GEMELARIDADE, INFECÇÃO URINÁRIA E ANEMIAS

Question 1

O QUE É GESTAÇÃO GEMELAR ?

Answer 1

GESTAÇÃO MÚLTIPLA É A PRESENÇA SIMULTÂNEA DE DOIS OU MAIS FETOS NO ÚTERO MATERNO OU FORA DELE.CLASSIFICA-SE EM DUPLA OU GEMELAR, TRIPLA, QUÁDRUPLA E ASSIM POR DIANTE;

Question 2

COMONETE SOBRE OS TERMOS (MONOZIGÓTICA E DIZIGÓTICA), (MONOCORIÔNICA E DICORIÔNICA),(MONOAMNIÓTICA E DIAMNIÓTICA);

Answer 2

• > NUMERO DE OVOS FERTILIZADOS:
• MONIZIGÓTICA (IDÊNTICOS OU UNIVITELINICOS): EMBRIÃO VEM DO MESMO OVO; UM SPTZ FECUNDOU UM ÓVULO QUE DEPOIS SE DIVIDIU; OBRIGATORIAMENTE SÃO INDIVIDUOS DO MESMO SEXO; 1/3 DAS GETAÇÕES;
• DIZIGÓTICA (FRATERNOS OU BIVITELINICOS): EMBRIÕES VEM DE OVOS DIFERENTES; DOIS SPTZ FECUNDARAM DOIS OVULOS DIFERENTES; PODEM SER INDIVÍDUOS DE MESMO SEXO OU DE SEXO DIFERENTES; 2/3 DAS GETAÇÕES;
• > NUMERO DE PLACENTAS:
• MONOCORIÔNICA: HÁ APENAS UMA PLACENTA; TRAZEM MAIORES RISCO PARA A GESTAÇÃO;
• DICORIÔNICA: HÁ PLACENTAS DIFERENTES;
• > NÚMERO DE CAVIDADES AMNIÓTICOAS
• MONOAMNIÓTICA: UMA CAVIDADE (BOLSAS AMNIOTICA);
• DIAMNIÓTICA: CAVIDADES DIFERENTES (BOLSA AMNIÓTICA);

OBS)AS GESTAÇÕES MONOCIRÔNICAS E MONOAMNIÓTICAS SÃO AS QUE TRAZEM MAIS COMPLICAÇÕES, ANTECIPANDO RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO;

Question 3

COMENTE A RELAÇÃO DA ZIGOTIA COM A CORIONICIDADE

Answer 3

• > GESTAÇÕES MONOZIGÓTICAS PODEM SER MONOCORIÔNICAS OU DICORIÔNICAS (DEPENDE DO TEMPO DA DIVISAO DO OVO APOS FECUNDAÇÃO):
• SE A DIVISÃO DO OVO SE DÁ ATÉ AS PRIMEIRAS 72 HORAS (3º DIA) DEPOIS DA FERTILIZAÇÃO, TEREMOS UMA GESTAÇÃO DICORIÔNICA DIAMINIÓTICA (30% DOS MZ);
• SE A DIVISÃO DO OVO SE DÁ ENTRE O 4º E 8º DIA APÓS A FERTILIZAÇÃO, CORIO JÁ FORMADO, MAS SEM A FORMAÇÃO DO ÂMNIO, O RESULTADO SERÁ A PLACENTAÇÃO MONOCORIÔNICA DIAMNIÓTICA (70% DOS MZ);
• SE A DIVISÃO DO OVO SE DÁ ENTRE OS DIAS 8º E 12º APÓS A FERTILIZAÇÃO, POR DIVISÃO COMPLETA DO DISCO EMBRIONÁRIO, APÓS A FORMAÇÃO DO ÂMNIO, TEREMOS UMA PLACENTAÇÃO MONOCORIÔNICA MONOAMNIÓTICA (1% DOS MZ);

-SE A DIVISÃO DO OVO OCORRE ENTRE OS DIAS 13 E 15 PÓS-FERTILIZAÇÃO, A SEPARAÇÃO DO DISCO EMBRIONÁRIO SERÁ INCOMPLETA, ACARRETANDO A CHAMADA GEMELARIDADE IMPERFEITA (RARA). A PLACENTAÇÃO SERÁ OBRIGATORIAMENTE MONOCORIÔNICA MONOAMNIÓTICA. COMO A SEPARAÇÃO É INCOMPLETA, OS PRODUTOS FINAIS SÃO GÊMEOS ACOLADOS OU SIAMESES.
OBS) O DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO É POSSÍVEL A PARTIR DO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO ATRAVÉS DA OBSERVAÇÃO DA CONTINUIDADE DO CONTORNO DA PELE DOS FETOS E DA PRESENÇA DE CORDÃO UMBILICAL ÚNICO COM MAIS DE TRÊS VASOS;

->GESTAÇÕES DIZIGÓTICAS SÃO SEMPRE DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICAS;

Question 4

QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA GEMELARIDADE MONOZIGOTICA E DIZIGOTICA ?

