positif en pré op ?
21 %
Recommandation pré-op pour ?
- ASA
- Bbloqueurs
- IEC / ARA
- Statin
- Tabagisme
- Plavix
- Prasugrel
- ASA : cesser au moins 3 jours avant et reprendre lorsque le risque de saignement est acceptable en post op (8-10 jours). Garder chez patients avec stent 3-12 mois. Considérer garder chez patient avec stent >12 mois.
- Bbloqueur: Poursuivre. Réduire la dose ou suspendre si la FC ou TA est trop basse. Ne pas commencer à moins de 24h de la chirurgie si le patient n’en prend pas.
- IECA / ARA : suspendre 24h avant (dernière prise J -1), redébuter 48h post lorsque le patient est HD stable
- Statine : Poursuivre
- Tabagisme : Cesser idéalement 4 semaines avant, discuter d’arrêt tabagique et offrir TRN
- Plavix cesser 5-7 jours avant
- Prasugrel 7-10 jours avant
Chirurgie urgente (non life saving) et semi-urgente, quand faire des tests en pré-op ?
- Si suspicion de maladie cardiaque obstructive : Sténose aortique sévère, CMPh, sténose mitrale sévère, HTP sévère) –>faire ETT et aviser anesthésie / chirurgien, USI post op avc suivi cardiaque serré et share care management
- Instabilité cardiaque : SCA, Arythmie
Prise en charge d’un MINS en post op (si considéré type 1) ?
Ajout aspirine si le patient n’en a pas
Ajout statine
Suivi serré en post op / share care
Stratification
Éducation au patient et méthode non pharmaco de prévention CV
Que faire avec une FA en péri-opératoire d’une chirurgie non cardiaque ?
Si en bas de 48 h on considère comme non provoqué
Pas d’anticoagulants
Si en haut de 48h, certaines personnes anticoagule si CHADS 2 et + selon le risque de saignement
Considérer faire un monitoring prolongé en externe à distance de l’évènement
Méthode pour prévenir le délirium en péri opératoire chez les patients frêles ?
Investir la famille
Mobiliser
Soulager
Bon sommeil
Nutrition, hydratation
Orientation spatio-temporelle
*** Impact sur le Pre-op comprehensive geriatric assessment (OR 0.46)
Limiter benzo, anti-cholonergique, trop d’opioïdes…
Considérer mélatonine post op
Facteurs de risque de délirium en post-opératoire ?
ROH
Âge (> 70 ans)
TNC
Capacité fonctionnelle limitée (severe physical impairment)
Anomalies métaboliques marquées
Chirurgie AAA
Chirurgie thoracique non cardiaque
Timing chirurgie avec stent médicamenté ?
MINIMUM 1 mois si semi-urgent
Au moins 3 mois dans les autres cas
Chirurgie urgente / life saving sous antiplaquettaires dans le contexte de stent récent, que faire ?
Parler au patient, cardiologue, chirurgien, anesthésiste
On peut décider de le poursuivre car de toute façon sera présent dans le sang 3-5 jours en cas de chirurgie urgente… (<48h)
Lit monitoré
Si on est inquiet du risque de saignement post chirurgie –>suspendre et reprendre dès que jugé sécuritaire par le chirurgien
avec loading
Timing chirurgie avec stent non médicamenté ?
au moins 1 mois
Timing chirurgie avec angioplastie par ballon ?
14 jours au moins
Quoi faire en pré op si patient est sur plavix seul pour un stent ?
Changer pour de l’ASA 5-7 jours avant la chirurgie.
En post-op lorsque jugé sécuritaire, rechanger aspirine pour plavix
*** Toujours voir avec le chirurgien s’il est d’accord pour opérer sous ASA
Quoi faire avec DMARDs peri-op ?
Poursuivre
(pas de différence d’infection mais augmentation du risque de flare up de l’arthrite)
Que faire avec biologiques peri-opératoire (rhumato) ?
Suspendre 1 cycle avant la chirurgie
(Si q 4 semaines, sauter une dose et opérer la 5e semaine suivant la dernière dose –>donc la semaine suivant la dose manquée)
Reprendre une fois que la plaie est en voie de guérison et que toutes les sutures / broches sont retirées
(généralement 14 jours)
Comment gérer coumadin avec bridge péri-op?
Cesser 5J avant la chirurgie (dernière dose jour -6)
HBPM jour -3
INR jour -1 et Dernière dose HBPM 1/2 dose le matin
Si brige –>en post-op débuter coumadin J0 si risque faible/modéré de saignement (12h post op au moins) et J1 si risque élevé
(Donner 1,5x la dose les 2 premiers jours)
HBPM à 24-72h ad INR > 2
En attendant HBPM mettre dose prophylaxie
Quelles sont les chirurgies à risque négligeable de saignement pour lesquelles l’a/c peut être poursuivie ?
Extraction dentaire (1-2 dents)
Chirurgie cataractes
Biopsie de peau
BMO, Bx endomètre / col utérin / vulve
Bronchoscopie, OGD, sigmoïdoscopie sans biopsie
Piccline …
Quel patient sous coumadin on bridge ?
