Distúrbio Ácido-Base Flashcards
O pH plasmático é determinado principalmente por quais substâncias ?
- Bicarbonato (HCO3)
- Dióxido de carbono (CO2)
Qual é ácido e qual é base entre o bicarbonato e o CO2 ?
1) Ácido: CO2
2) Base: Bicarbonato (HCO3)
Qual a relação de proporcionalidade entre o pH, HCO3 e o CO2?
- O bicarbonato (HCO3) é diretamente proporcional ao pH: quanto mais bicarbonato maior é o pH, e quanto menos bicarbonato menor é o pH.
- O CO2 é inversamente proporcional ao pH: quanto mais CO2 menor é o pH, e quanto menos CO2 maior é o pH.
pH=HCO3/CO2
Qual é o principal sistema tampão do nosso organismo ?
Sistema bicarbonato-CO2
Qual o objetivo do sistema tampão ?
Evitar variações bruscas de pH
Quais são os distúrbios ácido-básicos ? E como estará o HCO3 e o CO2 em cada um deles ?
1) HCO3 baixo (pH baixo) = Acidose metabólica
2) HCO3 alto (pH alto) = Alcalose metabólica
3) CO2 alto (pH baixo) = Acidose respiratória
4) CO2 baixo (pH alto) = Alcalose respiratória
5) HCO3 alto e PCO2 alto (pH pode estar normal) = Distúrbio misto (acidose respiratória com alcalose metabólica)
6) PCO2 baixo com HCO3 alto (pH alto) = alcalose mista
7) PCO2 alto com HCO3 baixo (pH baixo) = acidose mista
Como é na gasometria uma acidose metabólica?
HCO3 < 22 mEq/L
pH < 7,35
Como é na gasometria uma alcalose metabólica?
HCO3 > 26 mEq/L
pH > 7,45
Como é na gasometria uma acidose respiratória?
PCO2 > 45 mmHg
pH < 7,35
Como é na gasometria uma alcalose respiratória?
PCO2 < 35 mmHg
pH > 7,45
Quando se fala em acidose ou alcalose METABÓLICA, qual órgão e substância é responsável por gerar esses distúrbio?
- Rim = metabólico
* HCO3 (Bicarbonato) em excesso ou em baixa quantidade
Quando se fala em acidose ou alcalose RESPIRATÓRIA, qual órgão e substância é responsável por gerar esse distúrbio ?
- Pulmão = respiratória.
* CO2 em excesso ou em baixa quantidade no sangue
Qual órgão faz a resposta compensatória nos distúrbios metabólicos ? E em quanto tempo essa resposta tem início ?
Pulmão com a hiperventilação (se for acidose metabólica) ou hipoventilação (se for alcalose metabólica). Em poucos minutos.
Qual órgão faz a resposta compensatória nos distúrbios respiratórios? E em quanto tempo essa resposta tem início ?
O rim, fazendo mais excreção de H+ e reabsorção de HCO3 na acidose respiratória. Já na alcalose respiratória ocorre redução da excreção de H+ e aumento de excreção de HCO3. Em 3- 5 dias.
Hiperventilação (taquipneia) promove qual distúrbios ácido-básico ?
Alcalose respiratória, pois hiperventilar excreta CO2 pelos pulmões, reduzindo assim a PCO2, levado a diminuição do pH.
Hipoventilar (bradpneia) promove qual distúrbio ácido-básico ?
Acidose respiratória, pois hipoventilar diminui a excreção de CO2 pelos pulmões, fazendo assim uma retenção de CO2, levando a aumento de PCO2 e por consequência aumento do pH.
Quando o rim retém HCO3 qual distúrbio ácido básico ocorre ?
Alcalose metabólica, pois reter HCO3 aumenta o pH sanguíneo.
Quando o rim excreta muito HCO3 qual distúrbio ácido básico ocorre ?
Acidose metabólica, pois o sangue fica com pouco HCO3 levando a baixar o valor do pH.
Quais são os parâmetros medidos na gasometria arterial ?
- pH
- pCO2
- pO2
- HCO3
- BB (Buffer Base)
- BE (Base Excess)
Quais são os parâmetros na gasometria para dar o diagnóstico de um distúrbio ácido básico ?
