SANGRAMENTOS DA 2º METADE DA GESTAÇÃO Flashcards
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS CAUSAS DE SANGRAMENTO DA 2ª METADE DA GESTAÇÃO ?
- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP);
- PLACENTA PRÉVIA;
- ROTURAS (UTERINA, VASA PRÉVIA, SEIO MARGINAL)
OBS) AS PRINCIPAIS HIPÓTESES SÃO DPP E PLACENTA P´RÉVIA;
OBS) OUTRAS CAUSAS DE SANGRAMENTO SÃO: CERVICITES, POLIPO ENDOCERVICAL, ECTRÓPIO, CANCER DE COLO UTERINO E TRAUMA VAGINAL;
O QUE É DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA ?
-SEPARAÇÃO INTEMPESTIVA DA PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA NO CORPO UTERINO EM GESTAÇÃO COM 20 OU MAIS SEMANAS COMPLETAS E ANTES DA EXPULSÃO FETAL;
OBS) PODEM OCORRER COMPLICAÇÕES PERINATAIS, COMO PREMATURIDADE, RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL, BAIXO PESO AO NASCER, SOFRIMENTO FETAL E ÓBITO PERINATAL. O DPP É DESCRITO COMO A PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO PERINATAL.
OBS) DESCOLAMENTO RETROPLACENTÁRIO É DIFERENTE DESCOLAMENTO RETROCORIÔNICO (O DESCOLAMENTO OVULAR, CIENTIFICAMENTE CHAMADO DE HEMATOMA SUBCORIÔNICO OU RETROCORIÔNICO, É UMA SITUAÇÃO QUE PODE ACONTECER DURANTE O PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ E É CARACTERIZADO PELO ACÚMULO DE SANGUE ENTRE A PLACENTA E O ÚTERO DEVIDO AO DESCOLAMENTO DO ÓVULO FECUNDADO DA PAREDE DO ÚTERO. SANGRAMENTO CESSA ESPONTANEAMENTE, SEM NECESSIDADE DE TRATAEMENTO).
COMENTE SOBRE A FISIOPATOLOGIA DO DPP
-A HEMORRAGIA DECIDUAL QUE INICIA O DESCOLAMENTO (HIPERTENSÃO, PRÊ ECLAMPSIA) -> CONSEQUENTEMENTE, FORMA-SE O HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO QUE TENDE A INVADIR A PLACENTA -> ESTE PROCESSO AUMENTA A ÁREA DESCOLADA QUE, POR SUA VEZ, PROVOCA MAIOR EXTRAVASAMENTO SANGUÍNEO E AUMENTO DE VOLUME DO COÁGULO -> CONSTITUINDO ASSIM O CÍRCULO VICIOSO QUE CARACTERIZA A PROGRESSÃO E IRREVERSIBILIDADE DO DPP;
OBS) EM 20% DOS CASOS, A PERDA SANGUÍNEA RESTRINGE-SE AO ESPAÇO RETROPLACENTÁRIO E NÃO OCORRE SANGRAMENTO VAGINAL. REPRESENTA A CHAMADA “HEMORRAGIA OCULTA”. A COLORAÇÃO, NORMALMENTÉ, É ESCURA;
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA DPP ?
- HAS -> HIPERTENSA CRONICA, PRÉ ECLAMPSIA (PRINCIPAL FATOR DE RISCO) !!
- TRAUMA (PRINCIPALMENTE ACIDENTE AUTOMOBILSTICO);
- IDADE > 35 ANOS;
- POLIDRAMNIA (ALTERÇÃO BRUSCA PRESSÃO INTRA UTERINA APOS RPMO/AMNIOTOMIA/AMNIORREXE - RETRAÇÃO UTERINA INTENSA);
- GEMELARIDADE (ALTERÇÃO BRUSCA PRESSÃO INTRA UTERINA APOS RPMO/AMNIOTOMIA/AMNIORREXE - RETRAÇÃO UTERINA INTENSA);
- DROGAS (TABACO E COCAÍNA);
- ALCOOL;
- CORIOAMNIONITE;
QUAL É O QUADRO CLINICO DA DPP ?
- DOR;
- TAQUISSISTOLIA;
- HIPERTONIA !!!
- SOFRIMENTO FETAL AGUDO;
- HEMOÂMNIO (SANGUE NA CAVIDADE AMNIOTICA) - LIQUIDO AMNIOTICO COR VERMELHO ACASTANHADA;
- SANGRAMENTO (PODE NÃO APARECER IMEDIATAMENTE);
OBS) EM 20% DOS CASOS, O SANGRAMENTO É OCULTO; NOS OUTROS 80%, O SANGRAMENTO É ESCURO (SANGUE VELHO/COÁGULO) !!;
OBS) A TAQUISSITOLIA, HIPERTONIA, JUNTAMENTE COM A DESCOLAMENTO DA PLACENTA, DIMINUI O FLUXO PARA O FETO -> SFA
COMO É O DIAGNÓSTICO NA DPP ?
- O DIAGNÓSTICO DE DPP É IMINENTEMENTE CLÍNICO !!
- NÃO HÁ NECESSIDADE DE USG !! SÓ SE PEDE USG EM CASOS DE DÚVIDA (PARA POSSIVEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ELIMINAR POSSIVEL DIAGNÓSTICO DE PLACENTA PRÉVIA), QUANDO A PACIENTE NÃO APRESENTA O QUADRO CLINICO CLASSICO COM HIPERTONIA, TAQUISSITOLIA, SANGRAMENTO ESCURO…
COMO DEVE SER REALIZADO O EXAME FÍSICO DA DPP ?
- SINAIS VITAIS: OBSERVAR TAQUICARDIA E ALTERAÇÕES POSTURAIS DA PRESSÃO.;
- EXAME OBSTÉTRICO: MEDIDA DA ALTURA UTERINA, BCF, HIPERTONIA UTERINA; CONTRAÇÕES TETÂNICAS À PALPAÇÃO ABDOMINAL.
- MONITORIZAÇÃO FETAL: PADRÃO NÃO TRANQUILIZADOR (FC DO FETO ALTERADO);
QUAL A FINALIDADE DOS EXAMES LABORATORIAIS NA DPP ?
->OS EXAMES LABORATORIAIS TÊM O OBJETIVO DE RASTREAR AS COMPLICAÇÕES DO DPP: ANEMIA GRAVE, CHOQUE HIPOVOLÊMICO E DISCRASIA SANGUÍNEA;
- > PODEM SER PEDIDOS:
- HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS;
- TIPAGEM SANGUÍNEA ABO RH;
- COAGULOGRAMA: PODE SER REALIZADO TESTE DO COÁGULO (WEINER) - AVALIA COMO ESTA A COAGULAÇÃO DO PACIENTE A BEIRA DE SEU LEITO;
- EXAMES DE ROTINA PARA DOENÇA HIPERTENSIVA;
QUAL É A CONDUTA EM CASOS DE DPP ?
-A CONDUTA DEPENDE SE O FETO ESTÁ VIVO OU SE ELE ESTÁ MORTO;
-FETO VIVO: RETIRAR O FETO IMEDIATAMENTO PELA VIA MAIS RÁPIDA, QUE É A CESARIANA;
O PARTO VAGINAL SO DEVE OCORRER SE ELE JA FOR IMINENTE - PERÍODO EXPULSIVO EM QUE ALGUMAS CONTRAÇÕES SERIAM O SUFICIENTE PARA EXPULSAR O FETO (UTILIZAR O FORCEPS PARA RETIRADA DO FETO).
