Síndromes tubulo-intersticiais Flashcards
Qual o nome do líquido que sai da filtração glomerular e cai nos túbulos renais ?
Ultra-filtrado
Qual estrutura que sustenta os túbulos renais ?
Interstício renal
Qual a principal função túbulo-intersticial ?
Reabsorção
Quando ocorre uma lesão tubulo-intersticial a função de reabsorção é prejudicada. O que isso pode gerar ?
Devido à diminuição da função de reabsorção pode ocorrer:
- Poliúria
- Perda de eletrólitos (alteração de sódio, potássio, cloro, magnésio)
- Distúrbios ácido-base: perda de bicarbonato na urina gerando acidose
Como é o laboratório das síndromes tubulares ?
- Hematúria não dismorfica
- Proteinúria <3,5g/dia
- Piúria
- Distúrbio hidroeletrolítico
- Distúrbio ácido-base
Quais são as síndromes tubulointersticiais?
1) Necrose Tubular Aguda (NTA)
2) Nefrite Intersticial Aguda (NIA)
3) Nefrite Intersticial Crônica (NIC)
4) Necrose de Papila
5) Distúrbios tubulares específicos
Fisiopatologia da Necrose Tubular Aguda (NTA)?
Ocorre uma agressão tubular, gerando necrose das células epiteliais. Devido a necrose, essas células epiteliais se desprendem do túbulo. Por consequência dessa descamação para o lúmen tubular, ocorre obstrução do túbulo devido ao acumulo de epitélio necrosado (plugs obstrutivos). Devido a essa obstrução, o ultrafiltrado não conseguirá passar, gerando oligúria. Esse acúmulo de ultrafiltrado irá se acumular em direção aos glomérulos, fazendo que os glomérulos diminuem sua filtração por causa dessa intensa obstrução.
Devido a essa diminuição da reabsorção e da filtração glomerular por causa dessa obstrução, ocorre uma insuficiência renal oligúrica.
As causas de necrose tubular aguda são divididas basicamente em duas, quais são ?
Isquêmica e tóxica
Fisiopatologia da causa isquêmica de NTA ?
Qualquer coisa que atrapalhe a perfusão renal de forma grave, ocorre isquemia das células tubulares renais.
Quais são as causas isquêmicas de NTA?
1) Choque ou hipotensão importante (principal causa): séptico, obstrutivo, hipovolêmico, cardíaco (qualquer tipo de choque)
2) Contraste iodado
Fisiopato das toxinas que geram NTA?
Lesão direta no epitélio tubular gerando necrose tubular
Quais são as causas tóxicas de NTA?
1) Drogas: aminoglicosídeo, anfotericina B, contraste iodado
2) Pigmentos nefrotóxicos: mioglobina (rabdomiólise), hemoglobina (hemólise)
3) Venenos: etilenoglicol, veneno de cobra e aranha
Como é a clínica da NTA?
- Insuficiência renal oligúrica (principal)
- Insuficiência renal não oligúria (comum por nefrotoxinas diretas como por aminoglicosideos)
- Poliúria
Como irá cair na prova o paciente com NTA ?
Insuficiência renal oligúrica + paciente exposto as causas de NTA (exposto ao choque, contraste iodado, drogas, rabdomiolise)
Prognóstico da NTA?
Doença autolimitada: recupera em 7-21 dias.
OBS: não existe algo que melhore a necrose tubular. O túbulo se regenera sozinho. O que o médico faz é da suporte.
Tratamento da NTA ?
- Tratar a causa (se for choque, tratar o choque, se for causado por drogas, tentar tirar a droga…)
- Suporte: doença é autolimitada
- Prevenção: que não ocorra a NTA em pacientes que têm maiores chances de evoluir com NTA. Hidratação é a melhor prevenção para aqueles que irão estar expostas as causas de NTA (por diluir o ultrafiltrado e minimizar o contato da substância no epitélio tubular e diminuir a isquemia por choque)
Como funciona a prevenção da NTA?
