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Anestesiologia COPY1 > Sistema Cardiovascular > Flashcards

Sistema Cardiovascular Flashcards

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Medcards Anestesiologia flashcards
1
Q

Qual coronária irriga em 60% dos casos o nó sinusal, e em 85%, o nó AV?

A

ACD Artéria coronária DIREITA

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Q

Qual coronária dá origem, em 80% dos casos, à artéria descendente posterior (ADP)?

A

ACD Artéria coronária DIREITA

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3
Q

Qual o conceito de dominância para os hemodinâmicistas?

A

É dominante a coronária que dá origem à ADP

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4
Q

Qual o conceito de dominância para os anatomistas?

A

É dominante a coronária que cruza a cruz do coração e continua pelo sulco AV, apesar da origem da ADP

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5
Q

A artéria coronária esquerda (ACE) dá origem a quais artérias?

A

Artéria circunflexa (Cx) e descendente anterior (ADA)

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6
Q

A ADA lança ramos importantes para quais estruturas?

A

Parede livre do VE anterior Ramos diagonais Septo AV - ramos septais

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7
Q

Que artéria dá origem a ADP em 20% dos casos?

A

Artéria coronária circunflexa (ACx)

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8
Q

O que representa a Fase 0 no gráfico de potencial de ação?

A

Despolarizacao rápida

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9
Q

Quais os principais canais envolvidos na fase 0?

A

Canais rápidos de Na+

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10
Q

O que representa a Fase 1?

A

Repolarização inicial (pequena queda no gráfico)

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11
Q

Quais os principais canais envolvidos na fase 1?

A

Fechamento dos canais de Na+ e Efluxo dos canais de K+ (sai K+ da célula)

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12
Q

O que representa a Fase 2?

A

Fase de platô da repolarização

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13
Q

Quais os principais canais envolvidos na fase 2 (platô)?

A

Aumento da condutância do Ca2+ (entra + Ca2+) e continua o efluxo de K+ (saida)

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14
Q

O que representa a Fase 3 do PA das células contráteis?

A

Repolarização final Queda mais acentuada no gráfico

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15
Q

Quais os principais canais envolvidos na fase 3?

A

Diminuicao da condutância do Ca2+ (sai Ca2+) e aumenta o efluxo de K+ (saida)

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16
Q

O que representa a Fase 4 do PA das células contráteis?

A

Fase de repouso Equilíbrio das correntes de efluxo e influxo

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17
Q

O que significa contração isovolumétrica?

A

É o tempo entre o fechamento das válvulas AV no qual ocorre a contracao para aumentar a pressao e atingir a necessária para abrir as vávulas semilunares, nesse tempo o volume nao se altera.

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18
Q

O que é o relaxamento isovolumétrico?

A

Após ejeção de uma proporção do sangue, as válvulas semilunares se fecham e ocorre um relaxamento sem alteracao do volume, já que as válvulas AV também estao fechadas. Há uma diminuição da pressao até que elas se abram e permitam novamente o enchimento dos ventrículos.

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19
Q

Como é a fórmula de Poiseuille para o fluxo sanguineo?

A

Q é o fluxo volumétrico π é o coeficiente matemático R é o raio interno do tubo delta p é a diferença de pressão entre o início e o fim do tubo n é a viscosidade dinâmica do fluido L é o comprimento do tubo Q= π x R4 x delta p/ 8n x L

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20
Q

Substâncias VASODILATADORAS produzidas pelo endotélio

A

Prostacilina e o óxido nítrico!!! Produtos do metabolismo que também influenciam: Co2, K+, H+, lactato, adenosina Também a histamina, prostaglandina e bradicinina

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21
Q

Substancia VASOCONSTRITORA produzida pelo endotélio

A

ENDOTELINA que é liberada quando ocorre lesão do endotélio

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22
Q

Quais as propriedades de um endotélio sadio?

A
  • Vasodilatação;
  • Propriedades antitrombóticas e antiadesivas;
  • Controle permeabilidade vascular;
  • Proliferação de músculo liso.
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23
Q

Principais doenças que afetam o endotélio?

A

Tabagismo

DM

HAS
Obesidade

DLP

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24
Q

Quais os principais mediadores da vasodilataçao do endotélio?

A

Óxido Nítrico

Prostaciclina

* inibem agregação plaquetária

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25
Q

O que estimula a producao de óxido nítrico pelo endotélio?

