Distúrbios Hidroeletrolíticos (Distúrbio do Na+) Flashcards
Qual a concentração plasmática normal do sódio (Na+) ?
135 - 145 mEq\L
O Na+ fica mais no extracelular ou no intracelular ?
Extracelular (no plasma)
Função do Na+ ?
Determinar a osmolaridade plasmática
O que é osmolaridade?
A capacidade que uma solução tem em puxar água para ela. Capacidade que os solutos de uma solução tem em puxar a água para ela.
Valores normais da osmolaridade plasmática ?
275 - 290 mOsm/L
O meio extracelular é rico em íons Na+, Cl- e HCO3-, enquanto o meio intracelular é rico em proteínas, fosfato e potássio. O meio extracelular fica tentando puxar água e o intracelular também fica tentando puxar água para si. Mas excesso de água no meio extracelular ou no intracelular é ruim. Quem controla quanto de água o meio extracelular e o intracelular ?
- Na+ (principal)
- Glicose
- Ureia (BUN): os livros não falam em ureia, mas sim em nitrogênio ureico sanguíneo (BUN)
Qual a fórmula da osmolaridade plasmática ? (Deve se memorizar)
•2 x Na + glicose/18 + ureia/6 = 285 a 295 mOsm/L
OU
•2 x Na + glicose/18 + BUN/2,8
Qual a fórmula da Osmolaridade plasmática efetiva (Tonicidade)?
2 x Na + glicose/18: retira a ureia ou o BUN pois são substância que são pouco osmóticas.
O que é o Gap osmótico ? Qual a fórmula e quando saber que é indicativo de intoxicação exógena ?
É a presença de um Ânion nao contabilizado na fórmula da osmolaridade plasmática. Acha-se esse Gap osmótico quando medimos em um aparelho que conta todos os solutos plasmáticos chamado de osmômetro. Então a fórmula do Gap osmótico = osmolaridade medida pelo osmômetro - osmolaridade plasmática. Se tiver > 10 mOsm\L é indicativo de intoxicação exógena.
Quais são os 2 distúrbio do sódio ?
- Hiponatremia: baixa concentração de sódio sérico
- Hipernatremia: alta concentração de sódio sérico
Qual o valor do sódio plasmático na hiponatremia ?
Na+ < 135 mEq/L
Qual o valor do sódio plasmático na hipernatremia?
Na+ > 145 mEq/L
Por que o paciente tem hiponatremia ou hipernatremia ?
Por que os mecanismos de regulação do sódio foi inadequada.
Quais são os mecanismos regulatórios do sódio ?
1) Centro da sede
2) Hormônio antidiurético (ADH)
Como é o mecanismo da sede para regular a concentração plasmática de Na+?
- Se estamos com excesso de Na+ no sangue ou seja aumenta a osmolaridade sérica, por ingerir muito sódio ou perda de água, ativa no hipotálamo o centro da sede, fazendo que a pessoa queira beber água.
- Se estamos com baixa quantidade de sódio no sangue ou seja diminuição da osmolaridade sérica, por excesso de água ou baixa ingestão de sódio, para de ativar o centro de sede e a pessoa não tem vontade de beber água.
Como é o mecanismo do ADH para regular a concentração plasmática de Na+?
No túbulo coletor o hormônio de ADH abre canais de aquaporinas para que haja a reabsorção de água. Se a osmolaridade sérica aumenta, estimula-se o hipotálamo a produzir ADH, aumentando a reabsorção de água nos rins (urina concentrada). Uma redução da osmolaridade ocorre supressão da produção de ADH, diminuindo a reabsorção de água no túbulo coletor (urina pouco concentrada)
O que causa hipernatremia ou hiponatremia não é ingestão excessiva de sódio ou baixa, mas sim um distúrbio da água. Verdadeiro ou falso ?
Verdadeiro
Devemos pensar que a pessoa com hipernatremia tem escassez de água ou com excesso de sódio ?
