Síndrome Ictérica Flashcards
Qual hepatite que mais faz COLESTASE?
A
Qual hepatite que mais evolui para forma FULMINANTE?
B
Qual a única hepatite em que o material genético é DNA?
B
Qual hepatite que mais CRONIFICA e é principal causa de CIRROSE e TRANPLANTE HEPÁTICO?
C
“C”ronifica
“C”irrose
Quais hepatites de transmissão FECAL-ORAL?
A/E
Qual hepatite está associada à maior gravidade em GESTANTES?
E
Hepatite que tem Soro/vacina para prevenção?
A/B
Quais hepatites AGUDAS tem indicação de tratamento antiviral específico?
B/C
Como se dá a formação da bilirrubina?
HEME → protoporfirina →biliverdina → bilirrubina
Quais as causas de icterícia?
(1) Lesão hepatocelular (↑BD)
(2) Colestase (intra/extra) - ↑ BD
(3) Hiperprodução de bilirrubina (hemólise/eritropoiese ineficaz) ↑BI
(4) Distúrbios hereditários
A clínica de colúria e acolia fecal sugere?
↑BD
A clínica de PRURIDO difuso + Icterícia sugere?
Síndrome colestática
O que ocorre no laboratório da hemólise?
↑ BI e ↑ LDH
↓ Haptoglobina
O que ocorre no laboratório da Lesão HEPATOCELULAR?
↑Transaminase (TGO e TGP)
O que ocorre no laboratório da colestase?
↑ FA e ↑ GGT
Quais situações envolvem Transaminases > 1000?
(1) Hepatites VIRAIS
(2) Hepatite isquêmica
(3) Acetaminofen
(4) Coledocolitíase
Relação TGO/TGP > 2 pensar em?
Hepatite alcoólica e cirrose hepática
Macrocitose + ↑GGT pensar em?
ETILISMO CRÔNICO
O que é Síndrome de Gilbert?
(1) Deficiência LEVE de glicuroniltransferase (BI→BD)
(2) Prevalência: 8% ; + comum em homens
Como fazer Dx de Síndrome de Gilbert?
Hiperbilirrubinemia indireta leve e persistente (< 5 mg/dl) + ausência de critérios p/ hemólise, lesão hepática ou doença sistêmica
Tratamento da Síndrome de Gilbert?
Geralmente desnecessário.
(1) Fenobarbital
No que consiste a Síndrome de Crigler-Najjar?
(1) Deficiência moderada/grave da glicuroniltransferase
(2) Início até 3º dia de vida
Como se classifica a Síndrome de Crigler-Najjar?
(1) Tipo I: Deficiência total (BI 18-45)
(a) Alto risco para Kernicterus no RN
(b) Refratária ao uso de fenobarbital
(c) Tratamento: Exasanguíneotransfusão/Transplante
(2) Tipo II: Deficiência parcial (BI 6-20)
(a) Kernicterus raro
(b) Boa resposta ao Fenobarbital
Quais as síndromes que cursam com ↑BD?
(1) Dubin-Johnson
(2) Rotor
Não requerem tratamento
Sobre a Síndrome de Dubin-Johnson?
(1) ↑ BD
(2) Transaminases e FA normais
(3) Coproporfirinas urinárias NORMAIS, com predomínio da COPROPORFIRINA I
Sobre a Síndrome de Rotor?
(1) Defeito no armazenamento de BD (que retorna ao sangue)
(2) Coproporfirinas urinárias AUMENTADAS
Valor normal da Bilirrubina Total (BT)?
Até 1,3
Valor normal da Bilirrubina Direta (BD)?
Até 0,4
Valor normal da Bilirrubina Indireta (BI)?
Até 0,9
Valores normais de TGO e TGP?
TGO: até 38
TGP: até 41
Valores normais de FA e GGT?
FA 100-200 GGT 73 (H) e 41 (M)
Primeiro exame a ser pedido na Sd. Colestática?
US de abdome: A colestase é:
a) Intra-hepática
(b) Extra-hepática (dilatação das vias biliares
Etiologias das Colestases Intra-hepáticas…
(1) Hepatite viral ou medicamentosa
(2) Cirrose Biliar Primária
(3) Esteatose aguda da gravidez
(4) Doenças infiltrativas/granulomatosas
Colestase extra-hepática eu penso em?