-FETO MORTO: PREFERENCIAL PARTO VAGINAL (COMO A MAE JA ESTA EM SANGRAMENTO, HÁ A POSSIBILIDADE DE COAGULOPATIA, LOGO PREFERENCIA A VIA ONDE A PERDA DE SANGUE É MENOR);
NO ENTANTO, SE FOR UM PARTO VAGINAL QUE A POSSIBILIDADE DE DEMORA É GRANDE (COLO POUCO FAVORAVEL, POUCA DILATAÇÃO) REALIZA-SE A CESARIANA PARA RESOLUÇÃO RAPIDO E PARAR SANGRAMENTO;
EM CASO DE DPP, DEVE-SE REALIZAR AMNIOTOMIA ?
-SIMM !! PREFERENCIALMENTE O MAIS RAPIDO POSSIVEL APÓS O DIAGNÓSTICO DE DPP.
- A AMNIOTOMIA EM CASO DE DPP TRAZA MUITA VANTAGEM:
- > ELA AJUDA A DESCOMPRIMIR A AREA DO HEMATOMA, LOGO DIMINUINDO A AREA DE DESCOLAMENTO DA PLACENTA (DIMINUINDO SANGRAMENTO);
- > AJUDA NA DREANAGEM DO SANGUE DO HEMATOMA, DIMINUINDO A VELOCIDADE DO DESCOLAMENTO;
- > DIMINUI A CHANCE DE COAGULOPATIA (MENOS FATOR DE COAGULAÇAO SENDO CONSUMIDO);
- > DIMINUI A CHANCE DE ATONIA UTERINA (DIMINUIÇÃO DA HIPERTONIA UTERINA);
- > DIMINUI COAGULAÇÃO INTRAVSACULARASCULAR DISSEMINADA (CIVD);
- > INDUZ OU ACELERA O TRABALHO DE PARTO;
- > COORDENA AS CONTRAÇÕES;
- > REDUZ A COMPRESSÃO DA VEIA CAVA INFERIOR;
- > DIMINUI A PRESSÃO INTRAUTERINA PELA DESCOMPRESSÃO DO HEMATOMA RETROPLACENTÁRIO;
QUAIS SÃO AS COMPLICAÇÕES DO DPP ?
- > ÚTERO DE COUVELAIRE (APOPLEXIA UTEROPLACENTÁRIA);
- > COAGULOPATIAS - DEVIDO AO CONSUMO EXCESSIVO DOS FATORES DE COAGULAÇÃO DEVIDO AO SANGRAMENTO E CIVD;
- > DISCRASIAS SANGUÍNEAS (CIVD) - A TROMBOPLASTINA AUMENTADA DEVIDO AO DPP, PROMOVE A LIBERAÇÃO DA CASCATA DE COAGULAÇÃO, FAVORECENDO O AUMENTO DE COAGUALOS NA REDE VASCULAR;
- > SINDROME DE SHEEHAN - SANGRAMENTO EXCESSIVO PROVOCA A NECROSE DA HIPOFISE POR ISQUEMIA;
- > INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA DEVIDO A PÓSSIVEL CHOQUE HIPOVOLÊMICO;
OBS) O CONSUMO EXCESSIVO DE FATORES DE COAGULAÇÃO FAVORECE O AUMENTO DA HEMORRAGIA;
O QUE É UTERO DE COUVELAIRE (APOPLEXIA UTEROPLACENTÁRIA) ? QUAL A CONDUTA ?
->O SANGUE EXTRAVASADO EM CONTATO COM O ÚTERO EXERCE AÇÃO IRRITANTE SOBRE SUA MUSCULATURA, PROMOVENDO METROSSISTOLES FREQUENTES, OCASIONANDO UM QUADRO DE TAQUISSISTOLIA E HIPERTONIA. A EVOLUÇÃO DO PROCESSO, OBSERVA-SE INTENSA INFILTRAÇÃO SANGUÍNEA MIOMETRIAL QUE PASSA A APRESENTAR DESORGANIZAÇÃO DA SUA CITOARQUITETURA MUSCULAR/FIBRAS MUSCULARES. OCORRE, ENTÃO, A PASSAGEM DE HIPERTONIA PARA A HIPOTONIA NO PÓS-PARTO, QUADRO QUE DENOMONAMOS DE UTERO DE COUVELAIRE;
- > O MANEJO NO UTERO DE COUVELAIRE PODE SER:
- MASSAGEM BIMANUAL + OCITÓCITO EV EM DOSE ALTA;
- PODE REALIZAR SUTURA DE B-LYNCH (SUTURA COMPRESSIVA);
- LIGADURA DA ARTERIA HIPOGÁSTRICA OU DA ARTERIA UTERINA (PRIMEIRA OPÇÃO É A UTERINA);
- HISTERCTOMIA -> ÚLTIMO RECURSO;
OBS) O UTERO DE COUVELAIRE PODE GERAR CIVD, SINDROME DE SHEEHAN;
O QUE É PLACENTA PRÉVIA (PP) ?
-PLACENTA PRÉVIA OU INSERÇÃO VICIOSA DA PLACENTA É A IMPLANTAÇÃO DE QUALQUER PARTE DA PLACENTA NO SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO (ENTRE O FETO E O COLO), COBRINDO TOTAL, PARCIALMENTE OU AVIZINHANDO (ATÉ 2 CM) O ORIFICIO CERVICAL INTERNO (OCI) DO COLO ITERINO, APÓS 28 SEMANAS DE GESTAÇÃO.
OBS) É COMUM AINDA ENCONTRAR NA USG A PLACENTA ENTRE A APRESENTAÇÃO FETAL E O COLO NO PRIMEIRO E SEGUNDO TRIMESTRE, VISTO QUE EXITES UM FENOMENO CHAMAMADO, MIGRAÇÃO PLACENTÁRIA - CORPO UTERINO CRESCE EM GRANDE VELOCIDADE PUXANDO A PLACENTA PARA CIMA. ESSA MIGRAÇÃO, NORMALMENTE TERMINA NO FINAL DA 28 SEMANA, MAS PODE IR ATÉ A 36 SEMANA. DESSA FORMA, O DIAGNÓSTICO PRECISO DE PP SÓ DEVE SER REALIZADO APOS AS 28 SEMANAS DE GESTAÇÃO !!!
QUAL É A FISIOPATOLOGIA DA PP ?
- NORMALMENTE, A PLACENTA PROCURA SE IMPLANTAR EM LOCAIS MAIS RICAMENTE VASCULARIZADOS. MAIS PRECISAMENTE, OS LOCAIS MAIS VASCULARIZADOS SITUAM-SE NO FUNDO E PARTE SUPEROPOSTERIOR DO ÚTERO.
- A DECIDUALIZAÇÃO POBRE DO ÚTERO, POSSIVELMENTE RELACIONADA A ALTERAÇÕES INFLAMATÓRIAS OU ATRÓFICAS DO ENDOMÉTRIO, ACOMPANHADA DE VASCULARIZAÇÃO DEFEITUOSA, PARECE ESTAR DIRETAMENTE ASSOCIADA COM A PLACENTAÇÃO HETEROTÓPICA. EM OUTRAS PALAVRAS, A PLACENTA DESVIA-SE DA ÁREA DE INSERÇÃO PRIMITIVA EPROCURA ÁREAS COM MELHORES CONDIÇÕES DE NUTRIR O OVO, EXPANDINDO-SE SUPERFICIALMENTE.
OBS)TEMOS IMPLANTAÇÃO TÓPICA (NORMAL), HETEROÓPICA (DENTRO DO UTERO MAS LOCAL ANORMAL) E ECTEROTÓPICA (FORA DA CAVIDADE UTERINA);
QUAL É A CLASSIFICAÇÃO DA PLACENTA PRÉVIA ?
