Insuficiência renal e as Funções do Rim Flashcards
Quais as 3 principais funções do rim? Quais das funções renais podem ameaçar a vida de maneira imediata se forem perdidas ?
1) Funções do rim:
- Função de filtro (excreção de toxinas)
- Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico
- Função endócrina
2) Funcoes que ameacam a vida:
- Função de filtro
- Regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico
Qual os 2 hormônios que os rins produzem principalmente ?
1) Eritropoetina
2) Calcitriol (forma ativa da vitamina D)
A função de filtrar dos rins é de excretar o que do organismo ?
Toxinas do metabolismo, principalmente do metabolismo proteico. Essas substâncias contém nitrogênio, por isso são chamadas “escórias nitrogenadas” (azoto = nitrogênio).
Qual o nome dado ao acúmulo dessas escórias nitrogenadas no sangue ?
Azotemia
Quais são as duas principais substâncias chamadas de escórias nitrogenadas ?
1) Creatinina
2) Ureia
Qual parâmetro quantifica a função renal ?
Taxa de filtração glomerular (TFG).
Qual a definição de insuficiência renal ?
Quando tiver queda da TFG
O que é azotemia ?
É o aumento das escórias nitrogenadas detectado pela elevação de ureia e creatinina no sangue.
O que é síndrome urêmica ou uremia ?
É uma síndrome que faz referência ao conjunto de sinais e sintomas devido a várias causas que resultam em insuficiência renal grave. São as manifestações que um indivíduo perde a função dos rins (filtrar, equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico, endócrina). Ocorre quando a TFG fica < 15-30 ml/min
Síndrome urêmica ou uremia é quando ocorre aumento de uremia ?
Não ! Não se deve ser chamado aumento do valor da ureia sanguínea de uremia ou síndrome urêmica. A uremia costuma ocorrer com TFG < 15-30 ml/min.
O valor normal da TFG depende de quais fatores ?
- Idade
- Sexo
- Tamanho do indivíduo
Qual o valor médio normal da TFG?
120 ml/min
Quais são os valores normais da uremia e creatinina sérica ?
1) Creatinina:
- Homem < 1,5 mg/dl
- Mulher < 1,3 mg/dl
OBS: esse valor é relativo, se for em um homem musculoso o valor normal é mais alto (1,4) e se for em uma idosa magra ou grávida é baixo (0,6).
2)Ureia: 20-40 mg/dl
Qual a clínica da síndrome urêmica ?
1) Hipervolemia: edema, congestão pulmonar, hipertensão
2) Encefalopatia: confusão mental
3) Disfunção plaquetária: sangramento
4) Manifestações sistema gastrointestinal: anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal
5) Pericardite
OBS: para dar sangramento, manifestações GI só com ureia > 380 mg/dl
Qual a clínica da azotemia ?
1) Normalmente é assintomática, só ocorre alterações na creatinina e ureia séricas
2) Se a creatinina for > 4 mg/dl começa-se a aparecer os sinais e sintomas da síndrome urêmica
Qual o valor na síndrome urêmica da TFG, concentração sérica da ureia e da creatinina em um homem de 40 anos com 70kg?
1) TFG: 15-30 ml/min
2) Ureia: 120 mg/dl
3) Creatinina: 4 mg/dl
Quais os principais métodos de avaliação da função renal(TFG)?
1) Ureia sérica
2) Creatinina sérica
3) Clearance de creatinina
E há entre outros como: clearance de inulina e radiotraçadores que não são usadas na prática clínica por serem complexos mas são os mais fidedignos.
A ureia é um bom parâmetro para medir a função renal ?
Não ! Pois há muitas causas que fazem aumento de ureia sem necessariamente levar queda da TFG! Mas a insuficiência renal leva ao aumento de ureia.
Causas de aumento de ureia sérica que não está relacionada com queda da função renal (queda da TFG)?
- Hipovolemia
- Sangramento digestivo
- Estados hipercatabólicos
- Uso de corticoide
- Dieta hiperproteica
O que pode influenciar no valor normal da creatinina sérica ?