Procurar cálculo ou tumor
Icterícia flutuante, encontro em?
(1) Coledocolitíase
(2) TU de papila de Vater
Icterícia fixa ou progressiva, encontro em?
(1) Tumores periampulares
(2) Estenoses
Icterícia + dilatação de vias biliares intra-hepáticas, encontro em?
TUMOR DE KLATSKIN
Icterícia + sintomas constitucionais/emagrecimento, encontro em?
NEOPLASIA
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da TC?
(1) Se US inconclusivo
(2) Sensibilidade menor que US em cálculos biliares
(3) Sensibilidade igual ou superior em cálculo de colédoco
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da COLANGIORRESSONÂNCIA?
Mais precisa que US (excelente definição da imagem)
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade do US ENDOSCÓPICO?
Imagens justapapilares
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da CPRE?
(1) Padrão-ouro pra colestase extra-hepática
2) Terapia em cálculos de colédoco (papilotomia
Além do US para diagnóstico das colestases extra-hepáticas, qual a utilidade da COLANGIOGRAFIA PERCUTÂNEA TRANS-HEPÁTICA?
(1) Obstruções proximais ao ducto hepático comum
O que define uma hepatite viral aguda?
Início recente (<6 meses de evolução)
O que caracteriza a fase prodrômica (dias) das hepatites virais agudas?
SINTOMAS INESPECÍFICOS
(1) Quadro gripal ou gastroenterite
(2) Hepatomegalia dolorosa
(3) Rash
(4) Urticária
(5) Artrite
(6) Glomerulite
O que caracteriza a fase ictérica (semanas) das hepatites virais agudas?
ICTERÍCIA com ou sem acolia, colúria e prurido + melhora dos sintomas gripais
O que caracteriza a fase de convalescença (semanas) das hepatites virais agudas?
Melhora gradual dos sinais e sintomas. Evolui para:
(a) Cura OU Cronificação
Como é o laboratório das hepatites virais agudas?
(1) ↑Transaminases (> 1.000), predomínio de TGP
(2) ↑BILIRRUBINA DIRETA
(3) Níveis de transaminase não tem relação com gravidade
(4) Leucopenia ou Linfocitose (+/- atipia)
Qual a definição de Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
Instalação dos sinais/sintomas em até 8 SEMANAS do início dos sintomas da hepatite!
Quais as causas de Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
Viral (A e B) e por drogas (paracetamol)
Quadro clínico da Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
(1) Encefalopatia, Flapping
(2) Edema cerebral com HIC
(3) Coagulopatia
(4) Insuficiência renal
(5) Hipoglicemia
(6) Alcalose→Acidose Metabólica
(7) Distúrbios eletrolíticos
(8) Disfunção orgânica múltipla
Como fazer diagnóstico da Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
(1) Encefalopatia +
(2) Alargamento TAP/INR +
(3) Elevação persistente de bilirrubinas
“Conforme TAP/BILIRRUBINA aumenta, as TRANSAMINASES diminuem”
Qual o tratamento para Insuficiência Hepática Fulminante (IHF)?
(1) Suporte: ventilação mecânica (SDRA), controlar HIC, corrigir distúrbios eletrolíticos ou hemodinâmicos
(2) Transplante hepático
Quais os critérios de inclusão para transplante hepático na IHF, em pacientes EM USO DE PARACETAMOL?
(1) pH < 7,3
(2) INR > 6,5
(3) Creatinina > 3,4 mg/dl
Quais os critérios de inclusão para transplante hepático na IHF, em pacientes que NÃO ESTÃO EM USO DE PARACETAMOL?
(1) INR > 6,5 ou 3 dos abaixo:
(a) INR > 3,5
(b) Hepatites (exceto A / B), halotano, drogas;
(c) Icterícia antes da encefalopatia por + de 1 semana
(d) < 10 ou > 40 anos
(e) Bilirrubina > 17,6 mg/dl
Como se dá a transmissão da HEPATITE A?
Fecal-Oral
5-15 anos
Qual o período de incubação da HEPATITE A?
4 semanas
Qual a história natural da HEPATITE A?
(1) ÚNICA QUE NÃO CRONIFICA!!!! (recuperação total, livre de sequelas)
(2) Risco de hepatite fulminante: 0,4%
Quais as cinco formas de apresentação da HEPATITE A aguda?