- MARGINAL -> PLACENTA SE LOCALIZA NA MARGEM NO OCI, MAS NÃO OBSTRUINDO (PROGNÓSTICO MELHOR - POSSIBILIDADE DE PARTO VAGINAL);
- PARCIAL -> PLACENTA COBRE PARCIALMENTE O OCI;
- TOTAL -> PLACENTA COBRE TOTALMENTE O OCI (PROGNÓSTICO PIOR - DEVE REALIZAR CESÁRIA);
OBS) A FEBRASGO -> ENGLOBAM A PP TOTAL E PP PARCIAL EM SOMENTE PLACENTA PRÉVIA. CHAMAM A PP MARGINAL DE INSERÇÃO BAIXA (NÃO ATINGE O OCI, MAS LOCALIZA ATÉ 2 CM DELE);
OBS) EM TERMOS OBSTÉTRICOS, A EXPRESSÃO PRÉVIA É CONFERIDA A TODO O ELEMENTO QUE SE INTERPÕE ENTRE A APRESENTAÇÃO FETAL E O COLO UTERINO, OU SEJA, O ELEMENTO ESTÁ À FRENTE DA APRESENTAÇÃO;
QUAIS SAO OS FATORES DE RISCO PARA PP ?
- CICATRIZES UTERINAS (DIFICULTA O PROCESSO DE MIGRAÇÃO PLACENTÁRIA) -> CESÁRIA PRÉVIA (PRINCIPAL FATOR) !!
- IDADE > 35 ANOS;
- TABAGISMO (COMO O TABAGISMO PROVOCA UM HIPOXEMIA NA INTERFACE MATERNO FETAL, A PLACENTA TENDE A AUMENTAR DE TAMENHO PARA COMPENSAR, AUMENTANDO A CHANCE DE FIXAÇÃO SEGMENTO INFERIOR);
- GEMELARIDADE (DEVIDO A PLACENTA SER MAIOR OU TER MAIS DE UMA PLACENTA -> MAIOR CHANCE DE IMPLANTAR NO SEGMENTO INFERIOR);
- MULTIPARIDADE;
- CURETAGEM UTERINAS/ABORTO PROVOCADO (LESÕES UTERINAS);
- ENDOMETRITE (LESÃO UTERINA);
QUAL É O QUADRO CLINICO DA PLACENTA PRÉVIA ?
- > NORMALMENTE O SANGRAMENTO SE INICIA NO FINAL DO SEGUNDO E INICIO DO TERCEIRO TRIMESTRE;
- > INICIO E CESSAR SUBITO;
- > SANGRAMENTO PROGRESSIVO E DE REPETIÇÃO;
- > SANGRAMENTO ESPONTÂNEO DE COLORAÇÃO VERMELHOR VIVO RUTILANTE;
- > INDOLOR;
- > AUSÊNCIA DE HIPERTONIA UTERINA E SOFRIMENTO FETAL;
OBS) MNEMÔNICO “PREVIA”
- P - PROGRESSIVO;
- R - REPETIÇÃO;
- E - ESPONTÂNEO;
- V - VERMELHO VIVO;
- I - INDOLOR;
- A - AUSENCIA DE HIPERTONIA E SOFRIMENTO FETAL;
OBS) COMO NA PP NÃO HÁ HIPERTONIA E SFA, O DIAGNÓSTICO NÃO PRECISA SER REALIZADO NO MOMENTO OU IMEDIATAMENTE, PODE-SE TER MAIS CALMA, O QUE NAO OCORRE NO DPP;
COMO É REALIZADO O DIAGNÓSTICO DE PP ?
- > REALIZAR O EXAME ESPECULAR PARA VERIFICAR SAIDA DE SANGUE PELO COLO UTERINO;
- > NÃO PODE REALIZAR TOQUE QUANDO SUSPEITA DE PP, ATÉ QUE SE TENHA CONHECIMENTO DA EXATA LOCALIZAÇÃO PLACENTÁRIA, POIS ELE PODE DESENCADEAR SANGRAMENTO INTENSO E COLOCAR A MÃE E O FETO EM RISCO !!!
->REALIZAR USG PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAR A PP !!
OBS) PODE-SE REALIZAR O USG TRANSABDOMINAL (OBSTÉTRICA) E USG TRANSVAGINAL (PODE REALIZAR O DIAGNÓSTICO COM MAIS CLAREZA E É METODO DE ESCOLHA);
QUAL É A CONDUTA NO SANGRAMENTO NA PP ?
->FETO A TERMO - RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
- > FETO PREMATURO - CONDUTA DEPENDE DA INTENSIDADE DO SANGRAMENTO. SE FOR SANGRAMENTO:
- INTENSO: INTERNAÇÃO E RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO;
- DISCRETO: INTERNÇÃO, UTILIZAÇÃO DE CORTICOIDE E OBSERVAÇÃO (CONDUTA CONSERVADORA OU EXPECTANTE); ALÉM DE ORIENTAR A PACIENTES, COMO NÃO TER REALAÇÕES SEXUAIS NO PERÍODO.
QUAL É A VIA DE PARTO NA PP ?
NA MAIORIA DAS VEZES CESARIANA, MAS:
- PLACENTA PRÉVIA TOTAL: COM FETO VIVO OU MORTO, A VIA DE PARTO É SEMPRE CESARIANA;
- PLACENTA PRÉVIA PARCIAL: CESARIANA, EXCETO EM MULTÍPARAS SE O PARTO ESTIVER PRÓXIMO DO FIM, O SANGRAMENTO SEJA DISCRETO, E NÃO HAJA UM OBSTÁCULO MECÂNICO IMPORTANTE AO PARTO VAGINAL;
- PLACENTA PRÉVIA MARGINAL OU BAIXA: O PARTO VAGINAL PODE SER PERMITIDO. DEVE-SE ATENTAR PARA AINTENSIDADE DA HEMORRAGIA. SE O SANGRAMENTO NÃO É MUITO INTENSO E A MÃE ENCONTRA-SE ESTÁVEL HEMODINAMICAMENTE OU FETO MORTO OU MALFORMAÇÕES FETAIS INCOMPATÍVEIS COM A VIDA EXTRAUTERINA, O PARTO VAGINAL É ADMISSÍVEL. NESTE CASO, DEVE-SE PROCEDER À AMNIOTOMIA PRECOCE (MÉTODO DE PUZOS), POIS PERMITE A INSINUAÇÃO DA APRESENTAÇÃO QUE COMPRIME MECANICAMENTE O SEGMENTO INFERIOR DO ÚTEROE DIMINUI O SANGRAMENTO;
OBS) A AMNIOTOMIA SÓ DEVE SER REALIZADO EM CASO DE PP MARGINAL !!
QUAL AS COMPLICAÇÕES DA PP ?
- > PREMATURIDADE;
- > APREPSENTAÇÃO ANOMALA (NÃO CEFÁLICA) !!
- > HEMORRAGIA PÓS PARTO (PODE PERMANECER RESTOS DA PLACENTA E COMPLICAR NA CONTRATILIDADE UTERINA, PROVOCANDO ATONIA);
- > INFECÇÃO PUERPERAL (RESTOS DA PLACENTA FAVORECE INFECÇÃO);
- > ATONIA PÓS-PARTO;
->ACRETISMO PLACENTARIO !!! - GESTANTE COM PLACENTA PRÉIVA E COM CESARIANA DE REPETIÇÃO, SEMPRE PENSAR NO ACRETISMO !!
