SANGRAMENTOS DA 1º METADE DA GESTAÇÃO Flashcards
QUAIS SÃO AS IMPORTANTES CAUSAS DE SANGRAMENTO DA 1º METADE DA GESTAÇÃO ?
- ABORTAMENTO;
- DOENÇA TROFOBLÁSTICA;
- GRAVIDEZ ECTÓPICA;
QUAL É A DEFINIÇÃO DE ABORTAMENTO ?
SEGUNDO A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS), ABORTAMENTO É DEFINIDO COMO A INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO COM FETO COM IDADE GESTACIONAL INFERIOR A 20-22 SEMANAS OU PESANDO MENOS DE 500 GRAMAS.
OBS) QUANDO SE TEM CONFIANÇA DA IDADE GESTACIONAL, SE USA A IG COMO REFERENCIA PARA ABORTAMENTO; O PESO É MAIS USADO COMO REFERENCIA EM CASO DE DUVIDA DA IG.
OBS) QUADRO CLINICO DO ABORTAMENTO NORMALMENTE É CÓLICA E SANGRAMENTO MENOR QUE 20 SEMANAS -> SEMPRE PASSAR O ESPÉCULO.
QUAL A DIFERENÇA DO ABORTAMENTO PRECOCE E TARDIO ?
- O ABORTAMENTO PRECOCE É AQUELE QUE OCORRE EM IDADE GESTACIONAL MENOR OU IGUAL A 12 SEMANAS
- ABORTAMENTO TARDIO É AQUELE QUE OCORRE COM IG MAIOR QUE 12 SEMANAS;
OBS) CERCA DE 80% DAS GESTAÇÕES SÃO INTERROMPIDAS ATÉ A 12ª SEMANA, SENDO QUE O RISCO DE
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO CAI CONSIDERAVELMENTE QUANDO OS BATIMENTOS CARDIOFETAIS SÃO IDENTIFICADOS À ULTRASSONOGRAFIA;
QUAL A DIFERENÇA DE ABORTAMENTO ESPONTÂNEO E PROVOCADO ?
- ABORTAMENTO PROVOCADO É AQUELE QUE NÃO FOI ESPONTÂNEO;
- ABORTAMENTO ESPONTÂNEO É AQUELE QUE OCORRE DE MANEIRA NATURAL (CONTRA A VONTADE MATERNA);
QUAIS SÃO AS 3 SITUAÇÕES NO BRASIL, QUE PERMITEM O ABORTO PROVOCADO ?
- RISCO DE VIDA MATERNA;
- ABUSO SEXUAL;
- ANENCEFALIA;
OBS) NÃO HÁ NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO JUDICIAL PARA REALIZAÇÃO DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ EM CASOS DE RISCO DE VIDA DA GESTANTE, ANENCEFALIA OU GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLÊNCIA SEXUAL;
COMENTE SOBRE O ABORTO PROVOCADO DEVIDO RISCO DE VIDA MATERNA
- OCORRE QUANDO HÁ DOENÇAS GRAVES EM QUE A GESTAÇÃO PODE LEVAR A RISCO DE VIDA PARA A PACIENTE;
- PODE SER REALIZADO EM QUALQUER SEMANA/MOMENTO DA GRAVIDEZ;
- NECESSITA QUE 2 MÉDICOS ASSINEM O LAUDO DO ABORTAMENTO. DECISÃO É DA MÃE COM O TERMO DE CONSENTIMENTO;
COMENTE SOBRE O ABORTO PROVOCADO DEVIDO AO ABUSO SEXUAL
- INTERRUPÇÃO DEVE SER REALIZADA ATÉ 20-22 SEMANAS PERMITIDA PELA LEI, POIS DEPOIS DESSA DATA, O FETO É CONSIDERADO VIAVEL.
