Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular Flashcards
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Um sistema porta ou venoso portal ocorre quando…
um leito capilar drena e passa a outro leito capilar sem passar pelo coração.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Sistema porta é uma rede venosa que possui um gradiente de pressão menor que…
5 mmHg.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
A hipertensão portal é definida a partir de 5 mmHg, com maior risco de surgimento de varizes esofagogástricas (VEG) a partir de 10 mmHg.
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A veia porta é a união das veias…
mesentérica superior e esplênica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hipertensão portal
Sinais? (5)
CAVEE
- Cabeça de medusa (umbigo);
- Ascite;
- Varizes (esofagogástricas, abdominais, anorretais);
- Esplenomegalia;
- Encefalopatia hepática.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hipertensão portal
Classificação quanto à localização? (3)
- Pré-hepática;
- Intra-hepática;
- Pós-hepática.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hipertensão portal pré-hepática
Principal causa?
Trombose da veia porta ou da veia esplênica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A trombose da veia porta é um tipo de hipertensão portal __________ (pré-hepática/pós-hepática).
Pré-hepática.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipercoagulabilidade, por perda de antitrombina III na urina (síndrome nefrótica).
Porta.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A trombose da veia _______ (porta/esplênica) está relacionada à hipertensão porta segmentar, gerando varizes em fundo gástrico (pancreatite crônica).
Esplênica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hipertensão portal intra-hepática
Classificação?
- Pré-sinusoidal;
- Sinusoidal;
- Pós-sinusoidal.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hipertensão portal intra-hepática
Principal causa pré-sinusoidal?
Esquistossomose.
“PRÉsquistossomose”
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hipertensão portal intra-hepática
Principal causa sinusoidal?
Cirrose hepática.
Sinusoidal = “Sirrose”
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hipertensão portal intra-hepática
Principais causas pós-sinusoidais? (2)
- Doença veno-oclusiva: obstrução da veia centrolobular (chá da Jamaica);
- Reação imune pós-transplante hepático.
“Pós-sinusoidal: Pós-transplante hepático”
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hipertensão portal pós-hepática
Causas? (3)
- Budd-Chiari;
- Obstrução da veia cava inferior (trombose e neoplasias);
- Doenças cardíacas: insuficiência tricúspide e pericardite constrictiva.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Síndrome de Budd-Chiari
Hipertensão portal por trombose da veia hepática (hipercoagulabilidade).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Principal achado ao exame físico da trombose de veia cava inferior?
Edema de membros inferiores (MMII).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A hipertensão portal pós-hepática pode ser causada por insuficiência tricúspide e pericardite constrictiva.
Dois principais sinais clínicos que indicam cardiopatia? (2)
Edema de MMII e turgência jugular.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
O sangramento de varizes esofagogástricas está relacionado à um gradiente de pressão maior que…
12 mmHg.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Varizes esofagogástricas (VEG)
Abordagem ao paciente?
Nunca sangrou x sangrou.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Varizes esofagogástricas
Recomendações e como é feito o rastreamento em pacientes com hipertensão portal? (3)
Cirrose recém diagnosticada (independente do estágio), com EDA.
- Child-Pugh A sem varizes: a cada 2 anos;
- Child-Pugh B: anualmente;
- VEG presentes: anualmente (independente do Child-Pugh).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG
Profilaxia primária (alto risco de sangramento): indicações? (3)
VEG
- “Vermelho-cereja” (manchas cherry red spots);
- Espessura (varizes de médio e grosso calibre);
- Gravidade (Child B ou C).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Varizes esofagogástricas (VEG)
Profilaxia primária: como fazer?
Betabloqueador não seletivo PNC (Propranolol, Nadolol, Carvedilol) OU ligadura elástica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG sangrante
Abordagem ao paciente? (3)
- Estabilizar;
- Descobrir a fonte e tratar;
- Prevenir complicações.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG sangrante
Como estabilizar o paciente? (3)
- Cristalóides;
- Sangue;
- Plasma (INR > 1,7).
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VEG sangrante
Eu vou descobrir a fonte e tratar, através da…
Endoscopia Digestiva Alta (EDA).
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VEG sangrante
O que pode ser feito pra parar o sangramento? (5)
- EDA;
- Drogas IV;
- Balão;
- TIPS;
- Cirurgia de urgência.