(1) Assintomática: + comum, crianças
(2) Sintomática Clássica: Trifásica
(3) Colestática: é a hepatite que mais faz colestase
(4) Recidivante: 2 ou + episódios em 3 meses
(5) Fulminante: RARA
Como fazer diagnóstico da HEPATITE A aguda?
Anti-HAV IgM (+)
Qual o tratamento da HEPATITE A aguda?
SUPORTE!
Como fazer profilaxia da HEPATITE A aguda?
(1) Isolamento por 7 dias (NELSON)
(2) Vacina
(3) Imunoglobulina
(a) Pré-exp: < 1 ano que viajarão pra área endêmica
(b) Pós-exp: < 1 ano em até duas semanas da exposição. Está recomendada para contactantes íntimos
Como se dá a transmissão da HEPATITE B aguda?
(1) SEXUAL (+ comum)
(2) Vertical
(a) Mãe HbeAg (+) = 90% / Se (-) = 15%
(3) Percutânea
(4) Transplante órgãos
Incubação da HEPATITE B aguda?
8-12 semanas
Qual a taxa de cronificação da HEPATITE B aguda?
(1) Adultos (1-5%)
(2) Criança (20-30%)
(3) RN (90%)
Quais são as formas de apresentação da HEPATITE B aguda?
Evolução benigna e cura espontânea em 95% dos casos
1) Assintomática
(2) Anictérica (“gripal”
(3) Ictérica
(4) Recorrente
(5) Colestática
(6) Fulminante (<1%)
Quais são as manifestações extra-hepáticas relacionadas à HEPATITE B aguda?
(1) PAN
(2) GN membranosa
(3) Acrodermatite papular (Gianotti-Crosti: lesão maculopapular, eritematosa e não pruriginosa)
Quais os 3 antígenos da HEPATITE B aguda?
(1) HBcAg = está dentro do vírus
(2) HBeAg = replicação viral
(3) HBsAg = envelope/superfície → (aguda ou crônica)
HBsAg + / Anti-HBc IgM + indica?
Hepatite B aguda (fase inicial)
HBsAg + / Anti-HBc IgM + / Anti-HBc IgG + / anti-HBe + indica?
Hepatite B aguda (fase tardia)
Só Anti-HBc IgM + indica?
(1) Janela imunológica (hepatite aguda)
2) HBsAg em níveis indetectáveis (dosar HBV-DNA
HBsAg + / Anti-HBc IgG + / HBeAg + indica?
Hepatite B crônica (em replicação)
HBsAg + / Anti-HBc IgG + / HBeAg - / Anti-HBe + indica?
Hepatite B crônica (não replicativa ou mutante pré-core)
Só Anti-HBc IgG + indica?
(1) Janela imunológica (hep. aguda)
(2) HBsAg em níveis indetectáveis (dosar HBV-DNA)
(3) Infecção muito antiga + negativação espontânea do Anti-HBs
Anti-HBs + / Anti-HBc IgG + indica?
Hepatite B curada (cicatriz sorológica)
Só Anti-HBs + indica?
VACINAÇÃO PRÉVIA!
O que indica Mutante pré-core?
HBV-DNA altos títulos e HBeAg (-), mesmo em fase replicativa!
“Transaminases elevadas”
O que ocorre no Mutante por escape (Hepatite B)?
Anti-HBs não neutraliza o HBsAg
(1) HBsAg + / anti-HBs +
Qual o tratamento da HEPATITE B aguda?
(1) Suporte
(2) Se graves: Antiviral oral (Tenofovir) / Transplante
Como é a vacinação da Hepatite B?
(1) < 5 anos: 4 doses
(a) Ao nascer=mono
(b) 2, 4, 6 meses = penta
(2) > 5 anos: 3 doses
(a) 0-1-6 meses
Como realizar a vacina contra Hepatite B em Imunodeprimidos, IRC, transplantados?
4 doses duplas (dose dobrada)
Como é feito o acompanhamento em vacinados contra hepatite B portador de IRC?
Acompanhamento anual com dosagem de anti-HBs
(1) Se Anti-HBs (-) após 3 meses → REVACINAR!
Quais as indicações para profilaxia para hepatite B pós-exposição com IMUNOGLOBULINA?
(1) RN filhos de mães HBsAg + (inclusive as HBeAg -) ao nascer ou até 12 horas (7 dias?)
