Anestésicos Venosos Flashcards
Qual o principal receptor envolvido com a hiperalgesia induzida por opioides?
NMDA
1o agonistas opioides µ
2o ativam proteinocinase C
3o aumento sustentado nas correntes de ativacao do receptor NMDA
Qual o efeito adverso mais temido dos opioides?
Depressão respiratória!
Agonistas µ
centro de controle ventilatório na medula
Cuidado no pós-op de pacientes de alto risco como os com apneia obstrutiva do sono
Quais opioides tem metabólitos ativos?
Morfina
e
Meperidina
Em quais receptores opioides age a Nalbufina?
AGONISTA parcial no receptor kappa
ANTAGONISTA competitivo no receptor µ
Onde os receptores opioides estão principalmente localizados?
SNC
Corno dorsal da medula espinal
Sistema gastrointestinal
Qual o agonista/antagonista opioide?
NALBUFINA
Usada no tratamento da dor leve/moderada
Reversao de depressao induzida por opioide
Qual o opioide de escolha em pacientes com insuficiencia hepática ou renal?
Remifentanil
Metabolizado por esterases plasmáticas
Quais anestésicos IV agem nos receptores GABAa?
Barbitúricos
Propofol
Benzodiazepínicos
Etomidato
Quais as principais caracteristicas físico-químicas dos opioides?
Bases fracas
Altamente lipossolúveis
Grande parte ionizado em pH fisiológico
Ligados à proteínas
Morfina como protótipo
Qual a dose de inducao do MIDAZOLAM?
De 0,1 a 0,2 mg/kg IV
Qual é a dose de infusao do ETOMIDATO em adultos?
De 0,2 a 0,3 mg/kg IV
Qual a dose de inducao do PROPOFOL em adultos?
De 1,5 a 2,5 mg/kg
Usar peso magro em obesos e doses reduzidas para idosos
Qual enzima o etomidato inibe transitoriamente?
11 - ß hidroxilase
Qual anestésico age por meio do antagonismo do receptor NMDA?
Qual o antagonista opioide?
NALOXONA
Maior afinidade pelo receptor µ
Antagonista competitivo
Dose de 1 a 4 mcg/kg
Duracao de 30 a 45 min
Qual o mecanismo de ação dos opioides?
Ativação da proteína Gi (inibitória)
Diminui Adenilciclase
Leva ao influxo de Ca e efluxo de K
Hiperpolarização e não propagação do sinal nociceptivo
Exemplos de opioides semi-sintéticos
Heroína
Hidromorfona
Buprenorfina
Exemplos de opioides naturais
Morfina e Codeina
Exemplos de opioides sintéticos
Fentanil e “família”
Meperidina
Metadona
Quais os receptores associados com depressão respiratória, efeitos gastrointestinais e sedação?
µu e kappa
ð (delta) não tem esses efeitos!!!
Qual a diferença de hiperalgesia e tolerancia induzida por opioide?
Hiperalgesia
Estímulo antes nao dolorosos que passam a doer
Curva Dor X Intensidade do estímulo
Tolerancia
perda da potencia do medicamento
Efeito X dose
Quais os principais receptores opioides?
Receptores metabotrópicos ligados à proteina G
*ORL 1 (ligados à hiperalgesia)
Como se dá o mecanismo PRÓ-nociceptivo?
Ocupacao constante e demorada dos receptores
Proteina G que era inibitória vira excitatória
Aumenta Adenilciclase
Aumenta AMPc
Liberacao de neurotransmissores excitatórios (GLUTAMATO e SUBSTANCIA P)
Atuacao nos receptores NMDA!!! por isso utilizar um bloqueador do receptor de NMDA.
Qual a dose de inducao da CETAMINA em adultos?
De 1 a 2 mg/kg IV
E o ALFENTANIL?
Latência curta/início de ação mais rápido
pH fisiológico - 90% na forma não-ionizada
Sinergia com o propofol de 25%
Qual a droga de excecao relacionada ao metabolismo geral dos opioides?
REMIFENTANIL
Metabolizado por esterases plasmáticas
Como se dá o mecanismo ANTI-nociceptivo?