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VEG sangrante
Tratamento endoscópico? (2)
- Ligadura elástica (escolha);
- Escleroterapia.
(se varizes gástricas: cianoacrilato)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
O tratamento endoscópico de escolha para varizes esofagogástricas é a _______ (escleroterapia/ligadura elástica).
Ligadura elástica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Medicamento indicado para varizes de fundo gástrico isoladas?
Cianoacrilato.
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VEG sangrante
Drogas IV? (3)
SOT
- Somatostatina;
- Octreotide;
- Terlipressina.
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VEG sangrante
Balão: tipos? Em até quanto tempo pode ser usado?
- Sengstaken-Blakemore (3 vias) e Minnesota (4 vias).
- Em até 24 horas.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG sangrante
O que é TIPS?
Shunt Portossistêmico Intrahepático Transjugular (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
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VEG sangrante
TIPS: principal vantagem?
Bom para transplante.
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VEG sangrante
TIPS: desvantagens? (2)
Risco de encefalopatia e estenose.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG sangrante
TIPS: contraindicações? (2)
DC DC
- DC: Doença Cística;
- DC: Direita Cardiopatia (cardiopatia à direita).
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VEG sangrante
Cirurgias de urgência? (2)
- Shunts não-seletivos (Porto-cava término-lateral ou látero-lateral): sobrevida de 10 meses;
- Shunts parciais (calibrados).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG sangrante
Complicações? (3)
- Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE);
- Ressangramento;
- Encefalopatia (lactulose?).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Encefalopatia hepática
Prevenção?
Lactulose.
(↓pH do cólon e ↑trânsito intestinal → ↑excreção de amônia)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG
Profilaxia secundária (ressangramento)?
Betabloqueador não seletivo PNC (Propranolol, Nadolol, Carvedilol) E ligadura elástica.
Se necessário: TIPS; transplante; cirurgia eletiva - shunt seletivo ou desconexão ázigo-portal.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG
Na falha da profilaxia secundária, devo tentar… (3)
- TIPS;
- Transplante;
- Cirurgias eletivas: shunt seletivo → esplenorrenal distal (Warren) / desconexão ázigo-portal.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG ressangrante
Shunt seletivo: cite uma vantagem e uma desvantagem.
- Vantagem: mantém fluxo mesentérico portal.
- Desvantagem: pode piorar a ascite.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
VEG ressangrante
Cirurgias indicadas para esquistossomóticos? (2)
- Desvascularização esofagogástrica + esplenectomia (DAPE);
- Derivação esplenorrenal distal (operação de Warren).
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Ascite
Acúmulo de fluidos na membrana que envolve os órgãos abdominais (peritônio).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Todo paciente com ascite deve ser submetido à…
paracentese diagnóstica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
Manobras? Explique-as. (3)
- Macicez móvel;
- Semicírculos de Skoda;
- Piparote.
Macicez móvel: paciente em decúbito lateral → percute-se o flanco sobre o qual ele está apoiado, obtém-se um som maciço; a seguir, sem retirar o dedo do local, solicita-se que o paciente vire apoiando-se no decúbito contralateral e realiza-se nova percussão, obtém-se o som timpânico.
Semicírculos de Skoda: paciente em decúbito dorsal ou em pé, o líquido ascítico coleta-se nas partes mais declives (flancos e andar inferior do abdômen). Sendo assim, a percussão, feita desde o andar superior, delimitará uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives; a concavidade da linha semicircular estará voltada para a região epigástrica.
Piparote: paciente ou outra pessoa coloca a mão na linha mediana do abdômen → examinador realiza percussão em um dos lados do abdômen. (+) Se houver transmissão de onda de líquido para o lado oposto do abdômen.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
Exame que define a etiologia?
GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite).
É a diferença entre a albumina do soro e a albumina da ascite, por isso, deve ser colhido simultaneamente.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
GASA > 1,1: Causas? (3)
Transudato (hipertensão porta):
- Cirrose;
- ICC;
- Budd-Chiari.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
GASA < 1,1: Causas? (3)
Exsudato (doença peritoneal):
- Neoplasias;
- Tuberculose;
- Pancreatopatias.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A ascite com GASA ≥ 1,1 é um ________ (transudato/exsudato), enquanto a ascite com GASA < 1,1 é um ________ (transudato/exsudato).