Answer 4

• > MONOZIGÓTICA:
• INDUTORES DE OVULAÇÃO (GONADOTROFINAS OU CITRATO DE CLOMIFENO);
• EMPREGO DE TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA;
• PARIDADE;
• > DIZIGÓTICOS:
• INDUTORES DE OVULAÇÃO (GONADOTROFINAS OU CITRATO DE CLOMIFENO);
• HISTORIA FAMILIAR (GENÉTICO);
• IDADE (AUMENTO DA IDADE ATÉ 37 ANOS);
• EMPREGO DE TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA;
• RAÇA (MAIOR NOS NEGROS);
• PARIDADE;

Question 5

GESTAÇÕES GEMELARES APRESENTAM BETA HCG ELEVADO ?

Answer 5

-SIM, A PRESENÇA DE DOSAGENS QUANTITATIVAS DE BETA-HCG ACIMA DE 50.000 MUI/ML LEVANTA A SUSPEITA DEGESTAÇÃO MÚLTIPLA;

Question 6

COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DA GESTAÇAO GEMELAR ?

Answer 6

• > PRINCIPALMENTE PELA USG;
• A MELHOR FASE PARA DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO DA CORIONIA É ENTRE SEIS E NOVE SEMANAS, QUANDO OA ACHADO DE SACO GESTACIONAL DUPLO IDENTIFICA A PLACENTAÇÃO DICORIÔNICA . CONTRARIAMENTE, O DIAGNÓSTICO DE SG ÚNICO LEVA AO DIAGNÓSTICO DE MONOCORIONIA;
• ESSAS GESTAÇÕES PODEM SER DIAGNOSTICADAS PELA VISUALIZAÇÃO DE DOIS OU MAIS SACOS GESTACIONAIS, EM GERAL ENTRE QUATRO E CINCO SEMANAS DE GESTAÇÃO PELA USG TRANSVAGINAL (USGTV). COM A EVOLUÇÃO DA GESTAÇÃO SÃO IDENTIFICADOS PELA USGTV, DOIS OU MAIS EMBRIÕES (ENTRE CINCO E SEIS SEMANAS) E AS ATIVIDADES CARDIOEMBRIONÁRIAS (ENTRE SEIS E SETE SEMANAS).

-MONOCORIÔNICA (MONOCORIÔNICA DIAMNIÓTICA) -> SINAL DO T !!
-DICORIÔNICA (DICORIÔNICA DIAMNIÓTICA) -> SINAL DO Y OU LAMBDA (SE FOR DICORIÔNICA E DIAMINÓTICA, NÃO DA PARA AFIRMAR SE É DI OU MONOZIGOTICA !!);
OBS) ESSES SINAS SÃO MELHOR VISUALIZADOS ENTRE 11 - 14 SEMANAS;

OBS) O PRINCIPAL DETERMINANTE DO PROGNÓSTICO DA GESTAÇÃO GEMELAR É A CORIONIA E NÃO A ZIGOTIA. EM OUTRAS PALAVRAS, A MORTALIDADE E A MORBIDADE PERINATAL ESTÃO ASSOCIADAS À CORIONIA E NÃO À ZIGOTIA;

OBS) ÀS VEZES, NÃO É POSSÍVEL DETERMINAR A ZIGOTIA ANTES DO PARTO, SOBRETUDO NOS CASOS DE GESTAÇÕES DICORIÔNICAS E DIAMNIÓTICAS;

Question 7

COMO DEVE SER O ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO GEMELAR ?

Answer 7

• > ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL: EM LINHAS GERAIS, O ACOMPANHAMENTO DEVE TRANSCORRER AOS MOLDES DO ACOMPANHAMENTO DE UMA GESTAÇÃO DE ALTO RISCO;
• > É IMPORTANTE SALIENTAR QUE O USO DE TOCOLÍTICOS NA GESTAÇÃO MÚLTIPLA SERVE APENAS COMO MEDIDA COADJUVANTE DA CORTICOTERAPIA ANTEPARTO PARA ACELERAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL;
• > A INGESTÃO DE FERRO DEVE SER AUMENTADA, ASSIM COMO DE FOLATO A PARTIR DE 12 SEMANAS DE GESTAÇÃO;

Question 8

QUAIS SÃO AS COMPLICAÇÕES DA GESTAÇÃO GEMELAR ?

