Anestésicos Locais Flashcards
Basicamente a molécula de um anestésico local é dividida em 3 partes, que são
Os anestésicos locais de grupamento éster são hidrolisados pela ________.
Colinesterase plasmática
Os anestésicos locais de grupamento AMIDA são degradados por ________.
Carboxilesterases hepáticas
P450 - hidroxilação e N - desalquilação
Anestésicos locais do grupamento _________ apresentam quiralidade (isomeros/enentiomeros). Depende da direcão que a molécula desvia a luz, sendo dextrógiro (R) ou levógiro (S).
Os (S) tem maior vasoconstrição e menor toxicidade sistêmica (menor atividade sobre os canais de Na).
São exemplos dessa classe _______
AMIDA
Exemplos: MEPIVACAINA
BUPIVACAINA
ROPIVACAINA
Normalmente os AL vêm em misturas racêmicas, ou seja, 50% (R) e 50% (S). Porém hoje existem 2 AL que são comercializados na forma de enantiômeros puros, que são:
LEVOBUPIVACAINA
e
ROPIVACAINA
Mecanismo de ação dos AL
Ligação reversível aos canais de Na voltagem-dependentes
Penetram na membrana lipídica no estado não-ionizado e ligam-se ao canal de Na no estado ionizado
Nas fibras mielinizadas, os canais de Na estão concentrados nos ____________.
Nódulos de Ranvier
A repolarização nervosa se faz principalmente por meio da _____________ dependente, que coloca ___ pra dentro da célula e ____ pra fora.
Bomba de Na/K ATP
K pra dentro
Na pra fora
Quais os tipos de fibra? E quais são mielinizadas?
Os neurônios mielinizados demandam ______ moléculas de AL para bloquear a fibra.
É preciso bloquear _____ nódulos de Ranvier consecutivos para que o mecanismo saltatório não se propague. Cerca de 1 cm.
Neurônios mielinizados demandam MAIS anestésico para bloquear a fibra
É preciso bloquear 3 nódulos de Ranvier consecutivos para que o mecanismo saltatório não se propague.
Uma característica do bloqueio diferencial das fibras é o tipo de estimulação: estímulos repetitivos parecem ser bloqueados mais facilmente do que os estímulos tônicos.
Quanto maior a lipossolubilidade (coeficiente de solubilidade) ________
(maior/menor) é a potência
MAIOR
Quais as principais características físico-químicas dos AL?
pKa
% de ionização no pH fisiológico
Coeficiente de solubilidade
Ligação proteica
Em relação às características físico-químicas dos AL, podemos dizer que:
- Quanto maior a % de AL ligada à proteinas plasmáticas (alfa1 glicoproteina ácida) (maior/menor) _________ será a sua latência (tempo de
duração)
MAIOR
Em relação às características físico-químicas dos AL, podemos dizer que:
Quanto maior a % de AL ionizada (maior/menor) _________ o inicio de ação.
MENOR
Quais as estratégias para aumentar o tempo de duração dos AL?
Associar AL (um de inicio rápido + um de longa duração)
ou
Associar com vasoconstritor (diminui a absorção sistêmica)**
* contra-indicado em extremidades
A associação de vasoconstrictor geralmente aumenta o tempo de duração e reduz os níveis sanguíneos dos AL, exceto com a:
ROPIVACAINA
Principais efeitos adversos dos AL?
AL com menores concentrações são mais potentes e tendem a causar maior vaso(constrição/dilatação).
VASOCONSTRIÇÃO
AL com MAIORES concentrações são MENOS potentes e tendem a causar maior vaso(constrição/dilatação).
VASODILATAÇÃO
Qual é a principal proteína de ligação sérica do AL?
Alfa 1 - glicoproteína ácida
Em menor grau: albumina
Com relação à ligação proteica…
Na metabolização da lidocaina, ela sofre:
1 - ________
e
2 - ________
Desalquilação e hidrólise
A prilocaina é um AL pouco usado na prática clínica, porém sempre lembrar que
Converte a hemoglobina em METAHEMOGLOBINA comprometendo o transporte de O2
Reversão com azul de metileno IV 1-2mg/kg em 5 minutos
Na metabolização da BUPIVACAINA, ela sofre….