A

Forças de cisalhamento e a pressao do fluxo pulsátil normal

L-arginina ⇒ óxido nítrico

NO sintetase tipo3

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26
Q

O que faz a enzima óxido-nitrico sintetase tipo 2?

A

Enzima de resposta lenta

Presente na musculatura lisa vascular e macrófagos

Catalisa a producao de grandes quantidades de NO em resposta a citocinas inflamatórias

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27
Q

O que as citocinas inflamatórias (ex. choque séptico) causam no endotélio?

A

Óxido Nitrico ⇒ Guanilato ciclase ⇒ aumento do GMPc ⇒ VASODILATAÇÃO

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28
Q

Qual a repercussão do aumento do NO no choque séptico?

A

Aumento do NO leva à queda da RVP e HIPOTENSÃO ARTERIAL

*choque septico = citocinas inflamatórias que ativam NO sintetase tipo 2

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29
Q

O que faz a ENDOTELINA 1 (ET-1)?

A

VASOCONSTRIÇÃO via receptores no músc. liso ETA

VASODILATAÇÃO via receptores endoteliais ETB

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30
Q

Produções de ET-1 (endotelina 1) a longo prazo….

A

Proliferação de músculo liso

Podem levar a mudanças estruturais ⇒ hipertensão sistêmica e pulmonar

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31
Q

Além do óxido nítrico, o endotélio também produz como vasodilatador ….

A

PROSTACICLINA

Estimula adenilato ciclase e aumenta AMPc

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32
Q

Principal estrutura vascular responsável pela RVP

A

ARTERÍOLAS

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33
Q

Principais responsáveis pela capacitância?

A

VÊNULAS

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34
Q

Arteríolas, meta-arteríolas, vênulas e capilares contém músculo liso?

A

CAPILARES NÃO!!!

Possuem uma única camada de células endoteliais

Transferencia de O2 e nutrientes para os tecidos

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35
Q

Qual é o principal determinante da abertura e fechamento de esfíncteres pré-capilares?

A

O2

Queda da PO permite que mais sangue passe através dos capilares

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36
Q

O óxido nítrico é liberado quando as células endoteliais são estimuladas….

A

ACETILCOLINA

ADENOSINA

BRADICININA

HISTAMINA

SEROTONINA

SUBSTÂNCIA P

PROSTAGLANDINA

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37
Q

A _______ é o processo mais importante de troca transcapilar.

A

DIFUSÃO

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38
Q

Válvula de EUSTÁQUIO é ….

A

O óstio da veia cava inferior

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39
Q

Válvula de TEBÉSIO é …..

A

O óstio do seio coronariano

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40
Q

Qual cúspide, da válvula TRIcúspide (anterior, posterior e medial) é controlada pelo músculo papilar anterior?

A

ANTERIOR

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41
Q

O que é o ligamento arterioso?

A

Resquício do ducto arterioso

Conecta a face superior da bifurcação das artérias pulmonares à superfície aórtica inferior

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42
Q

Ventrículo ___ é menos espesso e trabeculado que ventrículo ___

A

VE > VD

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43
Q

Qual é o primeiro ramo originado no arco aórtico?

A

Artéria inominada ou tronco braquicefálico

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44
Q

Qual é a segunda ramificação que sai do arco aórtico?

A

Carótida ESQUERDA

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45
Q

Qual é a terceira ramificação do arco aórtico?

A

Subclávia ESQUERDA

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46
Q

De qual coronária saem as artérias para o nó sinusal e nó AV?

A

ACD

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47
Q

O feixe de HIS e nós AV são irrigados …

A

90% pela ACD

10% pelos ramos septais (ramos da ACE)

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48
Q

A ADA (ramo ACE) irriga….

A

Ramos direito e esquerdo do feixe de His

Músculos papilares anterior e posterior e o VE anterolateral

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49
Q

A artéria circunflexa (ramo ACE) irriga…

A

Parede lateral do VE

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50
Q

A artéria coronária DIREITA irriga….

A

Nó sinusal e AV

Átrio e Ventrículos DIREITOS

Septos interatrial e interventricular posterior

Fascículo posterior do ramo esquedo do feixe de His

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51
Q

Quais as derivações do ECG que “enxergam” obstrução de artéria circunflexa?