Answer 8

• > ANEMIA (MAIOR DEMANDA DE FERRO E ACIDO FÓLICO);
• > ÊMESE ACENTUADA (HIPERÊMESE GRAVÍDICA);
• > HIPERTENSÃO E PRÉ ECLAMPSIA;
• > DMG;
• > POLIDRAMNIA;
• > ABORTAMENTO;
• > AMNIORREXE PREMATURA;
• > PARTO PREMATURO;
• > DPP, PLACENTA PRÉVIA;
• > HEMORRAGIA PÓS PARTO, INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA;
• > MORTE FETAL INTRAUTERINO: UM DOS FETOS MORREM E O OUTRO FICA REMANESCENTE; EM MONOCORIÔNICA É MAIS COMUM; O PROGNÓSTICO DEPENDEDO TEMPO E DA CAUSA DO ÓBITO DO OUTRO GEMELAR, DO GRAU DE COMPARTILHAMENTO DA CIRCULAÇÃO FETAL E DA IDADE GESTACIONAL. NORMALMENTE, DEVE-SE ACOMPANHAR A VITABILIDADE E O DESENVOLVIMENTO DO FETO REMANESCENTE.
• > CIUR SELETIVO: O CIUR PODE OCORRER EM AMBOS OS FETOS OU EM APENAS UM DELES, CARACTERIZANDO UM CRESCIMENTO DISCORDANTE;
• > SINDROME TRANSFUSÃO FETO-FETAL;
• > GÊMEO ACÁRDICO OU PERFUSÃO ARTERIAL REVERSA DO GEMELAR OU SEQUÊNCIA TRAP: GRANDES ANASTOMOSES ARTERIOARTERIAIS. UM FETO É ESTRUTURALMENTE NORMAL (GÊMEO DOADOR OU “BOMBA”). O OUTRO É MUITO MALFORMADO (GÊMEO RECEPTOR). O GÊMEO DOADOR BOMBEIA SANGUE DE BAIXA PRESSÃO, DESOXIGENADO,ATRAVÉS DA ARTÉRIA UMBILICAL PARA SEU IRMÃO RECEPTOR, VIA ANASTOMOSE ARTERIOARTERIAL. O DOADOR DESENVOLVE INSUFICIENCIA CARDIACA INTRAUTERO;

Question 9

QUAL É A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DA GESTAÇÃO MONOCORIÔNICA ? COMENTE SOBRE ELA

Answer 9

• > SINDROME DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF) (ESPECIALMENTE EM MONOCORIÔNICA DIAMNIÓTICA);
• A STFF DECORRE DA PRESENÇA DE ANASTOMOSES TRANSPLACENTÁRIAS ENTRE A CIRCULAÇÃO DE FETOS MONOCORIÔNICOS, PRINCIPALMENTE ARTERIOVENOSAS, COM DESEQUILÍBRIO DA TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM FAVOR DE UM DELES;

-HÁ TRANSFUSÃO DE SANGUE DE UM DOS FETOS (DOADOR) PARA O OUTRO (RECEPTOR) ATRAVÉS DAS ANASTOMOSES VASCULARES EXISTENTES NA PLACENTA. O FETO DOADOR FICA HIPOVOLÊMICO E DESENVOLVE PALIDEZ, OLIGÚRIA, OLIGODRAMNIA E CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR). A AUSÊNCIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO COM DIFICULDADE DE MOVIMENTAÇÃO DO FETO DOADOR É CHAMADA DE STUCK TWIN. CONTRARIAMENTE, O FETORECEPTOR FICA HIPERVOLÊMICO, APRESENTA PLETORA (HIPERVOLEMIA) E DESENVOLVE POLIÚRIA, POLIDRAMNIA, HIDROPISIA E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA;

OBS) QUEM TEM PIOR PROGNÓSTICO É O FETO RECEPTOR E NÃO O DOADOR, DEVIDO AOS PROBLEMAS CARDIACOS, HIDROPSIA !!!!

Question 10

COMO PODE SER REALIZADO O DIAGNÓTICO DA STFF ? E OS CRITERIOS DE GRAVIDADE ?

Answer 10

->DIFERENÇA ENTRE O PESO DOS FETOS É BEM COMUM (NÃO FAZ CRITÉRIO DIAGNÓSTICO);

->DISCORDÂNCIA NO LIQUIDO AMNIÓTICO;
BOLSÃO > 8 CM NA CAVIDADE DO FETO RECEPTOR;
BOLSÃO < 2 CM NA CAVIDADE DO FETO DOADOR.

• > A GRAVIDADE DA DOENÇA É CLASSIFICADA DE ACORDO COM FATORES ULTRASSONOGRÁFICOS E CLÍNICOS EM CINCO ESTÁGIOS (CLASSIFICAÇÃO DE QUINTERO):
• ESTÁGIO I: POLIDRAMNIA NO FETO RECEPTOR (BOLSÃO > 8 CM) E OLIGODRAMNIA NO FETO DOADOR (BOLSÃO < 2CM);
• ESTÁGIO II: NÃO VISIBILIZAÇÃO DA BEXIGA DO FETO DOADOR;
• ESTÁGIO III: DOPPLERFLUXOMETRIA ANORMAL EM QUALQUER UM DOS FETOS CARACTERIZADA POR: ARTÉRIA UMBILICAL ZERO/REVERSA NO DOADOR; DUCTO VENOSO ZERO/REVERSO E PULSAÇÃO NA VEIA UMBILICAL NO RECEPTOR;
• ESTÁGIO IV: HIDROPISIA FETAL;
• ESTÁGIO V: ÓBITO DE UM OU AMBOS OS FETOS.

Question 11

COMO É O TRATAMENTO DA STFF ?