1) Massa muscular: um homem musculoso tem uma creatinina de 1,3 é normal, já uma idosa magra esse valor pode significar insuficiência renal grave. A creatinina da grávida é sempre mais baixo.
2) Ingesta de proteína: pessoas que ingerem grande quantidade de proteína tendem a ter creatinina alta.
Qual uma grande desvantagem de usar a creatina sérica como método de medir função renal?
Por que é preciso que haja pelo ao menos 50% de queda da TFG para que o valor da creatinina sérica suba acima do normal: pode ser que em uma idosa magra a creatinina esteja 1,2 mg/dl, sendo que o normal para ela é 0,6 mg/dl, mascarando uma importante disfunção renal. Por isso o valor da creatinina pode estar dentro dos parâmetros normais, mas o paciente ter disfunção renal.
Qual o melhor método para sabermos a função renal (TFG) do paciente na prática ?
Calculando o clearance de creatinina.
É a forma que chega mais próximo do valor real da TFG.
Qual o método mais fidedigno para dosar a TFG?
Clearance de Inulina.
OBS: não é usada na prática.
O que é o clearance de creatinina ?
Clearance significa depuração (limpar). É o volume de plasma que fica livre da substância (creatinina) a ser eliminada a cada minuto. A creatinina não é reabsorvida nos túbulos. Então, o valor do clearance de creatinina é uma razoável estimativa da TFG, apesar de superestima-la um pouco (pois uma parte da creatinina é eliminada no túbulo e não no glomérulo).
Quais são as fórmulas de calcular o clearance de creatinina mais usada na prática clínica e a que mais cai em provas ?
1) Fórmula CKD-EPI: usado mais na prática. Calcula-se com o aplicativo “Calculate” no celular.
2) Fórmula de Cockcroft-Gault= (140-idade)x peso/72xCr. Se for mulher multiplica tudo por 0,85. Usada em prova de residência e na vida prática.
As fórmulas para calcular o clearance de creatinina não podem ser usadas quando ?
Quando for uma insuficiência renal aguda, pois a IRA leva de 2 a 3 dias para a creatinina se elevar após uma queda de TFG.
A função de regulação hidroeletrolítica e acidobásica na lesão renal é prejudicada, gerando aumento e diminuição normalmente de quais eletrólitos e desequilíbrio acidobasico ? (Fale qual íons está aumentado e diminuído na insuficiência renal)
1) Aumentado: H+, K+, P+, Mg+
2) Diminuído:Ca+, Na+
Gravar que na insuficiência renal o rim perde a função de excretar, isso faz com que retenha as toxinas e íons. Quais substâncias e íons o rim retém ?
1) Substâncias: creatinina (não é tóxica) e ureia (tóxica)
2) Íons: H2O (reter volume), H+ (acidose metabólica), K+ (hipercalemia), P+ (hiperfosfatemia)
Quais os 2 únicos íons que ficam baixos nos sangue na insuficiência renal ? Lembrar do Mnemônico “insuficiência renal é BaCaNa”
- Cálcio
- Sódio
BaCaNa: baixo de cálcio e sódio
Por que o cálcio fica baixo na insuficiência renal?
Por que o fósforo está aumentado por não conseguir ser excretado devido a baixa TFG. O fosfato é carente pelo cálcio, fazendo uma forte ligação com o cálcio gerando o fosfato de cálcio insolúvel. Isso consome o cálcio sérico gerando hipocalcemia.
A insuficiência renal gera disfunção da parte endócrina renal. Quais doenças ocorrem quando essa parte endócrina não produz mais os hormônios ?
1) Queda de eritropoetina: anemia do DRC
2) Queda da forma ativa da vitamina D (calcitriol): os rins que transformam a vitamina D em sua forma ativa: em calcitriol. Com a queda de vitamina D, ocorre diminuição da absorção de cálcio no intestino, gerando doenças ÓSSEAS.
As alterações da função endócrina na insuficiência renal ocorrem quando ?