A

DI e aVL

Parede lateral alta

52
Q

Quais as derivações do ECG que “enxergam” obstrução de artéria descendente anterior (ADA)?

A

V1 a V4 (parede anterior)

53
Q

Supradesnivelamento de DII, DIII e aVF podem significar obstrução de quais coronárias?

A

Coronária Direita ou Circunflexa (Cx)

IAM ínfero-dorsal

54
Q

Supradesnivelamento de DII, DIII e aVF podem significar obstrução de CD ou Cx, como diferenciar?

A

Derivações V3R e V4R

“Enxerga VD” ⇔ Coronária DIREITA

55
Q

Quais os principais núcleos responsáveis pela inervação PARASSIMPÁTICA do coração?

A

Núcleo MOTOR do VAGO

Núcleo ambígui do Bulbo

*o parassimpático faz cronotropismo e dromotropismo negativo!

56
Q

O que significa CRONOTROPISMO?

A

Automatismo da célula marca-passo

57
Q

O que e DROMOTROPISMO?

A

Condutibilidade - capacidade de estímulo ser transmitido para todas as células

58
Q

O que é LUSITROPISMO?

A

Relaxamento Miocárdico

59
Q

E o núcleo do SIMPÁTICO no coração?

A

BULBO VENTROLATERAL ROSTRAL

Fazem sinapse com o nucleos pós-ganglionares do….

…..Gânglio Estrelado (T1-T4) - fibras cardioaceleradoras

*inotropismo, cronotropismo, lusitropismo e dromotropismo positivos

60
Q

Como se dá o potencial de ação no músculo cardíaco?

A

PA difunde-se pelas membranas dos túbulos Transversos (T)

Liberação de Ca2+ pelo retículo sarcoplasmático que dispersam-se pelas miofibrilas

Catalizam reações que promovem deslizamento de filamentos de ACTINA E MIOSINA

Além disso,

Nos túbulos T temos canais dependentes de voltagem que liberam mais íons Ca2+ ​ adicionais

61
Q

Como acontece a CONTRACÃO?

A

PA abre canal de Ca2+ no túbulo T

Influxo de Ca2+

Age na memb. do retículo sarcoplasmático

Libera + cálcio

Ca2+ + troponina

Deslizamento Actina-miosina = contração

62
Q

Como acontece o RELAXAMENTO?

A

Final do platô - influxo de Ca2+ é bruscamente interrompido

Íons Ca2+ no sarcoplasma são rapidamente bombeados

Retículo sarcoplasmático Extracelular dos túbulos T

♦ ♦

Bomba Ca2+ ATPase Trocador Na+/Ca2+ e dps Na+ sai da

célula pela Na+/K+ ATPase

63
Q

Como que é o Potencial de ação em miócitos contráteis?

A
64
Q

Como que é o Potencial de ação nas células marca-passo?

A
65
Q

Quais fatores químicos locais causam vasodilatação do endotélio?

A

Aumento dos níveis de

H+

K+

CO2+

Adenosina

Lactato

66
Q

Quais hormônios são vasoconstrictores no endotélio?

A

Adrenalina

Noradrenalina

Angiotensina

Arginina - vasopressina

67
Q

Como pode ser calculada a PAM?

A

PAM = DC x RVS

ou

PAM = PAD + (Pressão de pulso / 3)

ou

PAM = (2PAD + PAS) / 3

68
Q

Fatores que interferem na pressão de pulso

A

Débito cardíaco (diretamente proporcional)

e a complacência da árvore arterial (inversamente proporcional)

69
Q

O que é o Reflexo de Bainbridge ou resposta de distensão atrial?

A

Mediado por fibras aferentes vagais

Aumento da pressão atrial ⇒ estiramento de fibras ⇒ estímulo via vago e nervos simpáticos ⇒ Aumenta FC e força de contração

Não ocorre com taquicardia!!!

70
Q

Como ocorre o Reflexo de Volume?

A

Estiramento atrial

Vasodilatação reflexa nas arteríolas aferentes renais

Reduz a secreção de ADH e libera fator natriurético atrial

Diminuição do volume

71
Q

Como se dá o Reflexo dos Quimiorreceptores?