Answer 11

• > AMNIOCENTESE SERIADA PARA O FETO RECEPTOR: É RESERVADA PARA OS CASOS DE STFF MAIS LEVES E DE APARECIMENTO TARDIO. A RETIRADA DE GRANDES QUANTIDADES DE LÍQUIDO AMNIÓTICO VISA PREVENIRO PARTO PREMATURO SECUNDÁRIO À POLIDRAMNIA.
• > FOTOCOAGULAÇÃO COM LASER DAS COMUNICAÇÕES VASCULARES ATRAVÉS DE FETOSCOPIA, ENTRE 16 E 26 SEMANAS DE GESTAÇÃO: É RESERVADA PARA OS CASOS GRAVES DE OCORRÊNCIA ANTES DE 26 SEMANAS. ESTA TERAPIA VISA OCLUIR AS ANASTOMOSES VASCULARES, INTERROMPENDO A TROCA DE SANGUE INTERGEMELAR;

Question 12

QUAL É A MELHOR VIA DE PARTO DA GESTAÇÃO GEMELAR ?

Answer 12

• > O MOMENTO IDEAL DO PARTO EM GESTAÇÕES GEMELARES NÃO COMPLICADAS É DEFINIDO PELA CORIONICIDADE E AMNIONIA:
• GESTAÇÃO GEMELAR DICORIÔNICA DIAMNIOTICA: 38 SEMANAS;
• GESTAÇÃO MONOCORIÔNICA DIAMNIÓTICA: 36 SEMANAS;
• GESTAÇÃO MONOCORIÔNICA MONOAMNIÓTICA: ENTRE 32 E 34 SEMANAS;
• GESTAÇÃO TRIGEMELAR: 32 SEMANAS

->A VIA DE PARTO DA GESTAÇÃO GEMELAR DEVE SER CUIDADOSAMENTE AVALIADA FACE AO RISCO AUMENTADO DE COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS.

->O PRINCIPAL FATOR QUE INTERFERE NA ESCOLHA DA VIA DE PARTO É A APRESENTAÇÃO DOS FETOS. A FREQUECIA DE APRESENTAÇÃO É:
-CEFÁLICO-CEFÁLICO: 42 A 54% -> É A MODALIDADE MAIS COMUM E MAIS ASSOCIADA AO SUCESSO DO PARTO VAGINAL;
-CEFÁLICO-PÉLVICO: 27% -> A LITERATURA PARECE SER FAVORÁVEL À REALIZAÇÃO DO PARTO POR VIA VAGINAL;
-CEFÁLICO-TRANSVERSO: 18% -> CESÁREA;
-PÉLVICO-PÉLVICO: 5% -> CESÁREA;
-OUTRAS: 8%.
A APRESENTAÇÃO DO PRIMEIRO GEMELAR É A MAIS IMPORTANTE NA DECISÃO PELA MELHOR VIA DE PARTO A SER ASSUMIDA;

OBS) A VIA ALTA DEVE SER CONSIDERADA NOS CASOS EM QUE O PESO ESTIMADO DO SEGUNDO GEMELAR FOR SIGNIFICATIVAMENTE MAIOR QUE O PESO ESTIMADO DO PRIMEIRO (> 25%);

OBS) A PRIMIPARIDADE NAS GESTAÇÕES GEMELARES É ASSOCIADA A UM MAIOR ÍNDICE DE CESARIANA. NO ENTANTO, NÃO DEVE SER CONSIDERADA ISOLADAMENTE COMO FATOR INDICATIVO PARA AESCOLHA DA VIA DE PARTO;

Question 13

QUAIS SÃO AS INDICAÇÕES DE CESARIANAS NA GESTAÇÃO GEMELAR ?

Answer 13

• NÚMERO DE FETOS IGUAL OU SUPERIOR A TRÊS;
• GESTAÇÃO MONOAMNIÓTICA: RISCO ELEVADO DE ENOVELAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL;
• GÊMEOS UNIDOS;
• SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL;
• ALGUMAS ANOMALIAS CONGÊNITAS;
• PRIMEIRO FETO EM APRESENTAÇÃO PÉLVICA;
• FETOS COM VITABILIDADE COMPROMETIDA;
• GESTAÇÕES DIAMNIÓTICAS COM PREMATURIDADE EXTREMA

OBS) EM DETERMINADOS CASOS, PODE OCORRER QUE O PRIMEIRO GEMELAR SEJA RETIRADO POR VIA VAGINAL E O SEGUNDO GEMELAR NECESSITE DE VIA ALTA;

Question 14

QUAL É O PROGNÓSTICO DA GESTAÇÃO GEMELAR ?

Answer 14

• É IMPORTANTE TER EM MENTE QUE A MORTALIDADE PERINATAL NA PLACENTAÇÃO MONOCORIÔNICA É O DOBRO OU O TRIPLO DA DICORIÔNICA.
• A MORTALIDADE NAS GESTAÇÕES DIZIGÓTICAS DICORIÔNICAS DIAMNIÓTICAS É DE 15% E NAS MONOZIGÓTICAS COM MESMA PLACENTAÇÃO VARIA DE 9 A 17%.
• NAS GESTAÇÕES MONOCORIÔNICAS E DIAMNIÓTICAS A TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL É EM TORNO DE 25 A 30%.

