SANGRAMENTOS DA 1º METADE DA GESTAÇÃO Flashcards

1
Q

QUAIS SÃO AS IMPORTANTES CAUSAS DE SANGRAMENTO DA 1º METADE DA GESTAÇÃO ?

A
  • ABORTAMENTO;
  • DOENÇA TROFOBLÁSTICA;
  • GRAVIDEZ ECTÓPICA;
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2
Q

QUAL É A DEFINIÇÃO DE ABORTAMENTO ?

A

SEGUNDO A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS), ABORTAMENTO É DEFINIDO COMO A INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO COM FETO COM IDADE GESTACIONAL INFERIOR A 20-22 SEMANAS OU PESANDO MENOS DE 500 GRAMAS.

OBS) QUANDO SE TEM CONFIANÇA DA IDADE GESTACIONAL, SE USA A IG COMO REFERENCIA PARA ABORTAMENTO; O PESO É MAIS USADO COMO REFERENCIA EM CASO DE DUVIDA DA IG.

OBS) QUADRO CLINICO DO ABORTAMENTO NORMALMENTE É CÓLICA E SANGRAMENTO MENOR QUE 20 SEMANAS -> SEMPRE PASSAR O ESPÉCULO.

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3
Q

QUAL A DIFERENÇA DO ABORTAMENTO PRECOCE E TARDIO ?

A
  • O ABORTAMENTO PRECOCE É AQUELE QUE OCORRE EM IDADE GESTACIONAL MENOR OU IGUAL A 12 SEMANAS
  • ABORTAMENTO TARDIO É AQUELE QUE OCORRE COM IG MAIOR QUE 12 SEMANAS;

OBS) CERCA DE 80% DAS GESTAÇÕES SÃO INTERROMPIDAS ATÉ A 12ª SEMANA, SENDO QUE O RISCO DE
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO CAI CONSIDERAVELMENTE QUANDO OS BATIMENTOS CARDIOFETAIS SÃO IDENTIFICADOS À ULTRASSONOGRAFIA;

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4
Q

QUAL A DIFERENÇA DE ABORTAMENTO ESPONTÂNEO E PROVOCADO ?

A
  • ABORTAMENTO PROVOCADO É AQUELE QUE NÃO FOI ESPONTÂNEO;

- ABORTAMENTO ESPONTÂNEO É AQUELE QUE OCORRE DE MANEIRA NATURAL (CONTRA A VONTADE MATERNA);

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5
Q

QUAIS SÃO AS 3 SITUAÇÕES NO BRASIL, QUE PERMITEM O ABORTO PROVOCADO ?

A
  • RISCO DE VIDA MATERNA;
  • ABUSO SEXUAL;
  • ANENCEFALIA;

OBS) NÃO HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO JUDICIAL PARA REALIZAÇÃO DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ EM CASOS DE RISCO DE VIDA DA GESTANTE, ANENCEFALIA OU GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL;

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6
Q

COMENTE SOBRE O ABORTO PROVOCADO DEVIDO RISCO DE VIDA MATERNA

A
  • OCORRE QUANDO HÁ DOENÇAS GRAVES EM QUE A GESTAÇÃO PODE LEVAR A RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE;
  • PODE SER REALIZADO EM QUALQUER SEMANA/MOMENTO DA GRAVIDEZ;
  • NECESSITA QUE 2 MÉDICOS ASSINEM O LAUDO DO ABORTAMENTO. DECISÃO É DA MÃE COM O TERMO DE CONSENTIMENTO;
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7
Q

COMENTE SOBRE O ABORTO PROVOCADO DEVIDO AO ABUSO SEXUAL

A
  • INTERRUPÇÃO DEVE SER REALIZADA ATÉ 20-22 SEMANAS PERMITIDA PELA LEI, POIS DEPOIS DESSA DATA, O FETO É CONSIDERADO VIAVEL.
  • O CÓDIGO PENAL NÃO EXIGE A APRESENTAÇÃO DE BOLETIM DE OCORRENCIA POLICIAL, PERÍCIA OU JUIZ PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO;
  • É PERMITIDO AO MÉDICO DA UNIDADESE RECUSAR A REALIZAR O PROCEDIMENTO SE NÃO SE JULGAR CAPAZ TÉCNICA OU MORALMENTE (OBJEÇÃO DECONSCIÊNCIA) PARA REALIZÁ-LO, DESDE QUE A PACIENTE SEJA REFERENCIADA A OUTRO PROFISSIONAL OU A OUTRA UNIDADE QUE ESTEJA APTA A REALIZÁ-LO.;
  • CASO POSTERIORMENTE FIQUE PROVADO QUE A GRAVIDEZ NÃO FOIRESULTADO DE VIOLÊNCIA SEXUAL, O PROFISSIONAL QUE REALIZOU O PROCEDIMENTO NÃO PODERÁ SER PENALIZADO (ARTIGO 20 DO CÓDIGO PENAL);
  • OS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO PROCEDIMENTO DEVEM COMUNICAR A AUTORIDADE POLICIAL RESPONSÁVEL;
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8
Q