A

Estão na aórta e carótida

Sensíveis ao pH (H+ e CO2) e a queda de O2

Geralmente respondem somente quando PaO2 < 60mmHg

Impulsos via nervo de Hering (glossofaríngeo) e do vago à área quimiossensível do bulbo

Aumento do “drive” ventilatório, FR e volume corrente

Taqui ou bradicardia associados assim como hipertensão

72
Q

Halogenados, opioides e hipnóticos deprimem a resposta à

________________

A

HIPOXEMIA

73
Q

Como ocorre a Resposta isquêmica do SNC?

A

Se diminuido o fluxo a ponto de levar à isquemia cerebral

os neurônios reagem causando vasoconstrição e elevando a PA

Sistema de “controle de emergência” da PA

74
Q

O que é Reação de Cushing?

A

Se aumento da PIC próximo aos níveis da PA

Ocorre abaulamento das artérias cerebrais e isquemia

Induz ativação do SNS com aumento de FC, PA (vasoconstrição) e contratilidade (inotropismo)

Secundariamente pode ocorrer Bradicardia Reflexa (reflexo barorreceptor)

75
Q

Como é o Reflexo de Bezold-**Jarish?

A

Ativação de recep. da parede dos ventrículos sensíveis à estiramento ou nocicepção (isquemia/IAM/contraste/aumento súbito de volume)

Estímulo via fibras não-mielinizadas tipo C vagais

Aumento do tônus parassimpático: hipotensão, bradicardia e vasodilatação coronária

76
Q

Como é o Reflexo Óculo-Cardíaco?

A

Quando pressão aplicada sobre o globo ocular ou tração da musculatura extraocular

Impulso através dos nervos ciliares (ramos do trigêmeo)

Via eferente vagal: aumento do parassimpático e bradicardia

77
Q

Qual reflexo pode levar à bigeminismo, extrassístoles, taquicardias ventriculares e PCR?

A

Reflexo óculo-cardíaco

Globo ocular ⇒ nervos ciliares ⇒ eferência vagal com aumento do tônus parassimpático

78
Q

Como é o Reflexo Manobra de Valsalva?

A

Manobra: expiração forçada com a glote fechada

Aumento da pressao venosa na cabeça e membros superiores

Queda do retorno venoso causa hipotensao e queda do DC levando à taquicardia reflexa

Mesmas vias do reflexo barorreptor

79
Q

Como ocorre o Reflexo Celíaco ou Vagal?

A

Tração do mesentério, distensão retal, tração da vesícula biliar e receptores do trato respiratório

Resposta: apneia, bradicardia, hipotensão e assistolia

80
Q

A pressão atrial tem 3 tipos de ondas de pressão. O que representa a onda a?

A

Sístole atrial

Some durante Fibrilação Atrial

81
Q

A pressão atrial tem 3 tipos de ondas de pressão. O que representa a onda c?

A

Gerada devido ao abaulamento das válvulas AV para dentro do átrio

82
Q

O que representa a descendente x?

A

Declínio de pressão entre as ondas a e c

83
Q

A pressão atrial tem 3 tipos de ondas de pressão. O que representa a onda v?

A

Ocorre no fim da contração ventricular e se deve ao acúmulo de sangue no átrio produzido pelo retorno venoso enquanto as válvulas AV se não se abrem

84
Q

O que representa a descendente y?

A

Declínio da pressão atrial à medida que a válvula AV se abre

85
Q

Quais as 3 fases do enchimento ventricular?

A

1o 1/3 - período de enchimento rápido

2o 1/3 - pequena quantidade de sangue continua a fluir para os ventrículos

3o 1/3 - contração atrial que promove o impulso adicional de 25 a 30% do enchimento ventricular

86
Q

E quais as 3 fases do esvaziamento ventricular?

A

1 - Contração isovolumétrica

2 - Ejeção

3 - Relaxamento isovolumétrico

87
Q

O que é índice cardíaco?

A

Usado pra compensar as variações de tamanho do corpo

IC = DC / superfície corpórea

88
Q

Situações que AUMENTAM o débito cardíaco?

A

Anemia

Hipertireoidismo

Shunt AV

Exercício físico

89
Q

Fatores de REDUZEM o débito cardíaco (retorno venoso/pré-carga)?

A

Hemorragia

Venodilatação pós-bloqueio

Ventilação com pressão positiva em presença de hipovolemia

90
Q

Pré-carga é …..

A

Definida pelo volume diastólico final do VE e reflete o estiramento dos miofilamentos ventriculares antes da contração.