HIdroxilação aromática
N-desalquilação
Hidrólise do grupo amida
Conjugação
Com metabólito N-desbutilbupivacaina é o único presente na urina
A ROPIVACAINA é degradada em dois metabólitos com pouca atividade, porém….
Quando há comprometimento da função renal, a 2,6 - pipecoloxidida pode acumular e ter efeitos tóxicos
Como se dá a metabolização dos AL ésteres?
Hidrólise por colinesterase plasmática
Metabólitos inativos e Ácido-para- amino-benzóico
Na anestesia subaracnoide não é recomendado o uso de AL do tipo ester. Por que?
No LCR não há colinesterases plásmáticas
Em que condições as colinesterases plasmáticas estão diminuidas, e portanto, devemos nos atentar na hora de administrar AL do tipo éster?
Doenças hepáticas
Parturientes
Acúmulo de uréia plasmática (uremia)
Quimioterapia
Doença Colinesterase Atípica
Os pulmões são capazes de extrair os AL da circulação venosa?
SIM
Qual a particularidade do uso dos AL nas GESTANTES?
Possuem diminuição da proteina alfa-1-glicoproteina ácida
Progesterona se liga a essa proteína
Gestantes tem maior sensibilidade aos AL e portante requerem doses menores
Os AL atravessam facilmente a barreira placentária?
- Quanto mais lipossolúvel maior a transferência
- Quanto maior a ligação proteica menor a disponibilidade para a passagem, porém as gestantes tem menos Alfa-1-proteina ácida
- O ambiente fetal é levemente + acidótico que o materno, logo se transforma em molécula ionizada e não consegue mais retornar ao ambiente materno - “íon trapping”
O que é pKa?
O pKa é o pH em que 50% está na forma ionizada e 50% está na forma não ionizada.
Por que os AL não funcionam bem em abcessos ou áreas inflamadas?
Abcessos tornam o meio + ácido e pobre em tampão
Altera o pKa, pouca base livre é formada e a dissociação do cloridrato é prejudicada
Soma-se o fato de que essas regiões inflamadas são vasodilatadas, o que acelera a remoção dos AL.
A ______________determina a atividade e a potência do AL, quanto mais ___________, maior a potência, maior duração, e consequentemente, toxicidade.
LIPOSSOLUBILIDADE
A lipossolubilidade determina a atividade e a potência do AL, quanto mais lipossolúvel, maior a potência, maior duração, e consequentemente, toxicidade.
Quais as principais propriedades fisico-químicas dos Anestésicos Locais?
O principal mecanismo de ação dos Anestésicos Locais é através do bloqueio dos canais de SÓDIO reversívelmente!!!
Qual a sequência do bloqueio das fibras?
Sequência B - C - A
Tabela de doses máximas de alguns anestésicos locais
Qual é a regra prática para cálculo da conversão de
[] em porcentagem para mg/ml?
EX: uma solução expressa em 1% contém 1 g da substância em cada 100 mL da solução, sendo regra prática para o cálculo da dose administrada em mg/mL multiplicar a porcentagem por 10
1% = 10 mg/ml
2% = 20mg/ml
Quais os principais adjuvantes dos Anestésicos Locais?
Quais as contra-indicações do uso de vasoconstritores?
Principais efeitos deletérios no Sistema Cardiovascular
Aumento do tempo de condução do estímulo elétrico cardíaco, alargamento do complexo QRS e diminuição do inotropismo, os quais podem gerar sinais como bradicardia, fibrilação ventricular e assistolia.
Com exceção da cocaína, produzem, ainda, vasodilatação, atuando na musculatura lisa vascular, o que explica a hipotensão como outro possível efeito colateral.
Como se dá o tratamento da intoxicação por AL?
A prioridade é a profilaxia!
Diante da intoxicação:
- Suspender administração da droga
- Iniciar a oferta de oxigênio!!!