OBS) O USO DE UTEROTÔNICOS ASSOCIADO ÀS MANOBRAS DECOMPRESSÃO UTERINA MUITAS VEZES PODE NÃO SER SUFICIENTE PARA A RESOLUÇÃO DA HEMORRAGIA, NECESSITANDODE INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS COMO A SUTURA B-LYNCH, LIGADURA DE ARTÉRIAS UTERINAS E ILÍACAS INTERNAS, E HISTERECTOMIA;
O QUE É O ACRETISMO PLACENTÁRIO ?
- O ACRETISMO PLACENTÁRIO É UMA SITUAÇÃO ANORMAL, QUANDO A PLACENTA ADERE AO ÚTERO DE FORMA INCOMUM, ADERINDO ATÉ A CAMADA ESPONJOSA DA ENDOMÉTRIO OU INFILTRANDO NO MIOMÉTRIO OU PODENDO ATÉ ATINGIR OUTROS ÓRGÃOS DA PELVE DA MULHER;
- DEPENDENDO DO GRAU DA INVASÃO, A PLACENTA NAO SAI MANUALMENTE; PODE PROVAR GRANDE SANGRAMENTO;
- EM ALGUNS CASOS, PODE-SE PROGRAMAR O PARTO PARA REALIZAR HISTERECTOMIA COM PLACENTA IN SITU;
OBS) O ENDOMETRIO É DIVIDO EM CAMADA FUNCIONAL E BASAL. A CAMADA FUNCIONAL DO ENDOMETRIO É DIVIDIDA EM CAMADA COMPACTA E ESPONJOSA. A PLACENTE TENDE A SE FIXAR SOMENTE NA CAMADA COMPACTA. A PENETRAÇÃO ATÉ A CAMADA ESPONJOSA, DIFICULTA A DEQUITAÇÃO PLACENTÁRIA.
QUAIS O FATORES DE RISCO DO ACRETISMO PLACENTÁRIO ? O QUE VEM AUMENTANDO A INCIDÊNCIA DESSA PATOLOGIA ?
- > OS FATORES DE RISCO NORMALMENTE ESTÁ LIGADO A LESÃO UTERINA, COMO:
- CESÁRIAS PRÉVIAS;
- CURETAGENS UTERINAS;
- SINDROME DE ASHERMAN;
- LEIOMIOMA SUBMUCOSO;
- IDADE > 35 ANOS;
- TABAGISMO;
-> O AUMENTO DO NÚMERO DE CESARIANAS VEM PROMOVENDO O AUMENTO DO ACRETISMO PLACENTARIO !!
COMO É REALIZADA A CLASSIFICAÇÃO DO ACRETISMO ?
- ACRETA (ESTÁ ADERIDA APENAS NA ESPONJOSA DO ENDOMÉTRIO): PODE TENTAR CONSEVADORA E TENTAR RETIRAR A PLACENTA, MAS O PADRÃO É HISTERECTOMIA TOTAL;
- INCRETA: INVADE O MIOMÉTRIO - HISTERCTOMIA TOTAL;
- PERCRETA: PASSA PELO MIOMETRIO E INVADE A SEROSA, PODENDO ATE CHEGAR EM ÓRGÃOS COMO BEXIGA, INTESTINO E ESTRUTURAS ADJACENTES - HISTERECTOMIA TOTAL ( VISTO QUE A INVASÃO PLACENTÁRIA OCORRE NO SEGMENTO INFERIOR E COLO.);
OBS)O ÚTERO É DIVIDO EM ENDOMETRIO, MIOMETRIO E SEROSA;
QUAL É O QUADRO CLINICO DO ACRETISMO PLACENTÁRIO ?
- A APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO ACRETISMO PLACENTÁRIO É UMA HEMORRAGIA PROFUSA, QUE OCORRENO MOMENTO DA TENTATIVA DE DESCOLAMENTO PLACENTÁRIO. PARTE OU TODA A PLACENTA PERMANECE FORTEMENTE ADERIDA À CAVIDADE UTERINA, E NENHUM PLANO DE CLIVAGEM SE DESENVOLVE;
- A PLACENTA PERCRETA COM INVASÃO VESICAL PODE CAUSAR HEMATÚRIA DURANTE A GESTAÇÃO. A INVASÃO MIOMETRIAL POR VILOSIDADES PLACENTÁRIAS NO LOCAL DE UMA CICATRIZ DE CESARIANA PRÉVIA PODE LEVAR A ROTURA UTERINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO OU MESMO ANTES;
COMO É O DIAGNÓSTICO DO ACRETISMO ?
- > PRÉ NATAL - USG TRANSABDOMINA/TRANSVAGINAL (AINDA METODO DE ESCOLHA) OU RESSONÂNCIA (RESSONANCIA É UMA OTIMA FERRAMENTA E PODE SER REALIZADO EM GESTANTES);
- > APÓS PARTO: DIFICULDADE DA EXTRAÇÃO PLACENTÁRIA NO SECUNDAMENTO;
QUAL É O TRATAMENTO DO ACRETISMO ?
- O TRATAMENTO CIRÚRGICO PRECONIZADO PARA O ACRETISMO PLACENTÁRIO É A HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL;
- NAS PLACENTAS ACRETAS, PODE-SE TENTAR A EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA OU REALIZAR A HISTERECTOMIA NOS CASOS DE INSUCESSO;
- NOS CASOS DE PLACENTA INCRETA E PERCRETA, NEM MESMO A MÃO SALVADORA DO OBSTETRA É CAPAZDE RETIRÁ-LAS, E A ÚNICA SOLUÇÃO É A HISTERECTOMIA COM A PLACENTA IN SITU, OU SEJA, RETIRADA DO ÚTERO COM A PLACENTA DENTRO DELE;
QUAL É A COMPLICAÇÃO MAIS COMUM DO ACRETISMO PLACENTÁRIO ?
-HEMORRAGIA MACIÇA;
O QUE É ROTURA DE SEIO MARGINAL ?
O SEIO MARGINAL CONSISTE NA EXTREMA PERIFERIA DO ESPAÇO INTERVILOSO (BORDA DA PLACENTA) QUE PODE ROMPER NORMALMENTE DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PROVOCAR PEQUENO SANGRAMENTO; “PONTINHA DA PLACENTA QUE SANGROU”;
QUAL É O QUADRO CLINICO DA ROTURA DO SEIO MARGINAL ?
- INDOLOR;
- SANGRAMENTO ESPONTÂNEO E DISCRETO;
- SANGRAMENTO AUTOLIMITADO;
- SANGRRMENT VERMELHO VIVO;
- TÔNUS UTERINO NORMAL;
- SEM SOFRIMENTO FETAL;
COMO VAI ESTAR O USG DA ROTURA DE SEIO MARGINAL ?
-O USG VAI ESTAR NORMAL (DIFERENCIA DA PLACENTA PRÉVIA);
COMO É O DIAGNÓSTICO DA ROTURA DE SEIO MARGINAL ?
-O DIAGNÓSTICO DEFINITIVO É HISTOPATOLÓGICO, ISTO É, SÓ PODE SER DEFINIDO APÓS O PARTO;
COMO DEVE SER A CONDUTA DA ROTURA DE SEIO MARGINAL ?
- ACOMPANHAR O TRABALHO DE PARTO;
- MONITORIZAÇÃO MATERNO-FETAL;
- REPOUSO;
- A CONDUTA NÃO INTERFERE NA VIA DE PARTO;
O QUE ROTURA DE VASA ´PRÉVIA ?
-ROTURA DE VASA PRÉVIA É A ROTURA DE VASOS DESPORTEGINOS (OS VASOS PRÉVIOS DESCREVEM OS VASOS FETAIS DAS MEMBRANAS QUE ATRAVESSAM A REGIÃO DO ORIFÍCIO INTERNO DO CANAL CERVICAL, E OCUPAM UMA POSIÇÃO À FRENTE DA APRESENTAÇÃO) ENTRE A APRESENTAÇÃO E O COLO;
QUAL É O PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA ROTURA DE VASA PRÉVIA ?
