Síndrome glomerular: Síndrome nefrítica, Alterações urinárias assintomáticas e GNRP Flashcards

1
Q

Só existem 5 formas de lesões renais (5 grandes síndromes renais), quais são ?

A

1) Síndromes glomerulares
2) Síndromes tubulares
3) Síndrome vasculares
4) Distúrbios eletrolíticos/ácido-básico
5) Síndrome urêmica

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2
Q

O rim é acometido de quais formas?

A

1) Primárias: começa nos rins

2) Secundárias: começa fora dos rins como neoplasia, inflamação e infecção

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3
Q

O que é a taxa de filtração glomerular (TFG)?

A

É soma da filtração de todos os glomérulos dos dois rins somados em uma taxa de mL/minuto.
O normal: TFG: 100mL/minuto. Colocando a taxa em dia, fazemos 140 L/dia. Sendo que 2L/dia são excretados na urina e 138L/dia são reabsorvidos.

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4
Q

Quais são as síndromes glomerulares?

A

1) Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) ou síndrome nefrítica ou glomerulite
2) Síndrome nefrótica (mais cai em prova)
3) Glomerulonefrite rapidamente progressiva
4) Alterações urinárias assintomáticas (hematúria glomerular isolada e proteinúria isolada)
5) Doenças glomerulares trombóticas (ex:SHU)

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5
Q

Qual a faixa de proteinúria nefrítica?

A

Entre 150mg/dia até 3,5mg/dia

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6
Q

O que é uma glomerulonefrite difusa aguda (GNDA) ou síndrome nefrítica?

A

É uma inflamação no glomérulo gerando um recrutamento de leucócitos para o glomérulo causando: oligúria, hematúria (marco da doença), HAS, edema e proteinúria (pode aparecer com <3,5g/24h)

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7
Q

Qual é a clínica da síndrome nefrítica?

A

1) Oligúria: primeiro sinal a aparecer e o primeiro a desaparecer. Os leucócitos “entopem” o endotélio frenestrado. Como os glomerulares filtram menos, ocorre retenção hidrossalina gerando HAS e edema. Em alguns casos mais graves ocorre azotemia (elevação de Cr e Ur).
2) Hematúria: é o marco da doença e mais comum (>3 hemácias/campo)
3) HAS: devido a oligúria
4) Edema: devido a oligúria, edema em MMII e periorbitária.
5) Proteinúria (pode ocorrer mas nem sempre aparece, sendo sempre <3,5g/24h na nefrítica)

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8
Q

Qual a diferença da hematúria dismórfica de uma não-dismórfica?

A
  • Hematúria dismórfica é a hematúria de origem glomerular, pois, tem formato dismórfico por que ela foi destruída no glomérulo inflamado (Ex: síndromes nefríticas). A de origem glomerular tem cor acastanhada e não há coágulos.
  • Hematúria não-dismórfica é a hematúria de origem urológica (infecções urinárias, cálculos renais, prostaticos) que a forma da hemácia é preservada. A origem urológica tem cor de sangue vivo e com coágulos.
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9
Q

Qual é o laboratório da síndrome nefrítica (EAS)?

A

1) Hematúria dismórfica (principal marco da doença)
2) Cilindros Hemáticos (principal marco da doença)
3) Piúria
4) Cilindros leucocitários
5) Proteiúria (quando aparece, surge na quantidade de 150mg/24h - 3,5g/24h)
6) Azotemia (elevação de creatinina e ureia) surge nas formas graves de síndrome nefrítica.

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10
Q

O que são cilindros?

A

São substâncias encontradas no EAS na forma de cilindros, onde todos nós produzimos uma proteína na alça de Henle chamada Tamm-Horsfall. É uma proteína “pegajosa” que se prende na parede tubular renal, assumindo um aspecto cilíndrico do túbulo coletor. Por vezes ela se desprende e cai na urina formando cilindros hialinos (algo normal). Existem vários tipos de cilindros.

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11
Q

Quais são os tipos e classificações dos cilindros?

A

São divididos em:

1) Celulares (sempre patológicos): epiteliais, hemáticos, leucocitários, granulosos)
2) Acelulares (podem ser normais ou patológicos): hialino (único que pode ser normal), céreos, largos e graxos.

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12
Q

Detalhe sobre os cilindros encontrados no EAS?