Question 15

QUAL O PRINCIPAL AGENTE CAUSADOR DE INFECÇÃO URINÁRIA TANTO SINTOMÁTICA QUANTO ASSITOMÁTICA ?

Answer 15

-ESCHERICHIA COLI (80% DOS CASOS);

OBS) SÃO TAMBÉM CITADOS: PROTEUS MIRABILIS, KLEBSIELLA PNEUMONIAE, ENTEROBACTER E OUTROS.

Question 16

O QUE É BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA ?

Answer 16

-A BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA É DEFINIDA COMO UM CRESCIMENTO NA CULTURA DE URINA DE UMA CONTAGEM DE COLÔNIAS DE, PELO MENOS, 10^5 UFC/ML, EM AMOSTRA DE JATO MÉDIO DE URINA DE PACIENTES ASSINTOMÁTICAS.

Question 17

QUAL É A CONDUTA EM CASOS DE BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA ?

Answer 17

• TODA GESTANTE DEVE SER TRATADA, MESMO NA AUSENCIA DE SINTOMAS;
• O ACHADO DE BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA EM URINOCULTURA NÃO REQUER CONFIRMAÇÃO COM OUTRA URINOCULTURA. O SEU DIAGNÓSTICO, INDEPENDENTEMENTE DO AGENTE CAUSADOR, IMPÕE A INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOTERAPIA E DE CONTROLE PÓS-TRATAMENTO COM URINOCULTURA, COM O OBJETIVO DE CONFIRMAR O SUCESSO TERAPÊUTICO;
• O TRATAMENTO COM ANTIBIÓTICO É O MESMO RECOMENDADO PARA CISTITE, DESCRITO A SEGUIR, E DURA APROXIMADAMENTE SETE DIAS;
• EM CASO DE RECAÍDA DA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA, CONSTATADA POR URINOCULTURA DE CONTROLE CURA, UMA A DUAS SEMANAS APÓS, ESTÁ INDICADO NOVO ANTIMICROBIANO POR SETE A DEZ DIAS SEGUIDO DE PROFILAXIA ANTIBIÓTICA ATÉ O FINAL DA GRAVIDEZ;
• CASO A URINOCULTURA DE CONTROLE SEJA NEGATIVA, DEVE-SE REPETIR O CONTROLE MENSALMENTE ATÉ O TERMO;

Question 18

QUAL O TRATAMENTO EM CASO DE BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA ?

Answer 18

• NITROFURANTOÍNA 100 MG DE 6/6H POR TRÊS A SETE DIAS;
• AMPICILINA 500 MG VO DE 6/6H POR TRÊS A SETE DIAS;
• AMOXICILINA 500 MG VO DE 8/8H POR TRÊS A SETE DIAS;
• CEFALEXINA 500 MG DE 6/6 HORAS POR TRÊS A SETE DIAS;
• FOSFOMICINA 3 G DOSE ÚNICA;

OBS) A PROFILAXIA ANTIBIÓTICA SUPRESSIVA, AO DEITAR, ESTÁ INDICADA PARA MULHERES COM INFECÇÕES RECORRENTES (DUAS OU MAIS AO LONGO DA GRAVIDEZ). O ANTIBIÓTICO DE ESCOLHA É A NITROFURANTOÍNA 100 MG/DIA, SENDO POSSÍVEL O USO DE AMOXICILINA 250 MG/DIA OU CEFALEXINA 250 MG/DIA (PROFILAXIA APÓS TRATAEMENTO EM PACIENTES QUE APRESETARAM CASO DE REINFECÇÃO);

Question 19

QUAIS SÃO AS FORMAS DE INFECÇÃO URINÁRIA SINTOMÁTICA ?

Answer 19

• INFECÇÃO URINARIA BAIXA -> CISTITE;
• INFECÇÃO URINÁRIA ALTA -> PIELONEFRITE;

OBS) EM CASO DE ITU SINTOMATICA, O TRATAMENTE NÃO DEVE SER POSTERGADO APÓS A COLETA DA UROCULTURA (URINOCULTURA). O IDEAL É REALIZAR A COLETA PARA UROCULTURA E IMEDIANTANTE APÓS INICIAR ANTIBOTICOTERAPIA EMPÍRICA;

Question 20

O QUE É CISTITE ? QUAIS OS SEUS SINTOMAS ?

Answer 20

• CISTITE É UMA INFECÇÃO OU UMA INFLAMAÇÃO DA BEXIGA;
• SEUS SINTOMAS SÃO: POLACIÚRIA, DISÚRIA, HEMATÚRIA, ESTRANGURIA (MICÇÃO DOLOROSA), DOR EM HIPOGÁSTRIO E AUSÊNCIA DE FEBRE;

Question 21

QUAL É O TRATAMENTO E A CONDUTA EM RELAÇAO A CISTITE ?