COMENTE SOBRE O ABORTO PROVOCADO EM CASO DE ANENCEFALIA

A
  • O DIAGNÓSTICO DE ANENCEFALIA DEVERÁ SER FEITO ATRAVÉS DE EXAME USG REALIZADO A PARTIR DA 12ª SEMANA DE GESTAÇÃO (DIAGNÓSTICO MAIS PRECISO DE ANENCEFALIA, ANTES DESSE TEMPO, PODE OCORRER ERRO).
  • A INTERRUPÇÃO PODE OCORRE EM QUALQUER IG !!
  • OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS SÃO:
    1. DUAS FOTOGRAFIAS, IDENTIFICADAS E DATADAS: UMA COM A FACE DO FETO EM POSIÇÃO SAGITAL; A OUTRA, COM A VISUALIZAÇÃO DO POLO CEFÁLICO NO CORTE TRANSVERSAL, DEMONSTRANDO A AUSÊNCIA DA CALOTA CRANIANA E DEPARÊNQUIMA CEREBRAL IDENTIFICÁVEL;
    2. LAUDO ASSINADO POR DOIS MÉDICOS, CAPACITADOS PARA TAL DIAGNÓSTICO;

OBS)APÓS O DIAGNOSTICO DE ANENCEFALIA -> A GESTANTE TEM O DIREITO DE MANTER A GRAVIDEZ OU INTERROMPER IMEDIATAMENTE A GRAVIDEZ (INDEPENDENTE DO TEMPO DA GESTAÇÃO) OU ADIAR ESSA DECISÃO NO MOMENTO)

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9
Q

QUAL A DIFERENÇA DE ABORTAMENTO ESPORÁDICO E HABITUAL/RECORRENTE ?

A

-ESPORÁDICO: ABORTAMENTOS QUE OCORREM DE MANEIRA ESPORÁDICA (INFREQUENTE). A CAUSA MAIS COMUM SÃO AS ANEUPLOIDIAS (TRISSOMIAS), PRINCIPALMENTE DO 16;

OBS:RESPONDEM POR CERCA DE 50 A 80% DOS ABORTAMENTOS ESPONTÂNEOS CLÍNICOS OU SUBCLÍNICOS, SENDO AS ANEUPLOIDIAS A CAUSA MAIS FREQUENTE. AS TRISSOMIAS SÃO AS ANEUPLOIDIAS MAIS ENCONTRADAS EM CASOS DE ABORTAMENTO, CORRESPONDENDO A CERCA DE 50% DOS CASOS. AS MAIS FREQUENTES SÃO AS DO CROMOSSOMO 16.

-HABITUAL: OCORRÊNCIA DE TRÊS OU MAIS EPISÓDIOS CONSECUTIVOS DE ABORTAMENTO;
PODE SER DIVIDIDA EM PRIMARIA (QUANDO TODAS AS GESTAÇÕES SE INTERROMPERAM) E SECUNDÁRIA (QUANDO AS INTERRUPÇÕES CONSECUTIVAS FORAM ANTECEDIDAS POR GESTAÇÃO A TERMO).

AS PRINCIPAIS CAUSAS SÃO :

  • > ANEUPLOIDIAS (PRINCIPALMETE IDADE > 35 ANOS);
  • > ANORMALIDADES ANATÔMICAS DO ÚTERO;
  • > INCOPETÊNCIA ISTMOCERVICAL (PROVA);
  • > SINDORME ANTIFOSFOLIPÍDEO (PROVA);
  • > DOENÇAS DA TIREOIDE;
  • > SOP;
  • > DOENÇAS INFECCIOSAS;
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10
Q

COMENTE SOBRE A INCOPETÊNCIA ISTMO CERVICAL

A
  • É DEFINIDA COMO A FALÊNCIA DO SISTEMA QUE MANTÉM O COLO UTERINO FECHADO, DE TAL FORMA QUE O COLO SE ABRE PRECOCEMENTE. ISTO IMPOSSIBILITA A RETENÇÃO FETAL ATÉ O FINAL DA GRAVIDEZ, O QUE GERALMENTE CULMINA COM A EXPULSÃO FETAL APÓS 16 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL.
  • GERALMENTE, NA HISTÓRIA CLÍNICA HÁ DUAS OU MAIS PERDAS GESTACIONAIS ESPONTÂNEAS NO SEGUNDO TRIMESTRE, CADA VEZ MAIS PRECOCES, PODENDO OCORRER TAMBÉM AMNIORREXE INESPERADA. PODENDO OCORRER TAMBÉM PARTOS PREMATUROS DE REPETIÇÃO ( PRIMEIRO COM 30 SEMANAS, SEGUNDO COM 28 …). A DILATAÇÃO CERVICAL É INDOLOR E NORMALMENTE O FETO NASCE VIVO E MORFOLOGICAMENTE NORMAL.
  • ALGUNS FATORES PREDISPONENTES SÃO:
  • > DILATAÇÃO RUDES DO COLO PARA CURETAGENS;
  • > PARTOS ANTERIORES PROLONGADOS;
  • > CONTRAÇÕES UTERINAS ANÔMALAS;
  • > FATORES CONGÊNITOS: EXPOSIÇÃO INTRAUTERINA AO DIETILESTIBESTROL (ESTOGENIO NÃO ESTEROIDE UTILIZADO PARA TRATAEMNTO CANCER DE MAMA E PROSTATA);

-O DIAGNÓSTICO PODE SER FEITO FORA DA GRAVIDEZ (ATRAVES DA HISTEROSSALPINGOGRAFIA DURANTE FASE LUTEA OU HISTEROSCOPIA - TRATAMENTO É A BASE DA CIRURGIA DE LASH - SUTURA DA PORÇÃO ANTERIOR DO ISTMO) OU DURANTE A GRAVIDEZ (EM USG TV HÁ ENCURTAMENTO E DILATAÇÃO PROGRESSIVO DO COLO - TRATAMENTO É A CERCLAGEM DO COLO COM PRINCIPAL TÉCNICA DE MCDONALD).