Transudato; exsudato.
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Ascite
Causas mais comuns? (2)
Cirrose (1o) e neoplasia (2o).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
↑GASA, citometria e bioquímica normais e proteínas < 2,5?
Ascite da cirrose.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
↓GASA, citologia oncótica (+), ↑proteínas e ↑LDH?
Ascite neoplásica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
↑GASA, citometria e bioquímica normais e proteínas > 2,5?
Ascite cardíaca.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
↓GASA, mononucleares (>500) e ↑ADA (adenosina deaminase)?
Ascite tuberculosa.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite tuberculosa
Melhor método diagnóstico?
Laparoscopia (quase 100% de sensibilidade).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
Tratamento? (3)
- Restrição de Na+ (2 g/dia) (hídrica se Na+ < 125);
- Diuréticos: espironolactona + furosemida;
- Refratários: paracentese seriada, TIPS, transplante.
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Ascite
Tratamento inicial? (2)
- Restrição de Na+ (2 g/dia) e hídrica se Na+ < 125;
- Diuréticos: espironolactona (100-400 mg/dia) e furosemida (40-160 mg/dia).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Ascite
Meta do tratamento inicial (restrição de sódio + diuréticos)?
↓ 0,5 kg/dia (sem edema) OU ↓1 kg/dia (com edema).
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Ascite
Conduta para casos refratários ao tratamento inicial (restrição de sódio + diuréticos) ou recorrência precoce? (5)
- Paracentese terapêutica seriada;
- TIPS;
- Transplante;
- Shunt peritônio-venoso;
- Paracentese de grande volume.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
Na paracentese terapêutica não há limite máximo de volume que pode ser retirado.
Verdadeiro.
Se paracentese > 5 litros, repor 6-10 g de albumina por litro retirado.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Quanto de albumina por litro retirado deve ser reposto em caso de paracentese de grande volume (> 5 litros)?
6-10 g.
(contar desde o primeiro litro retirado)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Quanto à fisiopatologia da encefalopatia hepática, ocorre aumento de…
amônia (NH3).
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Encefalopatia hepática
Clínica? (7)
- ↓Nível de consciência (letargia, sonolência, coma);
- Esquecimento;
- Confusão;
- Irritabilidade;
- Tremores;
- Dificuldade de coordenação;
- Problemas na escrita.
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Encefalopatia hepática
Principal achado em extremidades?
Asteríxis (flapping).
Tremor no pulso quando estendido (dorsiflexão), às vezes parecido com o “bater de asas de um pássaro”. É uma mioclonia de caráter negativo (inibição muscular), presente também em doenças renais crônicas.
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Encefalopatia hepática
Precipitantes? (4)
- Hemorragia;
- Constipação;
- Peritonite bacteriana espontânea;
- Alcalose (hipoK+, diuréticos).
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Encefalopatia hepática
Tripé terapêutico?
LAN house hepática
- Lactulose: laxativo, pH ácido (NH3 → NH4+);
- Antibióticos: rifamixina, neomicina, metronizadol;
- Não restringir proteínas (proteína vegetal?).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
No tratamento da encefalopatia hepática deve-se _______ (indicar/contraindicar) restrição proteica e _______ (indicar/contraindicar) lactulose.
Contraindicar; indicar.
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Encefalopatia hepática
Antibióticos indicados? (3)
RNM
- Rifamixina;
- Neomicina;
- Metronizadol.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
Peritonite bacteriana espontânea (PBE) é o mesmo que peritonite secundária.
Falso.
Peritonite bacteriana espontânea (PBE) é o mesmo que peritonite primária.
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PBE
Fisiopatologia?
Translocação bacteriana a partir do intestino para o líquido ascítico.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
Na peritonite bacteriana espontânea (PBE) primária, a translocação é polibacteriana.
Falso.
Na peritonite bacteriana espontânea (PBE) primária, a translocação é monobacteriana.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
PBE
Clínica? (3)
Infecção na Barriga de Cirrótico
- Infecção: Febre;
- Barriga: Dor abdominal;
- Cirrótico: Encefalopatia (o achado mais dramático da cirrose).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A PBE é _____ (poli/mono) bacteriana, e a PBS _____ (poli/mono) bacteriana.