Answer 21

• > O TRATAMENTO É O MESMO DA ITU ASSINTOMÁTICA, QUE É:
• NITROFURANTOÍNA 100 MG DE 6/6H POR TRÊS A SETE DIAS;
• AMPICILINA 500 MG VO DE 6/6H POR TRÊS A SETE DIAS;
• AMOXICILINA 500 MG VO DE 8/8H POR TRÊS A SETE DIAS;
• CEFALEXINA 500 MG DE 6/6 HORAS POR TRÊS A SETE DIAS;
• FOSFOMICINA 3 G DOSE ÚNICA;
• > NAS GESTANTES COM CISTITE AGUDA, A URINA DEVE SER REEXAMINADA UMA A DUAS SEMANAS (EM TORNO DE DEZ DIAS) APÓS O TRATAMENTO;
• > OBS) A PROFILAXIA ANTIBIÓTICA SUPRESSIVA, AO DEITAR, ESTÁ INDICADA PARA MULHERES COM INFECÇÕES RECORRENTES (DUAS OU MAIS AO LONGO DA GRAVIDEZ). O ANTIBIÓTICO DE ESCOLHA É A NITROFURANTOÍNA 100 MG/DIA, SENDO POSSÍVEL O USO DE AMOXICILINA 250 MG/DIA OU CEFALEXINA 250 MG/DIA (PROFILAXIA APÓS TRATAEMENTO EM PACIENTES QUE APRESETARAM CASO DE REINFECÇÃO);

OBS) O SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA (SMX + TMP) PODE SER USADO NO SEGUNDO TRIMESTRE, MAS ESTÁ PROIBIDO NO PRIMEIRO E NO TERCEIRO TRIMESTRES. A TRIMETOPRIMA É ANTAGONISTA DO ÁCIDO FÓLICO, FATO QUE IMPEDE QUE ELE SEJA USADO NO PRIMEIRO TRIMESTRE. A SULFA PASSA ATIVAMENTE PELA PLACENTA E ALTERA A LIGAÇÃO DA BILIRRUBINA CAUSANDO KERNICTERUS E, POR ESTA RAZÃO, NÃO DEVE SER EMPREGADA NO TERCEIRO TRIMESTRE;

Question 22

O QUE É PIELONEFRITE ? QUAL É O QUADRO CLÍNICO ?

Answer 22

• É UMA INFECÇÃO OU INFLAMAÇÃO RENAL;
• O QUADRO CLÍNICO DA PIELONEFRITE CONSISTE NA PRESENÇA DE SINTOMAS URINÁRIOS ASSOCIADOS A FEBRE, QUEDA DO ESTADO GERAL, NÁUSEAS, VÔMITOS E HIPERSENSIBILIDADE DO ÂNGULO COSTOVERTEBRAL (SINAL DE GIORDANO);

OBS) NA GRAVIDEZ, A PIELONEFRITE COSTUMA SER UNILATERAL E À DIREITA EM 50% DOS CASOS, UNILATERAL À ESQUERDA EM 25% EBILATERAL EM 25%. A DEXTRORROTAÇÃO UTERINA DETERMINANDO OBSTRUÇÃO URETERAL À DIREITA EXPLICA ESSA PREFERÊNCIA;

OBS) PIELONEFRITE É UMA DAS GRANDES CAUSAS DE SEPSE NO ORGANISMO MATERNO;

Question 23

QUAL É A CONDUTA E TRATAMENTO DA PIELONEFRITE ?

Answer 23

• > NOS CASOS DE PIELONEFRITE DURANTE A GESTAÇÃO, ESTÁ INDICADA A INTERNAÇÃO HOSPITALAR E ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA, ATÉ QUE A MULHER FIQUE AFEBRIL POR 24–48 HORAS.
• > A HIDRATAÇÃO VENOSA TEM O OBJETIVO DE MANTER UM ALTO VOLUME URINÁRIO. O TRATAMENTO EMPÍRICO DEVE SER INICIADO PRONTAMENTE E, CASO NECESSÁRIO, PODE SER ALTERADO DE ACORDO COM O RESULTADO DA URINOCULTURA/ANTIBIOGRAMA.
• > A ANTIBIOTICOTERAPIA CONSISTEM EM:
• CEFTRIAXONA 1–2 G IV A CADA 24 HORAS;
• CEFAZOLINA OU CEFALOTINA 1 G IV DE 6/6H;
• GENTAMICINA 5–7 MG/KG/DIA + AMPICILINA 1–2 G DE 6/6H.

->A PACIENTE QUE RESPONDE AO TRATAMENTO INICIAL PODE RECEBER ALTA APÓS 24 A 48 HORAS AFEBRIL, COMPLETANDOO TRATAMENTO COM ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL POR 10 A 14 DIAS.