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11
Q

COMENTE SOBRE A CERCLAGEM E SUAS CONTRA INDICAÇÕES

A
  • A CERCLAGEM ELETIVA (PROFILÁTICA) QUE DEVE SER REALIZADA PREFERENCIALMENTE ENTRE 12 E 16 SEMANAS, IDEALMENTE COM DILATAÇÃO CERVICAL INFERIOR A 3 CM E SEM HERNIAÇÃO DA BOLSA DAS ÁGUAS.
  • SUA REALIZAÇÃO EM PERÍODOS POSTERIORES, ESPECIALMENTE APÓS 24 SEMANAS, ASSOCIA-SE A UM MAIOR RISCO DE ROTURA ACIDENTAL DAS MEMBRANAS AMNIÓTICAS E FALHAS DO PROCEDIMENTO. ASSIM, A CIRCLAGEM ENTRE 24 E 28 SEMANAS É DE EXCEÇÃO E DEVE SER AVALIADA INDIVIDUALMENTE.
  • É RECOMENDADO A REMOÇÃO DOS PONTOS ENTRE 36 E 37 SEMANAS, AGUARDANDO-SE O TRABALHO DE PARTO, OU IMEDIATAMENTE EM CASOS DE RPMO, ÓBITO FETAL E PRESENÇA DE SINAIS DE INFECÇÃO OVULAR;
  • AS CONTRAINDICAÇÕES DA CERCLAGEM SÃO:
  • > DILATAÇÃO DO COLO MAIOR QUE 4 CM;
  • > MALFORMAÇÕES FETAIS INCOMPATÍVEIS COM A VIDA;
  • > INFECÇÃO CERVICAL OU VAGINAL PURULENTA;
  • > ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES (RPMO);
  • > ATIVIDADE UTERINA;
  • > MEMBRANAS PROTUSAS (CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA PELO RISCO DE AMNIOTOMIA DURANTE O PROCEDIMENTO);
  • > IDADE GESTACIONAL MAIOR QUE 24 SEMANAS;
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12
Q

COMENTE SOBRE A SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) E SEUS CRITERIOS LABORATORIAIS E CLÍNICOS

A
  • É UMA TROMBOFILIA ADQUIRIDA AUTOIMUNE ASSOCIADA A TROMBOSES ARTERIAIS E VENOSAS,
  • ELA CONSISTE EM UMA CAUSA AUTOIMUNE DE PERDAS FETAIS, PREMATURIDADE, CIUR, PRÉ ECLAMPSIA GRAVE E ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO, PRESENTE EM MULHERES COM ABORTAMENTO HABITUAL. O FETO NASCE MORTO;
  • DIAGNOSTICADA PELA PRESENÇA DE PELO MENOS UM CRITÉRIO LABORATORIAL E UM CLÍNICO.

OBS) NAS QUESTÕES DE PROVA, NORMALMENTE SAF E LUPUS “ANDAM JUNTOS”, MAS NÃO QUER DIZER QUE QUEM TEM LUPUS VAI TER SAF E VICE VERSA; MAS A PRESENÇA DE LUPUS PODE SUGERIR TAMBÉM A PRESENÇA DE SAF;

CRITERIOS CLÍNICOS:

  1. UM OU MAIS EPISÓDIOS DE TROMBOSE ARTERIAL, VENOSA OU DE PEQUENOS VASOS OCORRENDO EM QUALQUER TECIDO OU ÓRGÃO;
  2. UMA OU MAIS MORTES INTRAUTERINAS DE FETOS MORFOLOGICAMENTE NORMAIS APÓS DEZ SEMANAS DE GRAVIDEZ;
  3. UM OU MAIS PARTOS PREMATUROS DE FETOS MORFOLOGICAMENTE NORMAIS COM MENOS DE 34 SEMANAS, EM DECORRÊNCIA DE ECLÂMPSIA, PRÉ-ECLÂMPSIA OU INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA;
  4. TRÊS OU MAIS ABORTAMENTOS ESPONTÂNEOS CONSECUTIVOS COM MENOS DE DEZ SEMANAS, EXCLUINDO-SE ANORMALIDADES ANATÔMICAS E HORMONAIS, BEM COMO ANOMALIAS;

CRITÉRIOS LABORATORIAIS

  1. ANTICORPOS ANTICARDIOLIPINA: IGG OU IGM PRESENTES EM QUANTIDADE MODERADA A ALTA (ACIMA DE 40GPL OU MPL) EM DUAS SITUAÇÕES ESPAÇADAS POR PELO MENOS 12 SEMANAS;
  2. ANTICORPO LÚPUS ANTICOAGULANTE: ENCONTRADO EM DUAS OU MAIS SITUAÇÕES ESPAÇADAS POR PELOMENOS 12 SEMANAS ENTRE ELAS. MAIS ESPECÍFICO PARA DIAGNÓSTICO DE SAF;
  3. ANTICORPO ANTIBETA-2-GLICOPROTEÍNA I: IGG OU IGM EM ALTOS TÍTULOS (≥ PERCENTIL 99) EM DUAS OUMAIS OCASIÕES COM INTERVALO DE NO MÍNIMO 12 SEMANAS;
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13
Q

COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DA SAF

A
  • NAS PACIENTES QUE PREENCHEM OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SAF A PARTIR DE EVENTOS OBSTÉTRICOS, OU SEJA, NUNCA APRESENTARAM TROMBOSE ARTERIAL OU VENOSA, O TRATAMENTO RECOMENDADO É FEITO COM AAS 100 MG/DIA E HEPARINA EM DOSES PROFILÁTICAS (HEPARINA NÃO FRACIONADA 5.000 UI 12/12H OU HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR 0,5 MG/KG/DIA).
  • NAS PACIENTES COM HISTÓRIA ANTERIOR DE TROMBOSE, A PROFILAXIA DE NOVOS EVENTOS DEVE SER REALIZADA COM AAS 100 MG/DIA E DOSES TERAPÊUTICAS DE HEPARINA NÃO FRACIONADA (A CADA 8 OU 12 HORAS) OU HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR, COMO A ENOXAPARINA 1 MG/KG A CADA 12 HORAS.

OBS) O WARFARIN CRUZA A PLACENTA E DEVE SER EVITADO NA GESTAÇÃO, PRINCIPALMENTE PELO RISCO DE EMBRIOPATIA ENTRE SEIS E DOZE SEMANAS. APÓS ESTE PERÍODO, HÁ RISCO DE HEMORRAGIA FETAL. SEU USO NA GRAVIDEZ DEVE OCORRER APENAS EM CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS, COMO NA IMPOSSIBILIDADE DE USO DA HEPARINA;

OBS) O TRATAMENTO ANTICOAGULANTE DEVE SER INICIADO ANTES MESMO DE A PACIENTE ENGRAVIDAR OU LOGO QUE SE DIAGNOSTIQUE A GESTAÇÃO. A HEPARINA DEVE SER SUSPENSA A PARTIR DO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO E REINICIADANO PÓS-PARTO. A ANTICOAGULAÇÃO DEVE SER MANTIDA POR SEIS SEMANAS APÓS O NASCIMENTO PARA AS PACIENTES COM SAF SEM HISTÓRIA DE EVENTOS TROMBÓTICOS, JÁ QUE HÁ RISCO DE TROMBOSE NO PERÍODO PUERPERAL. PARA ASPACIENTES QUE UTILIZAM ANTICOAGULAÇÃO EM LONGO PRAZO, DEVE-SE TROCAR A HEPARINA PARA O WARFARIN APÓS O PARTO.

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14
Q

QUAIS SÃO AS APRESENTAÇÕES CLÍNICAS E CONDUTAS NO ABORTAMENTO ?

A

COLO ABERTO:
-INCOMPLETO -> COLO ABERTO, AINDA COM RESQUICIOS FETAIS INTRAUTERINO;
->TAMANHO UTERO MENOR DO QUE O ESPERADO PARA DETERMINADA IG;
->USG DO ENDOMÉTRIO MAIOR 15 MM;
->CONDUTA: ESVAZIAMENTO;
OBS)PODE OCORRE ABORTO INCOMPLETO COM COLO FECHADO -> ESVAZIAMENTO

  • INEVITÁVEL -> COLO ABERTO, FETO AINDA INTEGRO NA CAVIDADE UTERINA;
  • > TAMANHO UTERINO COMPATIVEL COM IG;
  • > CONDUTA: EXPECTANTE OU ESVAZIAMENTO (PREFERÍVEL); PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI-RH PAR RH NEGATIVAS;

-INFECTADO -> COLO ABERTO, PODE VIR DE UM ABORTO INCOMPLETO (ONDE RESQUICIOS FETAIS INFECTOU) OU MANIPULAÇÃO DA CAVIDADE UTERINA NA TENTATIVA ABORTO, (PACIENTE COM COLICA E SANGRAMENTO + FEBRE + DOR ABDOMINAL + LEUCOCITOS COM DESVIO A ESQUERDA);
->PRESENÇA DE SECREÇÃO COM ODOR FETIDO;
->INICIA COM ENDOMETRITE, PODE EVOLUIR PERITONITE, CHOQUE SÉPTICO.
->INTERNAÇÃO + ANTIBIÓTICO POR 7-10 DIAS (GENTAMICINA 1,5 mg/kg/dose 8/8h EV + CLINDAMICINA 600 a 900 mg a cada 6-8h EV) + ESVAZIAMENTO; PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI RH PARA RH NEGATIVAS;
OBS)PODE SER USADO AMICACINA, PENICILINA CRISTALINA E METRONIDAZOL (ALTERNATIVAS);

COLO FECHADO:

  • COMPLETO -> FETO JA SAIU COMPLETAMENTE, RESTANDO NENHUM RESQUICIO, COLO FECHOU;
  • > DIMINUIÇÃO DO SANGRAMENTO E COLICA;
  • > TAMANHO UTERINO MENOR PARA IG;
  • > ENDOMÉTRICO MENOR 15 MM EM USG;
  • > CONDUTA: ORIENTAÇÃO MATERNA E PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI RH PARA RH NEGATIVAS;

-AMEAÇA DE ABORTO -> PRESENÇA DE SANGRAMENTO E COLICA, MAS COLO FECHADO E FETO INTEGRO;
->TAMANHO UTERINO COMPATIVEL COM IG;
->CONDUTA: REPOUSO, ANALGÉSICO, ABSTINENCIA SEXUAL E ORIENTAÇÕES (SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO);
OBS) AINDA NÃO FOI COMPROVADO O USO DE PROGESTERONA E REDUÇÃO DA EVOLUÇÃO DA AMEAÇA DE ABORTO;

  • RETIDO -> COLO FECHADO, MAS FETO MORTO;
  • > TAMANHO UTERINO MENOR;
  • > DIAGNÓSTICO É REALIZADO PELA USG IDENTIFICANDO IRREGULARIDADE SACO GESTACIONA, ALTERAÇÃO VESICULA VITELINICA E AUSENCIA ATIVIDADE CARDIACA;
  • > CONDUTA: ESVAZIAMENTO OU AGUARDAR (CONDUTA EXPECTANTE - AGUARDA EXPULSÃO ESPONTÂNEA);
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15
Q

COMO DEVE PROCEDER O ESVAZIAMENTO ?