Mono; poli.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Pensar em peritonite bacteriana secundária se… (3)
Líquido ascítico com pelo menos 2:
- Proteína no líquido ascítico > 1;
- Glicose < 50;
- ↑LDH.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Infecção polimicrobiana + ausência de resposta à antibioticoterapia padrão, pensar em peritonite bacteriana ________ (primária/secundária).
Secundária.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
A ascite oculta os sinais de peritonite, mesmo em casos extremos como a peritonite fecal.
Verdadeiro.
Se não for feita cirurgia na PBS, praticamente todos irão falecer.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
Pneumoperitônio ou extravasamento de contraste à TC indicam laparotomia na PBS.
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
A sobrevida após o primeiro episódio de PBE é de aproximadamente 9 meses, por isso deve-se considerar lista de espera para transplante hepático.
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Polimorfonucleares (PMN) > 250/mm³ + cultura negativa, fala à favor de __________ (ascite neutrofílica/bacterascite).
Ascite neutrofílica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
PBE
Tratamento?
Cefalosporina de 3a geração por 5 dias.
- Cefotaxima;
- Cefixima;
- Cefodizima;
- Ceftazidima;
- Ceftriaxona.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
PBE
Profilaxia primária após HDA?
Ceftriaxona 1 g IV → norfloxacino 400 mg 12/12h VO por 7 dias.
(indicado para todos após HDA)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
PBE
Indicações e fármaco para profilaxia primária? (3)
- Proteína do líquido ascítico < 1,5 (↓globulina para defesa);
- HDA (profilaxia por 7 dias);
- Norfloxacino 400 mg/dia.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
Não existe profilaxia secundária para encefalopatia hepática ou síndrome hepatorrenal.
Verdadeiro.
Albumina após HDA é profilaxia primária para SHR.
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PBE
Profilaxia secundária? (2)
- Norfloxacino, VO, 400 mg/dia, por tempo indeterminado (para todos);
- Albumina no 1º e 3º dia (prevenção de síndrome hepatorrenal).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
O sulfametoxazol + trimetoprima e o ciprofloxacino são alternativas para profilaxia secundária de PBE.
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
O que é usado na profilaxia da síndrome hepatorrenal?
Albumina.
(1,5 g/kg no 1º dia e 1 g/kg no 3º dia)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
O principal diagnóstico diferencial da PBE é a PBS (peritonite bacteriana secundária).
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
PBS
Diagnóstico?
2 ou mais na ascite:
- Proteína > 1 g/dL;
- Glicose < 50 mg/dL;
- ↑LDH.
(leucocitose com desvio, normalmente polimicrobiana)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
PBS
Tratamento?
Cefalosporina de 3a geração por 5 dias (cefotaxima, cefixima, cefodizima, ceftazidima, ceftriaxona) + Metronidazol.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Síndrome hepatorrenal
Fisiopatologia?
Hepatopatia grave → vasodilatação periférica → vasoconstrição central → hipovolemia relativa→ lesão renal / obstrução.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Síndrome hepatorrenal
Como estarão a creatinina e o sódio urinário?
Cr > 1,5 e ↓Na+ urinário.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A síndrome hepatorrenal tipo 1 tem progressão ______ (rápida/lenta) com ______ (melhor/pior) prognóstico que a tipo 2.
Rápida; pior.
“a tipo 1 chega em 1º lugar, porque é mais rápida”
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Síndrome hepatorrenal
Tratamento?
Albumina + terlipressina ± transplante.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Síndrome de insuficiência hepatocelular
Clínica? (9)
- Icterícia (↑BD);
- Fadiga;
- Eritema palmar;
- ↑TAP;
- ↓Albumina;
- Plaquetopenia;
- Anemia;
- Rarefação de pêlos;
- Ginecomastia.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Como se organiza, histologicamente, a arquitetura hepática? (3)
- Hepatócitos em forma poligonal;
- No centro: veia centrolobular;
- Nos vértices: espaços-porta.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Cirrose
Fibrose + nódulos de regeneração.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
O evento predominante na cirrose é a __________ (perda de hepatócitos/desorganização tecidual).
