Smerte, medisinar og søvn Flashcards
Hvorfor er relasjonen mellom søvn og smerter relevant?
- 67 til 90 % av personer med kroniske smerter (smerter 3 mnd) ≥ har søvnproblemer
- Om lag 50 % av personer med insomni har kroniske smerter
- Felles «komorbiditeter» – både fysiske og mentale (diabetes og depresjon) Når disse lidelsene opptrer sammen, har de en forverrende effekt på helse og sosioøkonomisk kostnad for samfunnet
Smerte
- Smertefølelsen er subjektiv
- Smerteopplevelsen avhenger av egenskaper ved personen som oppfatter smerten
- Smerteopplevelsen et resultat av det som utløser smerten, psykiske faktorer, sosiale faktorer, tidligere opplevelser og eksistensielle faktorer
- Kroppen har egne hemmingsmekanismer/forsterkende mekanismer for innkommende smerteimpulser.
Smertefysiologi
- Smertereseptorer og smertebaner= smerteimpulser blir ledet fra periferien til hjernen via spesielle nervebaner. Underveis blir smerteimpulsenen påvirket av transmitterstoffer. I hjernen blir smertene bearbeidet og tolket. De smerteførende fibrene som har myelinlag leder smerteimpulsene raskere enn de som er umyeliniserte
- Myeliniserte smerteførende fibre oppfatter stikkende, sterke og overfladiske smerter som kommer raskt, men som er kortvarige
- Ikke-myeliniserte fibre oppfatter dype, brennende eller borende smerter av mer langvarig karakter
Smerteframkallande stoff
Lokalt på det stedet som er utsatt for et traume, skilles det ut smertefremkallende stoffer. Utskillingen skjer dels i vevscellene, dels i blodkar og dels i smertereseptorene selv. Vevscellene skiller blant annet ut prostaglandiner, hydrogenioer, kaliumioner, frie oksygenradikaler og histamin. Fra blodkarene skilles det ut serotonin og bradykinin. Nerveendene skiller ut substans P.
Kroppsproduserte endogene opioder
endorfiner, enkefaliner, dynorfiner og endomorfiner. Opioidene binder seg til opioidreseptorer og hemmer overføringen av smertestimuli. Slike reseptorer finnes både i hjernen, andre steder i sentralnervesystemet og i perifere synapser. Produksjon av opioider varierer hos en og samme person og fra person til person hvilket kan være en av årsakene til at behovet for analgetika varierer ved sammenlignbare tilstander. Lavt serotoninnivå fører til at smertehemningen reduseres
Ulike typar smerte
- Nociceptive smerter
- Hudsmerter
- Djupe smerte eller viscerale smerter
- Overførte smerter
- Nevropatiske smerter
Nociceptive smerter
Smerter som oppstår ved akutte skader. Kjem av at smertereseptorer blir stimulert av smertefremmende stoffer, høy temperatur eller kraftig trykk
Hudsmerter
Kroppsoverflaten er mest utsatt for ulike sanseinntrykk, og her er også smertereseptorene mest varierte. Brennende, stikkende, klemmende, verkende eller sviende
Djupe smerte eller viscerale smerter
Indre organ har i varierende grad evne til å oppfatte smerte. Dumpe, verkende, borende, gnagende, klemmende, bankende og krampeliknende
Overførte smerter
En smerte som forflyttes til et annet sted en det stedet som er affisert. Ved smertefulle tilstander i indre organer får pasienten ofte smerter for eksempel i et hudparti eller et muskelparti. Overførte smerter kan totalt overskygge smerteimpulsene fra det affiserte organet. Fenomenet har sannsynligvis sammenheng med at smertefibrene fra overfladiske strukturer i et dermatom har felles synapser med smertefibre fra indre organer i ryggmargen. Her ligger fibrene så nærme at noen impulser fortsetter videre i nerver som også formidler impulser fra hudområder.
Nevropatiske smerter
Ved nevropatiske smerter er det en skade i selve sentralnervesystemet. Noen ganger er det en klar årsak til skaden på nerven, andre ganger er det tydelig at pasienten har en nevropatisk smertetilstand uten at en kjenner årsaken til den. Nevropatiske smerter kan oppstå etter skade av nerver etter kirurgiske inngrep, strålebehandling og kroniske inflammatoriske sykdommer.