A convulsão é a reação tóxica mais temida do sistema nervoso central, devendo ser rapidamente controlada com:
• oxigenação e ventilação;
- Uso de BDZ (diazepam 0,2 a 0,3 mg/kg);
- Uso de tiopental (5 a 7 mg/kg), quando não há resposta com uso de diazepam;
- Uso de succinilcolina (1 mg/kg) para facilitar a ventilação e a intubação nos casos graves.
O controle da ventilação é fundamental, pois a hipocapnia eleva o limiar convulsivo.
A intoxicação do sistema cardiovascular ocorre com maiores níveis plasmáticos de AL. O que fazer em uma PCR nesse caso?
Aplicar ACLS, contudo, o tempo de reanimação deve ser estendido por 60 a 90 min e deve-se manter um estado acido-básico de alcalemia, favorecendo a formação de base necessária para remoção do AL dos sítios de ligação.
Posição de Tremdelemburg. Hidratação. Vasopressores.
O intralipide a 20% pode ser administrado em bolo de 1,5 mL/kg (100 mL em 1 min) e, depois, manter uma infusão de 0,25 mL/kg/min (400 mL em 20 min).
Qual dos seguintes agentes é menos provável de causar Toxicidade Sistêmica por Anestésico Local (LAST)?
A) tetracaína
B) cloroprocaína
C) Ropivacaína
D) Lidocaína
E) Mepivacaína
B) cloroprocaína
A cloroprocaína é o anestésico local menos tóxico em virtude de sua rápida hidrólise depois da injeção intravenosa acidental.
Quais as três propriedades que afetam a potência, o início de ação e a duração dos AL?
- pKa
- Ligação proteica
- Lipossolubilidade
Um anestésico local que inibe a recaptação de noradrenalina é:
A) procaína
B) cocaína
C) bupivacaína
D) mepivacaína
E) lidocaína com adrenalina
B) cocaína
Cocaína é o único AL que inibe a recaptação de noradrenalina
Uma mulher obesa de 37 anos com uma via aérea difícil se apresenta para uma colecistectomia laparoscópica. Você cogita a realização de intubação por meio de fibra óptica na paciente acordada com anestesia tópica. Qual anestésico local é utilizado exclusivamente para fins tópicos?
A) Prilocaína
B) Tetracaína
C) Lidocaína
D) Ropivacaína
E) Benzocaína
Benzocaína é um anestésico local comumente usado como um analgésico tópico ou em
pastilhas para tosse. A benzocaína é o ester etílico do ácido p-aminobenzóico (PABA);
pode ser preparada a partir do PABA e etanol. É uma causa comum de metemoglobine-
mia. Está disponível apenas como uma preparação tópica.
A Ropivacaína:
A) É fornecida como uma mistura racêmica
B) Quando comparada à bupivacaína, é menos propensa a causar arritmias ventriculares depois da injeção EV acidental
C) Produz bloqueio motor de maior duração do que bloqueio sensorial
D) Tem um baixo grau de toxicidade em razão de seu rápido metabolismo intravascular
E) É um agente aminoéster
Somente o isômero S da ropivacaína está presente nas soluções para uso clínico, ao contrário dos outros anestésicos opticamente ativos que são fornecidos na forma de misturas racêmicas. A forma S parece ser menos tóxica, mais potente e de ação mais prolongada que a forma R, ou a mistura racêmica.
A ropivacaína é muito menos tóxica do que a bupivacaína e produz bloqueio motor, que apresenta uma duração mais curta do que o bloqueio sensorial. Como outros anestésicos locais do tipo amida, a ropivacaína é metabolizada no fígado.
Na toxicidade sistêmica dos anestésicos locais:
A) convulsões diminuem a depuração dos anestésicos
B) diminuição da PaCO2 potencializa a neurotoxicidade
C) barbitúricos diminuem o limiar convulsivante
D) agentes menos lipossolúveis são mais cardiotóxicos
O nível de toxicidade é dose-dependente.
Durante a convulsão há uma diminuição na eliminação dos anestésicos locais com redução da depuração e aumento no t1/2β.
No tratamento mantém-se a oxigenação e ventilação, evitando-se acidose, hipercarbia e hipóxia que aumentam a toxicidade.