-INSERÇÃO VELAMENTOSA DO FUNÍCULO UMBILICAL (50% DOS CASOS) -> MAIS FREQUENTE !!!
(A INSERÇÃO VELAMENTOSA DE CORDÃO UMBILICAL (IVC) OCORRE QUANDO OS VASOS SANGUÍNEOS DEIXAM O CORDÃO UMBILICAL ANTES DA INSERÇÃO PLACENTÁRIA E CAMINHAM EM LEQUE, SEM A PROTEÇÃO DA GELEIA DE WARTHON, PELA MEMBRANA OVULAR (ENTRE O AMNIO E O CÓRION), ATÉ ALCANÇAR A MASSA PLACENTÁRIA. SÃO MAIS SUSCETÍVEIS A TRAUMATISMOS E PODEM RESPONDER POR HEMORRAGIAS DURANTE O PARTO;
OBS) OUTROS FATORES SÃO:
- PLACENTA BILOBADA (2 LOBOS DISTINTOS, NO QUAL OS VASOS SE JUNTAM PARA FORMA 1 CORDÃO UMBILICAL)
- PLACENTA SUCENTURIADA (SE REFERE A LOBOS ADICIONAIS DE TECIDO PLACENTÁRIO LOCALIZADOS A ALGUNS CENTÍMETROS DO LOBO PRINCIPAL. ALÉM DISSO, O LOBO SUCENTURIADO PODE PERMANECER RETIDO APÓS O SECUNDAMENTO DO LOBO PRINCIPAL, O QUE PODE RESULTAR EM HEMORRAGIA OU INFECÇÃO PUERPERAL);
QUAL É O QUADRO CLINICO DA ROTURA DE VASA PRÉVIA ?
- SANGRAMENTO SÚBITO APÓS AMNIORREXE OU AMNIOTOMIA;
- RÁPIDO SOFRIMENTO FETAL AGUDO APÓS AMNIORREXE OU AMNIOTOMIA;
- GRANDE CHANCE DE ÓBITO FETAL;
- NORMALMENTE O SANGRAMENTE SE DA NO FINAL DA GRAVIDEZ OU DURANTE O TRABALHO DE PARTO;
OBS) O SANGRAMENTO É FETAL !! UM VASO FETAL QUE ROMPEU !!
QUAL É A CONDUTA DA ROTURA DE VASA PRÉVIA ?
-CESARIANA IMEDIATA;
QUAL É O PROGNÓSTICO DA VASA PREVIA EM RELAÇAO AO ROMPIMENTO DA VEIA OU DA ARTERIA UMBILICAL ?
- O PROGNÓSTICO É PIOR QUANDO A VEIA UMBILICAL É ACOMETIDA. NESTE CASO, A MORTE DO FETO É QUASE IMEDIATA.
- O PROGNÓSTICO É MELHOR QUANDO A ARTÉRIA UMBILICAL É ENVOLVIDA, JÁ QUE A CIRCULAÇÃO PODE SE MANTER PELAOUTRA ARTÉRIA UMBILICAL.
O QUE É ROTURA UTERINA ?
A ROTURA UTERINA CONSISTE NO ROMPIMENTO PARCIAL OU TOTAL DO MIOMÉTRIO DURANTE A GRAVIDEZ OU O TRABALHO DE PARTO;
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA ROTURA UTERINA ?
- CIRURGIA MIOMETRIAL (CESÁREA, MIOMECTOMIA) -> PRINCIPAL FATOR !!
- TRAUMA UTERINO;
- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (PENETRAÇÃO EXCESSIVA DO TROFOBLASTO QUE ENFRAQUECE A PAREDEUTERINA);
- SECUNDAMENTO PATOLÓGICO;
- DESNUTRIÇÃO;
- MULTIPARIDADE PELO ADELGAÇAMENTO DAS FIBRAS MIOMETRIAIS;
- MANOBRA DE KRISTELLER;
- SOBREDISTENSÃO UTERINA (GESTAÇÃO GEMELAR E POLIDRAMNIA);
- PARTO OBSTRUÍDO (DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA, APRESENTAÇÕES ANÔMALAS, TUMORES PRÉVIOS);
- USO DE OCITÓCITOS E PROSTAGLANDINAS NA INDUÇÃO OU CONDUÇÃO DO PARTO;
QUAL É O QUADRO CLINICO QUANDO A ROTURA UTERINA OCORRE DURANTE A GRAVIDEZ ? E A CONDUTA ?
- NO INÍCIO DA GRAVIDEZ, A ROTURA UTERINA RESULTA EM QUADRO DE ABDOME AGUDO GRAVE. CURSA COM DOR INTENSA, HEMORRAGIA INTERNA E IRRITAÇÃO PERITONEAL. PODE EVOLUIR COM CHOQUE HIPOVOLÊMICO.
- NA OCORRÊNCIA MAIS TARDIA, OU SEJA, NA SEGUNDA METADE DA GRAVIDEZ, APRESENTA UM QUADRO CLÍNICO MAIS BRANDO. NO ENTANTO, A GRAVIDADE NÃO É MENOR. A EVOLUÇÃO É LENTA. A PACIENTE REFERE DOR HIPOGÁSTRICA ASSOCIADA À METRORRAGIA. O CHOQUE HIPOVOLÊMICO SECUNDÁRIO À PERDA SANGUÍNEA SE ESTABELECE LENTAMENTE, E PODE OCORRER INFECÇÃO CONCOMITANTE. O PROGNÓSTICO FETAL É O ÓBITO, E O MATERNO É MUITO GRAVE.
- A CONDUTA É LAPAROTOMIA EXPLORATÓRIA COM CONTROLE DA HEMORRAGIA. A MAIORIA DOS CASOS SE REALIZA HISTERECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL;
OBS)- A CLÍNICA DA ROTURA UTERINA DURANTE O TRABALHO DE PARTO APRESENTA DOIS MOMENTOS BEM DEFINIDOS. A IMINÊNCIA DE ROTURA E A ROTURA UTERINA CONSUMADA;
QUAL É O QUADRO CLINICO NA IMINÊNCIA DA ROTURA UTERINA DURANTE O PARTO ?
- > CONTRAÇÕES INTENSAS E EXTREMAMENTE DOLOROSAS.
- > SINAIS DE IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA = SÍNDROME DE BANDL-FROMMEL !!!
SINAL DE BANDL: DEFINIDO COMO A DISTENSÃO DO SEGMENTO INFERIOR, FORMANDO UMA DEPRESSÃO EM FAIXAI NFRAUMBILICAL, CONFERINDO AO ÚTERO ASPECTO SEMELHANTE A UMA AMPULHETA;
SINAL DE FROMMEL: OS LIGAMENTOS REDONDOS SÃO DESVIADOS PARA A FACE VENTRAL DO ÚTERO E TAMBÉM PODEM SER PALPADOS, EXCESSIVAMENTE DISTENDIDOS E RETESADOS (ESTIRAMENTO);
QUAIS SÃO OS SINAIS DE ROTURA UTERINA CONSUMADA ?
