Antibiotikaresistens Flashcards
Hur går selektion av resistenta bakterier till?
Resistensmekanismer
Vad är:
- PNSP (# fall i SLL ca 100/år, sjunkande)
- MRSA (# fall i SLL ca 700/år, ökande)
- ESBL (# fall i SLL ca 2500/år, ökar ca 200/år; ESBL-karba 16 fall 2014, fördubbling på 2 år)
- VRE (# fall i SLL < 100/år, stabilt)
Var sprids resistensen?
- PNSP (pneumonia due to penicillin-non-susceptible pneumococci)
- Förändring av PBP ger nedsatt affinitet för Pc
- Vanligast hos småbarn (0-4år)
- Otiter, pneumonier
- Kolonisation: Nph
- Droppsmitta, sprids i samhället, dagis
Det finns ett 90-tal olika serotyper av pneumokocker. Ett tiotal av dessa är dominerande hos småbarn, sannolikt på grund av att det omogna immunförsvaret hos barn upp till sexårsåldern ännu inte förmår bekämpa dessa serotyper effektivt. Penicillin- och annan antibiotikaresistens ses framför allt bland dessa serotyper.
Penicillinresistenta pneumokocker (PNSP) har utvecklat resistens mot penicillin, ett viktigt antibiotikum mot pneumokocker. PNSP är ofta också resistenta mot ett eller flera andra vanliga antibiotika. Även om det i de flesta fall finns alternativa läkemedel innebär penicillinresistensen ofta att påbörjandet av en effektiv behandling fördröjs.
- MRSA (Methicillin Resistant S Aureus) - mkt bättre i Norden o Holland
- Förändring av PBP
- Ger resistens mot flukloxacillin och dikloxacillin
- Hud och sårinf, abscesser mm
- Kolonisation: Hud
- Kontaktsmitta: tidigare mest på sjh, ökar nu i samhället
Gula stafylokocker (Staphylococcus aureus) är bland våra vanligaste omgivningsbakterier. De flesta barn och vuxna är periodvis bärare av dessa bakterier, vanligen i näsan, men även på andra slemhinnor och på huden.Risken för bärarskap på huden är störst om den är skadad till exempel av eksem eller småsår. Bärarskap är också vanligare hos sjukvårdspersonal, injektionsmissbrukare, diabetiker och dialyspatienter.
De gula stafylokockerna är också den vanligaste orsaken till variga sårinfektioner eller bölder. Ett speciellt problem är sådana infektioner i vårdmiljö, till exempel sårinfektioner efter operation eller infektion av främmande material inne i kroppen (proteser med mera). Infektioner med bakterieväxt i blodet och på hjärtklaffar är mycket allvarliga och förknippade med hög dödlighet. Gula stafylokocker kan också orsaka lunginflammation, hjärnhinneinflammation och infektion i skelett och leder.
Meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) är stammar av gula stafylockocker som är resistenta mot flertalet antibiotika framförallt av betalaktamtyp. Infektioner med MRSA-stammar kan göra att ovanstående sjukdomstillstånd som gula stafylokocker kan orsaka blir svåra att behandla. Historiskt sett har MRSA varit ett utpräglat vårdrelaterat problem, därav den gamla benämningen ”sjukhussjuka”. Under de senaste åren har denna bild dock förändrats och infektioner med MRSA associeras i allt högre grad med smitta ute i samhället.
Meticillinresistenta gula stafylokocker (MRSA) har utvecklat resistens (motståndskraft) mot de penicilliner och penicillinliknande antibiotika (betalaktamantibiotika) som vanligen används mot stafylokockinfektioner. Svåra stafylokockinfektioner kan då enbart behandlas med ett fåtal, mycket dyra intravenösa antibiotika med besvärande biverkningar, till exempel vancomycin. Vancomycinresistenta MRSA har beskrivits från andra håll i världen, men hittills aldrig från Sverige.