(2) Vítimas abuso sexual (14 dias?)/acidentes biológicos
(3) Imunodeprimidos expostos (mesmo se previamente vacinado)
(4) Comunicante sexual de casos agudos de Hepatite B
Quando iniciar tenofovir nas gestantes para evitar transmissão vertical de Hepatite B?
(1) 28 semanas, portadoras crônicas com HBV-DNA > 1.000.000
(2) Suspender após 1 mês do parto
Como se dá a transmissão da hepatite C?
(1) Parenteral (Usuário de droga)
(2) Sexual
Qual o genótipo mais comum da hepatite C no BRASIL?
Genótipo 1
Incubação da hepatite C?
7 a 8 semanas
Como é a evolução da hepatite C ?
(1) 80% Cronifica
(2) 30% Cirrose
(3) 5-10% Carcinoma hepatocelular (CHC)
Quais as manifestações extra-hepáticas da hepatite C?
(1) Crioglobulinemia mista essencial
(2) GN membranoproliferativa/mesangiocapilar
(3) Vasculite cutânea
(4) Líquen plano
(5) Porfiria cutânea tarda
(6) Tireoidites
Como faz diagnóstico da hepatite C?
Anti-HCV (+) / HCV RNA (PCR)
*Anti-LKM1 (+)
Como fazer o tratamento da hepatite C?
(1) Assintomático: aguardar 12 semanas
(2) Sintomáticos: tratar IMEDIATAMENTE!
(a) Interferon isolado 6 meses ou
(b) Interferon + Ribavirina 6 meses
Profilaxia da hepatite C?
Não há vacina/imunoglobulina eficaz!
O vírus da hepatite D, depende de qual vírus pra se replicar?
Vírus B
Qual a forma de transmissão da hepatite D (Vírus Delta)?
PARENTERAL!
“Mediterrâneo / Amazônia”
Incubação hepatite D?
= vírus B (8-12 semanas)
Como ocorre a COINFECÇÃO (hepatite D)?
anti-HDV + / HBsAg + / anti-HBc total e IgM +
(1) D e B agudas
(2) NÃO AUMENTA O RISCO DE CRONICIDADE!
Como ocorre a SUPERINFECÇÃO (hepatite D)?
anti-HDV + / HBsAg + / anti-HBc total e IgG +
(1) Vírus D infecta portador crônico de hepatite B
(2) ↑↑↑ risco de hepatite fulminante (20%) e cirrose
(3) Pior prognóstico
Anti-LKM3 (+) está presente em?
HEPATITE D
Como é o tratamento da Hepatite D?
(1) Suporte na fase aguda
(2) Se hepatite B crônica -> Tratar HBV
Como se dá a transmissão da Hepatite E?
= Hepatite A (Fecal-Oral)
Qual o período de incubação da Hepatite E?
5-6 semanas
Quadro clínico da Hepatite E?
= Hepatite A
(1) Diferença: em GESTANTES → 20% pode fazer hepatite fulminante
Diagnóstico da Hepatite E?
Anti-HEV IgM +
Tratamento da Hepatite E?
Suporte
Profilaxia da Hepatite E?
(1) Cuidado c/ alimentos e bebidas ingeridos
(2) Existe vacina (países endêmicos), imunoglobulina é ineficaz!
A Hepatite Autoimune predomina em qual sexo?
FEMININO
O que ocorre na Hepatite Autoimune?
Lesão hepática = imunidade celular (linfócito T citotóxico)
Qual o quadro clínico da Hepatite Autoimune?
(1) Dça autoimune associada (tireoidite, Sjogren, Vitiligo)
(2) Vasculite, artrite, dermatite
(3) Artralgia, atraso menstrual
(4) Cirrose Biliar Primária = antimitocôndria baixos títulos
(5) Colangite esclerosante = RCU + FA alta
Marcadores do Tipo I da hepatite autoimune?
+comum…
(1) Mulher + FAN / Antimúsculo LISO
(2) Fator Reumatóide
Marcadores do Tipo II da hepatite autoimune?
Meninas + homens
(1) Anti-LKM1 + Anticorpo anticitosol hepático1
Marcadores do Tipo III da hepatite autoimune?
(1) anti-SLA.
Não há FAN ou anti-LKM
Tratamento da hepatite autoimune?