Ativa proteina Ginibitória ⇒
Que inibe adenilciclase ⇒
Que diminui AMPc ⇒
Efluxo de K+ e fechamento de canais de Ca2 ⇒
Hiperpolarizacao ⇒
Inibicao da liberacao de neurotransmissores (GLUTAMATO e SUBSTANCIA P)
Como é o metabolismo dos opioides?
Metabolizacao hepática
ENZIMA citocromo P450
*excecao: Remifentanil
Quais as particularidades do REMIFENTANIL?
Não acumula no 3o compartimento/ restrito quase totalmente ao compartimento central
Rápido término de ação/ contexto-INDEPENDENTE
Metabolizado por esterases plasmáticas
Sem diferenças no peso real do paciente
Baixa ligação a proteinas plasmáticas
Altíssima afinidade pelo receptor
O que significa uma droga ser “contexto-independente’?
Independente da dose e tempo de administração, quando cessada a sua infusão, a queda da sua concentração será constante
Exemplo: Remifentanil, independente da dose e tempo administrados, quando a infusão é cessada há uma queda de 50% da concentração em 4 min.
Qual o opioide que mais é contexto-dependente?
Fentanil
T ½ que mais acumula
Qual anestésico venoso pode predispor à crise aguda de PORFIRIA em pacientes susceptíveis?
TIOPENTAL (barbitúrico)
Qual é o antagonista competitivo específico dos BDZ?
FLUMAZENIL
Dose de 0,5 a 1 mg IV
Antagonista competitivo com alta afinidade pelo local no receptor GABAa
O que lembrar sobre o SUFENTANIL?
+ potente
Alta taxa de ligacao à proteinas plasmáticas comparado aos outros opioides (limita seu volume de distribuicao e deposicao em gorduras)
Clearence hepático superior ao fentanil
2o opcao para anestesia venosa total (1o é o REMI)
Qual o complexo receptor dos BDZ?
Complexo GABA
Subtipo α 1 e
Subtipo α 2
Quais as diferencas de efeitos entre os subtipos dos receptores benzodiazepínicos?
Subtipo α 1 - sedacao, amnésia anterógrada, anticonvulsivante
Subtipo α 2 - ansiólise, relaxamento muscular
Principais aspectos do DIAZEPAM
Altamente lipofílico e lipossolúvel
2 metabólitos ATIVOS - desmetildiazepam e 3-hidroxidiazepam
Efeitos sedativos de 24 a 43h
Por onde sao excretados os opioides?
Rins e vias biliares
Principais aspectos do MIDAZOLAM
Em pH fisiológico é altamente lipofílico
Meia vida de eliminacao é de 1,9 +- 0,6 h
Farmacocinética pouco alterada em nefropatas
Atenção em obesos: reduzir doses
Principais aspectos do LORAZEPAM
Primeira escolha no tratamento de Delirium
Cuidado em obesos (eliminacao prolongada/lipofílico)
Idade, sexo, doença renal praticamente não alteram a farmacocinética
Exemplos de opioides endógenos
Encefalinas
Endorfinas
Dinorfinas
Que alteracoes sistemicas podem interferir no metabolismo dos opioides e devo me preocupar?
Doenças que:
- Diminuem o DC
- Diminuem as proteinas plasmáticas
- Diminuem fluxo sanguineo hepático
Qual receptor opioide é responsável pela miose e bradicardia?
µ1
Receptor opioide responsável pela ANALGESIA?
µ1
µ2
K
ð
*menos µ3
Qual receptor opioide responsável pela retencao urinária?
µ1
e
ð
Qual receptor opioide responsável pela depressao respiratória?
µ2
e
ð
Qual receptor opioide responsável pela constipação e dependência?
µ2
e
ð
Qual receptor opioide está mais ligado à sedação?
kappa
Qual o efeito dos opioides no SNC?
Diminuem taxa metabólica cerebral
Diminuem PIC (indiretamente por diminuir atividade simpática)
Atividade convulsiva no EEG (meperidina + importante)
Quais sao os efeitos dos opioides no Sistema Cardiovascular?
Estabilidade hemodinamica
Nucleo vagal central + bloqueio simpático = Bradicardia
Meperidina ⇒ Taquicardia
Reflexos baroreceptores preservados
Onde agem os opioides para gerar bradicardia?
Nucleo vagal central
+
Bloqueio simpático
Qual opioide, que ao contrário dos outros, causa taquicardia?