A

1) Cilindro Hialino: formados pela proteína de Tamm-Horsfall, são cilindros fisiológicos, mas que em grande quantidade pode indicar: desidratação, uso de furosemida, esforço físico e febre.
2) Cilindros hemáticos: as hemácias que passam pelo túbulo coletor se aderem as proteínas de Tamm-Hrsfall e o cilindro formado é de hemácias. Por isso que se no EAS aparecer cilindro hemático = síndrome nefritica.
3) Cilindro leucocitário: são cilindros composto de leucócitos. Pode estar presente na síndromes nefríticas, mas são clássicos nas nefrites tubulointersticiais, como na pielonefrite bacteriana.
4) Cilindros graxos: são cilindros formado de gordura (sinal de lipidúria). Clássico de síndrome nefrótica.
5) Cilindros granulosos: são formado por tecido morto. Comum na necrose tubular aguda.
6) Cilindros epiteliais: são cilindros compostos por epitélio descamado. Comum na lesão tubular renal.
7) Doença renal crônica: cilindros largos e céreos.

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13
Q

Quais são os achados clássicos da GNDA (síndrome nefrítica)?

A

1) Hematúria dismórfica

2) Cilindros hemáticos

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14
Q

Principal causa de GNDA?

A

Glomerulonefrite aguda pós-estreptococócica (GNPE): é o protótipo da síndrome nefritica.

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15
Q

Outras causas de GNDA?

A
  • GNPE (PRINCIPAL)
  • Síndrome de Goodpasture
  • Doença de Berger
  • Outras: glomerulonefrite aguda não pós-estreptocócica (bactérias, vírus, parasitas); LES, granulomatose de Wegener, poliarterite microscópica, tumores, GN membranoproliferativa.
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16
Q

Definição e patogênese de GNPE

A

É uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas do estrepetococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes).
Forma-se imunocomplexos in situ (antígenos estreptococo circulantes são aprisionados pela membrana basal glomerular, com posterior ligação de anticorpo do paciente.

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17
Q

A GNPE é precedida de quais infecções estreptococicas ?

A

1) Faringoamigdalite

2) Piodermite (impetigo ou erisipela)

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18
Q

Período de incubação da faringoamigdalite e da piodermite para gerar nefrite?

A

1) Faringoamigdalite = 1-3 semanas

2) Piodermite = 2-4 semanas

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19
Q

Epidemiologia da GNPE

A

1) Mais comum entre 2-15 anos (pode ocorrer nos adultos e idosos mas é mais grave)
2) Mais comum em meninos (2:1)

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20
Q

Qual a clínica da GNPE?

A

A maioria é assintomática. Mas quando tem sintomas é a mesma da síndrome nefritica clássica = oligúria, hematúria, HAS e edema.
Pode ter proteinúria.

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21
Q

Qual principal diagnóstico diferencial da GNPE ?

A

GN mesangiocapilar (membranoproliferativa) porém nessa ocorre queda do complemento > que 8 semanas e a proteinúria é nefrótica (>3,5g/dia)

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22
Q

Complicações da GNPE

A

A minoria dos casos (1-5%) se transforma em forma grave: GNRP, levado a encéfalopatia hipertensiva, edema agudo de pulmão, anasarca, insuficiência renal, hipercalemia.

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23
Q

Laboratório da GNPE

A

1)GNPE pós-amigdalite:
•ASLO ou ASO (mais sensível)
•Queda do complemento C3 e CH50 (C3 cai até 8 semanas)

2)GNPE pós-piodermite:
•Anti-DNAase B (mais sensível)
•Queda do complemento C3 e CH50 (C3 cai até 8 semanas)

•Mnemônico: Amigdalite ASLO
PioDermite Anti-DNAse B

24
Q

Qual diagnóstico para GNPE? Qual diagnóstico de certeza?