Valores de:
- pH
- PCO2
- HCO3
Quais são os valores normais do pH sanguíneo, pCO2, HCO3 real (actual) e padrão (standard), BB e BE ?
1) pH: 7,35 - 7,45
2) pCO2: 35 - 45 mmHg
3) HCO3 real: 22 - 26 mEq/L
4) HCO3 padrão: 22 - 26 mEq/L
5) Buffer base (BB): 45 - 51 mEq/L (48)
6) Base excess (BE): -3 a +3 mEq/L
Valor do pH em acidose e em alcalose ?
- Acidose: menor ou igual a 7,34
- Alcalose: maior ou igual a 7,46
O que é o HCO3 real ou actual e o HCO3 padrão ou standard?
1)HCO3 padrão: sempre que temos um distúrbio da PCO2 (distúrbio respiratório), o HCO3 real sofre uma alteração imediata, pois o sistema bicarbonato e CO2 estão interligados. Se a PCO2 estiver alta o HCO3 real ficará mais alto para equilibrar o pH. Se o PCO2 estiver baixo o HCO3 real ficará baixo para equilibrar o pH. O HCO3 padrão não sobre essa influência. Esse parâmetro só irá alterar quando houver um excesso ou déficit real de bicarbonato no sangue, significando um distúrbio metabólico.
Escolher esse HCO3 padrão.
2)HCO3 real: sofre influência do PCO2 que varia, mostrando sempre que o PCO2 variar o HCO3 real vai junto para equilibrar o pH.
O que é o Buffer Base (BB)?
É o total de bases presente no fluido extracelular do paciente. Não é somente o bicarbonato a única base, existem outros sistemas tampão.
O que é o Base Excess (BE)?
É o excesso de base do fluido extracelular do paciente. Ex: na gasometria do paciente apresenta BB de 58 mEq/L, qual a BE? BE= + 10 mEq/L, pois o excesso de base em relação ao total de base (48 mEq/L o normal) foi de 10 mEq/L a mais.
Se somente com o pH, HCO3 e o pCO2 já conseguimos saber se o distúrbio é respiratório ou metabólico, se é acidose ou alcalose, para que saber BB e BE ?
Para saber se o distúrbio é agudo ou crônico.
Como saber se o distúrbio ácido-básico é agudo ou crônico ?
- Distúrbio agudo: o BB e o BE ficam normais.
- Distúrbio crônico: o BB e o BE se alteram.
Como os rins que controlam as bases e o rim demora para começar a alterar as bases nos distúrbios de pH, o distúrbio agudo não varia o BB e o BE, mas o distúrbio crônico varia.
Como interpretar a gasometria ?
1) Olhe para o pH: está normal, ácido ou alcalino ?
2) Qual é o distúrbio ácido-básico que justifique este pH? Ex: se tiver uma acidose, só pode ser devido a pCO2 alto (acidose respiratória) ou um HCO3 baixo (acidose metabólica). Ex: se tiver uma alcalose, so pode ser devido a um PCO2 baixo (alcalose respiratória) ou um HCO3 alto (alcalose metabólica).
3)Houve resposta compensatória esperada ? Se sim, é um distúrbio ácido-básico puro ou compensado. Se não tiver resposta compensatória esperada, devemos pensar em distúrbio misto. Como sabemos se houve resposta compensatória esperada ?
-ACIDOSE METABÓLICA: PCO2 esperado = (1,5 x HCO3) + 8 (pode ter variação de +2 e -2)
-ALCALOSE METABÓLICA: PCO2 esperado = HCO3 + 15
-ACIDOSE RESPIRATÓRIA: •AGUDO: HCO3 aumenta 1 para cada 10 de aumento de PCO2
•CRÔNICO: HCO3 aumenta 3,5-4 para cada 10 de aumento de PCO2
-ALCALOSE RESPIRATÓRIA: •AGUDO: HCO3 cai 2 para cada 10 de redução de PCO2
•CRÔNICO: HCO3 cai 5 para cada 10 de redução de PCO2
Ex:
- pH: 7,25
- PCO2: 60
- HCO3: 26
O pH é ácido e o que justifica essa acidose é o PCO2 elevado, sendo então uma acidose respiratória.