MEPERIDINA
Quais os principais efeitos dos opioides no Sistema Respiratório?
Depressao respiratória dose-dependente
Acao direta nos centros respiratórios do tronco
Inibicao das respostas à hipercapnia e hipoxemia
Reduçao importante da FR
Apneia sem inconsciencia
Particularmente em relacao a morfina, porque devemos nos preocupar com seu uso em pacientes com doenca renal?
Acúmulo de M6G
Depressao respiratória tardia
Principais efeitos dos opioides no Sistema gastrointestinal?
Náuseas e vomitos
Retardo no esvaziamento gástrico
Íleo paralítico
Aumento na pressao do esfincter de Oddi
Principais efeitos dos opioides no Sistema urinário?
Retenção urinária
Atuando na zona de gatilho quimioreceptora através dos receptores ð, os opioides levam à ……
Náuseas e vômitos
E quanto a ação dos opioides no Sistema Endócrino?
Potentes inibidores do eixo hipófise-adrenal
(Diminui ACTH e Cortisol)
Diminuição da resposta ao stress cirúrgico
Por que os opioides podem dar prurido?
Acredita-se que devido à liberação de histamina (morfina e meperidina)
Pode levar à hipotensão
Quais as doses da MORFINA intratecal, peridural e IV?
Intratecal ⇒ 1 a 2 mcg/kg
Peridural ⇒ 10 a 20 mcg/kg
IV ⇒ 0,1 a 0,2 mg/kg
Principais pontos referentes ao FENTANIL
100x mais potente que a morfina
Inibe resposta simpática à IOT (5mcg/kg)
500x mais lipossolúvel que a morfina
Alta ligação com proteinas plasmáticas
Não libera histamina!!!
Porque a NALOXONA é cosiderada um reversor opioide?
Grande afinidade pelo receptor µ (maior que dos outros opioides, deslocando-os) e baixa atividade intrínseca (não ativa esses receptores)
O ETOMIDATO ____________ a pressão intraocular
DIMINUI
Para o ETOMIDATO sempre lembrar…..
ANTICONVULSIVANTE
Náuseas e vômitos pós-operatórios
Diminui a PIA
Não dá analgesia
Não libera HISTAMINA
Para a CETAMINA lembrar ….
Alterações nos parâmetros cardiovasculares
similares àquelas observadas com a estimulação simpática
O benzodiazepínico mais apropriado como um sedativo para dormir, em razão de suas propriedades farmacocinéticas é o:
A) Oxazepam
B) Nordazepam
C) Diazepam
D) Flurazepam
E) Quazepam
Oxazepam - início rápido e uma curta duração sem metabólitos ativos.
Diazepam - meia-vida de 1 dia e metabólito ativo
Nordazepam- meia-vida de 4 dias e é metabolizado em oxazepam;
Flurazepam o quazepam têm metabólitos ativos com
meia-vida superior a 1 dia.
O que pensar em relação aos mecanismos de ação dos principais anestésicos venosos?
Barbitúricos, propofol e etomidato:
Receptor GABAA
Barbitúricos e propofol:
Aumentam ativ. dos receptores da GLICINA
Cetamina:
Antagonista dos recep. NMDA
O que lembrar sobre o TIOPENTAL?
Lipofílico
Dor e necrose tecidual se extravascular
Indução e recuperação muito rápida
Efeito “RESSACA”
Potente sedativo e hipnótico
Solúvel em SF se pH 10/11
Laringoespasmo
Principais indicações da CETAMINA:
Indução e manutenção em pediatria
Procedimentos curtos
Anestesia e analgesia em QUEIMADOS
Pacientes com risco de HIPOTENSÃO e ASMÁTICOS
Principais efeitos da CETAMINA:
Anestesia dissociativa (talamocortical [-] x límbico [+])
Nistagmo
Dilatação pupilar
Lacrimejamento e Salivação
Movimentos espontâneos dos membros
Monutenção do tônus muscular
Alucinações e sonhos vívidos na recuperação
Os benzodiazepínicos, assim como o tiopental, devem ser evitados em pacientes com ….