- O CÓDIGO PENAL NÃO EXIGE A APRESENTAÇÃO DE BOLETIM DE OCORRENCIA POLICIAL, PERÍCIA OU JUIZ PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO;
- É PERMITIDO AO MÉDICO DA UNIDADESE RECUSAR A REALIZAR O PROCEDIMENTO SE NÃO SE JULGAR CAPAZ TÉCNICA OU MORALMENTE (OBJEÇÃO DECONSCIÊNCIA) PARA REALIZÁ-LO, DESDE QUE A PACIENTE SEJA REFERENCIADA A OUTRO PROFISSIONAL OU A OUTRA UNIDADE QUE ESTEJA APTA A REALIZÁ-LO.;
- CASO POSTERIORMENTE FIQUE PROVADO QUE A GRAVIDEZ NÃO FOIRESULTADO DE VIOLÊNCIA SEXUAL, O PROFISSIONAL QUE REALIZOU O PROCEDIMENTO NÃO PODERÁ SER PENALIZADO (ARTIGO 20 DO CÓDIGO PENAL);
- OS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS NO PROCEDIMENTO DEVEM COMUNICAR A AUTORIDADE POLICIAL RESPONSÁVEL;
COMENTE SOBRE O ABORTO PROVOCADO EM CASO DE ANENCEFALIA
- O DIAGNÓSTICO DE ANENCEFALIA DEVERÁ SER FEITO ATRAVÉS DE EXAME USG REALIZADO A PARTIR DA 12ª SEMANA DE GESTAÇÃO (DIAGNÓSTICO MAIS PRECISO DE ANENCEFALIA, ANTES DESSE TEMPO, PODE OCORRER ERRO).
- A INTERRUPÇÃO PODE OCORRE EM QUALQUER IG !!
- OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS SÃO:
1. DUAS FOTOGRAFIAS, IDENTIFICADAS E DATADAS: UMA COM A FACE DO FETO EM POSIÇÃO SAGITAL; A OUTRA, COM A VISUALIZAÇÃO DO POLO CEFÁLICO NO CORTE TRANSVERSAL, DEMONSTRANDO A AUSÊNCIA DA CALOTA CRANIANA E DEPARÊNQUIMA CEREBRAL IDENTIFICÁVEL;
2. LAUDO ASSINADO POR DOIS MÉDICOS, CAPACITADOS PARA TAL DIAGNÓSTICO;
OBS)APÓS O DIAGNOSTICO DE ANENCEFALIA -> A GESTANTE TEM O DIREITO DE MANTER A GRAVIDEZ OU INTERROMPER IMEDIATAMENTE A GRAVIDEZ (INDEPENDENTE DO TEMPO DA GESTAÇÃO) OU ADIAR ESSA DECISÃO NO MOMENTO)
QUAL A DIFERENÇA DE ABORTAMENTO ESPORÁDICO E HABITUAL/RECORRENTE ?
-ESPORÁDICO: ABORTAMENTOS QUE OCORREM DE MANEIRA ESPORÁDICA (INFREQUENTE). A CAUSA MAIS COMUM SÃO AS ANEUPLOIDIAS (TRISSOMIAS), PRINCIPALMENTE DO 16;
OBS:RESPONDEM POR CERCA DE 50 A 80% DOS ABORTAMENTOS ESPONTÂNEOS CLÍNICOS OU SUBCLÍNICOS, SENDO AS ANEUPLOIDIAS A CAUSA MAIS FREQUENTE. AS TRISSOMIAS SÃO AS ANEUPLOIDIAS MAIS ENCONTRADAS EM CASOS DE ABORTAMENTO, CORRESPONDENDO A CERCA DE 50% DOS CASOS. AS MAIS FREQUENTES SÃO AS DO CROMOSSOMO 16.
-HABITUAL: OCORRÊNCIA DE TRÊS OU MAIS EPISÓDIOS CONSECUTIVOS DE ABORTAMENTO;
PODE SER DIVIDIDA EM PRIMARIA (QUANDO TODAS AS GESTAÇÕES SE INTERROMPERAM) E SECUNDÁRIA (QUANDO AS INTERRUPÇÕES CONSECUTIVAS FORAM ANTECEDIDAS POR GESTAÇÃO A TERMO).
AS PRINCIPAIS CAUSAS SÃO :
- > ANEUPLOIDIAS (PRINCIPALMETE IDADE > 35 ANOS);
- > ANORMALIDADES ANATÔMICAS DO ÚTERO;
- > INCOPETÊNCIA ISTMOCERVICAL (PROVA);
- > SINDORME ANTIFOSFOLIPÍDEO (PROVA);
- > DOENÇAS DA TIREOIDE;
- > SOP;
- > DOENÇAS INFECCIOSAS;
COMENTE SOBRE A INCOPETÊNCIA ISTMO CERVICAL
- É DEFINIDA COMO A FALÊNCIA DO SISTEMA QUE MANTÉM O COLO UTERINO FECHADO, DE TAL FORMA QUE O COLO SE ABRE PRECOCEMENTE. ISTO IMPOSSIBILITA A RETENÇÃO FETAL ATÉ O FINAL DA GRAVIDEZ, O QUE GERALMENTE CULMINA COM A EXPULSÃO FETAL APÓS 16 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL.