- ESBL - ESBL-producerande Enterobacteriaceae (Extended-spectrum β-lactamases)
ESBLA och ESBL<strong>M</strong>
- Resistens mot cefalosporiner och penicilliner
- Co-resistens kinoloner, trimetoprim och AG vanligt
- UVI, bakteriemi, bukinfektioner
- Fekal-oral smitta, tarmbärarskap
Andel ESBL E coli blododlingar i Stockholm 2014: 8,7 % (ökar nu 0,5 %/år)
ESBLCARBA
• Resistens även mot karbapenemer
• Största hotet idag! Hög mortalitet.
Tarmbakterier som bildar Extended Spectrum Beta-Lactamase har ämnen som bryter ner de flesta antibiotika ur penicillingruppen och gör att dessa inte kan användas. Detta är ett växande antibiotikaresistensproblem.
ESBL är inte ett traditionellt smittämne (som bakterie eller virus) utan ett enzym som bryter ner många betalaktamantibiotika som är en av de viktigaste antibiotikagrupperna. Enzymerna gör att bakterierna blir resistenta mot de traditionella penicillinerna och de flesta cefalosporinerna. Många olika ESBL-enzymer har kunnat identifieras. Generna för ESBL-produktion är ofta lokaliserade på så kallade plasmider, vilket innebär att förmågan att producera enzymerna kan överföras mellan olika släkten av tarmbakterier.
ESBL påvisades för första gången på 1980-talet hos bakterierna Klebsiella pneumoniae och Escherichia coli. Det är fortfarande hos dessa två arter som man oftast påträffar ESBL. Enzymen kan också påvisas hos andra tarmbakterier som Enterobacter, Proteus, Pseudomonas och Salmonella.
Idag finns det endast en grupp av betalaktamantibiotika (gruppen karbapenemer) som ESBL-bildande bakterier fortfarande oftast är känsliga för. En oroande utveckling är dock att nya typer av ESBL, med förmåga att också förstöra karbapenemer, beskrivs allt oftare internationellt och har även påträffats hos svenska patienter.
Det är vanligt att man bär på bakterier med ESBL utan att man blir sjuk. Oftast är det först när man drabbas av en infektion som ESBL-bakterierna orsakar problem eftersom infektionen riskerar att bli mer svårbehandlad. Exempel på vanliga infektioner där ESBL-bakterier komplicerar förloppet är urinvägsinfektioner samt infektioner som uppstår efter kirurgiska ingrepp och ibland blodförgiftning.
Under senare år har ESBL-bakterier med ytterligare resistensegenskaper ESBLCARBA börjat spridas globalt, fortfarande har vi få fall i Sverige. Mot dessa bakterier finns det ytterst få behandlingsalternativ.
ESBL är ett samlingsnamn för ett slags enzymer som tarmbakterier kan bära på. ESBL kan bryta ned penicilliner och cefalosporiner. ESBLCARBAkan dessutom bryta ner karbapenemer som ofta är den enda tillgängliga behandlingsmöjligheten vid infektioner med ESBL-bakterier.
Det finns många olika ESBLCARBA enzymer. Generna för dessa finns ofta på plasmider vilket innebär att resistensegenskapen inte bara kan spridas med bakterierna mellan olika individer utan även kan överföras mellan olika bakterier. Plasmiderna innehåller dessutom utöver gen för ESBLCARBA även många andra resistensgener som gör bakterien multiresistent. De flesta ESBLCARBA tillhör någon av de tre huvudklasserna KPC (Klebsiella Pneumoniae Carbapenmase), MBL (metallobetalactamases) eller OXA (Oxacillinase-type betalactamase).