Escassez de água
Devemos pensar que a pessoa com hiponatremia tem excesso de água ou escassez de sódio ?
Excesso de água
Qual a célula que mais sofre com hiponatremia ou hipernatremia súbito (ou seja, qual célula mais sofre se ocorrer desidratação ou inchaço da célula)?
Neurônios
O que pode ocorrer com o neurônio se sofrer distúrbio do Na+ de forma súbita ?
- Edema cerebral (na hiponatremia)
- Desidratação neuronal (na hipernatremia)
Toda vez que tiver distúrbio do Na+, devemos pensar em manifestação clínica de qual órgão ?
Cérebro (alterações neurológicas)
Qual o distúrbio de sódio mais comum ?
Hiponatremia
Quais as causas de hiponatremia?
1) Excesso de água
2) Excesso de ADH
Quais são os tipos de hiponatremia?
1) Hipovolêmica
2) Hipervolêmica
3) Normovolêmica (mais cai em provas)
Como faço para distinguir se o paciente tem uma hiponatremia hipovelêmica, hipervolêmica ou normovolemica ?
Através da clínica:
- Hiponatremia hipovolêmica: sinais de desidratação no exame físico
- Hiponatremia hipervolêmica: sinais de edema no exame físico
- Hiponatremia normovolêmica: sem sinais de edema e de desidratação
Qual o tipo mais comum da hiponatremia na vida real ?
Hipovolêmica
Qual a hiponatremia que mais cai em provas ?
Normovolêmica
Fisiopatologia da hiponatremia hipovolêmica
Na hipovolemia ocorre 2 respostas: 1)Rim ativa o SRAA levado a retenção de sódio e água e 2) Hipófise ativa o ADH fazendo retenção de água. Isso faz com que haja excesso de água gerando hiponatremia no paciente hipovolêmico.
Quais as causas do tipo Hipovolêmica de hiponatremia ?
- Perda de volume extrarrenal: vômitos, diarreia, sangramentos, drenagem nasogástrica
- Diurético tiazidico
- Síndrome cerebral perdedora de sal (CSWS)
Fisiopatologia da hiponatremia hipervolêmica
Cursam com aumento de água corporal fora do vaso sanguíneo (edema). Esses pacientes tem excesso de água no interstício mas dentro do vaso há pouca água levando a cascata do aumento de SRAA e ADH, fazendo com que haja hiponatremia.
Qual a marco clínico do paciente com hiponatremia hipervolêmica ?
Edema
Quais são as causas de hiponatremia hipervolêmica?
1) ICC
2) Cirrose hepática
3) Insuficiência renal
Fisiopatologia da hiponatremia normovolêmica
Não é bem esclarecido, mas temos que saber que o paciente tem hiponatremia e esta com a volêmica normal.
Quais as causas de hiponatremia normovolêmica ?
1) Síndrome de antidiurese inapropriada (SIAD) ou chamado de secreção inapropriada de ADH (SIADH) = (CAUSA MAIS COMUM)
2) Hipotireoidismo
3) Insuficiência adrenal
Fisiopatologia da SIADH
Pode ser devido ao excesso de produção de ADH gerando hiponatremia ou por aumento da função dos receptores de ADH no túbulo coletor. Com o aumento da função do ADH ocorre aumento da reabsorção de H20 no túbulo gerando hiponatremia. Porém, com a água vai o Na+ junto ser reabsorvido levando a uma hipervolemia transitória: isso se deve ao fato de que com a hipervolemia o coração libera o peptídeo natriurético atrial (ANP) levando a perda de sódio pela urina (Na+ urinário > 40) fazendo perda de água junto, gerando aumento de osmolaridade urinária e perda de ácido úrico pela urina (isso gera baixa de ácido úrico no sangue ). Como ele ganha sódio na reabsorção e perde na natriurese pelo ANP o paciente fica normovolêmico.
