Sistema Biliar Flashcards
Cólica biliar - sintomas
Dor constante, crescente, localizada no hipocondrio direito ou epigastro, que pode irradiar para o dorso, regiao interescapular ou ombro dto com duraçao media de 1 a 5 horas (>24h, suspeitar de colecistite aguda)
Nauseas e vómitos
Enfartamento e eructações
Desencadeado por gorduras
Colecistite aguda- sintomas
Dor exacerbada pela palpaçao e com duração superior à da cólica biliar Nauseas Vómitos Febre Leucocitose
Icterícia - quando se torna evidente
> 2,5 esclera
>5 pele
Icterícia- causas
Produção aumentada:
- anemias hemolíticas
- causas de hemólise adquiridas
Conjugação diminuída:
-hepatopatias
Excreção diminuída (colestase intrahepática)
- hepatite
- cirrose
- colestase farmacológica
Obstruçao das vias biliares extrahepáticas
Tríade de Charcot
Febre
Icterícia
Dor
Pentade de Reynolds
Tríade de Charcot + estado mental alterado + hipotensão
Alteraçoes analíticas da colica biliar?
Nao tem alteraçoes se nao existir obstruçao nem alyeraçoes da parede
Analiticos de obstruçao biliar
FA elevada - patognemonico de obst biliar
Bilirrubina indirecta elevada - lesao do figado que pode ocorrer na coledocolitíase
Bilirrubina directa elevada - obstruçao intra ou extra hepatica
TGO/TGP - ligeiramente aumentadas ou nao
Amilase ⬆️
Factores de risco para patologia biliar litiasica
Fat Female Fertile Family (AF) Forty (>40 anos) Fármacos (ceftriaxone, nutrição parentérica total, estrogénios pós-menopausa) Doença do hilo?, ressecçao ou bypass Etnia (indios nativos, escandinavos)
Constituição dos calculos biliares
Colesterol (10%)
Pigmentados (menos de 20% de colesterol e ricos em bilirrubinato de calcio)
- pretos (associados a condições de hemolise como anemia falciforme, cirrose, etc)
- castanhos - textura terrosa e normalmente presentes nos ductos biliares; associam-se a discinesia biliar e infecçao
Lama biliar - mistura de colesterol, bilirrubina e calcio com mucina.
Colica biliar - tx
Colecistectomia laparoscópica electiva (diabeticos + rapido por > risco de CA com necrose)
Colecistite aguda litiásica - patofisiologia
Obstrução do cístico
Distensão vesicular com edema e inflamaçao
Evolução para isquemia e necrose de cálculo não desobstruir
Colecistite aguda necrosante - o que é?
Formação de abcesso ou empiema vesicular
Colecistite enfisematosa - o que é?
Microorganismos produtores de gás presentes no lúmen e na parede
Colecistite aguda - exame físico
Dor com defesa à palpação do QSD
Murphy ➕
Se peritonite - defesa generalizada e ventre em madeira
Por vezes massa palpavel no HD
Se icterícia - obstruçao ou compressão do colédoco
Colecistite aguda - tx
Fluidoterapia + analgesia + AB
Colecistectomia (1os 2-3 dias, emergente se empiema, enfisematosa ou perfuraçao)
Coledocolitíase -sintomas
Assintomáticos (obst temporaria) Cólica biliar Icterícia Acolia e colúria Febre
Coledocolitíase - diagnóstica
Alt analiticas:
- ⬆️bilirrubina
- ⬆️transaminases
- ⬆️FA
EXAMES:
- Eco não é tão boa a ver arvore biliar como é a ver vesicula
- CPRM - melhor para rastreio em baixo risco
- CPRE - melhor se risco elevado de coledocolitíase pois pode fazer tx também
Coledocolitíase - tx
CPRE (colecistectomia posteriormente)
Exploração laparoscópica do ducto biliar comum
Laparotomia de exploraçao do ducto biliar comum (so quando a terapeutica endoscópica falha)
Discinésia biliar - o que é?
Cólica biliar sem litíase encontrada
Cintigrafia biliar detecta fracção de ejeção vesicular diminuída
Discinésia biliar - tx
Colecistectomia electiva
Causas para colecistectomia aberta 6
ICC IR Suspeita de neoplasia Hipertensão portal Gravidez 3o trimestre Conversão de laparoscopia mal-sucedida
Quando fazer colangiograma peri-operatório ou eco?
Elevada suspeita de coledocolitíase
Ducto biliar comum dilatado
Alteraçoes nas provas de função hepáticas
Calculos pequenos
Icterícia
⬆️FA e GGT
Suspeita de lesao iatrogénica da via biliar principal
Íleos biliar - o que é?
Passagem de cálculo por fístula bilioentérica (+ comum ara o duodeno, encrava na 3a porção) espontânea com consequente oclusão intestinal (idosos com litíase biliar complicada)
Ileo terminal e 3a porção do duodeno é o mais frequentemente obstruído
Ileos biliar- tx
Enterotomia proximal com extração do cálculo
Ressecção da zona se isquémia
Colecistectomia com excisao da fístula
Colangite - o que é?
Infecção ascendente do sistema ductal biliar, mais frequentemente associada a litíase ou outras causas obstrutivas
Colangite - tx
Fluidoterapia intensiva AB ev Descompressão: - cpt nas obstruções proximais - cpre nas obst distais - ultimo caso- exploraçao cirurgica com colocação de tubo em T
Colangite esclerosante primária - o que é?