Bakterier med ESBLCARBA har under de senaste 10 åren fått snabb spridning över världen. KPC rapporterades i början framförallt i USA men har sedan spridits globalt och nu är det en endemisk situation i USA, Grekland och Italien. MBL har också en global spridning med en högre prevalens i södra Europa och Asien. Den tredje klassen av karbapenemaser främst OXA-48 har setts framförallt runt medelhavet och i andra europeiska länder och i Indien. Det senaste identifierade typen av ESBLCARBA, NDM (New Delhi Metallobetalactamase) identifierades för första gången 2009 hos en svensk patient vårdad i Indien. Sedan i mitten av 2010 har NDM spridits till alla kontinenter med undantag av Central- och Sydamerika med i de flesta fall en direkt koppling till Sydostasien. Under senare tid har även en koppling till Balkanstaterna och Mellanöstern setts.
- VRE (vancomycinresistenta enterokocker)
- Lågvirulenta tarmbakterier m resistens mot vankomycin
- Minskad affinitet för antibiotika till bakterien
- • Fekal-oral smitta, ffa i vården
Enterokocker är en grupp tarmbakterier som ofta är ganska harmlösa men som ibland koloniserar sår, urinkatetrar med mera. Mest besvär orsakar de i samband med infektion eller kolonisation av främmande material inne i kroppen, till exempel hjärtklaffar och proteser.
Enterokockerna har också blivit allt vanligare som orsak till sjukhusförvärvade infektioner, såsom urinvägsinfektioner, sårinfektioner och blodförgiftning (sepsis). En anledning till att dessa bakterier lätt sprids i en sjukhusmiljö är att de är naturligt resistenta (motståndskraftiga) mot en rad vanliga antibiotika och att de har förmåga att utveckla resistens mot alla kända antibiotika. Detta ger bakterierna en överlevnadsfördel på sjukhus med hög antibiotikaförbrukning. Ett särskilt bekymmer är de enterokocker (VRE) som utvecklat resistens mot vancomycin, ett för intensivvården mycket viktigt antibiotikum.
Allt sedan VRE beskrevs för första gången i Storbritannien 1988 har dessa bakterier spridit sig oerhört snabbt. I USA har andelen VRE på några år ökat från mindre än en procent till på vissa håll 20–30 procent. I Europa har VRE-problemet ännu inte nått samma omfattning som i USA. I Sverige har under perioden 2000-2006 rapporterats cirka 20 fall av VRE. Under 2007 och 2008 har det hos oss skett en kraftig ökning av VRE-fallen men majoriteten av dessa har ändå drabbat bara några enstaka sjukhus.
Enterokocker (Enterococcus faecalis och Enterococcus faecium) förekommer naturligt i den normala tarmfloran och därmed ofta på huden kring ändtarmen och i urinröret. Vancomycinresistens hos dessa bakterier orsakas vanligen av två olika grupper av gener, benämnda Van-A och Van-B.
Dessa kan överföras från en resistent till en tidigare icke-resistent enterokock. På detta sätt kan resistensen “smitta” från en bakterie till en annan. Van-A-isolaten är också resistenta mot teicoplanin, ett annat viktigt antibiotikum inom intensivvården. Flera vårdrelaterade utbrott med stammar av E. faecium, resistenta mot alla tillgängliga antibiotika och 50 procents dödlighet vid invasiv infektion (“killer bugs”), har beskrivits från USA.
I de fall VRE finns hos en patient på en sjukhusavdelning kan det lätt ske en smittspridning till andra patienter på avdelningen om de hygieniska rutinerna sviktar. Patienter och personal kan lätt bli koloniserade (utan symtom) med bakterierna i tarmen och ett sådant bärarskap kan fortgå i veckor och månader.
Resistens sprids t ex på sjh, i off miljö, i djurhållningen, genom allt resande
Vad bör styra valet av antibiotika?
Attityd
Grattis! Du slipper behandlas med antibiotika!
Undvik diskussion virus kontra bakterier
Fokus på hur man får patienten att må bättre
Antibiotikavalet bör styras av:
- Evidens för effekt (vid rätt diagnos!)
- Patientens tillstånd
- Etiologi/odlingssvar
- Biverkningar
- Ekologiska effekter
- Kunskap om lokal resistens