NÃO TRATAR ASSINTOMÁTICOS NEM FORMA LEVE!!
(1) Prednisona isolada: crianças, gestantes, mulheres que desejam engravidar
(2) Prednisona + azatioprina: demais casos
Por 12-18 meses após remissão bioquímica!!
Marcadores de MAU PROGNÓSTICO na hepatite autoimune?
(1) TGO, TGP > 10x
(2) Hipergamaglobulinemia
(3) TAP alargado
(4) HLAB8 e HLADR3
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Paracetamol
(1) Necrose hepatocelular (> 10-15 g/24h)
(2) Dose máxima recomendada 4 g / 2 g se etilista
(3) Tratamento:
(a) Carvão ativado (4h)
(b) N-ACETILCISTEÍNA
(c) Transplante hepático
O que ocorre na HEPATITE MEDICAMENTOSA por RIP?
Necrose hepatocelular
Qual o tratamento da HEPATITE MEDICAMENTOSA por RIP?
(1) Suspender
(2) Reintroduz uma droga por vez a cada 4 dias
(3) Trocar droga por outra (Ex: Estreptomicina)
O que ocorre na HEPATITE MEDICAMENTOSA por AMIODARONA?
(1) Esteato-hepatite
(2) Assintomática e insidiosa
(3) HEPATITE ALCOÓLICA AGUDA = BIÓPSIA (esteatose, mallory..)
(4) Tto: Suspender a droga
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Eritromicina
(1) Colestase + Hepatite
(2) Febre + dor em HD
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Halotano
(1) Necrose hepatocelular
(2) FIC: Febre+Icterícia+Calafrios
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Fenitoína
Toxicidade GENETICAMENTE determinada
(1) Necrose + reação sistêmica tipo “doença do soro”
(2) Rash, febre, artralgia
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Ác. Valpróico
(1) Necrose + esteatose microvesicular
HEPATITE MEDICAMENTOSA: Anticoncepcionais?
(1) Colestase (suspender a droga)
(2) Adenoma hepático
(3) Litíase biliar
(4) Trombose venosa (Budd-Chiari)
“2,3,4=tratamento específico”
Na hepatite medicamentosa por anticoncepcionais, o estrogênio é responsável por?
(1) Colestase
(2) Alterações em bile
(3) Aumento da coagulabilidade!!!
Uma hepatite viral crônica dura mais que?
6 meses
Qual o quadro clínico das hepatites virais crônicas?
(1) Oligo/assintomáticas
(2) Fadiga
(3) Hepatomegalia, telangiectasia, eritema palmar…
Laboratório das hepatites virais crônicas?
AUMENTO DAS TRANSAMINASES, menos elevadas que no quadro agudo
Em qual tipo de hepatite as transaminases costumam “flutuar”??
HEPATITE C
A Colangite Biliar Primária (CBP) predomina em?
Mulheres
O que ocorre na Colangite Biliar Primária (CBP)?
Ductos biliares de pequeno calibre
Quais os estágios da Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Portal
(2) Periportal
(3) Fibrose (septos)
(4) Cirrose (nod. regeneração)
Qual a clínica da Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Fadiga
(2) PRURIDO
(3) Hipercolesterolemia por LDL (xantelasmas)
(4) Icterícia
(5) Hiperpigmentação cutânea
E… falência hepática!
Como confirmar o diagnóstico na Colangite Biliar Primária (CBP)?
Anticorpo ANTIMITOCÔNDRIA + biópsia
Na Colangite Biliar Primária (CBP) ocorre déficit de quais vitaminas?
Lipossolúveis: ADEK!
Qual o tratamento para Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Repor vitaminas
(2) Dieta = esteatorreia
(3) Colestiramina = ↓prurido
(4) ÁCIDO URSODESOXICÓLICO
(5) Definitivo: Transplante Ortotópico (TOF)
Doenças autoimunes associadas à Colangite Biliar Primária (CBP)?
(1) Tireoidite Hashimoto
(2) Sjögren
(3) Esclerodermia
(4) AR
(5) ↑↑↑↑IgM
Qual o tratamento da hipertensão PORTOPULMONAR?
(1) Anticoagulação + Epoprostenol/bosentan/sildenafil
2) Níveis elevados de HAP contraindica o transplante hepática (alta mortalidade