Doença hepática colestática com multiplas estenoses biliares intra e extrahepaticas, sem causa precepitante
Fortemente associada a colite ulcerosa
Risco aumentado de colangiocarcinoma
Sobrevida de 10-12 anos
Colangite esclerosante primária - sintomas
Recorrencia de icterícia, prurido, astenia
Colangite esclerosante primária - tx
Transplante hepático
Sind de Mirizzi - o que é?
Síndrome de Mirizzi é uma rara complicação da colelitíase, levando a um estreitamento do ducto hepático comum, causado por um mecanismo de compressão ou inflamação de cálculos impactados no infundíbulo da vesícula biliar ou ducto cístico, causando aderências nas vias biliares, fístulas colecisto-coledociana, icterícia obstrutiva, inflamação e necrose, se não tratada. Ocorre em 0,05% a 2,70% dos casos de Litíase biliar
Carcinoma vesicular - factores de risco 9
Litíase, vesícula de porcelana, anatomia pancreatico-biliar aberrante, quistos do colédoco, pólipos vesiculares, colangite esclerosante primária, obesidade, infecção por S. Typhi
Carcinoma vesicular - tipo
Adenocarcinoma 90%
Carcinoma vesicular - clínica
Mimica colecistite/coledocolitíase
Menos comum: perda ponderal, anorexia, icterícia, massa palpavel
Carcinoma vesicular - dx
Eco, TC, colangiografia
Carcinoma vesicular - tratamento
T1 - colecistectomia
Estadio 2-3 colecistectomia alargada + linfadenectomia
Maioria dos casos - irressecável, tx paliativo
Colangiocarcinoma - localizaçao mais comum
Bifurcação hepática
Colangiocarcinoma - factores de risco
Homem Colangite esclerosante primária Hepato e coledecolitíase Sind Lynch II Hepatite
Colangiocarcinoma - classificação
Intrahepatico, perihilar (tumor de Klatskin) ou distal
Para os perihilares, classificaçao de Bismuth:
I - confinados ao ducto hepático comum
II - envolvem bifurcação
III - estendem-se a um dos ductos intrahepáticos
IV - envolve ambos os ductos intrahepáticos
Classificação de Bismuth
I - confinados ao ducto hepático comum
II - envolvem bifurcação
III - estendem-se a um dos ductos intrahepáticos
IV - envolve ambos os ductos intrahepáticos
Colangiocarcinoma - clínica
Icterícia (excepto intrahepáticos) - mais comum Prurido Febre Dor Astenia Perda ponderal
Colangiocarcinoma- dx
Analíticos:
Bilirrubinémia > 10
FA muito elevada
CA 19.9 elevado
TC abd
Eco
CPRE
PET
Colangiocarcinoma- tx
Se a obst nao for resolvida - colestase com cirrose biliar e falencia hepática
Irressecáveis - CPRE - stents
Ressecáveis
- distal: procedimento de Whipple com preservaçao pilorica (melhor prognostico
- perihilar: ressecçao do ducto biliar com ressecçao hepática parcial e colecistectomia
- intrahepática: ressecçao hepatica
Colangiocarcinomas irressecáveis (4)
Envolvimento bilateral dos ductos
Envolvimento extenso da veia porta
Atrofia do lobo hepático com envolvimento da veia porta ou extensao contralateral imppt
Mtx distância
Pq se formam calculos na vesicula? 3
Hipomotilidade da vesícula
Nucleação
Supersaturaçao de colesterol
Qual é a diferenca entre colestase intra e extrahepática
Intra- bilis nos hepatócitos e cells de Kupffer ou nos espaços canaliculares
Extra- tmb nos ductos intralobulares assim como no parenquima mas sob a forma de enfartes/lagos.
Colestase - causas 2+2
Intrahepáticas:
- Obst das VB intrahepáticas
- colangiocarcinoma intrahepático
- hepatocarcinoma
- outros tumores intrahepáticos
- cirrose biliar primária
- colangite esclerosante primitiva
- Diminuição ou paragem de produção biliar por lesão hepatocitária
- hepatite
- cirrose
- colestase da gravidez
- pós- op
- S Alagille
Extrahepáticas
- Obstruçao benigna
- Obstrutiva maligna
Complicaçao mais freq da coledocolitiase
Clangite
Complicações da CPRE
Pancreatite aguda Colangite Vómitos Perfuraçao intestinal Hemorragia
Colica biliar vs colecistite aguda
CB - obst transitória
CA - obst com inflamaçao aguda da vesicula
CB - dor de instalação brusca, que vai aliviando ate 6h, com ou sem irradiação , nauseas e vomitos, sem febre
CA - dor persiste para alem das 6h, blumberg, murphy, com febre
CB- sem alt analiticas
CA- leucocitose
Sinais ecograficos de colecistite 6
Major:
- Edema da parede vesicular
- Derrame perivesicular
- Espessamento parietal com perda de diferenciaçao
Minor:
- Litiase vesicular
- Lama vesicular
- Murphy ecografico
Colecistite aguda - complicaçoes
Colecistite supurada Colecistite gangrenosa Colecistite enfisematosa Perfuraçao Abcesso perivesicular ou subhepatico
Indicações para diferir cirurgia da colecistite aguda
Dx tardio
⬆️ risco cirurgico
Falta de pessoal
Medicaçao anticoagulante ou antiagregante
Complicaçoes da colecistectomia
Lesao das vias Perfuraçao via biliar Abcesso subhepatico Hemorragia Perfuraçao da vesicula Calculos residuais na VBP
Tríade de Saint
Litiase vesicular
Doença diverticular do colon
Hernia do hiato
(Acompanha freq a litiase biliar/ CA)
CPO - se tiver calculo o que se vê?
Imagem de subtração convexa para cima