Trafikkulykker og arbeidsrelaterte skader kan også føre til ødeleggelser av ulike deler av nervesystemet og føre til nevropatiske smerter. Noen ganger er det ikke klare fysiologiske årsaker til smerten. Smertene kan ytre seg forskjellig; fra ubehagelige fornemmelser av prikking og stikking, intense og brennende smerte.
Akutte smerter vs kroniske
Akutte= Akutt smerte er viktig for å gjøre oss i stand til å beskytte oss mot mulige skadelige ting i omgivelsene. Responderer vanligvis godt på smertestillende medisiner. Lineært forhold mellom smerter og søvn akutte smerter fører til søvnforstyrrelse. Har funksjon for oss
Kroniske= Kronisk smerte er på en måte meningsløs, noe som bidrar til at den kan ha store psykiske følger. Mer variabel effekt av smertestillende medisiner. Sirkulært forhold. En natt med dårlig søvn blir etterfulgt av mer variabel smerte og mer smerte dagen etter, som igjen fører til dårligere søvn. Har meir eller mindre ingen funksjon for oss å ha slike typar smerte.
Måling av smerte
Smerte er vasnekelg å måle på grunn av dens subjektive og multi-dimensjonelle natur.
Subjektive mål:
- Visual analogue scale (VAS)= 1-10 skala ofte med ansikt eller farge til
Objektive mål:
- Smertetoleranse = maksimum intensitet av eit smerte-produserande stimulus som eit subjekt er villig til å akseptere i ein gitt situasjon
- Smerteterskel = minimum intensitet av eit stimuli som blir oppfatta som smertefullt= det vi merka
Men helt sentralt: Smerte er en høyst subjektiv erfaring. Bare den som opplever smerten kan vite hvordan den føles, hvor intens den er og hvor lenge den varer. Man kan beskrive smerten med ord…. Noen ganger er smerten åpenbar: et hovent ledd, feilstilling i en knokkel på grunn av brudd. Sterke smerter kan gi rask puls, blekhet og svette. Sentralt at den som uttrykker sine smerter blir trodd.
Demens
Usikre estimater for forekomsten av demens i Norge. Anslagene varierer fra 70 000 til 104 000
Alzheimers Type (AD) (60%)
Vaskulær demens (15-20%) oppstår ofte som følge av hjerneslag
- Svekket hukommelse, især for nyere data
- Svikt av en annen kognitiv funksjon, f.eks. dømmekraft, planlegging,
Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet
Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre
Alvorlig: Kontinuerlig tilsyn og pleie er nødvendig - Klar bevissthet
- Svikt av emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd; 1 av følgende:
(1) Emosjonell labilitet (2) Irritabilitet (3) Apati (4) Unyansert sosial atferd - Tilstanden må ha en varighet av 6 måneder
Kognitiv svikt / smerte
Pasienter på sykehjem lider av vedvarende, underdiagnostisert og mangelfullt behandlet smerte. 83 % av sykehjemspasientene opplever regelmessig smerte som fører til inaktivitet, depresjon og redusert livskvalitet. Pasienter uten kognitiv svikt får 3 ganger mer analgetika enn pasienter med demens.
Evaluering av smerte ved alvorlig demens- Hvorfor er det vanskelig?
- Pasienter mangler hukommelse, språk, refleksjon og forventning
- Proxy-tester (korleis opplev du dette personens smerte t.d din far)
- Pain avoidance effect (sitt alltid i ro så kjem ikkje til uttykk at det er vondt å gå)
- Smertenettverk i hjernen kan rammes av demensutviklingen
- Smerteatferd kan ligne på demensatferd
Å kartlegge og lindre smerter hos mennesker som av ulike årsaker ikke har språk og dermed ikke kan beskrive sine smerter med ord, er en særlig utfordring.