Na DRC. Pois, demora para ocorrer anemia e doenças ósseas, precisando o paciente ser renal crônico para gerar anemia e doença óssea m.
Como diferenciar geralmente uma insuficiência renal aguda de uma insuficiência renal crônica ? (Lembrar que isso não ocorrerá em todos os casos sempre)
1) -IRA: evolução rápida, mas reversível
- DRC: evolução lenta, mas irreversível
2) -IRA: sem anemia ou doença óssea
- DRC: com anemia e com doença óssea
3) -IRA: creatinina há pouco tempo atrás (1 mês atrás por exemplo) era normal e agora está alta
- DRC: creatinina há um tempo atrás estava alta e continua alta
4)-IRA: USG renal normal: não deu tempo de modificar o tamanho renal
-DRC: USG renal alterada: rim pequeno (< 8,5 cm) e perda da relação córtico-medular devido a fibrose renal.
OBS: pode haver DRC com rim de tamanho normal ou aumentado (ex: amiloidose)
Sabemos que na diferenciação da DRC para a IRA vemos que os pacientes com DRC tem rins de tamanho diminuído. Mas há algumas excessões a essa regra que tem doenças que fazem DRC COM RINS DE TAMANHO NORMAL OU AUMENTADO QUE SÃO:
1) Nefropatia diabética
2) Amiloidose
3) HIV
4) Esclerodermia
5) Nefropatia falciforme
6) Nefropatia obstrutiva crônica
Se a ureia e a creatinina estiverem normais, pode haver insuficiência renal ?
Sim! Pois a azotemia só começa a aparecer quando a TFG estiver menor que 50% abaixo do valor normal.
Hoje em dia deixamos de falar “insuficiência renal” e passamos chamar de:
Lesão ou injúria renal. Pois, insuficiência renal da a entender que só estamos falando dos casos que o rim perdeu completamente sua função (sabemos que há estágios para a lesão renal)
Definição de lesão renal aguda (IMPORTANTE):
-Aumento da creatinina sérica > ou igual a 0,3 mg/dl dentro de 48h
OU
-Aumento da creatinina sérica > ou igual a 50% o valor de base, ocorrendo nos últimos 7 dias
OU
-Débito urinário < 0,5 ml/kg/h por mais do que 6 horas.
Quais são os 3 tipos de lesão renal aguda ? (IMPORTANTE)
1) Azotemia pré-renal (hipofluxo renal ou seja má perfusão renal)
2) Azotemia renal ou intrínseca (lesão no próprio rim)
3) Azotemia pós-renal (obstrução do sistema uroexcretor)
Qual a ordem da mais comum para menos comum em relação ao tipo de lesão renal aguda ?
1) IRA pré-renal: mais comum
2) IRA intrínseca do tipo NTA: segunda mais comum
3) IRA pós-renal: terceira mais comum
Fisiopato da azotemia pré renal
Ocorre azotemia devido a redução do fluxo sanguíneo renal.
Causas de azotemia pré-renal
1) Hipovolemia: hemorragia, diarreia, vômitos, pancreatite, ascite, rabdomiolise
2) Choque: séptico, hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo
3) Insuficiência cardíaca descompensada: devido ao baixo débito cardíaco
4) Cirrose hepática com ascite: hipovolemia relativa devido ao estado de vasodilatação esplênica. Pode levar a síndrome hepatorrenal.
5) Nefropatia isquêmica: ocorre na estenose bilateral da artéria renal
6) AINE, IECA ou BRA: pioram a TFG e a autorregulação renal por vasodilatarem a arteríola eferente.
O que é a síndrome hepatorrenal?
É uma forma de IRA pré renal devido a cirrose hepática avançada. Ocorre devido a um roubo da circulação esplênica gerando vasoconstrição renal.
Fisiopato da IRA renal ou intrínseca ou chamada de azotemia renal intrínseca
É a disfunção renal aguda causada por lesão no próprio parênquima renal.
De quais são as 3 formas pode cursar a IRA renal em relação a eliminação de urina ?