Causas de SIADH
Mnemônico da sigla SIADH:
- SNC: meningite, AVE, TCE
- Intoxicação por ecstasy: associado com aumento da ingestão hídrica nas baladas pode resultar em Hiponatremia aguda, gerando convulsões, edema cerebral e morte.
- IAtrogênica: psicofármacos: anticonvulsivantes, neurolépticos
- Doenças pulmonares: legionelose e câncer de pulmão oat cell
- Hiv
Quais são os diagnóstico diferenciais para paciente com hiponatremia (Na+ < 135 mEq/L) com lesão neurológica (AVC, infecção, TCE) ?
1) SIADH
2) Síndrome cerebral perdedora de sal
Fisiopato da Síndrome cerebral perdedora de sal
O paciente libera o peptídeo natriurético cerebral (BNP), levando a natriurese. Com isso o ADH é liberado gerando reabsorção de água no coletor. Mas o ADH não supre a perda de sódio e água devido ao BNP. Com isso ele fica hiponatremia e hipovolêmico.
Como diferenciar SIADH de síndrome cerebral perdedora de sal?
Ambas tem hiponatremia com lesão cerebral. Porém, na SIADH o paciente está normovolemico e na síndrome cerebral perdedora de sal ocorre hipovolemia (sinais de desidratação)
A hiponatremia é hiposmolar, com 2 excessões
- Hiponatremia hiperosmolar
- Hiponatremia isosmolar (pseudo hiponatremia)
Quando pode ocorrer um paciente com hiponatremia e hiperosmolar (hipertônica) ?
-Hiperglicemia ou manitol hipertônico
Como a fórmula da Osmolaridade está diretamente relacionada com o sódio (baixo), para ser hiperosmolar só poderia ser uma glicose alta.
Quando ocorre uma hiponatremia com osmolaridade normal (isosmolar) ? Chamado de pseudo hiponatremia
- Hiperlipidemia
- Excesso de proteínas (mieloma múltiplo)
É o excesso de algumas substâncias que confundem o aparelho, não havendo baixa de sódio m.
Qual a clínica do paciente com hiponatremia?
São sintomas neurológicos (neurônio é a célula mais atingida):
1) Pode ser assintomático (hiponatremia crônica > 48h de lenta progressão): dá tempo do neurônio se adaptar. Podem até ter valores abaixo de 110 mEq/L de Na+ que são assintomáticos.
2) Sintomas neurológico de edema cerebral (hiponatremia aguda <48h de rápida progressão): cefaleia, convulsão, coma, hipertensão intracraniana, apneia e óbito.
Quando que ocorre normalmente os sintomas de uma hiponatremia? Em uma hiponatremia crônica ou aguda ?
Aguda (< 48h) de rápida progressão
Qual o valor de Na+ sérico que temos normalmente uma hiponatremia aguda leve e a grave e qual a clínica da leve e da grave ?
- Leve: cefaleia, náuseas, sonolência, distonia -> inferior a 125 mEq/L.
- Grave: convulsão, coma, hipertensão intracraniana, apneia -> inferior a 110 mEq/L (porém, em pacientes com hiponatremia crônica, podem ter valores abaixo de 110 e serem assintomáticos)
O que não pode ser feito em paciente com hiponatremia crônica
Correção abrupta da hiponatremia, pois há risco de lesão neurológica grave
Raciocínio diagnóstico na hiponatremia?
Paciente com Na+ < 135 mEq/L tem hiponatremia. De qual etiologia ? Pegar osmolaridade plasmática:
-Osmolaridade normal: dosar lipídeos e proteínas no soro, se tiver normal deve ser uso de manitol isotônica, se tiverem aumentados pode ser pseudo-Hiponatremia.
- Osmolaridade baixa: dosar osmolaridade urinária:• <100 pensar em polidipsia primária •>100 avaliar volemia: aumentada deve ser hiponatremia hipervolemica, se tiver normal deve ser normovolêmica e reduzida deve ser hipovolêmica.