A

-MENOR OU IGUAL 12 SEMANAS: REALIZAR AMIU (ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINO) - PREFERENCIAL OU CURTAGEM;
(ABORTAMENTO PRECOCE TEM POUCA FORMAÇÃO ÓSSEA);

OBS) EM CASO DE ABORTO RETIDO MENOR QUE 12 SEMANAS, PODE-SE UTILIZAR DOSE DE MISOPROSTOL, APENAS PARA PREPARAR O COLO E DEPOIS REALIZAR AMIU;

  • MAIOR QUE 12 SEMANAS: JÁ HÁ FORMAÇÃO ÓSSEA;
  • > SEM FETO (ABORTO INCOMPLETO) - CURETAGEM
  • > COM FETO (ABORTO INEVITÁVEL OU RETIDO) -> MISOPROSTOL (200 MCG 6/6H SE PRIMEIRO TRI, 200 MCG 12/12H, SE SEGUNDO TRI) REPETIDAS PARA EXPELIR O FETO OU PERFUSÃO VENOSA DE OCITOCINA ATÉ EXPULSÃO FETAL;
  • AVALIAR NECESSIDADE DE CURETAGEN

OBS) EM PACIENTES COM HISTORIA DE CICATRIZ UTERINA -> OPTA-SE PELA INDUÇÃO COM O METODO DE KRAUSE OU COM O USO DE OCITOCINA VENOSA;

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16
Q

O QUE É GESTAÇÃO OU OVO ANEMBRIONADO ?

A
  • CONSISTE NA AUSÊNCIA DE EMBRIÃO NO SACO GESTACIONAL ÍNTEGRO EM GESTAÇÃO COM MAIS DE SEIS SEMANAS DE EVOLUÇÃO, IDADE GESTACIONAL NA QUAL JÁ SE ESPERA PODER VISUALIZÁ-LO;
  • À ULTRASSONOGRAFIA, CARACTERIZA-SE O OVO ANEMBRIONADO QUANDO NÃO É POSSÍVEL IDENTIFICAR ECOEMBRIONÁRIO EM SACO GESTACIONAL DE 25 MM OU MAIS DE DIÂMETRO MÉDIO;
17
Q

O QUE É DOENÇA TROFOBLÁSTICA ?

A

-PROLIFERAÇÃO ANORMAL DO TROFOBLASTO COM DEGENERAÇÃO HIDROPICA (PRESENÇA DE VESÍCUULAS -“CACHOS DE UVA”);

PODE SER BENIGNA
->MOLA HIDATIFORME - COMPLETA E PARCIAL(INCOMPLETA);

PODE SER MALIGNA (NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONA OU TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONA):

  • > MOLA INVASORA - MAIS COMUM;
  • > CORIOCARCINOMA;
  • > TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTICO PLACENTÁRIO;

OBS) A FORMA MALIGNA PODE EVOLUIR DE UMA FORMA BENIGNA OU ATÉ DE UMA GRAVIDEZ NORMAL;

18
Q

QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ?

A
  • IDADE > 40 ANOS;
  • INTERVALO INTERPARTAL CURTO;
  • SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS;
  • ABORTAMENTOS PRÉVIOS;
  • MOLA HIDATIFORME ANTERIOR (PRINCIPAL);
  • INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL;
  • TABAGISMO;
  • EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO IONIZANTE;
  • USO DE CONTRACEPTIVOS ORAIS (CONTROVERSO).
19
Q

COMENTE SOBRE A MOLA COMPLETA

A
  • > DECORRE DADEGENERAÇÃO HIDRÓPICA DE TODAS AS VILOSIDADES CORIAIS, DEVIDO À PERDA DA VASCULARIZAÇÃO VILOSA.
  • > PODE SER DIVIDIDA EM:
  • HOMOZIGÓTICA: ESPERMATOZOIDE (23X) NORMAL FECUNDANDO UM ÓVULO VAZIO (SEM MATERIAL GENÉTICO) -> O MATERIAL GENETICO DO SPTZ DUPLICA FICANDO 46 XX;
  • HETEROZIGOTICA: OCORRE QUANDO DOIS ESPERMATOZOIDE UM (23X) E OUTRO (23Y) FERTILIZAM UM OVULO VAXIO, FICANDO 46XY. CONHECIDA COMO MOLA DISPÉRMICA. MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇÃO QUE A HOMOZIGÓTICA;
  • > MATERIAL GENÉTICO É 100% PATERNO;
  • > NÃO EXISTE MOLA 46 YY - INCOMPATÍVEL;
  • > NÃO HÁ FORMAÇÃO DE TECIDO EMBRIONÁRIO (EMBRIÃO);
  • > ALTO RISCO DE MALIGNIZAÇÃO (20% DE MALIGNIZÇÃO);
20
Q

COMENTE SOBRE A MOLA INCOMPLETA

A
  • DOIS ESPERMATOZOIDES (23X E 23Y) FECUNDAM O MESMO ÓVULO, FICANDO 69XXY (TRIPLOIDE) - CARIOTIPO MAIS COMUM (EXISTE O 69XXX E 69XYY).
  • INCOMPATIVEL 69 YYY;
  • MATERIAL GENÉTICO DA MÃE E DO PAI;
  • FORMAÇÃO DE TECIDO FETAL (MAIS BEM DIFERENCIADO);
  • CHANCE DE MALIGNIZAÇÃO DE 5%
21
Q

QUAL É O QUADRO CLÍNICO DA MOLA HIDATIFORME ?