OBS) APÓS O TÉRMINO DO TRATAMENTO PARA PIELONEFRITE, MUITOS AUTORES RECOMENDAM A ANTIBIOTICOTERAPIA SUPRESSIVA COM NITROFURANTOÍNA 100 MG/DIA AO DEITAR, DURANTE TODA A GRAVIDEZ E ATÉ DUAS SEMANAS DE PÓS-PARTO, EM VIRTUDE DAS ALTAS TAXAS DE RECORRÊNCIA DA PIELONEFRITE (30 A 40%).

Question 24

QUAL É MÉTODO DE RASTRAMENTO DE ITU ?

Answer 24

-O MINISTÉRIO DA SAÚDE, EM SEU ÚLTIMO MANUAL DE PRÉ-NATAL (2012), RECOMENDA A REALIZAÇÃO DE URINOCULTURA E EAS (URINA TIPO I) PARA TODAS AS GESTANTES NA PRIMEIRA CONSULTA. ESTES EXAMES DEVERÃO SER REPETIDOS NO TERCEIRO TRIMESTRE.

OBS) EM TODOS OS CASOS DE INFECÇÃO URINÁRIA DEVE-SE REALIZAR CULTURA DE URINA PARA CONTROLE DE CURA SETE DIAS APÓS O FINAL DO TRATAMENTO, E ESTA DEVE SER REPETIDA MENSALMENTE ATÉ O PARTO;

OBS) URINOCULTURA = UROCULTURA;

Question 25

QUAIS AS COMPLICAÇÕES DA ITU ?

Answer 25

• ABORTAMENTO;
• DESENCADEAMENTO PARTO;
• RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO INTRAUTERINO;
• PREMATURIDADE;
• BAIXO PESO AO NASCER;
• RPMO;

Question 26

O QUE É ANEMIA NA GESTAÇÃO ? QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS DURANTE A GESTAÇÃO ?

Answer 26

• > ANEMIA NA GESTAÇÃO, DE ACORDO COM A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS), É DEFINIDA COMO NÍVEL DE HEMOGLOBINA ABAIXO DE 11 G/DL. ELA PODE SER CLASSIFICADA COMO LEVE (HB DE 10 A 10,9G/DL), MODERADA (HB DE 8 A 9,9 G/DL) E GRAVE (HB DE 8 G/DL).
• > AS PRINCIPAIS CAUSAS DE ANEMIA NA GESTAÇÃO SÃO:
• DEFICIÊNCIA DE FERRO;
• DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO;
• DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12;
• HEMOGLOBINOPATIAS (ANEMIA FALCIFORME, TALASSEMIAS);
• PERDA SANGUÍNEA CRÔNICA (SANGRAMENTOS GASTROINTESTINAIS OCULTOS);

Question 27

COMENTE SOBRE A ANEMIA FISIOLOGICA NA GESTAÇÃO

Answer 27

• HÁ UM AUMENTO APROXIMADO DE 20 A 30% NO NÚMERO DE HEMÁCIAS, O QUE REFLETE O AUMENTO NA DEMANDA DE OXIGÊNIO. O INCREMENTO DA MASSA ERITROCITÁRIA É PRECEDIDO POR AUMENTO NA PRODUÇÃO DE ERITROPOIETINA.
• EM VIRTUDE DO AUMENTO MAIS PRONUNCIADO DO VOLUME PLASMÁTICO EM COMPARAÇÃO COM A MASSA ERITROCITÁRIA, O HEMATÓCRITO CAI DOIS OU TRÊS PONTOS (30%) E A CONCENTRAÇÃO TOTAL DE HEMOGLOBINA DIMINUI PROGRESSIVAMENTE. ESTE FENÔMENO DETERMINA A ANEMIA FISIOLÓGICA DA GESTAÇÃO, FRUTO DE UMA VERDADEIRA HEMODILUIÇÃO.

Question 28

COMENTE SOBRE A ANEMIA FERROPRIVA DURANTE A GESTAÇÃO

Answer 28

• É A ANEMIA PATOLÓGICA MAIS ENCONTRADA DURANTE A GESTAÇÃO. INCIDE APROXIMADAMENTE EM 80 A 90% DAS MULHERES GRÁVIDAS. OS DEPÓSITOS DE FERRO SÃO REDUZIDOS DURANTE A GRAVIDEZ EM DECORRÊNCIA DE UMA MAIOR DEMANDA PARA SUPRIR O AUMENTO DA HEMOGLOBINA CIRCULANTE E O DESENVOLVIMENTO FETAL. ASSIM, HÁ UMA REDUÇÃO DA PORCENTAGEM DE SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA, E HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS E MICROCÍTICAS COMEÇAMA SER LIBERADAS PELA MEDULA ÓSSEA NA CIRCULAÇÃO.
• RECOMENDA-SE QUE TODA GESTANTE RECEBA 30 A 60 MG/DIA DE FERRO ELEMENTAR (NA FORMA DE SULFATO FERROSO) DURANTE O SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRES DA GESTAÇÃO E CONTINUE TOMANDO POR PELO MENOS MAIS 3 MESES PÓS PARTO;
• O HEMOGRAMA MOSTRA REDUÇÃO DE HEMATÓCRITO E HEMOGLOBINA, COM PRESENÇA DE HEMÁCIAS HIPOCRÔMICAS E MICROCÍTICAS. EM PESSOAS NÃO GESTANTES, A DEFICIÊNCIA DE FERRO PODE SER MEDIDA POR MEIO DA DOSAGEM DE FERRITINA SÉRICA, FERRO SÉRICO, TRANSFERRINA E SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA. A CONCENTRAÇÃO DE FERRITINA SÉRICA É UM MARCADOR DO DEPÓSITO DE FERRO;

Question 29

QUAL É A CONDUTA FRENTE ANEMIA FERROPRIVA ?