1) Oligúria: NTA isquêmica, rabdomiolise, GN.
2) Anúrica: GN, NCA
3) Não oligúrica/poliúrica: na NTA por aminoglicosideos, anfo B e leptospirose
Qual a principal causa de IRA renal ?
NTA (90% dos casos)
Quais são as causas de IRA renal ?
1) Sindromes tubulointersticiais: NTA, NIA
2) Síndromes glomerulares:GNDA, GNRP, SHU
3) Síndrome vascular: ateroembolismo por colesterol, TVR
4) Leptospirose
Quais são as principais excessões de IRA com hipocalemia ?
1) Leptospirose
2) Lesão renal por aminoglicosideo
3) Lesão renal por Anfotericina B
Quando suspeitar de IRA por leptospirose ?
Paciente com:
- Febre
- IRA
- Hipocalemia
Qual outra síndrome que a leptospirose pode gerar ?
Síndrome pulmão-rim: síndrome de Weil: icterícia, hemorragia pulmonar e IRA
Qual a Fisiopatologia da IRA pós renal ?
Causada por obstrução aguda do sistema uroexcretor, repercutindo em ambos os rins: precisa ser ambos os rins para gerar azotemia pós renal, pois se for apenas um, o outro compensa.
Causas de IRA pós renal
1) Obstrução uretral: calculo ureteral, estenose, fimose
2) Obstrução do colo vesical e uretra prostática: hiperplasia prostática benigna, câncer de próstata, CA de bexiga
3) Obstrução ureteral: calculo bilateral, calculo único em paciente com rim único
4) Funcional: medicamento que causa retenção urinária, bexiga neurogênica
Qual a principal causa de IRA pós renal ?
Hiperplasia prostática benigna (HPB)
Quando suspeitar de IRA pós renal ?
Idoso com história de prostatismo e que repentinamente ficou anúrico. IRA anúrica deve-se pensar em obstrução urinária.
Qual o risco do paciente fazer quando está com obstrução urinária ?
Infecção urinária
Qual a clínica da lesão renal aguda ?
Normalmente é assintomático, só apresentando alterações laboratoriais. O paciente se apresenta na verdade com sinais e sintomas da condição clínica que causou a IRA: sinais de hipovolemia, sinais de sepse, sinais de ICC.
Qual o sinais e sintomas da IRA com síndrome urêmica ?
Nas IRA mais graves ocorre a síndrome urêmica:
1) Acúmulo de escórias nitrogenadas (creatinina >4 e ureia >120):
- Sangramentos
- Encefalopatia urêmica: estado confusional, agitação, asterixis, sinal de Babinski, soluços incoercíveis, síndrome da perna inquieta podendo levar a convulsão, coma e óbito por edema cerebral
- Náuseas, vômitos, diarreia, anorexia (principalmente acima de 380 de ureia)
2)Hipervolemia: HAS grave, edema agudo de pulmão, edema periférico. Pericardite urêmica: ocorre devido ao rompimento de vasos levando acúmulo de sangue no pericárdio poderem-se o temida tamponamento cardíaco.
3) Distúrbios hidroeletrolitico e acidobasico:
- Hipercalemia (exceto na leptospirose, IRA por aminoglicosideo e anfo B ocorre hipocalemia)
- Hiperfosfatemia
- Hipermagnesia
- Hipocalcemia
- Hiponatremia
- Acidose metabólica
Qual a primeira coisa a se fazer quando vemos quadro de azotemia, TFG diminuída ou diurese diminuída ?
Saber se a IRA é pré renal, renal ou pós renal pedindo principalmente o EAS e outros exames laboratoriais e complementares para diferenciar da uma, para que possamos tratar adequadamente.
OBS: há achados clássicos para cada doença: ex: Eosinofilúria deve se pensar sempre em NIA ou Ateroembolismo
Qual o exame não invasivo mais importante na investigação diagnóstica-etiológica da IRA?
EAS
Quando pensar na IRA pré renal?