Porfiria aguda intermitente
induzem a enzima ALA sintetase
O fospropofol:
A) Tem um rápido início de ação depois da administração IV
B) É um pró-fármaco
C) Tem um alto volume de distribuição
D) Está associado à dor na aplicação da injeção
E) É administrado em um bolus de 2 mg/kg para sedação procedimental
O fospropofol é um pró-fármaco hidrossolúvel do propofol fornecido como uma solução aquosa de 3,5% e não está associado à dor na aplicação da injeção. Ao contrário do propofol, esse fármaco tem um pequeno volume de distribuição em um tempo de latência significativo de, aproximadamente, 3-4 minutos após a administração intravenosa e antes da perda da consciência. A dose em bolus recomendada é de 6,5 mg/kg.
L.O. 19 anos se apresenta para uma craniotomia de emergência devido a um acidente. Qual dos seguintes é o mais provável de aumentar o fluxo sanguíneo cerebral?
A) Cetamina
B) Tiopental
C) Sevoflurano (1 CAM)
D) Midazolam
E) Propofol
Cetamina pode causar um aumento do fluxo sanguíneo cerebral em virtude do aumento na CMRO2.
Em níveis inferiores a 1,2 CAM, o efeito final dos hidrocarbonetos halogenados é uma diminuição no fluxo sanguíneo cerebral.
O etomidato:
A) Causa liberação de histamina
B) Tem meia-vida de distribuição de 5 a 10 minutos
C) Inibe a função plaquetária
D) Tem baixa taxa de extração hepática
Diminui a excitabilidade neuronal/ inibitório pós-sináptico/ gaba.
Meia-vida de distribuição é de 2 a 4 minutos
Alto índice de extração hepática/diretamente proporcional ao fluxo sanguíneo hepático
Inibe a função plaquetária aumentando o tempo de sangramento.
Não causa a liberação de histamina e pode ser usada em pacientes com vias aéreas reativas.
Contraindicação ao uso de cetamina como agente indutor único:
A) Asma
B) Hipovolemia
C) Tamponamento cardíaco.
D) Cardiopatia cianótica
E) Hipertensão intracraniana
Hipnótico com menor meia-vida contexto-dependente:
A) Etomidato
B) Cetamina
C) Midazolam
D) Propofol
E) Tiopental
Etomidato….e só não é utilizado como componente da anestesia venosa total pelo seu efeito inibidor da síntese do cortisol (11-ß hidroxilase)
O hipnótico que possui o pior perfil para infusão contínua:
A) Diazepam
B) Etomidato
C) Cetamina
D) Propofol
E) Tiopental
Parâmetros farmacocinéticos clássicos como volume de distribuição, meia-vida de distribuição e meia-vida de eliminação não são bons preditivos do término de efeito de uma medicação, após infusão contínua. Para esta finalidade o conceito de meia-vida sensível ao contexto é melhor.
Em ordem decrescente de suas meia-vida sensível ao contexto é diazepam, tiopental, cetamina, propofol e etomidato.
O propofol:
A) Tem clearance maior que o fluxo sanguíneo hepático
B) Crianças necessitam de menores doses
C) Aumenta o fluxo sanguíneo cerebral
D) Produz venoconstrição sistêmica
E) Estimula o reflexo barorreceptor
A média do clearance do propofol excede o fluxo hepático, o que sugere eliminação extra-hepática.
As crianças necessitam de maiores doses pelo maior volume de distribuição e alto clearance.
Diminui o fluxo sanguíneo, o CMO2 e a PIC
Produz vasodilatação arterial e venosa e atenua o reflexo barorreceptor em resposta à hipotensão
Em um paciente anestesiado com cetamina:
A) Ocorre estimulação dos receptores NMDA
B) A duração do efeito anestésico independe da dose feita
C) A cetamina é eliminada inalterada por via renal
D) A resistência das vias aéreas é reduzida mesmo após a administração de propranolol
E) As reações psicomiméticas associadas à forma S(+) devem-se à estimulação de receptores opioides delta
A cetamina é um relaxante da musculatura lisa brônquica em decorrência de sua atividade simpatomimética, assim como apresenta efeitos diretos que antagonizam as ações da histamina.
Embora bloqueie os efeitos da adrenalina sobre o relaxamento muscular brônquico, o propanolol não altera o efeito da cetamina nas vias aéreas.