Todo paciente que é exposto as causas de NTA: contraste iodado, algumas drogas, choque, estão sucetíveis a gerar NTA.
Mas há pessoas que têm maiores propensões a fazer NTA: pessoas que tem doenças que já lesão os rins: DM, LES ou que já tem uma queda da função renal, com diminuição da TFG.
Ex: paciente com DM (já tem graus de lesão renal) ou com uma TFG mais reduzida, que fará contrate iodado, é mais susceptível a NTA. •Prevenção contra o contraste:
-Escolher um contrataste menos agressivo como os contrastes hiposmolar.
-Hidratação contribui para diminuir as chances de gerar NTA (hidratação é o mais importante).
•Prevenção contra a rabdomiólise:
-Hidratação
O que mais cai nas provas sobre NTA ?
Saber diferenciar Insuficiência renal pré-renal de NTA!
Por que existe um meio termo: paciente está em choque importante com quadro de hipotensão e insuficiência renal, mas ainda não apresentou NTA, porém ele tem insuficiência renal. Essa insuficiência renal é pré-renal, onde não está chegando sangue suficiente nos glomérulos devido ao choque. A prova gosta de cobrar do aluno saber diferenciar entre o paciente hipotenso com insuficiência renal pré-renal da insuficiência renal causada pela NTA!
Na prática médica como diferenciamos a insuficiência renal pré-renal da IRA por NTA ?
Prova terapêutica: damos volume pro paciente: se ele melhorar é pré-renal a causa da IRA. Mas se só melhorar 7-21 dias, provável que seja NTA a causa de IRA.
Na prova ele quer saber diferenciar pelo laboratório.
Qual a grande diferença fisiopatológica da IRA pré-renal da IRA por NTA?
- IRA pré-renal: túbulo reabsorve (reabsorve água, sódio…)
- IRA por NTA: túbulo não reabsorve
Quais os exames que diferenciam a IRA pré-renal da NTA que são da urina (EAS) e quais são exame de sangue ?
- EAS: Sódio urinário, fração de excreção (FE) de sódio, osmolaridade urinária, cilindros.
- Sangue: relação ureia/creatinina
Quais as diferenças entre insuficiência renal pré-renal da insuficiência renal por NTA no exame laboratorial (EAS + exame de sangue) em valores? (IMPORTANTE PRA PROVA!!!)
•Pré-renal:
- Sódio urinário(<20mEq/L) e fração de excreção de sódio(<1%) baixos na urina, por que há reabsorção do sódio.
- Osmolaridade da urina (>500mOsm/L) está alta (urina concentrada), por que há reabsorção da água.
- Relação ureia/creatinina (>40) por que ocorre reabsorção da ureia e creatina para o sangue.
- Cilindros: hialinos, por que não houve lesão no rim os cilindros são hialinos.
•NTA:
- Sódio urinário(>40mEq/L) e fração de excreção de sódio(>1%) altos na urina, por que não há reabsorção do sódio.
- Osmolaridade da urina (<350mOsm/L) está baixa (urina diluída), por que não há reabsorção da água.
- Relação ureia/creatinina (<20) por que não ocorre reabsorção da ureia e creatina para o sangue.
- Cilindros: granulosos pigmentares, como há descamação do epitélio tubular, há formação dos cilindros granulosos pigmentares ou epiteliais.
O que é rabdomiólise ?
Ocorre uma necrose da musculatura esquelética que acaba gerando NTA.
Fisiopato da insuficiência renal por rabdomiolise
1) Hipovolemia (Edema importante)
2) Efeitos da mioglobina: quando há a ruptura da célula muscular esquelética libera grande quantidades de mioglobina gerando vasoconstrição arteriolar renal, necrose da células tubulares (NTA) e obstrução tubular
Quais são as causas principais de rabdomiolise ?