Volume sanguíneo, tônus venoso, complacência ventricular, pós-carga ventricular e contratilidade influenciam pré-carga.

91
Q

O que é o Mecanismo de Frank-Starling?

A

Regulação do Débito Cardíaco

Independe da inervação do coração

A partir de um aumento do volume recebido pelo coração, há um estiramento das fibras musculares, principalmente nos ventrículos, que aumentam o comprimento dessas levando à uma maior exposição das cabeças da miosina em relação à actina gerando maior tensão ao músculo

Estiramento = contração com força maior

92
Q

Pós- carga é ….

A

Esforço/tensão da parede enfrentado pelo miocárdio durante a ejeção ventricular/sístole

Pós-carga do VE depende da forma, do tamanho, do raio e da espessura do VE, além da impedância da aorta.

Clinicamente a resistência vascular sistêmica é usada como estimativa da pós-carga.

93
Q

A Resistência Vascular Periférica (RVP) depende basicamente de 3 coisas…..

A

VISCOSIDADE (diretamente proporcional)

COMPRIMENTO DO VASO (diretamente proporcional)

RAIO4 (inversamente proporcional)

94
Q

Como é a Lei de Laplace para o ventrículo?

A

𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝐼𝑛𝑡𝑟𝑎𝑣𝑒𝑛𝑡𝑟𝑖𝑐𝑢𝑙𝑎𝑟 𝑥 𝑅𝑎𝑖𝑜 𝑑𝑜 𝑉𝑒𝑛𝑡𝑟í𝑐𝑢𝑙𝑜

TENSÃO = ___________________________________

2 𝑥 𝐸𝑠𝑝𝑒𝑠𝑠𝑢𝑟𝑎 𝑑𝑎 𝑃𝑎𝑟𝑒𝑑𝑒

A pressão intraventricular sistólica depende da força de contração ventricular, das propriedades viscoelásticas da aorta e do sangue e da resistência vascular sistêmica (RVS).

O tônus arterial é o principal determinante da RVS.
Como os outros fatores são geralmente fixos, a pós-carga do VE equipara-se clinicamente a RVS

95
Q

Clinicamente, o que representa a pós-carga esquerda?

A

RVS

96
Q

Clinicamente, o que representa a pós-carga ventricular direita?

A

Resistência Vascular Pulmonar

97
Q

O VE é perfundido somente durante a _________

A

Diástole

VD é perfundido durante a sístole e diástole porque a pressão intramiocárdica é mais baixa.

98
Q

Como estimar a pressão de perfusão coronariana?

A

Pressão diastólica aórtica - Pressão diastólica final do VE

99
Q

Quando se trata da contração miocárdica, qual o principal Íon envolvido no processo?

A
100
Q

Verdadeiro ou Falso?

“Digitais diminuem a concentração do cálcio intracelular pois inibem a bomba Na+ - K+ ATPase.”

A

FALSO

Digitais AUMENTAM a concentração do cálcio intracelular pois inibem a bomba Na+ - K+ ATPase.

101
Q

Verdadeiro ou Falso?

A acidose bloqueia os canais de cálcio e deprime a contratilidade.

A

VERDADEIRO

102
Q

Verdadeiro ou Falso?

A estimulação de receptores β1 adrenérgicos gera um aumento do AMPC que gera aumento do cálcio intracelular, resultando em aumento da força de contração; o aumento do AMPC recruta mais canais de cálcio abertos.

A

VERDADEIRO

103
Q

As células miocárdicas contraem-se devido a interação da actina e miosina.

Quais proteínas são reguladoras dessa interação?

A

TROPONINA E TROPOMIOSINA

104
Q

Os anestésicos ______ deprimem a contratilidade por diminuir a entrada de _______, alterar a sua liberação e recaptação para o retículo endoplasmático e diminuir a sua sensibilidade para as proteínas contráteis.

A

Os anestésicos VOLÁTEIS deprimem a contratilidade por diminuir a entrada de CÁLCIO, alterar a sua liberação e recaptação para o retículo endoplasmático e diminuir a sua sensibilidade para as proteínas contráteis.

Ordem de potência de alteração do cálcio é: halotano > enflurano > isoflurano > óxido nitroso

105
Q

O halotano, isoflurano e enflurano ________ a automaticidade no nódulo SA.