Ex:
- pH:7,48
- PCO2: 46
- HCO3: 32
O pH é básico e o que justifica essa alcalose é o excesso de HCO3, sendo então uma alcalose metabólica.
Ex:
- pH:7,10
- PCO2: 50
- HCO3: 15
O pH é ácido e o que justifica essa acidose é o excesso de PCO2 e a baixa de HCO3, não tendo resposta compensatória, configurando um distúrbio misto de acidose metabólica e respiratória.
O que é uma resposta compensatória nos distúrbios ácido-básico ?
É uma tentativa de voltar com o pH para valores normais.
Ex: Qual seria a resposta compensatória de uma acidose metabólica ? R: uma hiperventilação compensatória (respiração de Kussmaul) para que diminua o valor do PCO2.
Qual a resposta compensatória de uma alcalose respiratória?
Excreção aumentando de HCO3 no rim (diminuir HCO3) e diminuição da excreção de H+
Qual a resposta compensatória de uma acidose respiratória?
Maior reabsorção de HCO3 no rim(Aumento de HCO3) e maior excreção de H+
Qual a resposta compensatória de uma alcalose metabólica ?
Aumento do PCO2 com hipoventilação
Qual seria a resposta compensatória de uma acidose metabólica ?
Hiperventilação compensatória (respiração de Kussmaul) para que diminua o valor do PCO2.
Paciente com:
- pH: 7,34
- PCO2: 74
- HCO3: 32
- BE: +8
Qual distúrbio ácido-básico tem esse paciente ? É agudo ou crônico ?
Acidose respiratória crônica
O que seria um distúrbio ácido-básico misto ?
Quando há dois ou mais distúrbios ácido-básico independente, não havendo resposta compensatória.
Paciente com:
- pH:7,8
- PCO2: 20
- HCO3: 30
Qual distúrbio ácido-básico ?
Alcalose mista: alcalose respiratória e metabólica
Em que condição o pH está normal mas há alteração de PCO2 e HCO3?
Distúrbio ácido-básico misto, a presença de um segundo distúrbio ácido-básico independente, que move o pH na direção contrária do primeiro distúrbio.
Ex:
- pH: 7,42
- PCO2: 19
- HCO3: 12
Qual distúrbio ácido-básico tem ?
O pH está normal e o PCO2 e o HCO3 estão alterados, sendo então 2 distúrbio se equilibrando, mantendo o pH normal.
Trata-se de distúrbio misto: acidose metabólica e uma alcalose respiratória.
Se o pH está normal isso é traduzido que o paciente está normal ?
Não! Pois devemos olhar para o PCO2 e o HCO3!
Pois há uma condição que há acidose metabólica e alcalose respiratória ou acidose respiratória e alcalose metabólica gerando anulação de um distúrbio com o outro fazendo o pH ficar normal, mas o paciente não está normal !
O organismo tem um limite para uma resposta compensatória de hiperventilar em uma acidose metabólica, pois se tiver uma acidose metabólica muito severa os músculos respiratórios não aguentariam e parariam de se contrária levando a uma bradpneia fazendo uma agora uma acidose respiratória e metabólica. Qual a PCO2 esperada no paciente com acidose metabólica (quanto de PCO2 que ele poderá manter no organismo sem que haja fadiga muscular)?
PCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8
Paciente com alcalose metabólica terá uma resposta compensatória de hipoventilar para reter CO2. Mas tem um limite para essa hipoventilação para que o paciente não entre em hipóxia. Qual a PCO2 esperada em uma alcalose metabólica (quanto o pulmão consegue reter de CO2 sem que haja hipóxia)?
PCO2 esperada = HCO3 + 15
Quando se fala em distúrbio “compensado” é sinônimo de dizer “pura” ou “simples”?
Sim!
Como sei se a acidose metabólica está compensada (pura ou simples)?
Pela fórmula:
PCO2 esperada = (1,5xHCO3) + 8
OBS: aceitamos variações de -2 e +2 na PCO2 esperada. Ex:
pH:7,2
PCO2: 27
HCO3: 12
PCO2 esperada=(1,5 x 12)+8 = 26
Nesse caso a acidose metabólica é compensada (sendo o limite do PCO2 de 28 nesse caso)
Resposta compensada não devemos olhar como está o pH mas sim saber o HCO3 e o PCO2, verdade ou mentira ?