Desorganização tecidual.
(há hepatócitos viáveis no interior das paredes fibróticas).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Funções do fígado? (4)
- Metabolismo da bilirrubina (conjuga/excreta);
- Eliminação de toxinas;
- Síntese proteica;
- Metabolismo intermediário/hormonal.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Em relação à bilirrubina, caso o fígado esteja disfuncional, o paciente poderá apresentar…
icterícia (↑BD ou ↑BI).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
O acúmulo de toxinas, consequente à um fígado disfuncional, pode causar… (2)
encefalopatia e alterações hemodinâmicas (paciente cirrótico é vasodilatador).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Um fígado disfuncional causa ___ (↓/↑) da albumina e ___ (↓/↑) do TAP (tempo de atividade da protrombina).
↓ (albumina); ↑(TAP).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Um fígado disfuncional causa ___ (↓/↑) da glicemia, ___ (↓/↑) da testosterona e ___ (↓/↑) do estrogênio.
↑(glicemia); ↓(testosterona - rarefação de pêlos); ↑(estrogênio - ginecomastia).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Insuficiência hepática
Sinais e sintomas na fase aguda? (3)
- Alterações circulatórias;
- Alterações neurológicas;
- Icterícia.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Insuficiência hepática
Sinais e sintomas na fase crônica? (3)
(> 6 meses)
- Fadiga;
- “Estigmas hepáticos”: eritema palmar, telangiectasias (aranhas vasculares), baqueteamento digital, hepatopatia alcoólica (contratura palmar de Dupuytren, tumefação de parótidas);
- Hipertensão portal.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Quais “estigmas hepáticos” são específicos da hepatopatia alcoólica?
Contratura palmar de Dupuytren e tumefação de parótidas.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Principal causa de doença hepática no mundo ocidental?
Hepatopatia gordurosa não-alcoólica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Insuficiência hepática
Etiologias? (4)
VIDA
- Vírus: HBV e HCV;
- Infiltração de gordura alcoólica/não-alcoólica;
- Depósitos: cobre (Wilson) e ferro (hemocromatose);
- Autoimune: colangite biliar primária e hepatite auto-imune.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
Os vírus que mais predispõem à insuficiência hepática são os da hepatite A e hepatite C.
Falso.
Os vírus que mais predispõem à insuficiência hepática, são os da hepatite B e hepatite C.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
As causas tóxicas que mais predispõem à insuficiência hepática são: uso de drogas, alcoolismo e LDL elevado.
Falso.
As causas tóxicas que mais predispõem à insuficiência hepática são: uso de drogas, alcoolismo e triglicerídeo elevado.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Insuficiência hepática
Causas autoimunes? (2)
- Hepatite auto-imune;
- Colangite biliar primária (CBP).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pra que serve? (4)
- Estadiamento;
- Prognóstico da doença hepática crônica;
- Mortalidade durante cirurgia;
- Necessidade de transplante hepático.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Critérios avaliados? (5)
BEATA
- Bilirrubina;
- Encefalopatia;
- Albumina;
- Tempo de protrombina / INR;
- Ascite.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
A pontuação varia entre…
5 a 15.
(cada critério pontua 1,2 ou 3)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pontuações referentes à bilirrubina?
< 2: 1 ponto;
2 a 3: 2 pontos;
> 3: 3 pontos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pontuações referentes à encefalopatia?
Ausente: 1 ponto;
Graus I-II (mínima): 2 pontos;
Graus III-IV (avançada): 3 pontos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pontuações referentes à albumina?
> 3,5: 1 ponto;
2,8* a 3,5: 2 pontos;
< 2,8: 3 pontos.
*algumas referências consideram 3,0 o limite inferior.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pontuações referentes ao TAP / INR?
TAP 0-3 s / INR < 1,7: 1 ponto;
TAP 4-6 s / INR 1,7-2,3: 2 pontos;
TAP > 6 s / INR > 2,3: 3 pontos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pontuações referentes à ascite?
Ausente: 1 ponto;
Leve: 2 pontos;
Moderada a grave: 3 pontos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
Paciente que não tem ascite, ganha 1 ponto no escore de Child-Pugh.
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pontuação da classe A?
Até 6 pontos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pontuação da classe B?