1) Trauma muscular (esmagamento): importante
2) Intoxicação alcoólica: importante
3) Exercício extenuante (ex:maratona)
4) Corrente elétrica de alta voltagem
5) Intoxicação medicamentosa(estatina, fibratos e etc)
6) Distúrbios eletrolíticas: hipoK, hipoP
Clínica da rabdomiolise
- Mialgia
- fraqueza
- febre
- Mioglobinúria (urina escura)
- mal estar
- NTA
- disfunção hepática
Laboratório da rabdomiolise
1)Elevação das enzimas musculares:
-CPK
-LDH
-mioglobinúria
OBS: não dá para dosar mioglobina no sangue pela sua baixa meia vida
2) Eletrólitos (o conteúdo da célula estravasou para o sangue)
- Hipercalemia
- Hiperuricemia
- Hiperfosfatemia
- Acidose metabólica
- Hipocalcemia: fase inicial como há aumento de fosfato o cálcio se liga ao fosfato diminuindo cálcio sérico
- Hipercalcemia: fase tardia
Diagnóstico de rabdomiolise
- Fator precipitante: álcool, trauma esmagamento..
- Clínica
- Laboratório
Qual o tratamento de rabdomiolise?
1) Hidratação intravenosa vigorosa (diurese alvo: 200ml/h)
2) Manitol: mantém diurese e reduz edema de epitélio tubular
3) Bicarbonato de sódio: alcalinizar a urina
4) Corrigir distúrbios eletrolíticos
Qual a fisiopato de Nefrite intersticial aguda (NIA)?
É um infiltrado inflamatório em todo interstício renal. Linfócitos, monócitos, neutrófilos e eosinófilos podem ser as células que cause a inflamação no interstício. Ocorre um edema no interstício ao redor dos túbulos renais (os glomérulos são poupados) gerando uma compressão extrínseca sobre esses túbulos renais, isso irá gerar oligúria. Devido a essa compressão tubular, há acúmulo de ultrafiltrado ocasionado redução da filtração glomerular, fazendo assim, uma insuficiência renal oligúrica.
Quais são as principais causas de NIA?
1) Farmacoinduzida (alergia medicamentosa): beta-lactâmicos, sulfas, AINE, rifampicina…)
2) Há outras causas como infecções e doenças sistêmicas, porém não caem na prova. Por isso sempre falaremos da NIA sendo a causa alegria medicamentosa!!!
Como irá cair na prova o paciente com NIA?
História de iniciar medicamento que cause NIA (beta-lactâmico, sulfa, AINE, rifampicina) + quadro insuficiência renal oligurica + febre + rash + eosinofilia
Clínica da NIA (lembrando que a causa é alergia medicamentosa)
- Insuficiência renal oligúrica
- Febre
- Clinica da alergia medicamentosa: rash cutâneo
Laboratório da NIA?
- Azotemia
- Eosinofilia (IMPORTANTE)
- Eosinofilúria (IMPORTANTE)
- Cilindro leucocitários (eosinofilos)
- Aumento de IgE sérico (IMPORTANTE)
- Hematúria não dismórfica
- Proteinúria <3,5g/dia
Diagnóstico na prática e o confirmatório (padrão ouro) na NIA ?
- Prática: insuficiência renal oligurica + febre + rash + eosinofilia + história de uso de medicamento que causa NIA já fechamos o diagnóstico
- Padrão ouro: biópsia (não fazemos na prática)
Tratamento da NIA
1) Eliminar a causa da NIA (se for uma droga, retirar essa droga).
2) Caso não melhore com a retirada da causa(em 3-7 dias depois da retirada), usar corticoide.
3) Se não melhorar com corticoide, fazer imunossupressor.
Fisiopato da Necrose de Papila Renal
A papila renal é a última estrutura antes de chegar na pelve renal. Ela por si só já é mal perfundida. Então, tudo que levar a má perfusão da papila pode levar a necrose da papila. Se ela necrosar ela se desprende e cai na pelve renal junto com a urina formada. Isso irá causar sintomas parecidos com de nefrolitíase, pois é um corpo sólido na urina: cólica renal.