- Osmolaridade alta: hiperglicemia ou manitol hipertônico
Tratamento da hiponatremia hipovolêmica, hipervolêmica e normovolêmica
1) Hiponatremia hipovolêmica: soro fisiológico 0,9%
2) Hiponatremia hipervolêmica: restrição hídrica + furosemida
3) Hiponatremia normovolêmico: Restrição hídrica + furosemida + vaptanos (conivaptan, tolvaptan): são bloqueadores do receptor de ADH
Por que não repomos de forma rápida Na+ para o paciente com hiponatremia crônica ?
Devido o risco de fazer desmielinização osmótico ou chamado de mielinólise pontina.
Sabemos que o distúrbio de sódio não é distúrbio do sódio, e sim distúrbio da água (tratamento é tirar a água em excesso).
O que acontece na desmielinização osmótica ?
Paciente com hiponatremia recebe rapidamente solução salina e ocorre de forma brusca uma desidratação no neurônio.
Quais são as manifestações clínicas da desmielinização osmótica ?
Letargia, coma, tetraparesia, disartria e disfagia
Qual a indicação de dar solução salina (NaCl 3%) na hiponatremia?
Hiponatremia aguda sintomática (Na<125 mEq/L)
Quanto aumentar o sódio plasmático na hiponatremia aguda sintomática com uso de NaCl 3% nas primeiras 3 horas e nas primeiras 24h?
- Aumentar o Na+ plasmático em até 3 mEq/L em 3 horas
* Aumentar o Na+ plasmático em até 12 mEq/L em 24 horas (preferir fazer até 8-10 mEq/L)
Como iremos saber quanto de sódio dar para o paciente sem que haja excesso de sódio e cause uma desmielinização osmótica na hiponatremia aguda sintomática ?
Através da fórmula:
Déficit de Na (mEq/L) = 0,6 em homens e 0,5 em mulheres x peso x deltaNa
Homem de 60 anos, 70kg, com Na=110 está em hiponatremia aguda sintomática: qual o tratamento ? (Não cai muito em prova)
- Primeiras 3 horas: Déficit Na = 0,6x 70 x 3 = 126 mEq/L que o paciente precisa ter de reposição de Na. Sabemos que 1g de NaCl tem 17 mEq/L de sódio, então deve dar 7,4 g de NaCl. Mas damos em solução de NaCl 3% = 3g/100mL. Então temos que dar 250 mL de solução de NaCl 3% pro paciente em 3 horas.
- Nas próximas 21h : Déficit Na= 0,6 x 70 x (12-3) = 380 mEq/L. Deve ter 22 g NaCl. Deve ter 730 mL de NaCl 3% em 21horas.
O que é hipernatremia?
É déficit de água ou de ADH. Tem concentração de NA+ > 145 mEq\L
Quais são as causas de hipernatremia?
1) Perda de água livre: suor em locais muito quentes, exercícios prolongados
2) Incapacidade de ingerir ou ter acesso a água: paciente em coma, RN, idosos com demência
3) Diabetes insipidus (central/nefrogênico): não produz ADH (central) ou o ADH não age nos rins (nefrogênico).
Qual órgão é mais afetado pela hipernatremia ?
Cérebro (neurônio)
Clínica do paciente com hipernatremia
-Desidratação neuronal: cefaleia, hemorragia (AVC hemorrágico devido a desidratação romper alguns vasos cerebrais), coma
Tratamento da hipernatremia
- Água potável: VO ou enteral
- Salina hipotônica: soro glicosado 5% ou NaCl 0,45% (IV)
- Diminuir sódio em até 10 mEq/L nas primeiras 24h
O que não se poder fazer na conduta da hipernatremia?
Fazer reposição rápida de água nesses paciente, pois poderá promover um edema cerebral. Deve-se diminuir o Na+ em até 10mEq/L nas primeiras 24h.