Answer 29

• > HEMOGLOBINA > 11 G/DL: AUSÊNCIA DE ANEMIA. MANTER SUPLEMENTAÇÃO DE 40 MG/DIA DE FERRO ELEMENTAR E 400 ΜG DE ÁCIDO FÓLICO, A PARTIR DA 20ª SEMANA, DEVIDO À MAIOR INTOLERÂNCIA NO INÍCIO DA GRAVIDEZ. RECOMENDA-SE A INGESTÃO UMA HORA ANTES DAS REFEIÇÕES;
• > HEMOGLOBINA < 11 G/DL E > 8 G/DL: DIAGNÓSTICO DE ANEMIA LEVE À MODERADA. SOLICITAR EXAME PROTO PARASITOLÓGICO DE FEZES E TRATAR PARASITOSES, SE PRESENTES. PRESCREVER SULFATO FERROSO EM DOSE DE TRATAMENTO DE ANEMIA FERROPRIVA (120 A 240 MG DE FERRO ELEMENTAR/DIA) DE TRÊS A SEIS DRÁGEAS DE SULFATOFERROSO/DIA, VIA ORAL, UMA HORA ANTES DAS PRINCIPAIS REFEIÇÕES. ENTRE OS EFEITOS COLATERAIS MAIS IMPORTANTES DESSE REGIME DE ALTA DOSAGEM DE FERRO ESTÃO OS GASTROINTESTINAIS, TAIS COMO EPIGASTRALGIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, DIARREIA E OBSTIPAÇÃO. REPETIR O EXAME EM 60 DIAS. SE OS NÍVEIS ESTIVEREM SUBINDO, MANTER O TRATAMENTO ATÉ A HEMOGLOBINA ATINGIR 11 G/DL, QUANDO DEVERÁ SER MANTIDA A DOSE DE 60 MG/DIA E REPETIR O EXAME EM TORNO DA 30ª SEMANA;
• > HEMOGLOBINA < 8 G/DL: DIAGNÓSTICO DE ANEMIA GRAVE, A SER INVESTIGADA E TRATADA EM SERVIÇO TERCIÁRIO.

OBS: SULFATO FERROSO: UM COMPRIMIDO = 200 MG, O QUE CORRESPONDE A 40 MG DE FERRO ELEMENTAR.

Question 30

COMENTE SOBRE A ANEMIA MEGALOBLASTICA

Answer 30

• > AS DEFICIÊNCIAS DE FOLATO (VITAMINA B9), DE VITAMINA B12 OU DE COBALAMINA SÃO AS CAUSAS MAIS COMUNS E MAIS IMPORTANTES DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA;
• > DURANTE A GESTAÇÃO, A DEFICIÊNCIA DE FOLATO É A CAUSA MAIS COMUM DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA, SENDO A DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12 UMA CAUSA MAIS RARA;
• > O HEMOGRAMA MOSTRA VARIAÇÕES NA FORMA E TAMANHO DOS ERITRÓCITOS (ANISO E POIQUILOCITOSE, RESPECTIVAMENTE), COM POSSÍVEL PRESENÇA DE MACROVALÓCITOS. NOS CASOS MAIS GRAVES, POSSÍVEL APARECIMENTO DE PONTILHADO BASÓFILO E DE RESTOS NUCLEARES. MACROCITOSE (VCM VARIA DE 100 A 150 DL) E ANISOCITOSE COM ÍNDICE DE RDW (RED CELL DISTRIBUTION WIDTH) AUMENTADO. NEUTRÓFILOS PODEM APRESENTAR HIPERSEGMENTAÇÃO DO NÚCLEO (PLEIOCARIOCITOSE) E PODE HAVER LEUCOPENIA, BEM COMO PLAQUETOPENIA. A CONTAGEM DE RETICULÓCITOS É BAIXA.
• > A MAIORIA DOS SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS PRESCRITOS NA GESTAÇÃO CONTÉM 1 MG DE ÁCIDO FÓLICO, QUANTIDADE SUFICIENTE PARA PREVENIR E TRATAR A DEFICIÊNCIA DE FOLATO.

OBS) EM GESTANTES COM ANEMIA FERROPRIVA COM AUSÊNCIA DE MICROCITOSE, DEVE-SE SUSPEITAR DE ANEMIA MEGALOBLÁSTICA ASSOCIADA.