A
  • SANGRAMENTO DE REPETIÇÃO;
  • VESÍCULAS -> VERIFICADO NA USG COMO “FLOCOS DE NEVE” OU “NEVASCA” -> SINAL PATOGNOMONICO DE MOLA
  • HIPERÊMESE -> DEVIDO AO BETA HCG MUITO ALTO;
  • HIPERTIREOIDISMO E TIREOTOXICOSE -> ESTIMULAÇÃO PELO BETA HCG MUITO ALTO, DEVIDO AO BETA HCG CONSEUGIR SE LIGAR NOS RECEPTORES DE TSH DEVIDO A ESTRUTURA PARECIDA (MOLA COMPLETA TEM O HCG MAIOR);
  • AUMENTO UTERINO -> TAMANHO UTERINO BEM MAIOR DO QUE O ESPERADO PARA A IG; “UTERO EM SANFONA” - CRESCE E DIMINUI DE TAMANHO CONSTANTEMENTE;
  • PRESENÇA DE CISTOS OVARIANOS TECALUTEÍNICOS: GERALMENTE BILATERAL, PALPÁVEL; OCORRE DEVIDO A HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA PELO BETA HCG; NÃO DEVEM SER TRATADOS/RETIRADOS, POIS REGRIDEM APÓS A RESOLUÇÃO DA DOENÇA; INTEVENÇÃO CIRURGICA EM CASO DE ROTURA OU TORÇÃO DO CISTO;

OBS) PODE OCORRER O DESENVOLVIMENTO PRECOCE DE PRÉ ECLAMPSIA, QUE PODE COMPLICAR COM ECLÂMPSIA E SINDROME HELLP; OCORRE COM MENOS QUE 20 SEMANAS;

22
Q

COMO É O DIAGNÓSTICO DA MOLA ?

A

-USG -> PRESENÇA DOS VILOS NA FORMA PADRÃO DE FLOCOS DE NEVE E PRESENÇA DOS CISTOS TECALUTEINICOS (MOLA COMPLETA)

EM CASO DE MOLA INCOMPLETA, VERIFICA-SE PRESENÇA DE FETO, AMNIO E CORDÃO UMBILICA E/OU ESPAÇOS ANECOICOS FOCAIS (IMAGEM DE QUEIJO SUIÇO);

-LOBRATORIAL-> DOSAGEM DO BETA HCG, QUE TENTEM ESTAR MUITO ELEVADOS PARA IG; NA MOLA COMPLETA, O HCG TENDE A ESTAR BEM MAIOR QUE NA INCOMPLETA;

OBS) O ESTUDO HISTOPATOLOGICO DO MATERIAL SEMPRE DEVE SER REALIZADO !

23
Q

QUAL O TRATAMENTO DA MOLA HIDATIFORME ?

A

-ESVAZIAMENTO UTERINO COMPLETO (MÉTODO PREFERIVEL É A VÁCUOASPIRAÇÃO) + HISTOPATOLÓGICO

OBS) PODE-SE REALIZAR O AMIU E A CURETAGEM;

-DEPENDENDO DA SITUAÇÃO A HISTERECTOMIA É INDICADA, DEVIDO A DIMINUIÇÃO DA CHANCE DE MALIGNIZAÇÃO, NO ENTANDO NÃO ZERA ESSA CHANCE.

  • > PACIENTES QUE PODEM SER INDICADO HISTERECTOMIA:
  • PROLE DEFINIDA;
  • PACIENTES MAIORES QUE 40 ANOS;

OBS) O CONTROLE DE CURA DEVE SER REALIZADA EM TODAS AS PACIENTES, MESMO NAQUELAS QUE FORAM REALIZADAS HISTERECTOMIA !!

OBS) REALIZAR PROFILAXIA IMUNOGLOBULIDA ANTI RH NAS RH NEGATIVAS APÓS O ESVAZIAMENTO !

24
Q

COMO É REALIZADO O CONTRE DE CURA OU MALIGNIZAÇÃO DA MOLA HIDATIFORME ?

A
  • DOSAGEM DO BETA HCG;
    1) PRIMEIRAMENTE, O ACOMPANHAMENTO É SEMANALMENTE - ATÉ OBTER 3 VALORES NEGATIVOS DO BETA HCG (<5 mUI/ml);

OBS) USP SP -> A DOSAGEM NÃO É SEMANAL, MAS QUINZENAL. APÓS 3 VALORES NEGATIVOS, SEGUE POR MENSAL ATÉ 6 MESES;

2) APÓS OS 3 VALORES NEGATIVOS, O ACOMPANHAMENTO É MENSAL DURANTE 6 MESES, QUE DEVEM PERMANECER NEGATIVOS -> ATINGINDO ESSE CRITÉRIO, É SIGNIFICADO DE CURA;

OBS) QUANDO A REMISSÃO FOR OBTIDA PELO USO DE QUIMIOTERAPIA, É RECOMENDADO QUE ESTE SEGUIMENTO SEJA REALIZADO POR UM ANO;

25
Q

O QUE SUGERE MALIGNIZAÇÃO DA MOLA HIDATIFORME ?