A

É clínico + laboratório.
Deve se investigar um paciente com síndrome nefritica se ele tem outras manifestações como (artrite e rash malar para pensar em LES). Caso paciente tenha somente síndrome nefritica devemos fazer 4 perguntas que devem estar presente na GNPE: -Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente
-Verificar se o período de incubação é compatível
-Documenta a infecção estreptocócica através do laboratório (presença de ASLO e/ou Anti-DNAase B)
-Demonstrar uma queda transitória do complemento C3 e CH50, com um retorno ao normal no máximo 8 semanas a contar dos primeiro sinais de nefropatia.
Não há necessidade de biópsia renal para confirmar GNPE nos pacientes que preenchem as 4 perguntas.
Diagnóstico de certeza: biópsia renal (Hump)

25
Quando indicar biópsia renal na GNPE?
Quando houver aspectos atípicos que sugiram outra glomerulopatia que não a GNPE: Hematúria macroscópica >4 semanas, HAS > 4 semanas, queda de função renal >4 semanas, proteinúria nefrótica >4 semanas, oligúria > 1 semana e complemento baixo > 8 semanas
26
Aspectos da Biópsia na GNPE
1) Microscopia óptica: padrão de glomerulonefrite proliferativa-difusa. 2) Microscopia eletrônica: presença de Corcovas ou “Gibas” (Hump) => patognomônico de GNPE
27
Tratamento de GNPE
- Restrição hidrossalina (fundamental) - Furosemida - Hidralazina
28
Está indicado o uso de antibiótico para GNPE?
Sim. Usa-se somente para evitar a reinfecção e para não transmitir as cepas nefritogênicas. Não muda desfecho da doença.
29
Prognóstico da GNPE
Muito bom! 95% dos casos evolui bem e sem sequelas. Há 1-5% dos casos evoluem para forma grave (GNRP) podendo levar ao óbito.
30
Quem tem o pior prognóstico na GNPE?
> 20 anos(adultos)
31
Quanto tempo pode permanecer a hematúria microscópica e a proteinúria na GNPE?
- Hematúria:1-2 anos | - Proteinúria: 2-5 anos
32
Quais são as causas de alterações urinárias assintomáticas (hematúria e/ou proteinúria)?
1) Doença de Berger (Nefropatia por IgA): É a principal e mais comum 2) Mal de Alport:surdez neurossenrorial+ hematúria assintomática+anormalidade oftálmicas =nefrite hereditária 3) Doença do adelgaçam-se da MBG
33
Quais são as principais causas de hematúria em qualquer idade? E detalhe sobre cada tipo
1) Hematúria urológica (causa mais comum 2/3 dos casos): ITU, CA de bexiga, nefrolitíase. São hemácias não-dismórficas, sem proteinúria, com coágulos e vermelho sangue. 2) Hematúria glomerular (1/3 dos casos): GNPE, doença de Berger. São hemácias dismórficas, cilindros hemáticos, proteinúria, ausência de coágulos, tom acastanhado ou em Coca Cola.
34
Qual a principal causa de hematúria assintomática ?Qual a principal causa de glomerulopatia primária ? Qual a principal causa de hematúria macroscópica recorrente? Qual a principal causa de hematúria microscópica persistente?
Doença de Berger
35
Epidemiologia da doença de Berger
Mais comum em homem (2:1) e entre 10-40 anos de idade. Raríssimo em negros.
36
Histopatologico da doença de Berger
Na imunofluorescência: Ocorre um depósito de anticorpo IgA no mesângio (tudo que ataca o mensângio sangra). Microscopia óptica: glomerulonefrite focal ou difusa
37
Quais são as apresentações clínicas da doença de Berger ?
Sao 4: •Hematúria macroscópica recorrente (40-50% dos casos):é a clínica típica dessa doença. A pessoa conta que teve outras vezes uma hematúria macroscópica, onde ficou 2-6 dias com urina cor de Coca Cola e logo melhorou e que agora retornou. Pode haver dor lombar. É precipitado por infecções de vias aéreas (inclusive por S.pyogenes), gastroenterite, ITU, exercício físico, febre. Essa apresentação tem o melhor prognóstico. •Hematúria macroscópica persistente (30-40% dos casos): paciente chega para fazer check-up sem sintomas e quando vai fazer EAS aparece no exame hematúria microscópica. Tem pior prognóstico. •Síndrome nefrítica (10% dos casos): oligúria, HAS, edema, hematúria. Como diferenciar da GNPE ? Berger:complemento normal e não há período de incubação. GNPE: complemento baixo e há período de incubação. •Síndrome nefrótica/GNRP (5-10%): forma mais grave.