- SINAL DE CLARK -> AO EXAME CLÍNICO, UM SINAL IMPORTANTE CORRESPONDE À PRESENÇA DE CREPITAÇÃO À PALPAÇÃO ABDOMINAL PRODUZIDA PELA PASSAGEM DE AR PARA O PERITÔNIO E TECIDO SUBCUTÂNEO DA PAREDE ABDOMINAL. ISTO OCORRE DEVIDO À COMUNICAÇÃO DO ÚTERO ROTO COM O MEIO EXTERNO ATRAVÉS DA VAGINA;
- SINAL DE REASENS -> “SUBIDA” DA APRESENTAÇÃO – O FETO SAI DO ÚTERO E “CAI” NA CAVIDADE ABDOMINAL. É A PERCEPÇÃO, ATRAVÉS DO TOQUE VAGINAL, DA ELEVAÇÃO DA APRESENTAÇÃO FETAL APÓS A ROTURA UTERINA, OU SEJA, O FETO, QUE DEVERIA PROGREDIR ATRAVÉS DO CANAL DO PARTO DURANTE O TRABALHO DE PARTO APRESENTAUM RECUO NA PELVE, ISTO É, SE ELEVA; ISTO OCORRE, POIS, UMA VEZ ROMPIDO O ÚTERO, OCORRE RELAXAMENTODA MUSCULATURA UTERINA, PERMITINDO SUA ELEVAÇÃO NO CANAL DE PARTO;
- FACIL PALPAÇÃO DE PARTES FETAIS;
- SOFRIMENTO FETAL GRAVE;
- INTERRUPÇÃO DAS METROSSISTOLES;
QUAL É A CONDUTA NA ROTURA UTERINA ?
- IMINÊNCIA DE ROTURA -> CESARIANA IMEIDATA;
- ROTURA CONSUMADA -> HISTERORRAFIA OU HISTERECTOMIA (DEPENDE DO QUADRO CLINICO DA PACIENTE)
OBS) EM GERAL, EM MULTIPARAS, PROCEDE-SE PARA HISTERECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL;
O QUE É DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL ?
-A DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL (DHPN), TAMBÉM CONHECIDA COMO ERITROBLASTOSE FETAL, DECORRE DA PRODUÇÃO DE ANTICORPOS MATERNOS CONTRA ANTÍGENOS PRESENTES NO SANGUE FETAL DEVIDO A ALGUM TIPO DE INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA MATERNO-FETAL. OS ANTÍGENOS DOS GRUPOS ABO E RH SÃO OS PRINCIPAIS RESPONSÁVEIS POR ESTE PROCESSO (98% DOS CASOS).
QUANDO QUE OCORRE A SENSIBILIZAÇÃO MATERNA ?
- > A SENSIBILIZAÇÃO MATERNA OCORRE QUANDO HÁ CONTATO DO SANGUE MATERNO E FETAL E QUANDO:
- MÃE RH NEGATIVO;
- PAI RH POSITIVO;
- FETO RH POSITIVO;
OBS) VARIANTE DU -> VARIANTE QUE SE FOR POSITIVO NA MAE (DU +), ELA SE COMPORTA COMO RH POSITIVO, MESMO SENDO O FATOR RH NEGATIVO, LOGO NÃO OCORRE SENSIBILIZAÇÃO (HÁ MUITA CONTROVÉRSIAS ENTRE OS AUTORES, ALGUNS CONSIDERAM QUE MESMO DU+, ELA VAI SE COMPORTAR COMO RH -);
COMO OCORRE A SENSIBILIZAÇÃO MATERNA ?
- ENTENDE-SE POR ALOIMUNIZAÇÃO RH MATERNA OU SENSIBILIZAÇÃO O APARECIMENTO DE ANTICORPOS CIRCULANTES ANTI-D (IGG) NA CIRCULAÇÃO DE GESTANTES RH NEGATIVAS, EM RESPOSTA AOS ANTÍGENOS D PROVENIENTES DA CIRCULAÇÃO DE FETOS RH POSITIVOS INEXISTENTES NAS HEMÁCIAS MATERNAS.
- O CONTATO DO SANGUE FETAL COM O SANGUE MATERNO E A CONSEQUENTE SENSIBILIZAÇÃO DA GESTANTE OCORREM A PARTIR DE HEMORRAGIAS FETOMATERNAS QUE PODEM OCORRER DURANTE A GESTAÇÃO, COMO NOS CASOS DE SANGRAMENTO DE PRIMEIROTRIMESTRE E, PRINCIPALMENTE, DURANTE O PARTO, EM ESPECIAL NOS DO TIPO OPERATÓRIO. NA MAIORIA DOS CASOS, PARA HAVER SENSIBILIZAÇÃO, SÃO NECESSÁRIAS HEMORRAGIAS FETOMATERNAS CONSIDERÁVEIS.
OBS) OS ANTICOPROS ANTI D DA GESTANTE CONSEGUEM ATRAVESAR A BARREIRA PLACENTÁRIA POR SEREM ANTICORPOS IGG POR DIFUSÃO PASSIVA E TRASNPORTE ATIVO!!
QUAL A DIFERENÇA DE SENSIBILIZAÇÃO E DOENÇA HEMOLITICA PERINATAL ?
-> SENSIBILIZAÇÃO: É QUANDO PELA PRIMEIRA VEZ, A MÃE RH -TEM CONTATO COM SANGUE RH + FETAL. ISSO FAZ COM QUE O ORGANISMO MATERNO PRODUZA ANTICORPOS CONTRA TAL ANTIGENO (RH +). LOGO, NA PRIMEIRA GESTAÇÃO, NÃO OCORRE DHPN, MAS APENAS A SENSIBILIZAÇÃO (A MAIORIA DAS SENSIBILIZAÇÕES OCORREM DURANTE O PARTO);
OBS) INICIALMENTE, EVENTUALMENTE NA PRIMEIRA GESTAÇÃO, OS ANTÍGENOS FETAIS SÃO FAGOCITADOS PELOS MACRÓFAGOS MATERNOS, PROCESSADOS E LEVADOS AOS LINFÓCITOS, CONSTITUINDO-SE NO QUE SE CHAMA DE MEMÓRIA LINFOCITÁRIA. ISTO LEVA À FORMAÇÃO DE ANTICORPOSDO TIPO IGM, QUE TÊM PESO MOLECULAR ELEVADO E NÃO ATRAVESSAM A BARREIRA PLACENTÁRIA. A ESSE PROCESSODÁ-SE O NOME DE RESPOSTA IMUNOLÓGICA PRIMÁRIA, QUE É LIMITADA, DE BAIXA INTENSIDADE E DE CURTA DURAÇÃO, PORTANTO, INCAPAZ DE PRODUZIR DANO FETAL.
-> DHPN: OCORRERÁ NAS PRÓXIMAS GESTAÇÕES DESSA MULHER DEVIDO ELA JA ESTAR SENSIBILIZADA (JÁ POSSUI OS ANTICORPOS ANTI RH/ANTI D). A DOENÇA É PROGRESSIVAMENTE MAIS GRAVE, ISTO É, NA TERCEIRA GESTAÇÃO, A DHPN SERÁ MAIS GRAVE QUE A SEGUNDA GESTAÇÃO, E ASSIM POR DIANTE;
APÓS A SENSIBILIZAÇÃO MATERNA, REALIZA-SE IMUNOGLOBULINA MESMO ASSIM ?
-NÃO, APÓS A MÃE SER SENSIBILIZADA, NÃO HÁ MAIS O QUE FAZER;
QUAL É O QUADRO CLINICO FETAL NA DHPN ?