A forma S+ tem (-) efeitos colaterais que a mistura racêmica
O neurotransmissor que tem sua liberação inibida no córtex cerebral, nos setores promotores de vigília, durante o uso de dexmedetomidina, com resultante diminuição dose -dependente do nível de consciência, é a:
A) Histamina
B) Serotonina
C) Acetilcolina
D) Noradrenalina
A dexmedetomidina promove estimulação do locus coeruleus liberando-o da inibição sobre o núcleo pré-óptico ventrolateral, o qual, por sua vez, passa a liberar ácido gama-aminobutírico (GABA) sobre o núcleo túbero mamilar. Esta última ação inibe a liberação de histamina em setores corticais promotores de vigília, com efeito dose-dependente de diminuição da consciência
A indução da anestesia geral com etomidato pode ocasionar:
a) Inibição irreversível da produção de cortisol.
b) Elevação temporária do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH).
c) Aumento significativo da relação plasmática cortisol/aldosterona.
d) Supressão considerável da produção hormonal na medula adrenal.
Elevação temporária do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
O Etomidato inibe transitóriamente a 11-ß hidroxilase
Sem 11-ß hidroxilase não tem cortisol e aldosterona, que por feedback positivo estimula a liberação de ACTH
A cetamina levógira, quando comparada à cetamina racêmica, apresenta:
A) menor estereoafinidade pelos receptores não NMDA próprios ao glutamato B) menor afinidade por receptores monoaminérgicos C) menor afinidade por receptores serotoninérgicos D) maior estereoseletividade pelo receptor NMDA E) menor afinidade pelo receptor opióide
A) MAIOR estereoafinidade pelos receptores não NMDA próprios ao glutamato B) MAIOR afinidade por receptores monoaminérgicos C) MAIOR afinidade por receptores serotoninérgicos D) maior estereoseletividade pelo receptor NMDA E) MAIOR afinidade pelo receptor opióide
Quando o objetivo é neuroproteção, o fármaco que se evita é:
A) etomidato
B) tiopental
C) propofol
D) sulfato de magnésio
E) isoflurano
O etomidato reduz o consumo neuronal de oxigênio, por redução da taxa metabólica, e, com isso, promove vasoconstrição. Entretanto, sua formulação padrão, em propileno glicol, está relacionada à hipóxia tecidual cerebral, acidose tecidual e déficit neurológico.
Meia vida de eliminação do Propofol:
4 a 7 horas
Para quê serve o metabissulfito?
Antibacteriano usado no propofol
Como se dá o metabolismo do Propofol?
Conjugação no Fígado
Os compostos solúveis excretados pelos rins
Pulmões são importantes locais de metabolização extra-hepática
Principais efeitos colaterais do Propofol:
Dor à injeção
Contrações tônico-clônicas
Apneia
Tromboflebite
Hipotensão arterial
A depuração extra-hepática do propofol ocorre pela captação do fármaco pelo tecido:
A) renal
B) adiposo
C) cerebral
D) pulmonar
A depuração do propofol do plasma excede o fluxo sanguíneo hepático e decorre de metabolismo extra-hepático. A captação pulmonar do propofol é significante e influencia sua disponibilidade inicial. Este mecanismo torna-se evidente nos transplantes hepáticos, na fase anepática, e em pacientes com doença hepática ou renal, casos em que são observadas alterações mínimas na farmacocinética do fármaco.
Assinale o anestésico venoso que apresenta a menor taxa de extração hepática:
A) propofol
B) cetamina
C) diazepam
D) etomidato
A depuração hepática dos anestésicos venosos é dividida em três grupos: alto, intermediário e baixo. Tiopental, diazepam e lorazepam têm baixa extração hepática. Propofol, etomidato e cetamina têm alta taxa de extração hepática, enquanto o midazolam tem extração hepática intermediária.
Fármaco que apresenta a relação mais favorável entre consumo de oxigênio e fluxo sanguíneo cerebrais é:
A) propofol
B) etomidato
C) midazolam
D) dexmedetomidina
Embora todos os fármacos reduzam tanto o consumo de oxigênio como o fluxo sanguíneo cerebral, a melhor relação cabe ao midazolam com mais de 30% de redução da taxa metabólica cerebral e com mínima alteração no fluxo sanguíneo.