- GERALMENTE, NA HISTÓRIA CLÍNICA HÁ DUAS OU MAIS PERDAS GESTACIONAIS ESPONTÂNEAS NO SEGUNDO TRIMESTRE, CADA VEZ MAIS PRECOCES, PODENDO OCORRER TAMBÉM AMNIORREXE INESPERADA. PODENDO OCORRER TAMBÉM PARTOS PREMATUROS DE REPETIÇÃO ( PRIMEIRO COM 30 SEMANAS, SEGUNDO COM 28 …). A DILATAÇÃO CERVICAL É INDOLOR E NORMALMENTE O FETO NASCE VIVO E MORFOLOGICAMENTE NORMAL.
- ALGUNS FATORES PREDISPONENTES SÃO:
- > DILATAÇÃO RUDES DO COLO PARA CURETAGENS;
- > PARTOS ANTERIORES PROLONGADOS;
- > CONTRAÇÕES UTERINAS ANÔMALAS;
- > FATORES CONGÊNITOS: EXPOSIÇÃO INTRAUTERINA AO DIETILESTIBESTROL (ESTOGENIO NÃO ESTEROIDE UTILIZADO PARA TRATAEMNTO CANCER DE MAMA E PROSTATA);
-O DIAGNÓSTICO PODE SER FEITO FORA DA GRAVIDEZ (ATRAVES DA HISTEROSSALPINGOGRAFIA DURANTE FASE LUTEA OU HISTEROSCOPIA - TRATAMENTO É A BASE DA CIRURGIA DE LASH - SUTURA DA PORÇÃO ANTERIOR DO ISTMO) OU DURANTE A GRAVIDEZ (EM USG TV HÁ ENCURTAMENTO E DILATAÇÃO PROGRESSIVO DO COLO - TRATAMENTO É A CERCLAGEM DO COLO COM PRINCIPAL TÉCNICA DE MCDONALD).
COMENTE SOBRE A CERCLAGEM E SUAS CONTRA INDICAÇÕES
- A CERCLAGEM ELETIVA (PROFILÁTICA) QUE DEVE SER REALIZADA PREFERENCIALMENTE ENTRE 12 E 16 SEMANAS, IDEALMENTE COM DILATAÇÃO CERVICAL INFERIOR A 3 CM E SEM HERNIAÇÃO DA BOLSA DAS ÁGUAS.
- SUA REALIZAÇÃO EM PERÍODOS POSTERIORES, ESPECIALMENTE APÓS 24 SEMANAS, ASSOCIA-SE A UM MAIOR RISCO DE ROTURA ACIDENTAL DAS MEMBRANAS AMNIÓTICAS E FALHAS DO PROCEDIMENTO. ASSIM, A CIRCLAGEM ENTRE 24 E 28 SEMANAS É DE EXCEÇÃO E DEVE SER AVALIADA INDIVIDUALMENTE.
- É RECOMENDADO A REMOÇÃO DOS PONTOS ENTRE 36 E 37 SEMANAS, AGUARDANDO-SE O TRABALHO DE PARTO, OU IMEDIATAMENTE EM CASOS DE RPMO, ÓBITO FETAL E PRESENÇA DE SINAIS DE INFECÇÃO OVULAR;
- AS CONTRAINDICAÇÕES DA CERCLAGEM SÃO:
- > DILATAÇÃO DO COLO MAIOR QUE 4 CM;
- > MALFORMAÇÕES FETAIS INCOMPATÍVEIS COM A VIDA;
- > INFECÇÃO CERVICAL OU VAGINAL PURULENTA;
- > ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES (RPMO);
- > ATIVIDADE UTERINA;
- > MEMBRANAS PROTUSAS (CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA PELO RISCO DE AMNIOTOMIA DURANTE O PROCEDIMENTO);
- > IDADE GESTACIONAL MAIOR QUE 24 SEMANAS;
COMENTE SOBRE A SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) E SEUS CRITERIOS LABORATORIAIS E CLÍNICOS
- É UMA TROMBOFILIA ADQUIRIDA AUTOIMUNE ASSOCIADA A TROMBOSES ARTERIAIS E VENOSAS,
- ELA CONSISTE EM UMA CAUSA AUTOIMUNE DE PERDAS FETAIS, PREMATURIDADE, CIUR, PRÉ ECLAMPSIA GRAVE E ABORTAMENTO DE REPETIÇÃO, PRESENTE EM MULHERES COM ABORTAMENTO HABITUAL. O FETO NASCE MORTO;
- DIAGNOSTICADA PELA PRESENÇA DE PELO MENOS UM CRITÉRIO LABORATORIAL E UM CLÍNICO.