7 a 9 pontos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore Child-Pugh
Pontuação da classe C?
> 10 pontos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore MELD
Pra que serve?
Quantificar a urgência de transplante hepático em maiores de 12 anos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore MELD
Critérios avaliados?
BIC
1. Bilirrubinas;
2. INR;
3. Creatinina.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Quais hepatites estão mais relacionadas ao transplante hepático?
B e C.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Transplante hepático
Critérios de Milão?
Lesão única < 5 cm ou até 3 nódulos < 3 cm cada + sem metástases ou invasão vascular grosseira.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A hepatite crônica é aquela que dura mais que __ (6/12) meses.
6.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Nas hepatites crônicas as transaminases _________ (aumentam/diminuem), mas não tanto quanto nas hepatites agudas.
Aumentam.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Em qual hepatite as transaminases costumam “flutuar”?
Hepatite C.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
O escore METAVIR avalia o grau de…
fibrose/cirrose e atividade necroinflamatória.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore METAVIR
Graus de fibrose (F)? (5)
- F0: sem fibrose;
- F1: Fibrose periportal;
- F2: Fibrose periportal + septos porta-porta;
- F3: Fibrose periportal + septos porto-centrais;
- F4: Cirrose.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Escore METAVIR
Graus de atividade inflamatória (A)? (4)
- A0: Ausente;
- A1: Leve;
- A2: Moderada;
- A3: Acentuada.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hepatite B crônica
Quando está indicado tratar? (5)
- Replicação viral (HbeAg/HBV-DNA > 2.000) + idade > 30 anos;
- Lesão hepática: ALT > 2x ou Biópsia ≥ A2/F2;
- História familiar: hepatocarcinoma;
- Manifestações extra-hepáticas: poliarterite nodosa, GN membranosa;
- Imunossupressão: quimioterapia, drogas.
(A2 = atividade inflamatória moderada e F2 = fibrose periportal + septos porta-porta)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hepatite B crônica
Objetivo do tratamento?
HBsAg negativo + HBV-DNA indetectável.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hepatite B crônica
Tratamento se HBeAg (+)?
Alfapeginterferon SC, por 48 semanas.
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Hepatite B crônica
Tratamento se HBeAg (-)?
Tenofovir VO por tempo indefinido.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Na hepatite B crônica, qual deve ser o tratamento se paciente com cirrose, doença renal ou imunossuprimido?
Entecavir.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hepatite B crônica
Contraindicações ao tenofovir?
- Doença renal crônica;
- Osteoporose;
- Imunodeprimido;
- Cirrose hepática;
- TARV com didanosina;
- Intolerância ao medicamento.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Esteato-hepatite não alcoólica (NASH)
Fisiopatologia?
Resistência à insulina → ↑triglicerídeos → esteatose: esteato-hepatite (NASH).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Fatores de risco que contribuem para uma esteato-hepatite (NASH) evoluir para cirrose? (3)
- > 45 anos;
- Diabetes mellitus;
- Obeso.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Na esteato-hepatite alcoólica predomina o _____ (AST/ALT), enquanto na EH não-alcoólica predomina o _____ (AST/ALT).
AST; ALT.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Na esteato-hepatite alcoólica o folato, vitaminas B1 e B6 estarão ________ (reduzidos/elevados).
Reduzidos.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Na esteato-hepatite não alcoólica o folato, vitaminas B1 e B6 estarão ________ (reduzidos/elevados/normais).
Normais.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Esteato-hepatite não alcoólica
Fator de risco?
Síndrome metabólica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Esteato-hepatite alcoólica
Fator de risco?
Consumo de etanol.
(♂ > 40-80 g/dia e ♀ > 20 g/dia)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Na esteato-hepatite alcoólica a ferritina estará _____ (normal/alta), enquanto na não-alcoólica estará _____ (normal/alta).
Normal; alta.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Esteato-hepatite alcoólica
Clínica? (3)
- Febre;
- Dor abdominal;
- Icterícia.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
A esteato-hepatite não alcoólica geralmente é ________ (sintomática/assintomática).
Assintomática.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Esteato-hepatite não alcoólica
Tratamento? (3)
- Dieta (± vitamina E);
- Glitazonas;
- Atividade física.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Esteato-hepatite alcoólica
Tratamento? (2)
- Abstinência;
- Corticóide (casos graves).