Verdade
Como eu sei que um paciente tem uma acidose metabólica pura (compensada) ou se é um distúrbio misto (acidose metabólica + alcalose respiratória)?
Devemos fazer a fórmula do PCO2 esperada: se der dentro do valor esperado é pura (compensada). Se der PCO2 abaixo do valor esperada é acidose metabólica + alcalose respiratória.
Paciente com:
- pH: 7,26
- PCO2: 34
- HCO3: 12
Quais distúrbio ácido-básico esse paciente tem? Está compensada ou descompensada ?
Acidose mista descompensada: acidose metabólica e acidose respiratória descompensada: pois o PCO2 esperado = (1,5 x 12) + 8 = 26.
O PCO2 do paciente é de 34 (está hipoventilando de mais, pois está com excesso de PCO2) onde só aceitaríamos nesse caso ser compensado valores entre 24 à 28 (aceitamos variações de 2).
Tem acidose metabólica por que o HCO3 está baixo e tem acidose respiratória por que o CO2 está alto.
Paciente com:
- pH:7,26
- PCO2: 22
- HCO3: 12
Qual distúrbio ácido-básico esse paciente tem? Esta compensada ou descompensada ?
Acidose metabólica + alcalose respiratória descompensada: pois o PCO2 esperado = (1,5 x 12) + 8 = 26 e o paciente tem PCO2 de 22 (poderia estar compensada se tivesse entre 24-28), fazendo excesso de hiperventilação (eliminando muito CO2).
Tem acidose metabólica pois o HCO3 está baixo e tem alcalose respiratória pois está com PCO2 baixo.
Paciente com:
- pH: 7,3
- PCO2: 24
- HCO3: 10
Qual distúrbio ácido-básico desse paciente ? Está compensada ou descompensada?
Acidose metabólica compensada: fazendo PCO2 esperada: (1,5 x 10) + 8 = 23. O paciente tem PCO2 de 24, sendo portanto compensanda (puro ou simples). É uma acidose metabólica por que o HCO3 está baixo.
Paciente:
- pH: 7,52
- PCO2: 42
- HCO3: 32
Qual distúrbio ácido-básico tem esse paciente ? Compensada ou descompensada?
Alcalose mista: alcalose metabólica e respiratória : PCO2 esperado: HCO3 + 15 = 32 + 15 = 47. O paciente tem um PCO2 de 42, onde deveria ser 47, sendo assim, ele está hiperventilando de mais (causando queda no PCO2), levando a uma alcalose respiratória também. Então ele tem uma alcalose metabólica por que tem HCO3 alto e alcalose respiratória por que está hiperventilando (eliminando muito CO2).
O que é o Ânion Gap ?
No sangue, deve haver a mesma quantidade de cations (íons de carga +) e anions (íons de carga -) para que haja um equilíbrio eletroquímico. O principal cátion é o Na+ e os principais ânions são Cl- e HCO3-. A quantidade de Na+ é de 140mEq/L, Cl- = 106 mEq/L e de HCO3: 24 mEq/L. Porém não fechou a conta, se somarmos Cl- e HCO3- dá 130 mEq/L. O resto são são anions não medidos como albumina, ácido lático e etc, que são o Ânion Gap! Então a conta é Na+ (140) = Cl-(106) + HCO3- (24) + Ânion Gap (10). O Ânion gap aumentaram sempre que surgir um Ânion novo, que não seja Cl- e nem HCO3. Ex: excesso de ácido lático, de cetoacidose, uremia grave (excesso de sulfato) e etc.
Qual a fórmula do Ânion Gap ?
Na = Cl + HCO3 + Ânion Gap —>
Ânion Gap = Na - (Cl + HCO3)
Como saber a causa da acidose metabólica ?
Calculando o ânion Gap.
Raramente iremos pela história clínica.
Sabemos que por definição acidose metabólica ocorre queda de HCO3. Então como o organismo faz para manter o equilíbrio eletroquímico da reação de Na = Cl + HCO3 + Ânion Gap ?