A

SUGERE MALIGNIZAÇÃO QUANDO:
-OCORRE UM AUMENTO DO BETA HCG EM 2 SEMANAS CONSECUTIVAS A PARTIR DE TRÊS VALORES OBTIDOS NO PERÍODO (DIAS 1; 7; 14)

  • ESTABILIZAÇÃO DOS NÍVEIS DE BETA HCG POR TRÊS SEMANAS CONSECUTIVAS (PLATÔ) - QUATRO DOSAGENS;
  • AUSÊNCIA DE NEGATIVAÇÃO DO BETA HCG APÓS SEIS MESES DE SEGUIMENTO; (QUESTIONÁVEL)
  • SURGIMENTO DE METASTASES, PRINCIPALMENTE VAGINA E PULMÕES (PRINCIPAL);

OBS) O QUE CONSIDERA QUEDA DO BETA HCG É QUANDO ELE DIMINUI PELO MENOS 10% DO VALOR ANTERIOR, CASO CONTRARIO, CONSIDERA-SE PLATÔ (ESTAVEL);

OBS) EM CASO DE METASTASE -> QUIMIOTERAPIA;

26
Q

É NECESSÁRIO CONTRACEPÇÃO NO ACOMPANHAMENTO DA MOLA HIDATIFORME ? POR QUE ?

A
  • SIM, POIS COMO O CONTRELE DO TRATAMENTO DA MOLA BASEIA-SE NO BETA HCG, EM CASO DE GRAVIDEZ, NÃO HÁ COMO REALIZAR ESSA CONTROLE DEVIDO AO AUMENTO ESPONTÂNEO DO HCG;
  • A PACIENTE PODE UTILIZAR QUALQUER METODO CONTRACEPTIVO (ATENTANDO PARA CONTROLES ABSOLUTOS E RELATIVOS PARA CADA MÉTODO), EXCETO O DIU (DEVIDO A PATOLGIA INTRA UTERINO).
27
Q

COMENTE SOBRE OS TIPOS DE NEOPLASIA TROFOBÃSTICA GESTACIONAL

A

-> AS NEOPLASIAS TROFOBLÁSTICAS GESTACIONAS PODEM SE ORIGINAR DE UMA MOLA HIDATIFORME, MAS TAMBÉM PODEM ORIGINAR-SE DE UMA GESTAÇÃO NORMAL; OS PRINCIPAIS FOCOS DE METASTASE SÃO PULMÕES (80%) E VAGINA (30%), MAS PODEM IR PARA PELVE, FIGADO E CÉREBRO;

> A MOLA INVASORA:
-CORRESPONDE A 70 A 90% DOS CASOS;

  • > CORIOCARCINOMA
  • CORRESPONDE A 10 A 30% DOS CASOS DE NTG;
  • > TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SITIO PLACENTÁRIO
  • É UM TUMOR RARO QUE COMPROMETE ÚTERO, ENDOMÉTRIO E MIOMÉTRIO, COMPOSTO BASICAMENTE DE TROFOBLASTO INTERMEDIÁRIO. DESTA FORMA, NÃO PRODUZ NÍVEIS ELEVADOS DE BETA-HCG.
  • POUCA RESPOSTA A QUIMIOTERAPIA;

OBS)O TRATAMENTO PRECOCE DA MOLA NÃO DIMINUI O RISCO DE EVOLUÇÃO PARA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALE, PORTANTO, O SEGUIMENTO NÃO DEVE SER DESPREZADO.

OBS) O TRATAMENO DAS NTG É BASICAMENTE COM QUIMIOTERAPIA, SÃO UTILIZADOS MEDICAMENTOS COMO: METOTREXATO, CICLOFOSFAMIDA, VINCRISTINA, ETOPOSIDE, ACTINOMICINA D E ACIDO FOLINICO;

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Q

O QUE É GRAVIDEZ ECTÓPICA ? QUAIS SÃO OS LOCAIS MAIS COMUNS DE IMPLANTAÇÃO ?

A

->IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO FORA DA CAVIDADE UTERINA;

  • > OS LOCAIS DE IMPLANTAÇÃO PODEM OCORRER:
  • TUBAS UTERINAS É O PRINCIPAL LOCAL 95-98% (PORÇÃO AMPULAR LOCAL MAIS COMUM, MAS PODE OCORRER NO ISTIMO - PORÇÃO MAIOR CHANCE DE ROTURA);
  • OVÁRIO;
  • CÉRVCE (COLO UTERINO) (MENOS COMUM);
  • CAVIDADE ABDOMINAL (LIGAMENTO LARGO, FUNDO SACO DOUGLAS)
  • CICATRIZ UTERINA (CESÁRIA ANTERIOR);
  • CORNO UTERINO (INTERSTICIAL);

OBS) GESTAÇÕES ECTÓPICAS NÃO DEVEM SER CONFUNDIDAS COM GESTAÇÕES HETEROTÓPICAS.
AS GESTAÇÕES HETEROTÓPICAS SÃO A PRESENÇA DE CONCOMITÂNCIA ENTRE GESTAÇÃO INTRAUTERINA E GESTAÇÃO ECTÓPICA. TRATA-SE DE EVENTO MUITO RARO, MAS SUA INCIDÊNCIA VEM AUMENTANDO COM O ADVENTO DASTÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA.