Eldre og nyfødte Aktsom og nøye i observasjoner av kroppsspråk, ansiktsuttrykk, signaler som gråt, ynk og sukk. Økt respirasjonsfrekvens, svette, «holde» pusten, stigende blodtrykk
Søvn-relaterte symptomer hos pasienter med kroniske smerter
Symptomer ved leggetid
- Forsinket innsovning
- Angst
- Intense utmattelse og mer intens smerte
Symptomer under søvn
- Lavere søvneffektivitet (<90%)
- Større andel lettere søvn
- Fragmentering av søvn (mikrooppvåkninger, oppvåkninger, søvnstadieskifter)
- Mareritt, periodiske beinbevegelser, apne, nattsvette, hjerteklapp
- Våkentid under søvn med smerter
Symptomer på dagtid
- Følelse av dårlig søvnkvalitet, utmattelse, økt smerter/mangel på reduserte smerter på morgenen
- Søvnighet ved bilkjøring
- Angst og fortvilelse over å ikke mestre krav på dagtid hjemme og på jobb
- Forskning på smerter og søvn
Forsking på smerter og søvn
Prospektive studier = longitudinelle studier Ser på endring over tid i en kohort
Eksperimentelle studier = Gir mer dypere innsikt i mekanismene som knytter sammen søvn og smerter
Eksperimentell testing av smerte under våkenhet
Manipulerer søvn= Total søvndeprivasjon, Søvnrestriksjon (feks. Får sove 4 timer per natt), Forced Awakenings (FA)
- Sensoriske smertetester morgenen/dagen etter =Ulike typer smertemål: Klinisk/subjektiv smerte (VAS), Termal smerte (kulde/varme), Trykk, Støt, Ulike mål: Persepsjon og Toleranse
Kan teste både på friske forsøkspersoner (mest vanlig) eller kliniske populasjoner
Eksperimentell testing under søvn
- Smerte kan bli oppfattet under søvn = fører til arousal eller oppvåkning
- Alle søvnstadier kan være responsive til eksperimentell smerte hvis stimuli varer lenge nok til at det blir prosessert
Forsking frå prospektive studier linære relasjonar mellom smerter og søvn
- Nyere studier har fokusert på flere typer kroniske smertepopulasjoner
- Longitudinelle studier insomni-symptomer øker risikoen for å utvikle kroniske smerter, (migrene, fibromyalgi, muskel-skjelett), ikke insomni økt forbedring i migrene
- Longitudinelle studier søvnforstyrrelser predikerer neste dags smerter hos pasienter med depresjon og hos eldre
- Når undersøkt med generelle mål ser det ut som at smerte og søvn er jevnbyrdige i den gjensidige påvirkningen, men ved bruk av mer sofistikerte målemetoder og analyser finner vi sterkere bevis for at søvn har større temporal påvirkning på smerte enn smerte på søvn
- God søvn øker sjansen for at kroniske smerter oppløses over tid søvn påvirker smerte (kausalitet)
- Fra et klinisk standpunkt støtter disse studiene at forbedret søvn kan være et behandlingsmål for å forhindre og behandle kroniske smerter
Forsking basert på eksperimentelle studier
Delvis søvndeprivasjon:
- Friske personer rapporterer mer spontan smerte og kortere toleransetid til et smertefullt stimulus etter to netter av delvis søvnrestriksjon (4 timer), og effekten øker ved økende antall netter med søvnrestriksjon. For smertepasienter trengs det kun én natt med søvndeprivasjon før effekt på smerte hos Artritt-pasienter, men ikke kontroll
Søvnfragmentering
- Hos friske kvinner: Søvnfragmentering førte til mer spontane smerteresponser dagen etter sammenlignet med søvnrestriksjon
Økt søvntid
- Økning av søvntid økte toleranse for varme-smerte stimulus
Oppsummering prospektive studier
Prospektive studier indikerer at:
- søvnforstyrrelser øker risikoen for ny-onset kroniske smerter hos smerte-frie personer
- Søvnforstyrrelser forverrer langtids prognosene for eksisterende hodepine og muskel-skjelett plager
- Søvnforstyrrelser influerer daglige fluktueringer i klinisk smerte
- Når undersøkt med bredere mål ser det ut som at smerte og søvn er jevnbyrdige i den gjensidige påvirkningen, men ved bruk av mer sofistikerte målemetoder og analyser finner vi sterkere bevis for at søvn har større temporal påvirkning på smerte enn smerte på søvn.
- God søvn virker å forbedre prognosen for personer med hodepine, migrene, og muskel-skjelett plager
Oppsummering eksperimentelle studier
- Eksperimentell forstyrrelse av søvnen, også etter kun en natt, har potensiale for å øke klinisk smerte og responser til kvantitative sensor tester
- Resultatene varierer mellom friske og kliniske populasjoner.
- Økt og unormal smertefølelse etter søvnfragmentering kan være ekstra relevant for pasienter med kroniske smerter.