Aumento de Cl- ou aumenta o Ânion Gap
Quais são os 2 tipos de acidose metabólica de acordo com o Ânion Gap ?
1) Acidose metabólica com Ânion Gap alto (normoclorêmica)
2) Acidose metabólica com Ânion Gap normal (hiperclorêmica)
Qual o valor normal do Ânion Gap ?
8-12 mEq/L
- Quais são as causas de acidose metabólica com Ânion Gap alto (normoclorêmica)?
- Explique por que cada causa tem Ânion Gap alto
- Acidose lática (na sepse, choque, hipoxemia grave, CA, PCR): como o ácido lático é ácido (doa H+) terá consumo de HCO3, sendo que esse excesso de ânion (lactato) é o Ânion Gap elevado.
- Cetoacidose diabética: o Ânion Gap elevado é por causa do excesso de ânion acetoacetato.
- Uremia: o Ânion Gap elevado é por causa do excesso de ânion ácido sulfúrico
- Intoxicação por etilenoglicol, ácido acetilsalicílico, metanol (ácido fórmico): da mesma forma das anteriores supra citado.
- Rabdomiolise: “”””
- Quais são as causas de acidose metabólica com Ânion Gap normal (hiperclorêmica)?
- Explique por que cada causa tem Ânion Gap normal e com cloro aumentado (hiperclorêmica)
- Diarreia: perda de bicarbonato nas fezes gerando a acidose metabólica. Como não teve ganho de ânion, o Ânion Gap fica sem aumentar, tendo que aumentar o cloro (Cl-) para ter o equilíbrio eletroquímico.
- Acidose tubular renal tipo I, II e IV: ocorre retenção de H+ no sangue ou perde muito bicarbonato na urina. Isso não produz novo ânion, não tendo Ânion Gap alto, tendo que aumentar o cloro (Cl-) para ter o equilíbrio eletroquímico.
Como saber se o paciente tem intoxicação exógena ?
Através do Gap osmótico = osmolaridade medida pelo osmômetro - osmolaridade plasmática. Se tiver > 10 mOsm\L é indicativo de intoxicação exógena.
Paciente:
- pH: 7,25
- PCO2: 28
- HCO3: 16
- Na: 140
- Cl: 116
Qual distúrbio esse paciente tem ? Com Ânion Gap aumentado ou normal ? Qual a principal causa ?
Distúrbio misto: Acidose metabólica (baixa de HCO3) com alcalose respiratória (PCO2 esperado= 32 e o do paciente está baixo, fazendo uma hiperventilação levando a uma alcalose respiratória) com Ânion Gap de 8 (normal). Principal causa é diarreia.
Paciente com:
- pH: 7,22
- PCO2: 34
- HCO3: 12
- Na: 140
- Cl: 101
Qual o distúrbio ácido-básico esse paciente tem? Tem Ânion gap aumentado ou normal ?
- Acidose mista: acidose metabólica por causa de HCO3 baixo e tem PCO2 esperado = 26 mmHg, sendo que o paciente tem PCO2 de 34 ou seja, o paciente está com uma PCO2 acima do esperado, estando então hipoventilando, fazendo assim uma acidose respiratória.
- Ânion Gap=140 - 101 - 12 = 27 (Ânion gap aumentado.
R: Acidose mista: acidose metabólica com Ânion gap aumentado e resposta compensatória inadequada gerando a acidose respiratória
Tratamento da acidose metabólica?
Depende da causa:
- Ácido lático: se for sepse trata a sepse, se for choque tratar o choque… NÃO fazer reposição de bicarbonato de sódio (só repor em casos muito graves e refratários)
- Cetoacidose diabética: tratar a cetoacidose. NÃO repor bicarbonato de sódio (só repor em casos muito graves e refratários).
- Uremia: diálise ou transplante renal. DEVE fazer o bicarbonato de sódio.
- Intoxicações: suporte e DEVE fazer o bicarbonato de sódio.
- Diarreia: só repondo com volume o paciente melhora
- Acidose tubular renal I, II: reposição de Bases (citrato de potássio)
Quais são as causas de alcalose metabólica?