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Q

QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA GRAVIDEZ ECTÓPICA ?

A
  • DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (PRINCIPAL CAUSA) !!
  • CIRURGIA TUBÁRIA ANTERIOR !!
  • GRAVIDEZ ECTÓPICA ANTERIOR !!
  • REPRODUÇÃO ASSISTIDA !!
  • ENDOMETRIOSE !!
  • FUMO (ALTERA A FUNCIONALIDADE DA TROMPA) !!
  • USO DE ANTICONCEPÇÃO ORAL CONTENDO -PROGESTOGÊNIOS EXCLUSIVAMENTE.
  • IDADE MAIOR QUE 35 ANOS.
  • ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DA TUBA.
  • DIU (AUMENTO DO RISCO RELATIVO) !!
  • CIRURGIAS ABDOMINAIS PRÉVIAS.
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Q

QUAL É O QUADRO CLÍNICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA ? EM CASO DE ECTOPICA ROTA, QUAL O QUADRO CLINICO ?

A
  • > O QUADRO CLINICO DE ECTÓPICA SÃO:
  • ATRASO MENSTRUAL !!
  • DOR ABDOMINAL !!
  • SANGRAMENTO DISCRETO (EXCETO A ECTÓPICA DE CERVICAL);
  • > EM CASO DE ECTÓPICA ROTA, O QUADRO CLINICO SÃO:
  • CHOQUE,
  • ABDOME AGUDO;
  • SINAL DE BLUMBERG (DESCOMPREÇÃO BRUSCA) E PROUST POSITIVOS (ABULAMENTO E DOR NO FUNDO DE SACO); SINAL DE CULLEN (EQUIMOSE PERIUMBILICAL);
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Q

QUAL O DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA ?

A
  • USG (PREFERENCIALMENTE O TRANSVAGINAL) -> ÚTERO VAZIO;
  • BETA HCG MAIOR QUE 1500, SEM PRESENÇA DE SACO GESTACIONAL EM CAVIDADE UTERINA -> GRAVIDEZ ECTÓPICA;
  • PODE-SE TAMBÉM SE AUXILIAR EM OUTROS MÉTODOS, COMO:
  • > DOPPLEFLUXOMETRIA: AUMENTO DO FLUXO À ARTÉRIA TUBÁRIA, CAUSADO PELA IMPLANTAÇÃO DO TROFOBLASTO NA TUBA UTERINA;

->DOSAGEM DE PROGESTERONA: EM GESTAÇÕES TÓPICAS, OS NÍVEIS DEPROGESTERONA DEVEM SER SUPERIORES A 25 NG/ML. VALORES INFERIORES A 10 NG/ML SÃO SUGESTIVOS DE GESTAÇÕESANORMAIS, COMO ABORTAMENTO OU GRAVIDEZ ECTÓPICA;

OBS) EM CASOS DE DOR PELVICA AGUDA COM ATRASO MENSTRUAL -> SUSPEITAR SEMPRE DE ECTÓPICA !

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Q

COMO É REALIZADO O TRATAMENTO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA ?

A
  • > EXPECTANTE (ELIMINAÇÃO PELO PROPRIO ORGANISMO) - PACIENTE OLIGOASSINTOMÁTICA, ECTÓPICA INTEGRA E COM BETA HCG DECLINANTE;
  • SEGUIMENTO DA QUEDA DO BETA HCG SEMANALMENTE;
  • > MEDICAMENTOSO: METOTREXATO IM (APLICADO EM MULTIPLAS OU DOSE ÚNICA), NECESSITA DOS REQUISITOS:
  • ECTÓPICA INTEGRA;
  • SEM BCF;
  • MASSA < 3,5 OU 4 CM;
  • BETA HCG MENOR 5.000;

OBS) NO DIA DA APLICAÇÃO DO METOTREXATO, DEVE-SE DOSAR O BETA HCG. APÓS 4 E 7 DIAS DA APLICAÇÃO, DEVE-SE TAMBEM DOSAR O BETA HCG. COMPARA-SE O VALOR DO 4 E 7 DIA, DEVE-SE OCORRER UMA QUEDA DE PELO MENOS 15% DO VALOR DO 4 PARA O 7 DIA; SE NÃO OCORRER ESSA QUEDA, SIGNIFICATIVO DE FALHA. SE CONDIÇÕES FAVORAVEIS CITADAS ACIMA, PODE-SE TENTAR NOVAMENTO O METOTREXATO;

OBS) O METOTREXATO PODE SER APLICADO DIRETAMENTO NO “OVO” GESTACIONAL;

  • > CIRÚRGICO CONSEVADOR: EM CASO DE ECTÓPICA ÍNTEGRA E DESEJO REPRODUTIVO;
  • REALIZAÇÃO DA SALPINGOSTOMIA (DEIXA-SE CICATRIZAR POR SEGUNDA INTENÇÃO - NÃO REALIZA-SE PONTOS) VIA LAPAROSCOPIA;
  • > CIRÚRGICO RADICAL: EM CASO DE ECTÓPICA ROTA;
  • REALIZA-SE SALPINGECTOMIA;
  • O QUE VAI DETERMINAR A VIA (LAPAROSCOPIA- PACIENTE ESTAVEL OU LAPAROTOMIA - PACIENTE INSTVEL) É A ESTABILIDADE DA PACIENTE;