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Doença de Wilson (degeneração hepatolenticular)
é uma doença hereditária autossômica recessiva cuja principal característica é o acúmulo tóxico de cobre nos tecidos, principalmente cérebro e fígado.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Doença de Wilson
Fisiopatologia?
↓Excreção biliar → ↑cobre.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Mutação da doença de Wilson?
ATP7B.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Se a doença de Wilson se apresentar com lesões neurológicas, obrigatoriamente cursará com…
anéis de Kayser-Fleischer.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Doença de Wilson
Formas de apresentação? (3)
- Doença hepática;
- Disfunção ganglionar basal;
- Doença neuropsiquiátrica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
A forma hepática da doença de Wilson pode se apresentar como hepatite fulminante, cirrose ou hepatite crônica ativa, sendo esta última a mais comum.
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
O paciente com doença de Wilson pode apresentar anemia hemolítica não-imune (coombs negativo).
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Doença de Wilson
Clínica neuropsiquiátrica? (3)
- Parkinsonismo;
- Alteração da personalidade;
- Psicose.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Doença de Wilson
Alteração oftalmológica?
Anéis de Kayser-Fleischer.
| (presente em 95% dos pacientes com sinais neurológicos)
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Doença de Wilson
O que é dosado no teste de triagem?
Ceruloplasmina (↓).
O cobre liga-se à ceruloplasmina; na doença de Wilson, o cobre não consegue ligar-se à ceruloplasmina, que é rapidamente degradada.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Doença de Wilson
O que é dosado no teste de confirmação?
Cobre livre, urinário ou hepático.
(estarão aumentados)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
V ou F?
A presença dos anéis de Kayser-Fleischer, confirma o diagnóstico da doença de Wilson.
Verdadeiro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Doença de Wilson
Tratamento? (2)
- Quelante (trientina/penicilamina);
- Se grave/refratário: transplante.
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Hemocromatose
Depósito de ferro nos tecidos em virtude de seu excesso no organismo. Os principais locais de depósito são o fígado, o pâncreas, o coração e a hipófise.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hemocromatose
Formas de apresentação? (2)
- Adquirida: sobrecarga de transfusão;
- Hereditária: alteração genética → ↑absorção intestinal → ↑ferro.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hemocromatose
Clínica? (6)
“6 Hs”
- Hepatomegalia (95%);
- Heart (cardiopatia);
- Hiperglicemia;
- Hiperpigmentação (“DM bronzeado”);
- Hipogonadismo;
- “Hartrite”.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hemocromatose
O que é dosado no teste de triagem?
Ferritina e/ou saturação da transferrina.
(ambos estarão aumentados)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hemocromatose
Teste de confirmação?
Teste genético.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hemocromatose hereditária
Genes mutantes?
C282Y e H63D.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hemocromatose
Tratamento? (3)
- Flebotomia (tratamento de escolha);
- Quelante (desferoxamina);
- Casos avançados: transplante.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hemocromatose
Marcadores de pior prognóstico? (2)
Cirrose e diabetes (no momento do diagnóstico).
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hepatite C crônica
Quando está indicado tratar?
Sempre.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hepatite C crônica
Principal manifestação extra-hepática?
Crioglobulinemia.
“Hepatite C → Crioglobulinemia”
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hepatite C crônica
Objetivo do tratamento?
Tornar HCV-RNA indetectável.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Hepatite C crônica
Tratamento aceito para todos os genótipos?
Sofosbuvir + velpatasvir.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Triagem para CHC em cirróticos?
USG de abdome e dosagem da alfafetoproteína.
(semestralmente)
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Se varizes isoladas em fundo gástrico, pensar em…
pancreatite crônica ou trombose de veia esplênica.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Síndrome que causa hipertensão portal por trombose da veia hepática (hipercoagulabilidade).
Budd-Chiari.
Síndrome de Hipertensão Portal e Insuficiência Hepatocelular
Caracterize a ascite da síndrome nefrótica.
Transudato com GASA < 1,1 g/dL.
(pela perda de proteínas plasmáticas)
Proteína do soro inconstante; classificada erroneamente como “exsudativa”.
