Sepsis - behandling

Question 1

Behandling av sepsis

Answer 1

• Sepsis som ej progredierat behandlas som lokal infektion
• Svår sepsis el septisk chock behandlas enl följande:

GRUND: AB o vid stabilisering ev kirurgi
TILLKOMMER: (beh av) hypovolemi, hypoxi, stöd t sviktande organ

AB väljs för att täcka alla tänkbara agens utifrån tillgänglig info o misstankar, smalnas sedan av.
Koncept: aminoglykosid + betalaktam, t ex cefotaxim + gentamicin (utom buk el komplicerad UVI)
MENINGIT
- cefotaxim + ampicillin (alt meropenem) + kortison
LUFTVÄGARNA
- cefotaxim + AG + azitromycin (sänkt mortalitet + täcker Legionella)
UVI (nyligen ab-beh el nosokomial - ökad risk f enterokocker, res G-)
- piptaz (el karbapenem) + gentamicin
- (ESBL) (imipenem/meropenem) + gentamicin
BUKFOKUS (täck B fragilis), GENITALIA
- piptaz (el imipenem/meropenem) + (ev) AG
FULMINANT STREP-SEPSIS
- PcG + klindamycin
MJUKDELSINF UTAN SÄKER STREP, FASCIIT
- imipenem/meropenem + klindamycin

• Mer än en dos AG: krävs konc-bestämning före nästa dos
• Vid chock kan extra dos mellan dos 1 och 2 för att kompensera för 2-3 ggr ökad distributionsvolym

Question 2

Vad styr val av AB vid sepsis?

Answer 2

Val styrs av: troligt fokus, underliggande andra sjd, t ex KOL, KAD, cytostatikaneutropeni, nyligen genomgången ab-kur el sjhvård

SAMHÄLLSFÖRVÄRVAD INFEKTION utan kända riskfaktorer och med okänt fokus - måste täcka S aureus, pneumokocker, betahemolyserande strep, E coli, Klebsiella o andra enterobacteriacae - obs att distributionsvolymen är 2-3 ggr normalt

NOSOKOMIAL INFEKTION - beh styrs av immunosuppr/neutropeni, kirurgi, respirator, katetrar, KAD –> … (S aureus utan/med MRSA –> kloxacillin/vancomycin [MRSA kräver vankomycin]) (Septisk ESBL-pyelonefrit behandlas initialt med karbapenem)

Question 3

Initialt beh-schema vid progredierande svår sepsis el septisk chock

Answer 3

AB bör sättas in inom 20 - 30 min, oavsett provtagning

1. Syrgas på mask el grimma m mål 93 %
2. 2 PVK.
   - På en av dem blododling följt av Ringer-acetat - 500 mL på 15-30 min
   - På den andra Hb, EVF, LPK, TPK, Na, K, krea, leverprover, APTT, INR, p-glukos, blododling; om ej fördröjer: artärgas inkl laktat
3. Om BT sjunkit kraftigt efter provtagning, sätt ytterligare Ringer-acetat 500 mL/30 min
4. Om det ej fördröjer AB: urinodling + ev odlingar från andra del lokaler: svalg, nph, sputum, sår, liquor; ev pneumokock-AG o legionella-AG i urin
5. AB
6. Sätt urin-kateter
7. Ta artärgas om ej gjort tidigare
8. Övervaka: puls, BT, AF, sat, urinprod - initialt tätt (0,5 - 1 h), glesas ut vid stabilisering, ffa efter 6h. Ev EKG.
   - Kontakta plastikkirurg vid misstanke om nerkritiserande fasciit
   - planera dränage av abscess
   - ta bort ev infekterad kateter

Om inte snabb förbättring av BT, sat, lactate urinprov ses kontaktas IVA-läkare.

Question 4

Red ut begreppen SIRS, sepsis, svår sepsis o septisk chock

Answer 4

SIRS = systemic inflammatory response syndrome (kan bero på infektion el t ex trauma, stor op, brännskada, pankreatit)
Sepsis = SIRS som orsakas av infektion
Svår sepsis = pt med sepsis el verifierad infektion som utvecklar tecken på endera hypotension, hypoperfusion el organdysfunktion.

Tecken på hypoperfusion: metanol acidosis, förhöjd laktat
Organdysfunktion är t ex: akut förändrat mentalt status, reduktion av PaO2, oliguria, förhöjt s-bilirubin, reduktion av koagulationsfaktorer el trombocyter

Septisk chock = hypotension som ej snabbt kan hävas + tecken på organdysfunktion el hypoperfusion