Clínica da necrose de papila
- Febre
- Cólica renal ou dor lombar: passagem da papila necrosada através do ureter
- Disúria
- Hematúria macroscópica
Laboratório da necrose de papila
- Hematúria não dismorfica microscópica
- Proteinúria subnefrótica
Como fazer o diagnóstico da necrose de papila ?
Urografia excretora (sombras em anel)
Quais são as causas que levam a necrose de papila renal ? (É O QUE MAIS CAI EM PROVA SOBRE NECROSE DE PAPILA)
Tudo que atrapalha a perfusão da papila: Mnemônico: “necrose de papila é PHODA!”
- Pielonefrite
- Hemoglobinopatias (anemia falciforme)
- Obstrução urinária
- Diabetes
- Analgésicos
Tratamento de necrose de papila
Tratar a causa que levou a necrose de papila
O que seria um distúrbio tubular específico ?
São doenças que atingem especificamente uma porção do túbulo renal. Ex: a síndrome de Bartter lesiona somente a alça de Henle; já a síndrome de Gitelman e de Liddle são distúrbios que lesa o néfron distal e assim por diante.
Sobre fisiologia renal: qual a função dos túbulos renais ?
Reabsorção
Qual a função da aldosterona ?
Faz reabsorção de Na+ para o sangue e excreta no túbulo K+ e H+ no túbulo coletor cortical
Qual a função do ADH ?
Reabsorver água no túbulo coletor medular, através de abertura de aquaporinas por diferença de concentração entre a medula (muito concentrado devido ao trocador NaKCl2 da alça de Henle) e do túbulo coletor medular (mais diluído).
Se tem distúrbios tubulares específicos que lesão uma parte específica dos túbulos (Ex: lesa só a alça de Henle), é só saber qual substância essa parte do túbulo reabsorve que iremos saber qual a manifestação (Ex: se o túbulo proximal tem a função de reabsorver bicarbonato, irá ocorrer uma acidose metabólica). Verdadeiro ou falso ?
Verdadeiro
Sobre fisiologia renal: quais principais substâncias o túbulo contorcido proximal faz reabsorção?
- Glicose
- Ácido úrico
- Fosfato
- Bicarbonato
Sobre fisiologia renal: qual a função da alça de Henle ?
Só reabsorver soluto e não reabsorver água, ou seja, tem a função de concentrar a medula renal.
Sobre fisiologia renal: qual as substâncias que o túbulo contorcido distal faz reabsorção?
Sódio ou Cálcio
Sobre fisiologia renal: quais substâncias o túbulo coletor faz reabsorção? E qual hormônio que induz essa reabsorção?
- reabsorção de sódio (troca de Sódio por H+ ou K+ ) através da Aldosterona.
- reabsorção de água através do ADH (faz a urina ficar concentrada).
Fisiologia renal: como o ADH faz com que a água seja reabsorvida ?
Como a medula está concentrada de soluto devido a função da alça de Henle, a água sai do túbulo coletor por causa que o ADH abre canais de água para que a água vá para a medula que está contraída. Se tiver doença que atinja a alça de Henle, a água terá dificuldade de ser reabsorvida.
Quais são as doenças do distúrbios do néfron proximal ?
- Glicosúria renal
- Aminoacidúria renal
- Fosfatúria renal
- Acidose tubular renal proximal tipo II
- Síndrome de Fanconi
Qual a fisiopato e manifestação da glicosúria renal?
Fisiopato:
-O túbulo proximal não consegue reabsorver glicose, sendo excretada na urina
Manifestação:
- EAS com glicose (glicosúria)
- Glicemia normal
Fisiopatologia da Acidose tubular renal tipo 2?