->A HEMÓLISE LEVA A AUMENTO DA PRODUÇÃO DE ERITROPOETINA E ERITROPOIESE MEDULAR. COM O AGRAVAMENTO DO QUADRO, A MEDULA NÃO SERÁ MAIS CAPAZ DE MANTER A ERITROPOIESE ADEQUADA E INSTALA-SE HEMATOPOIESE EXTRAMEDULAR, ESPECIALMENTE NO FÍGADO E BAÇO. FRENTE À ANEMIA FETAL, OCORRE DIMINUIÇÃO DA VISCOSIDADE SANGUÍNEA PELA MENOR CONCENTRAÇÃO DE HEMÁCIAS NA CIRCULAÇÃO;
- > COM O AGRAVAMENTO DA ANEMIA, PODE OCORRER:
- INSUFICIÊNCIA CARDIACA COM FALÊNCIA MIOCÁRDICA;
- DESENVOLVIMENTO DEHIPERTENSÃO PORTA E HIPOPROTEINEMIA;
- HIDROPSIA FETAL (CARACTERIZADO PELO EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDO PARA O TERCEIRO ESPAÇO, COM FORMAÇÃO DE DERRAME PLEURAL, DERRAME PERICÁRDICO, ASCITE E EDEMA CEREBRAL);
- KERNICTERUS (IMPREGNAÇÃO DOS NÚCLEOS DA BASE CEREBRAIS POR BILIRRUBINA INDIRETA, A QUAL ATRAVESSA A BARREIRA HEMATOENCEFÁLICA E PODE RESULTAR EM LETARGIA, HIPERTONICIDADE, PERDA AUDITIVA, PARALISIA CEREBRAL E DIFICULDADE DEAPRENDIZADO);
O QUE PODE SER VERIFICADO NA CARDIOTOCOGRAFIA NA DHPN ?
- NOS CASOS TERMINAIS DE DHPN, EVIDENCIAM-SE AS CLÁSSICAS ALTERAÇÕES DA CARDIOTOCOGRAFIA QUE INDICAM PROGNÓSTICO ADVERSO, COMO AUSÊNCIA DE VARIABILIDADE E OS DIP TARDIOS;
- OSCILAÇÃO OU PADRAO SINUSOIDE NA CARDIOTOCOGRAFIA (FASE TERMINAL DA DOENÇA);
- A CARDIOTOCOGRAFIA NÃO É UM EXAME DE GRANDE VALIA NA DEFINIÇÃO DE CONDUTA NA DHPN, JÁ QUE SE ALTERA SOMENTE EM FASES AVANÇADAS DA DOENÇA;
COMO É REALIZADO O SEGUIMENTO QUANDO A MÃE FOR RH -?
-ACOMPANHAMENTO COM COOMBS INDIRETO (REALIZADO NA MÃE) -> SE O RESULTADO FOR NEGATIVO, MÃE NÃO SENSIBILIZADA !!
OBS) O MINISTÉRIO DA SAÚDE, PRECONIZA COOMBS INDIRETO APENAS PARA MÃES RH NEGATIVO;
OBS) TESTE DE KLEIHAUER IDENTIFICA E QUANTIFICA HEMÁCIAS FETAIS NA CIRCULAÇÃO MATERNA. NÃO É CAPAZ DE IDENTIFICAR ALOIMUNIZAÇÃO;
COMO É REALIZADO O SEGUIMENTO QUANDO A MÃE FOR RH -?
- ACOMPANHAMENTO COM COOMBS INDIRETO (REALIZADO NA MÃE. O EXAME VERIFICA A PRESENÇA DA PRODUÇÃO DO ANTICORPO ANTI D) -> SE O RESULTADO FOR NEGATIVO, MÃE NÃO SENSIBILIZADA !!
- SE COOMBS INDIRETO NEGATIVO. REPETIR O EXAME COM 28, 32, 36 E 40 SEMANAS (ACOMPANHAR MENSALMENTE APÓS 28 SEMANAS);
OBS) O MINISTÉRIO DA SAÚDE, PRECONIZA COOMBS INDIRETO APENAS PARA MÃES RH NEGATIVO;
OBS) COOMBS DIRETO PODE SER REALIZADO NO RECEM NASCIDO APÓS NASCIMENTO. O EXAME VERIFICA A PRESENÇA DA LIGAÇÃO DO ANTICORPO ANTI RH (MATERNO) COM ANTIGENO RH (HEMACIA DO RN) NO ORGANISMO DO RN;
OBS) PODE SER SOLICITADO NO PÓS PARTO IMEDIATO COOMBS INDIRETO, COOMBS DIRETO E FATOR RH DO RN;
O QUE FAZER SE O COOMBS INDIRETO FOR POSITIVO ?
- > PACIENTE JÁ SENSIBILIZADA;
- > ACOMPANHAR O GRAU DA DOENÇA HEMOLÍTICA NA CRIANÇA ATRAVES DAS TITULAÇÕES (MOSTRA A QUANTIDADE DE ANTICORPOS PRESENTES NA MÃE):
- SE A TITULAÇÃO DO COOMBS VIER < 1 : 16 ( ≤ 1 : 8), O ACAMPANHAMENTO É MENSAL (PRESENÇA DE POUCOS ANTICORPOS), NÃO NECESSITA DE INVESTIGAÇÃO FETAL;
- SE A TITULAÇAO DO COOMBS VIER ≥ 1 : 16 (> 1 : 8), DEVERÁ SER REALIZADA A INVESTIGAÇÃO DE ANEMIA FETAL (GRANDE CHANCE DE DOENÇA GRAVE);
OBS) O TESTE DE COOMBS INDIRETO É USADO COMO MARCADOR DE RISCO DA DOENÇA E NÃO PARA DEFINIR SUA GRAVIDADE. A ELEVAÇÃO DE SEUS NÍVEIS AUMENTA O RISCO DA DOENÇA EM RELAÇÃO AO ANTÍGENO D. É POSSÍVEL OBSERVAR A OCORRÊNCIA DE DOENÇA GRAVE EM PACIENTES COM BAIXOS NÍVEIS DE COOMBS INDIRETO, ASSIM COMO DOENÇA MENOS GRAVE EM PACIENTES COM TÍTULOS MUITO ELEVADOS.
COMO DEVE SER REALIZADA A INVESTIGAÇÃO DA DHPN QUANDO COOMBS ≥ 1 :16 (> 1 : 8) ?
->REALIZAR DOPPLERFLUXOMETRIA DA ACM (RESPONDE MAIS RAPIDAMENTE A HIPÓXIA):
-DOPPLER DA A. CEREBRAL MÉDIA (VERIFICAR A VELOCIDADE DO FLUXO SANGUINEO). SE MUITO ALTO (CIRCULAÇÃO HIPERCINÉTICA), PODE INDICAR ANEMIA. DEVE SER INICIADA A PARTIR DE 18 SEMANAS;
AVALIAR A VELOCIDADE MÁXIMA DO PICO SISTÓLICO, SE VALOR > 1,5 MoM, SIGNIFICA FLUXO MUITO RÁPIDO (GRAVIDADE ALTA), LOGO AVALIA-SE A IDADE GESTACIONAL PARA CONDUTA !!
- > AVALIAR IDADE GESTACIONAL:
- SE ≥ 34 SEMANAS. RETIRADA IMEDIATA DO FETO POR VIA ALTA (GRANDE RISCO DE HIDROPSIA FETAL E ÓBITO);
-SE < 34 SEMANAS, PODE SER REALIZADA CORTICOIDE (MATURAÇÃO PULMONAR) + CORDOCENTESE (PADRÃO OURO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO); A CORDOCENTESE (INDICADO APÓS AS 20 SEMANAS) FORNECERÁ A HEPATIMETRIA FETAL, HEMATÓCRITO, HEMOGLOBINA, TIPAGEM SANGUÍNEA E QUANTIFICA OS ANTICORPOS PRESENTES NA CIRCULAÇÃO FETAL. ALÉM DISSO, É A VIA DE ACESSO PARA POSSIVEL NECESSIDADE DE HEMOTRANSFUSÃO INTRAUTERINA (TRANSFUNDE APENAS SANGUE O NEGATIVO);
OBS) HEMOTRANFUSÃO INTRAUTERINA NÃO É TRATAMENTO DEFINITIVO, POIS O SANGUE TRANSFUNDIDO AINDA CONTINUARÃO SOFRENDO HEMÓLISE;
OBS) SE VELOCIDADE MAXIMA DO PICO SISTÓLICO FOR ENTRE 1,29 - 1,5 MoM, PREDIZ ANEMIA LEVE (NÃO NECESSITA DE CORDOCENTESE) -> PODE SER REALIZADO PARTO VAGINAL NESSE CASO;
COMO É REALIZADO O TRATAMENTO DO FETO APÓS SUA RETIRADA ?