Sinais de choque, ICC, hipovolemia (hipotensão, taquicardia), uso de diurético, AINE, IECA/BRA e cirrose + azotemia com relação ureia/creatinina plasmática > 40, sódio urinário <20, FE sódio <1%, osmolaridade >500, cilindros hialinos, deve sempre pensar em IRA pré renal.
Quando pensar em IRA renal?
Paciente usando algum farmaco que cause NTA, NIA (febre, rash e eosinofilia), com Eosinofilúria (NIA ou Ateroembolismo), sinais sugestivos de glomerulopatia, de SHU, paciente com CA, intoxicação por etilenoglicol, envenenado por cobra ou aranha, síndrome de Weil na leptospirose, sinais de ateroembolismo + ureia/creatina <20, osmolaridade <350, sódio urinario >40, FE sódio >1%, cilindros granulosos pensar em IRA renal.
Quando pensar em IRA pós renal?
Descartado IRA pré renal e renal, o paciente com súbita quadro de anúria, idosos, com história de HPB e com exame físico de BEXIGOMA + USG com hidronefrose + azotemia deve se pensar em IRA pós renal.
Tratamento da IRA pré renal
1)Prova terapêutica com cristaloide: SF 0,9% 1L IV em infusão rápida, observando diurese antes e depois da infusão: se melhorar francamente deve ser IRA pré renal. Se não melhorar, pensar em IRA renal.
OBS: Repor volume se for hipovolemia, tratar o choque, compensar a ICC, AINE,IECA tirar o fármaco.
Tratamento da IRA renal
Tratar a causa base:
-NTA: tratar a NTA
-NIA: tratar a NIA
.
.
.
Tratamento da IRA pós renal
Desobstrução:
- Cateter
- Cistostomia se cateter não resolver
- Hidronefrose: cateter duplo J
- Se nada resolver: nefrostomia percutânea
Quais são as indicações de diálise de urgência ?
1) Síndrome urêmica inquestionável (presença de encefalopatia, hemorragia, pericardite)
2) Hipervolemia grave refratária (HAS grave, edema agudo de pulmão)
3) Hipercalemia grave refratária ou recorrente.
4) Acidose metabólica grave refratária
5) Intoxicação exógena: se a possa for intoxicada por uma substância que leve a falência renal, a melhor maneira de tratar é tirar a substância fazendo diálise.
OBS: não há NENHUM valor aumentando de creatinina e ureia que indique diálise, ou seja, creatinina e ureia muito elevadas não é indicativo de diálise !!!
Definição de doença renal crônica (DRC)
TFG < 60ml/min (queda da filtração) OU albuminúria > ou igual 30 mg/dia (lesão renal) por mais de 3 MESES
Quais doenças podem levar a DRC de forma aguda ?
- GN rapidamente progressiva
- Necrose cortical aguda
Qual é a principal causa de DRC no mundo ?
Diabetes
Qual a principal causa de DRC no Brasil ?
HAS
Qual a classificação ou estadiamento da DRC ? (IMPORTANTE)
Baseada no valor de TFG e albuminúria:
1) TFG (ml/min/1.73 m2):
- G1: > ou igual a 90 (normal)
- G2: maior ou igual 60
- G3a: maior ou igual 45
- G3b: maior ou igual 30
- G4: maior ou igual 15
- G5: < 15 (falência renal)
2) Albuminúria (mg/dia):
- A1: < 30
- A2: 30-300
- A3: > 300
OBS: se o paciente for G1 ou G2 deve ter pelo ao menos microalbinúria A2 ou A3 para ser DRC pela definição.
Qual a conduta para cada estadiamento da DRC?
- G1 e G2: evitar progressão: IECA e BRA (tendo apenas albuminúria)
- G3a e G3b: usar IECA/BRA + tratar complicações (anemia, doença óssea)
- G4: IECA/BRA + tratar complicações + preparar diálise ou transplante renal
- G5: Diálise ou transplante renal
Qual a classificação na DRC que começa a aparecer as complicações anemia e doença óssea ?