Os agentes voláteis podem causar _________ pela potencialização das catecolaminas (halotano).

A

DEPRIMEM/DIMINUEM

ARRITMIAS

106
Q

Sobre a inervação do coração, o tônus predominante (no repouso/basal) é o simpático ou parassimpático?

A

PARASSIMPÁTICO (controla mais nós e átrio)

Controla pricipalmente a FC​

*simpático ⇒ ventrículos

107
Q

O que é a fase 0 do PA das células do nó sinoatrial?

A

Deflexão Ascendente

Influxo de Ca2+ por canais do tipo T (diferente dos do tipo L)

108
Q

O que é a fase 3 do PA das células do nó sinoatrial?

A

Repolarização

Aumento da condutância ao K+

109
Q

O que é a fase 4 do PA das células do nó sinoatrial?

A

Despolarização espontânea ⇒ FC

Influxo de Na+ por canais tipo F (funny), diferentemente dos canais de Na+ das células contráteis

110
Q

Quando a circulação coronária é esquerda dominante (30% da pop)?

A

Quando o ramo circunflexo dá origem ao ramo interventricular posterior

111
Q

De qual coronária saem os ramos que nutrem nó SA e nó AV?

A

Ramos da coronária DIREITA

112
Q

Sequência da inervação autônoma símpática do coração

A

Tonus autonomico EFERENTE é iniciado no hipotálamo POSTERIOR (SNS)

Modulado pelos centros de aceleração e desaceleração no BULBO

Fibras simpáticas pré-ganglionares (T1 a T4) ⇒ cadeia paravertebral (ganglio cervical inferior e médio) ⇒ neurônios pós-ganglionares p/ nó SA, nó AV e miocárdio por meio dos recep. ß1-adrenérgicos

113
Q

Sequência da inervação autônoma PARAssímpática do coração

A

Tônus autonômico EFERENTE é iniciado no hipotálamo ANTERIOR (SNP)

Modulado pelos centros de aceleração e desaceleração no BULBO

Fibras pré-ganglionares se original no Tronco cerebral transportadas pelo VAGO

Sinapse com pós-ganglionares curtos que moderam os nós SA e AV por recep. muscarínicos de acetilcolina

114
Q

O que é a pressão de perfusão coronariana?

A

Pressão arterial diastólica - Pressão diastólica final do VE

PCC = PAD - PDFVE

* pressão do capilar pulmonar é o mehor parâmetro para estimar PDFVE

115
Q

O que é a Lei de Laplace?

A

Lei para estimar a Tensão na parede ventricular

Tensão parede VE = PA x Raio / 2 x espessura

*ICC e condições com dilatação ventricular ⇒ aumenta raio que aumenta tensão se aumenta espessura, diminui tensão

116
Q

Qual exame indispensável antes de realizar uma cardioversao em paciente com FA cronica?

A

ECOcardiograma transesofágico

P/ identificar possível trombo em AE ⇒ AVCi

117
Q

Como é o cálculo da variação da pressão de pulso?

A
118
Q

Como é o cálculo da pressão arterial média?

A
119
Q

Diagrama de Pressão - volume

A
120
Q

O que é Débito Cardíaco?

A

DC = VS x FC

*Volume sistólico (VS) e Frequência cardíaca

*VS = volume diastólico final - volume sistólico final

121
Q

Como calculamos a fração de ejeção?

A

VDF (≈ 120ml) - VSF (≈ 40ml) = VS (≈80ml)

FEVE = VS/ VDF (≈67%)

Mede a eficiência da bomba

122
Q

O sinal de isquemia miocárdica mais provável de aparecer primeiro é……

A

Redução na complacência e aumento do volume diastólico final do VE

Depois: Anormalidades do movimento da parede, diminuição da FE, anormalidades no ECG, ICC e choque cardiogênico

123
Q

O coração tem o maior coeficiente de extração de O2 do corpo, que em condições normais é de…..

A

30% no seio coronário

Saturação venosa do resto do corpo (AD) = 70%

124
Q

Paciente em uso de amilorida ou espironolactona ou triantereno, pode desenvolver qual distúrbio hidroeletrolítico?

A

Hipercalemia

São diuréticos poupadores de K+

125
Q

Curva de Frank-Starling

A
126
Q
A

Anestesiologia COPY1 (17 decks)

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