Ocorre diminuição da reabsorção de bicarbonato no túbulo contorcido proximal, levando a uma bicarbonatúria, causando queda de bicarbonato sanguíneo, gerando uma acidose metabólica.
Devido a perda do bicarbonato que é negativo, vai junto uma carga positiva (potássio), levando a perda de potássio. Isso faz com que haja hipocalemia.
Quais são as doenças ou condições que levam ao distúrbio da alça de Henle ?
- Uso de diurético de alça
- Síndrome de Bartter
Fisiopato do distúrbio da alça de Henle
Diminuição da função do carreador Na-K-2Cl (joga Na+, K+ é Cl- para a medula para ser reabsorvida). Isso faz com que a ação do ADH no túbulo coletor seja diminuída, pois a medula não fica mais tão concentrada, levando ao quadro de Poliúria.
Como o Na+ não foi reabsorvido a aldosterona (reabsorve Na+ e excreta K+ e H+) terá que trabalhar mais, jogando muito mais K+ e H+ no túbulo coletor. Isso irá gerar uma hipocalemia e alcalose.
Quais são as marcas dos distúrbios da alça de Henle?
- Poliúria
- Hipocalemia
- Alcalose
Quais são as causas dos distúrbios do néfron contorcido distal ?
- Síndrome de Gitelman
- Tiazídico
Fisiopato dos distúrbios do néfron distal
Para de funcionar o carreador de Na+. Lembrando que o carreador no túbulo distal reabsorvia Na+ OU Ca++, sendo que nesses distúrbios o Na+ que não é mais reabsorvido, fazendo com que o Ca++ muito reabsorvido. Isso gera hipocalciúria. Como o Na+ será pouco reabsorvido, a aldosterona atuará muito para reabsorver todo esse Na+, fazendo então um quadro de hipocalemia e alcalose (lembrando que a aldosterona reabsorve Na+ e excreta K+ e H+).
Quais são as marcas dos distúrbios do néfron distal?
- Hipocalciúria
- Hipocalemia
- Alcalose
Quais são as doenças dos distúrbios do túbulo coletor cortical?
- Acidose tubular renal distal tipo I
- Acidose tubular renal tipo IV
Fisiopatologia da acidose tubular renal tipo I
O carreador que excreta H+, mediado por aldosterona, está inibido gerando um acúmulo de H+ no sangue levando a acidose. Como o carreador de H+ foi inibido, o carreador que excreta K+ está mais ativo, fazendo que excreta muito K+, fazendo uma hipocalemia.
Quais são os marcos da acidose tubular renal tipo I?
Acidose + hipocalemia
Fisiopatologia da acidose tubular tipo IV
Ocorre um hipoaldosteronismo (baixa de aldosterona). Ocorre menos excreção de K+ e H+, gerando respectivamente hipercalemia e acidose.
Quais são os marcos da acidose tubular renal tipo IV?
Acidose + hipercalemia
Qual o único tipo de acidose tubular renal que cursa com hipercalemia?
Acidose tubular renal tipo IV
Qual a causa do distúrbio do túbulo coletor medular ?
Diabetes insipidus nefrogênico
Fisiopato da diabetes insipidus nefrogênico
Resposta inadequada do túbulo coletor ao hormônio ADH, fazendo com que elimine mais água pela urina, gerando poliúria, hipostenúria, polidipsia.
Qual o marco da diabetes insipidus nefrogênico ?
- Poliúria
- Hipostenúria (urina diluída)
- Polidispsia (beber muita água)
Quais são as duas únicas condições que caem em provas que tem Eosinofilúria?
1) NIA
2) Ateroembolismo renal
Uma das causas de NTA é causado por Síndrome da lise tumoral. Explique a definição e quando suspeitar do diagnóstico
1) Definição: a terapia de câncer agressivos como leucemia e linfoma, pode gerar destruição das células tumorais e causar grande liberação de ácido úrico no sangue, levando a NTA.
2) Pista diagnóstica: relação urinária ácido úrico/creatinina >1.