- CONFIRMANDO OU NÃO O DIAGNÓSTICO DE ALOIMUNIZAÇÃO DURANTE A GRAVIDEZ, O TESTE DE COOMBS DIRETO DEVE SER REALIZADO EM TODOS OS FILHOS DE MÃES RH NEGATIVAS;
- O TRATAMENTO DO RECÉM-NASCIDO GRAVEMENTE ACOMETIDO SE BASEIA NA EXSANGUINEOTRANSFUSÃO, ENQUANTO NOS CASOS MAIS LEVES É POSSÍVEL REALIZAR FOTOTERAPIA;
COMO É A MELHOR FORMA DE EVITAR A DHPN ?
->ATRAVÉS DA PROFILAXIA, ISTO É, QUANDO A MÃE RH -, PAI RH +, COOMBS INDIRETO NEGATIVO E ELA VAI TER CONTATO COM SANGUE MATERNO, REALIZAR IMUNOGLOBULINA ANTI D (MATERGAN) 300 MCG, DOSE ÚNICA, PARA EVITAR SENSIBILIZAÇÃO;
- > O MATERGAN PODE SER REALIZADO SE:
- QUALQUER SANGRAMENTO DURANTE A GESTAÇÃO;;
- EXAME INVASIVO FETAL (AMNIOCENTESE, CODOCENTESE, BIOPSIA DE VILO CORIAL);
- ATÉ 72H APÓS PARTO DE RN RH+ (PRINCIPAL MOMENTO DE SENSIBILIZAÇÃO É DURANTE O PARTO);
->MESMO SEM SANGRAMENTO, PODE OCORRER A SENSIBILIZAÇÃO MATERNA DURANTE A GESTAÇÃO. COM ISSO, PODE SER REALIZADO A IMONOGLOBULINA ANTI D PARA TODA MÃE RH NEGATIVO NA 28 SEMANA;
OBS) A IMUNOGLOBULINA ANTI D SÓ DEVE SER APLICADO SE O COOMBS INDRETO FOR NEGATIVO !!! SE ELE FOR POSITIVO, O MÉTODO É ACOMPAMNHAMENTO DA TITULAÇÃO APENAS !!;
OBS) APÓS A REALIZAÇÃO DA IMUNOGLOBULINA ANTI D, O EXAME DE COOMBS INDIRETO VIRÁ POSITIVO POR UM DETERMINADO PERÍODO (TEMPORARIAMENTE) ATÉ NEGATIVAR NOVAMENTE;
OBS) É RECOMENDADO REALIZAR OUTRA IMUNOGLOBULINA APÓS O PARTO, MESMO SE FOI REALIZADO IMUNOGLOBULINA NAS 28 SEMANAS, CASO O PARTO OCORRA APÓS 3 SEMANAS DA APLICAÇÃO (> 31 SEMANAS);
OBS) PARA A AVALIAÇÃO DO SUCESSO DA PROFILAXIA, O TESTE DE KLEIHAUER PODE SER UTILIZADO NA PESQUISA DE HEMÁCIAS FETAIS REMANESCENTES NA CIRCULAÇÃO MATERNA. SE A PROFILAXIA COM A IMUNOGLOBULINA ANTI-D TIVER SIDO EFETIVA, O TESTE DE KLEIHAUER SE MOSTRARÁ NEGATIVO. DA MESMA FORMA, O TESTE DE COOMBS INDIRETO AINDA ESTARÁ POSITIVO APÓS 24 HORAS DA ADMINISTRAÇÃO DA IMUNOGLOBULINA.
COMENTE SOBRE A SENSIBILIZAÇÃO PELOS ANTIGENOS ATÍPICOS
- OS ANTÍGENOS ERITROCITÁRIOS NÃO PERTENCENTES AO SISTEMA RH OU ABO SÃO DENOMINADOS ANTÍGENOS ATÍPICOS OU IRREGULARES E SÃO RESPONSÁVEIS POR 2% DOS CASOS DE DHPN.
- A SENSIBILIZAÇÃO POR ANTICORPOS IRREGULARES É RARA, ESTANDO GERALMENTE ASSOCIADA À HISTÓRIA PRÉVIA DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA. DESTA FORMA, PRECONIZA-SE A PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES EM TODA PACIENTECOM PASSADO DE TRANSFUSÃO SANGUÍNEA.
- APESAR DE A MAIORIA NÃO PRODUZIR DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL SIGNIFICATIVA, ALGUNS DESTES ANTICORPOS (ANTI-KELL, ANTI-DUFFY, ANTI-M, ANTI-N) PODEM PRODUZIR DOENÇA HEMOLÍTICA GRAVE E, POR ISSO, GESTANTES PORTADORAS DE ANTICORPOS IRREGULARES DEVEM SER CONDUZIDAS NO PRÉ-NATAL DA MESMA FORMA QUE PACIENTES PORTADORAS DE ANTICORPOS ANTI-D.
COMENTE A INCOMPATIBILIDADE MATERNO FETAL PELO SISTEMA ABO
- A INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL PELO SISTEMA ABO É DE LONGE A MAIS COMUM, INCIDINDO EM CERCA DE 25 A 30% DAS GESTAÇÕES. NO ENTANTO, SOMENTE 2 A 5% DOS FETOS APRESENTAM EVIDÊNCIAS CLÍNICAS DEHEMÓLISE, QUE É EM GERAL BRANDA, COM ICTERÍCIA DE INÍCIO PRECOCE (MENOS DE 24 HORAS APÓS O PARTO). ISTO CORRE PORQUE A PLACENTA É CAPAZ DE RETIRAR A BILIRRUBINA SÉRICA FETAL, TRANSPORTANDO-A PARA A MÃE, A QUAL A ELIMINA ADEQUADAMENTE DURANTE A GESTAÇÃO. ALÉM DISSO, EXISTEM MENOS SÍTIOS ANTIGÊNICOS ANTI-A E ANTI-B NAS HEMÁCIAS, PROVOCANDO MENOR RESPOSTA IMUNOLÓGICA, E A MAIORIA DOS ANTICORPOS ANTI-A E ANTI-B SÃO DO TIPO IGM, O QUAL NÃO CONSEGUE ATRAVESSAR A PLACENTA DEVIDO AO SEU ELEVADO PESO MOLECULAR;
- AO CONTRÁRIO DO OBSERVADO NA INCOMPATIBILIDADE RH, NÃO EXISTE A NECESSIDADE DE EXPOSIÇÃO PRÉVIA DA MÃE A SANGUE A, B OU AB PARA O DESENVOLVIMENTO DE ANTICORPOS (ANTI-A OU ANTI-B). ESTES JÁ SÃO NATURALMENTE ENCONTRADOS NO ORGANISMO MATERNO;
- NÃO HÁ NECESSIDADE DE ACOMAPNHAMENTO PELO COOMBS INDIRETO;
- PARA OCORRER A MÃE DEVE TER TIPO SANGUÍNEO O E O FETO A OU B;