- Syndrome antiphosholipide
- FA chronique chads 5-6
- Valve mitrale mécanique ou vieille valve aortique ou valve méchanique avec autre FR (thrombose / FA / dysfonction VG / état pro coagulable…)
- Sténose mitrale rhumatismale
- Autre Thrombophilie significative (protéine C, S, AT3, multiple)
- EP / TVP / thrombose artérielle récents <3 mois
- ATCD de thrombose avec a/c suspendue
Quoi faire si patient sous AOD et chirurgie :
- Urgente (< 6 heures)
- Urgente <48h
- Urgente (<6h) : PCC ou aPCC (ou praxbind si pradaxa)
- Urgente (<48h) : retarder chirurgie de 12-24h si possible. Prax-bind juste si incapable de retarder la chirurgie
Quoi faire si patient sous Coumadin et chirurgie :
- Urgente (< 6 heures)
- Urgente <48h
- Urgente (<6 h) : Vitamine K 5-10 mg IV et PCC / aPCC
- Urgente (< 48h) : Vitamine K IV 2,5-5 mg
AOD (autre que pradaxa) en péri-op
Combien de temps suspendre a/c?
Risque chirurgie faible –> Dernière dose J -2
Risque chirurgie modéré à élevé
–>Dernière dose J -3
Si DFGe 25-29 J-4
Si DFGe 21-24 J-5
AJOUTER 1 jour si neuraxiale !
Pradaxa en péri-op
Combien de temps suspendre a/c?
Clairance >50 :
- risque chirurgie faible dernière dose J-2
- risque chirurgie modérée à élevé J-3
Clairance 30-50 :
- risque faible ajouter un jour
- risque élevé ajouter 2 jours
Dans quel type de chirurgie il vaut mieux ne pas utiliser thromboprophylaxie pharmacologique ?
Neurochirurgie
Urologique (prostatectomie et RTUP)
Trauma à haut risque de saignement
Quelles sont les thromboprophylaxie recommandées en chirurgie orthopédique du membre inférieur ?
(fracture de hanche, PTH et PTG)
Fracture de hanche –>HBPM ou HNF 14-35 jours (doit plus tendre vers le 3 semaines et plus)
Hanche :
Xarelto 10 x 5 jours puis ASA ou xarelto 10
Apixaban 2,5 BID
Dabigatran 220
35 jours total
Genou:
Xarelto 10 x 5 jours puis ASA ou xarelto 10
Eliquis 2,5 BID
Dabigatran 220
15 jours total
***ATTENTION patients anticoagulés chroniquement pour thrombophilie ne faisaient pas partie du protocole EPCAT 2
Diabète, préescription péri-op ?
iSGLT2 : Dernière dose J-4
GLP1 : pas d’injection le jour de la chirurgie
MTF, sulfo, DPP4 : Suspendre le jour de la chirurgie
Lantus / Toujeo / Tresiba seul … : 70-100 % si la veille de la chirurgie, 50% si le matin de la chirrurgie
NPH : 50%
3-4-5 injection : 2/3 basale, pas de courte action autre que échelle
Comment corrirger anémie en péri-op ?
- Ferriprive
- Inflammatoire
- Fonctionnelle (IRC)
Traiter si < 130 homme etn 115 femmes
Pour les anémies ferriprive:
Si chirurgie > 6 semaines –>fer PO
Si chirurgie < 6 semaiens –>fer IV
Anémies inflammatoire :
EPO
Anémie avec IRC :
Fer IV puis EPO
Viser cibles > 130 avant une chirurgie à haut risque de saignement
Acide tranexamique peut être considéré pour minimiser pertes sanguines
Facteurs de risque pour complications pulmonaires en péri-op?
Âge > 60
Tabagisme
Classe fonctionnelle
Obésité
MPOC - Asthme - SAHS
Hypertension pulmonaire
Insuffisance cardiaque et autres comorbidités
Dénutrition (alb <35)
Type de chirurgie : thoracique ou abdminal haut
Durée de la chirurgie
Type anesthésie / péridurale post op ou non
type de curare…
Comment réduire les risques péri-op pulmonaire ?
Donner pompes avant chirurgie - optimiser MPOC / Asthme
Cesser tabac 4 semaines avant la chirurgie
Discuter avec anesthésie
Inspirex en post op (incentive spirometry) eet exercices respi profondes
Mobilisation précoce
Contrôle de la douleur
CPAP et télésaturo si SAHS significatif
Prophylaxie HBPM
TNG décompression si iléus
NB Reporter la chirurgie si infection pulmonaire
Gestion des Stéroïdes en péri-opératoire ?
< 5 mg ou <3 semaines (peu importe la dose) –>Pas besoin de couverture
5-20 mg > 3 semaines –>
Option 1 :
Doser cortisol AM (24 h post dose)
pas de couverture si > 300
Si < 138 couverture
si 138-300 cortrosyn
Option 2 :
Couverture empirique
> 20 mg pour >3 semaines ou si patient cushinoïde –>
On couvre
Chirurgie mineure (herniorraphie, fx radius…) dose usuelle de cortico ou 5 mg si le patient en a pas
Chirurgie modérée (CCK, colectomie, chirurgie ortho) 50-75 mg IV puis 25 mg q 8h. retour aux doses usuelles en 1-2 jours.
Chirurgie majeure : cortef 100 mg IV puis 50 q 8h x x 24 h puis 25 q 8h x 24 h puis diminuer graduellement selon clinique
Témoin de Jehova qui refuse transfusion, options ?
-Corriger anémie avec fer IV et EPO
-Discuter des produits sanguins qu’il accepterait. Parler des risques de la chirurgie et de ne pas transfuser si pertes sanguines majeures.
-Niveau de soins
-acide tranexamique dans les chirurgie à hautt risque de saignement
- DDAVP peut être une option
- Discuter avec chirurgien pour changer plan chirurgical… (moins de saignement)
Consult en anesthésie pour :
-Cell-saver
-Hemodilution normovolémique aigu
-Prévoir transfusion sang autologue si le patient accept e
Diminuer les PV en post op (fréquence ett tubee pédiatrique lorsque possible)