A partir da G3
Quais são as manifestações clínicas da síndrome urêmica ocorrendo no paciente com DRC, sendo divididas em manifestações urêmicas que respondem à diálise e as que não respondem à diálise ?
1) Síndrome urêmica que responde à diálise:
- Desequilíbrio hidroeletrolítico: hipervolemia, hipercalemia, hiponatremia hiperfosfatemia, hipocalcemia.
- Acidose metabólica
- Sintomas gastrointestinais
- Sintomas neurológicos
- HAS
- Sintomas cardíacos
- Sintomas pulmonares e pleurais
- Disfunção plaquetaria (hemorragia)
- Resistência insulinica
2) Síndrome urêmica que não responde à diálise:
- Anemia
- Osteodistrofia renal
- Distúrbio do cálcio e fosfato: Hiperfosfatemia e hipocalcemia
- Prurido cutâneo
- Alterações articulares
- Doença coronariana
- Dislipidemia: hipertrogliceridemia + HDL baixo
- Depressão imune
Quais são as manifestações gastrointestinais da uremia ?
Os sintomas gastrointestinais são um dos primeiros a aparecer na uremia!
São esses:
-Anorexia, náuseas, plenitude, disgeusia, diarreia.
-Pode ocorre hemorragia digestiva alta e baixa
Quais são as manifestações cardiovascular da uremia ?
- ICC: sobrecarga volemica gerando DPN, dispneia, hepatomegalia, ascite, edema MMII: causa mais comum de morte em pacientes urêmicos.
- Pericardiopatia: derrame pericárdio com sangue, tamponamento cardíaco
Quais as manifestações pulmonares e pleurais da uremia?
- Edema agudo de pulmão devido a hipervolemia
- Derrame pleural
Quais são as manifestações cutâneas e ungueal da uremia ?
- xerose cutânea
- Neve urêmica: pó branco na pele
- Prurido urêmico: devido a níveis elevados de PTH
- Unha de Terry: 80 % da unha proximal fica branca
- Unha de Lindsay: metade proximal fica branca
Manifestações coronarianas, cardíaca e dislipidemica da uremia ?
- Aterosclerose avançada: IAM, angina
- HVE
- Cardiomiopatia dilatada
- Dislipidemia: hipertrigliceridemia + HDL baixo
Quais substâncias são a matéria prima para formação da hemácia na medula óssea ?
Ferro, ácido fólico e vitamina B12
Explique a Fisiopatologia da anemia no DRC
1) A causa da anemia na DRC é a queda de produção renal de eritropoetina (estimula a medula a produzir hemácia).
2) O aumento do hormônio PTH reduz a meia vida da hemácia e faz fibrose medular.
3) Carência de Ferro, vitaminas (ácido fólico e B12) gerando anemia devido a própria hemodiálise.
Qual o alvo de hemoglobina que temos que colocar para o DRC ?
10-12 g/dl
Qual o tratamento da anemia no DRC?
1) Reposição de eritropoetina: estar entre 10-12 g/dl de hemoglobina.
2) Repor ferro: manter ferritina > ou igual a 200 e Saturação de transferrina > ou igual a 20%.
Como é a anemia do DRC nos parâmetros HCM e VCM?
Anemia normocítica e normocrômica
Qual a classificação de DRC o paciente começar a ficar anêmico ? E qual o valor de creatinina eles começam a ficar anêmicos ?
G3b (entre 30-40 ml/min de TFG) com creatinina entre 2-3.
Os pacientes com DRC toleram bem a anemia ?
Sim!
Qual o nome dado a doença óssea na DRC?
Osteodistrofia renal
Fisiologia do Cálcio: quem é responsável pela absorção do cálcio no intestino ?
Rim ativa a vitamina D para de transformar em Calcitriol (vitamina D ativada) para que possa atuar no intestino.
Fisiologia do cálcio: O osso está em constante perda de massa óssea ou seja retirada de cálcio do osso (reabsorção de cálcio) e renovação de nova massa óssea. Qual hormônio é responsável pela retirada de cálcio óssea (reabsorção de cálcio) ? Esse cálcio vai para o sangue.