38
Qual semelhança há entre doença de Berger e púrpura de Henoch-Schönlein?
Ambas o IgA ataca o mesângeo, sendo que a púrpura tem mais clínica (artrite, dor abdominal e púrpura em MMII).
39
Quais são as condições principais à deposição de IgA no mesângeo?
1) Cirrose 2) Doença celíaca 3) HIV
40
Laboratório da doença de Berger
1) Complemento normal 2) Aumento do IgA sérico e na pele 3) Biopsia aparece com padrão granular na IFI
41
Diagnóstico da doença de Berger
1) Clínica + laboratório | 2) Biópsia renal (diagnóstico de certeza)
42
Tratamento da doença de Berger
1) Paciente não grave: Acompanhar + IECA/BRA 2) Paciente grave (proteinúria >1g/dia, HAS moderada, Cr >1,5) : corticoide 3) Se não melhorar com corticoide usar imunossupressores
43
Mau prognóstico para doença de Berger
- Quanto mais velho pior - Sexo masculino - Cr>1,5 - HAS - Proteinúria persistente
44
O que é uma glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP)?
É uma síndrome nefrítica muito intensa e com perda de função renal em pouco tempo (É preciso intervir rapidamente pois os rins estão morrendo rápido). Grande parte precisa de diálise e se não for tratado em semanas pode ter rim terminal. Uma GNRP tem pelo ao menos 50 % dos glomérulos estão com crescente. O que é uma crescente? São formações expansivas dentro da cápsula de Bowman, destruindo as estruturas ao redor. Na fase final ocorre perda de função glomerular irreversível (glomérulo crescente = gravidade!)
45
Causas de GNRP
1) Doença de Goodpasture (principal) 2)Doença de Berger (5% pode evoluir para GNRP) 3)GNPE (em 5% pode evoluir para GNRP) 4)LES 5) Granulomatose de Wegener 6) fármacos OBS: qualquer doença que provoque doença glomerular pode evoluir para GNRP
46
Tipos de GNRP
1) Depósito de anticorpo Anti-MBG (membrana basal glomerular): Doença de Goodpasture. Imunofluorescência indireta padrão linear e há anticorpo Anti-MBG elevado. 2) Depósitos de imunocomplexos: Doença de Berger, GNPE, endocardite, LES, tumores. Imunofluorescência indireta padrão granular. Pode ter alteração no complemento exceto doença de Berger que fica normal. 3) Pauci-imunes: Granulomatose de Wegener, poliarterite microscópica. Imunofluorescência indireta sem complexo de depósito. Há ANCA positivo.
47
Clínica da GNRP
Ocorre uma síndrome nefrítica muito intensa: anúria, anasarca, crise hipertensiva (até encefalopatia hipertensiva), quadro de insuficiência renal ( até pode abrir com uma síndrome urêmica: elevação da Cr e Ur)
48
Epidemiologia da doença de Goodpasture
Ocorre mais em homens(6:1), entre 20-40 anos de idade e mais em tabagistas. É uma doença rara.
49
Clínica da doença de Goodpasture
Síndrome pulmão-rim: síndrome nefrítica (se manifesta como GNRP grave) + hemoptise. Pode haver anemia microcítica e hipocromica por causa da hemorragia alveolar.
50
Quais são as principais causas de síndrome pulmão rim ?
- Doença de Goodpasture - Granulomatose de Wegener - Poliarterite microscópica - Leptospirose - LES - Púrpura de Henoch-Schönlein - Púrpura trombocitopenica trombotica
51
Diagnóstico da doença de Goodpasture
1) clínica + anti-MBG positivo | 2) padrão ouro: biópsia renal (IFI em padrão linear)
52
Tratamento da doença de Goodpasture
É um tratamento rápido: - Plasmaférese - Corticoide - Imunossupressores
53
Como é o complemento na GNPE, GN não pós-estreptocócica, LES, doença de Berger, doença de Goodpasture e nas vasculites?
1) GNPE: queda (por até 8 semanas) 2) GN não pós-estreptocócica: queda 3) LES: queda 4) Doença de Berger: não há queda 5) Doença de Goodpasture: não há queda 6) Vasculites: não há queda
54
Fisiopatologia da doença de Goodpasture
Ocorre um ataque dos anticorpos anti-membrana basal glomerular. Esses auto-anticorpos atacam a membrana basal glomerular e alveolar, gerando a famosa síndrome pulmão-rim (glomerulonefrite + pneumonite hemorrágica).
55
Quais são as únicas doenças glomerulares que cai o complemento?
- GNPE (ate 8 semanas) - GN infecciosa não pós estreptocócica: endocardite por exemplo. - LES - GN membranoproliferativa - Crioglobulinemia