OBS) NAS QUESTÕES DE PROVA, NORMALMENTE SAF E LUPUS “ANDAM JUNTOS”, MAS NÃO QUER DIZER QUE QUEM TEM LUPUS VAI TER SAF E VICE VERSA; MAS A PRESENÇA DE LUPUS PODE SUGERIR TAMBÉM A PRESENÇA DE SAF;
CRITERIOS CLÍNICOS:
- UM OU MAIS EPISÓDIOS DE TROMBOSE ARTERIAL, VENOSA OU DE PEQUENOS VASOS OCORRENDO EM QUALQUER TECIDO OU ÓRGÃO;
- UMA OU MAIS MORTES INTRAUTERINAS DE FETOS MORFOLOGICAMENTE NORMAIS APÓS DEZ SEMANAS DE GRAVIDEZ;
- UM OU MAIS PARTOS PREMATUROS DE FETOS MORFOLOGICAMENTE NORMAIS COM MENOS DE 34 SEMANAS, EM DECORRÊNCIA DE ECLÂMPSIA, PRÉ-ECLÂMPSIA OU INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA;
- TRÊS OU MAIS ABORTAMENTOS ESPONTÂNEOS CONSECUTIVOS COM MENOS DE DEZ SEMANAS, EXCLUINDO-SE ANORMALIDADES ANATÔMICAS E HORMONAIS, BEM COMO ANOMALIAS;
CRITÉRIOS LABORATORIAIS
- ANTICORPOS ANTICARDIOLIPINA: IGG OU IGM PRESENTES EM QUANTIDADE MODERADA A ALTA (ACIMA DE 40GPL OU MPL) EM DUAS SITUAÇÕES ESPAÇADAS POR PELO MENOS 12 SEMANAS;
- ANTICORPO LÚPUS ANTICOAGULANTE: ENCONTRADO EM DUAS OU MAIS SITUAÇÕES ESPAÇADAS POR PELOMENOS 12 SEMANAS ENTRE ELAS. MAIS ESPECÍFICO PARA DIAGNÓSTICO DE SAF;
- ANTICORPO ANTIBETA-2-GLICOPROTEÍNA I: IGG OU IGM EM ALTOS TÍTULOS (≥ PERCENTIL 99) EM DUAS OUMAIS OCASIÕES COM INTERVALO DE NO MÍNIMO 12 SEMANAS;
COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DA SAF
- NAS PACIENTES QUE PREENCHEM OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SAF A PARTIR DE EVENTOS OBSTÉTRICOS, OU SEJA, NUNCA APRESENTARAM TROMBOSE ARTERIAL OU VENOSA, O TRATAMENTO RECOMENDADO É FEITO COM AAS 100 MG/DIA E HEPARINA EM DOSES PROFILÁTICAS (HEPARINA NÃO FRACIONADA 5.000 UI 12/12H OU HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR 0,5 MG/KG/DIA).
- NAS PACIENTES COM HISTÓRIA ANTERIOR DE TROMBOSE, A PROFILAXIA DE NOVOS EVENTOS DEVE SER REALIZADA COM AAS 100 MG/DIA E DOSES TERAPÊUTICAS DE HEPARINA NÃO FRACIONADA (A CADA 8 OU 12 HORAS) OU HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR, COMO A ENOXAPARINA 1 MG/KG A CADA 12 HORAS.
OBS) O WARFARIN CRUZA A PLACENTA E DEVE SER EVITADO NA GESTAÇÃO, PRINCIPALMENTE PELO RISCO DE EMBRIOPATIA ENTRE SEIS E DOZE SEMANAS. APÓS ESTE PERÍODO, HÁ RISCO DE HEMORRAGIA FETAL. SEU USO NA GRAVIDEZ DEVE OCORRER APENAS EM CIRCUNSTÂNCIAS EXCEPCIONAIS, COMO NA IMPOSSIBILIDADE DE USO DA HEPARINA;
OBS) O TRATAMENTO ANTICOAGULANTE DEVE SER INICIADO ANTES MESMO DE A PACIENTE ENGRAVIDAR OU LOGO QUE SE DIAGNOSTIQUE A GESTAÇÃO. A HEPARINA DEVE SER SUSPENSA A PARTIR DO INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO E REINICIADANO PÓS-PARTO. A ANTICOAGULAÇÃO DEVE SER MANTIDA POR SEIS SEMANAS APÓS O NASCIMENTO PARA AS PACIENTES COM SAF SEM HISTÓRIA DE EVENTOS TROMBÓTICOS, JÁ QUE HÁ RISCO DE TROMBOSE NO PERÍODO PUERPERAL. PARA ASPACIENTES QUE UTILIZAM ANTICOAGULAÇÃO EM LONGO PRAZO, DEVE-SE TROCAR A HEPARINA PARA O WARFARIN APÓS O PARTO.