- Perdas digestivas como vômitos e sonda nasogástrica
- Diurético tiazídicos
- Furosemida
- Hipocalemia
- Hiperaldosteronismo primário
- Estenose da artéria renal (hipertensão renovascular)
- Adenoma viloso de cólon
Por que o vômito e a sonda nasogástrica levam a alcalose metálica ?
Perda de ácido clorídrico no vômito e na sonda nasogástrica fazendo queda de H+ sérico, sobrando muito HCO3, fazendo alcalose metabólica.
Por que os diuréticos tiazidicos e furosemida, hiperaldo e hipertensão renovascular levam a alcalose metabólica ?
Os diuréticos fazem o paciente perder água. Isso leva a cascata do SRAA, levado assim o aumento de aldosterona, que irá reabsorver muito sódio e excreta mais H+ e K+, diminuindo H+ sérico, sobrando bicarbonato sanguíneo levando a alcalose metabólica.
Assim como os diuréticos, hiperaldo leva excesso de aldosterona gerando excreção elevada de H+ levando a alcalose metabólica.
Hipertensão renovascular ativa SRAA, fazendo a mesma cascata dos diuréticos levado a alcalose metabólica
Por que o adenoma viloso de cólon faz alcalose metabólica?
Faz excreção de potássio gerando hipocalemia. Como tem pouco K+ a bomba de aldosterona vai eliminar mais H+, fazendo alcalose metabólica.
Por que a hipocalemia leva a alcalose metabólica?
Como o potássio está baixo, fica muito H+ para a bomba de aldosterona excretar pelos rins, isso leva a alcalose metabólica.
Como está o potássio do paciente em alcalose metabólica? Explique porque
Baixo: faz hipocalemia, pois quando o H+ é excessivamente eliminado na bomba de aldosterona, o potássio vai junto, fazendo uma hipocalemia.
Então a alcalose metabólica gera hipocalemia e a hipocalemia gera alcalose metabólica?
Sim!
Como está o cloro na alcalose metabólica?
Como na alcalose metabólica o HCO3 está elevado, colocando na fórmula do Ânion Gap:
Na = Cl + HCO3 + Ânion Gap, como o HCO3 está alto o Cloro deve diminuir para haver o equilíbrio eletroquímico.
Então na alcalose metabólica há hipocloremia.
Então, como fica nas principais causas de alcalose metabólica o potássio e o cloro no sangue ?
- Hipocalemia
- Hipocloremia
Como está a urina do paciente com alcalose metabólica?
Ácida (chamado de Acidúria paradoxal)
Por que na alcalose metabólica a urina fica ácida (Acidúria Paradoxal)?
Os grandes motivos do paciente ter alcalose metabólica é hipovolemia (vômitos e diuréticos) que acaba tendo cloro e potássio baixo. A hipovolemia gera aumento de reabsorção de sódio para reabsorver água (o sódio é o carreador da água). Sempre que o sódio for reabsorvido pelos túbulos renais, um ânion (Cl-) deve ser reabsorvido junto do Na + para haver o equilíbrio eletroquímico. Mas na alcalose metabólica tem pouco Cl-. Qual ânion será reabsorvido junto com o Na? O HCO3-. Então, o bicarbonato não consegue ser excretado na alcalose metabólica por causa da hipovolemia. Com isso o H+ fica sendo eliminado na urina pela bomba de aldosterona, com isso a urina fica ácida!
Tratamento da alcalose metabólica? (Importante)
Depende da causa:
- Vômito/diuréticos: como há perda de volume, de cloro e potássio, só fazer soro fisiológico 0,9% + cloreto de potássio (KCl).
- Hiperaldosteronismo primário (síndrome de Conn): espironolactona (bloqueador do receptor de aldosterona) + cirurgia
- Estenose de artéria renal: IECA/BRA ou revascularização
Quais são as causas de acidose respiratória?
1) Pneumopatia grave com fadiga respiratória
2) Edema agudo de pulmão com fadiga respiratória
3) DPOC
Ou seja, tudo que atrapalhe a troca gasosa
Quais as causas de alcalose respiratória?
1) Hiperventilação psicogênico (ansiedade)
2) TEP, Pneumonia, crise asmática