Paratormônio (PTH) que é produzida na glândula paratireoide.
Quais são os 2 tipos principais de osteodistrofia renal (doença óssea devido a DRC)?
1) Osteíte fibrosa cística (mais comum): devido ao hiperparatireoidismo secundário
2) Doença óssea adinâmica
Fisiopatologia da osteíte fibrosa
1) Quando há queda da função renal há diminuição da filtração glomerular. Isso vai gerar aumento sérico de fosfato que ira se ligar ao cálcio gerando o fosfato de cálcio, levando a redução de cálcio sério (consumir o cálcio).
2) Quando há queda da função renal há diminuição da formação da vitamina D ativada, gerando queda da absorção de cálcio no intestino.
3) Por esses dois motivos citados, ocorre queda importante de cálcio sérico (hipocalcemia)
4) Devido a essa hipocalcemia, o organismo tenta aumentar o cálcio sérico através da produção aumentada de paratormônio (PTH) levando a hiperparatireoidismo secundário.
5) Esse hiperparatireoidismo secundário (elevação do PTH) começa a retirar cálcio do osso (reabsorção óssea) para o sangue e também gera neoformação óssea ruins, gerando as alterações ósseas da osteíte fibrosa.
Quando pensamos em osteíte fibrosa pensamos em qual aumento de hormônio ?
PTH (hiperparatireoidismo secundário)
Como o PTH faz a reabsorção e também faz a neoformação óssea ?
O PTH estimula o osteoclasto a reabsorver osso e também estimula a neoformação óssea através do osteoblasto. Porém essa neoformação óssea através do osteoblasto é imperfeita e ocorre perda da arquitetura óssea. Chama-se essa osteíte fibrosa de alto turn-over (constrói e destrói o osso).
Quais são os valores normais de fosfato e de PTH?
1) Fosfato= 2,5-4,5 mg/dl
2) PTH= 10-60 pg/dl
Qual o valor de fosfato na hiperfosfatemia e PTH no hiperparatireoidismo?
1) Hiperfosfatemia: >4,5 mg/dl
2) PTH (hiperparatireoidismo): > 60 pg/dl
Quais doenças podem gerar devido a precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos e vasos sanguíneos?
1) Calcifilaxia: isquemia e necrose de pele
2) Doenças coronarianas e valvopatias calcificadas
3) HAS sistólica devido a rigidez vascular
Quais os achados clínicos da osteíte fibrosa ?
1) Dor óssea: lombalgia, quadril, joelho
2) Fraturas patológicas
3) Deformidades ósseas: cifoescoliose
4) Crianças: ocorre raquitismo renal
Então qual o achado laboratório clássico encontrado na osteíte fibrosa cística do DRC?
1) Hiperfosfatemia
2) Hipocalcemia
3) PTH elevado
4) Fosfatase alcalina elevada
5) Achados radiológicos de hiperparatireoidismo
Devido ao aumento da formação de fosfato de cálcio insolúvel por causa do excesso de fosfato se ligando ao cálcio sérico, o que irá ocorrer ?
Precipitação de fosfato de cálcio nos vasos sanguíneos e tecidos.
Quais são os achados radiológicos do hiperparatireoidismo ?
1) Reabsorção subperiosteal das falanges da mão
2) Crânio em sal e pimenta
3) Coluna em camisa rugger jersey
4) Tumor marrom
Para dar o diagnóstico de hiperparatireoidismo na osteíte fibrosa precisa ficar fazendo raio x para ver as alterações ósseas na prática ?
Não! Só o laboraria de hiperfosfatemia + PTH alto + hipocalcemia já podemos dar o diagnóstico de hiperparatireoidismo
Qual o achado mais precoce na radiografia do hiperparatireoidismo da osteíte fibrosa ?
Reabsorção subperiostreal das falanges
Como é o aspecto na radiografia da Coluna em camisa rugger jersey?
O meio do corpo da coluna vertebral fica mais escuro e as bordas superiores e inferiores ficam mais claras.