Agentes mais potentes (+ lipossolúveis) como a bupivacaína são mais cardiotóxicos.
A associação de lidocaína e bupivacaína para realização de um bloqueio ocasiona:
A) redução do tempo de latência
B) prolongamento da sua duração
C) sinergismo na intensidade do bloqueio
D) adição dos efeitos tóxicos
E) aumento da frequência de taquifilaxia
Os efeitos da associação de anestésicos locais são imprevisíveis, porém os efeitos tóxicos
são aditivos, exigindo cuidados com a posologia total administrada.
Anestésico local com menor ligação protéica:
A) bupivacaína
B) etidocaína
C) lidocaína
D) ropivacaína
E) tetracaína
Anestésico local com menor pKa:
A) procaína
B) bupivacaína
C) lidocaína
D) tetracaína
E) cloroprocaína
Anestésico Local com maior solubilidade lipídica?
Na toxicidade sistêmica provocada por anestésicos locais:
A) os bloqueadores de canal de cálcio são bem indicados
B) a succinilcolina inibe a atividade do sistema nervoso central
C) a lidocaína provoca inicialmente sintomas no sistema cardiovascular
D) o sucesso da ressuscitação cardiovascular é maior com a lidocaína do que com a ropi-
vacaína
E) aconselha-se evitar soluções lipídicas como o propofol
Os bloqueadores de canal de cálcio não são indicados porque podem potencializar a depressão cardíaca.
A succinilcolina inibe a atividade muscular e facilita a intubação traqueal, mas não tem ação na atividade cerebral.
Na intoxicação pela lidocaína os sintomas do SNC precedem os CV. O percentual de sucesso da ressuscitação é maior quando se utiliza a lidocaína do que com a utilização da ropivacaína.
O propofol é indicado para abolir as convulsões e soluções lipídicas parecem ser um tratamento promissor.
Os anestésicos locais podem ser classificados quanto a sua potência e duração
Agente de baixa potência e curta duração de ação: clorprocaína;
Agentes de média potência e duração intermediária - lidocaí-
na, mepivacaína, prilocaína;
Agentes de alta potência e duração prolongada - bupivacaí-
na, etidocaína, ropivacaína.
Anestésico local que apresenta um pKa de 8.1, ligação proteica de 95% e lipossolubilidade de 3420:
A) bupivacaína
B) lidocaína
C) prilocaína
D) ropivacaína
Bupivacaína
A ropivacaína tem um pKa, 8.1 % ionizada em pH = 7.4 e % de ligação proteica semelhante. O que diferencia é a menor lipossolubilidade da ropivacaína que é de 775.
O que podemos inferir com o gráfico que relaciona o potencial de ação cardíaco, o estado do canal de Na e o efeito de um anestésico local?
Depressão da fibra miocárdica pela bupivacaína.
A cada ciclo cardíaco, canais de Na passam da forma em repouso (A) para a aberta (B) e para inativada (C).
A bupivacaína entra rapidamente no canal, quando sua conformação é aberta ou inativada, porém sua saída é lenta durante a diástole. O intervalo de repouso diastólico é insuficiente para a liberação completa do canal de sódio. A cada ciclo, mais canais são ocupados, até que a depressão cardíaca se instale.
O que é particular da cocaina e que a difere de todos os outros anestésicos locais?
Cocaina causa intensa vasoconstrição
os outros causam vasodilatação
V ou F?
A ropivacaína é menos cardiotóxica que a bupivacaína.
Verdadeiro
Na administração intravascular inadvertida de anestésico local durante a realização de anestesia peridural na
gestante, qual dos fatores abaixo contribui para maior acúmulo fetal deste fármaco?
A) acidose fetal
B) acidose materna
C) bradicardia fetal
D) hipotensão materna
Anestésicos locais são bases fracas com aumento relativo da forma ionizada na presença de acidose.
Como a forma ionizada é menos lipofílica que a não-ionizada, sua passagem transplacentária (tanto materno-fetal
quanto feto- maternal) é limitada. Em situações de acidose fetal, maior proporção de ionização do anestésico local é
esperada podendo levar ao seu acúmulo no feto (aprisionamento iônico).