Qual a primeira conduta a se fazer no paciente com osteíte fibrosa? (MAIS CAI EM PROVAS)
Restringir o fósforo na dieta (800-1000 mg/dia)
Se não melhorar com a dieta restritiva de fósforo na osteíte fibrosa, o que fazer ? (MAIS CAI EM PROVAS)
Quelante de fósforo: excretar o fósforo.
Os fármacos são:
-Sevelamer (de escolha)
-carbonato de cálcio.
Se não melhorar com os quelastes de fósforo na osteíte fibrosa, o que fazer ? (MAIS CAI EM PROVAS)
Dar vitamina D: Calcitriol/ paricalcitol
Se não der certo com a vitamina D na osteíte fibrosa, o que fazer ? (MAIS CAI EM PROVAS)
Dar calcimimético: cinacalcete
O que é o hiperparatireoidismo terciário ?
É quando há tanto estímulo para a paratireoide produzir PTH no hiperparatireoidismo secundário, que ela começa a produzir sozinha e em excesso, levando a uma HIPERcalcemia.
Vira uma DRC com hipercalcemia!!!
Como estará o PTH e o cálcio sérico no paciente com hiperparatireoidismo terciário ?
O PTH e o cálcio vão estar elevados no sangue!
Qual o tratamento do hiperparatireoidismo terciário ?
Cirurgia: paratireoidectomia (retirada da paratireoide)
O que é a doença óssea adinâmica no DRC?
É quando o médico passa em excesso quelante de fósforo e vitamina D para o paciente com DRC, levando à diminuição do PTH e aumento do cálcio sérico (é o inverso da osteíte fibrosa)
Quais são os 2 tipos de terapia de substituição renal ?
1) Transplante renal
2) Diálise
Qual tipo de terapia temos que fazer em todo transplante renal?
Imunossupressão
Quais imunossupressores fazemos na pessoa que fez transplante renal ?
Fazer o uso sempre de 3 imunossupressores:
- Corticoide
- Inibidor de calcineurina (tacrolimus ou ciclosporina)
- Antiproliferativo (micofenolato ou azatioprina)
Existem 2 tipos de diálise, quais são ?
1) Hemodiálise
2) Diálise peritoneal
Qual a conduta da doença óssea adinâmica?
Diminuir a intensidade do tratamento da osteíte fibrosa
Quais são os acessos vasculares que pegamos na hemodiálise ?
1)V. Jugular interna, V. Femoral e Fístula arteriovenosa
E em quem eu faço o acesso vascular na hemodiálise e em quem eu faço fístula AV?
1) Em veias faço em pessoas com insuficiência renal AGUDA.
2) Já pessoas com DRC faço fístula arteriovenosa.
Em quem eu faço diálise peritoneal ?
Crianças, pessoas sem acesso vascular para hemodiálise e intolerância a hemodiálise
Quais são as manifestações da hemostasia não uremia ?
- Sangramento devido a inibição das funções plaquetarias
- Prolonga o tempo de sangramento nos exames (T>5 min): petequias, equimoses, hemorragia cerebral ou digestiva
- Trombose
Quais fármacos anticoagulantes não devem ser dados aos DRC?
- os novos anticoagulantes orais
- heparina de baixo peso
Quais anticoagulantes podem ser usado no DRC?
Heparina não fracionada
Quais são as indicações de diálise de urgência ?
1) Síndrome urêmica inquestionável (presença de encefalopatia, hemorragia, pericardite)
2) Hipervolemia grave refratária (HAS grave, edema agudo de pulmão)
3) Hipercalemia grave refratária ou recorrente.
4) Acidose metabólica grave refratária
5) Intoxicação exógena: se a possa for intoxicada por uma substância que leve a falência renal, a melhor maneira de tratar é tirar a substância fazendo diálise.
OBS: não há NENHUM valor aumentando de creatinina e ureia que indique diálise, ou seja, creatinina e ureia muito elevadas não é indicativo de diálise !!!