QUAIS SÃO AS APRESENTAÇÕES CLÍNICAS E CONDUTAS NO ABORTAMENTO ?
COLO ABERTO:
-INCOMPLETO -> COLO ABERTO, AINDA COM RESQUICIOS FETAIS INTRAUTERINO;
->TAMANHO UTERO MENOR DO QUE O ESPERADO PARA DETERMINADA IG;
->USG DO ENDOMÉTRIO MAIOR 15 MM;
->CONDUTA: ESVAZIAMENTO;
OBS)PODE OCORRE ABORTO INCOMPLETO COM COLO FECHADO -> ESVAZIAMENTO
- INEVITÁVEL -> COLO ABERTO, FETO AINDA INTEGRO NA CAVIDADE UTERINA;
- > TAMANHO UTERINO COMPATIVEL COM IG;
- > CONDUTA: EXPECTANTE OU ESVAZIAMENTO (PREFERÍVEL); PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI-RH PAR RH NEGATIVAS;
-INFECTADO -> COLO ABERTO, PODE VIR DE UM ABORTO INCOMPLETO (ONDE RESQUICIOS FETAIS INFECTOU) OU MANIPULAÇÃO DA CAVIDADE UTERINA NA TENTATIVA ABORTO, (PACIENTE COM COLICA E SANGRAMENTO + FEBRE + DOR ABDOMINAL + LEUCOCITOS COM DESVIO A ESQUERDA);
->PRESENÇA DE SECREÇÃO COM ODOR FETIDO;
->INICIA COM ENDOMETRITE, PODE EVOLUIR PERITONITE, CHOQUE SÉPTICO.
->INTERNAÇÃO + ANTIBIÓTICO POR 7-10 DIAS (GENTAMICINA 1,5 mg/kg/dose 8/8h EV + CLINDAMICINA 600 a 900 mg a cada 6-8h EV) + ESVAZIAMENTO; PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI RH PARA RH NEGATIVAS;
OBS)PODE SER USADO AMICACINA, PENICILINA CRISTALINA E METRONIDAZOL (ALTERNATIVAS);
COLO FECHADO:
- COMPLETO -> FETO JA SAIU COMPLETAMENTE, RESTANDO NENHUM RESQUICIO, COLO FECHOU;
- > DIMINUIÇÃO DO SANGRAMENTO E COLICA;
- > TAMANHO UTERINO MENOR PARA IG;
- > ENDOMÉTRICO MENOR 15 MM EM USG;
- > CONDUTA: ORIENTAÇÃO MATERNA E PRESCREVER IMUNOGLOBULINA ANTI RH PARA RH NEGATIVAS;
-AMEAÇA DE ABORTO -> PRESENÇA DE SANGRAMENTO E COLICA, MAS COLO FECHADO E FETO INTEGRO;
->TAMANHO UTERINO COMPATIVEL COM IG;
->CONDUTA: REPOUSO, ANALGÉSICO, ABSTINENCIA SEXUAL E ORIENTAÇÕES (SEM NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO);
OBS) AINDA NÃO FOI COMPROVADO O USO DE PROGESTERONA E REDUÇÃO DA EVOLUÇÃO DA AMEAÇA DE ABORTO;
- RETIDO -> COLO FECHADO, MAS FETO MORTO;
- > TAMANHO UTERINO MENOR;
- > DIAGNÓSTICO É REALIZADO PELA USG IDENTIFICANDO IRREGULARIDADE SACO GESTACIONA, ALTERAÇÃO VESICULA VITELINICA E AUSENCIA ATIVIDADE CARDIACA;
- > CONDUTA: ESVAZIAMENTO OU AGUARDAR (CONDUTA EXPECTANTE - AGUARDA EXPULSÃO ESPONTÂNEA);
COMO DEVE PROCEDER O ESVAZIAMENTO ?
-MENOR OU IGUAL 12 SEMANAS: REALIZAR AMIU (ASPIRAÇÃO MANUAL INTRAUTERINO) - PREFERENCIAL OU CURTAGEM;
(ABORTAMENTO PRECOCE TEM POUCA FORMAÇÃO ÓSSEA);
OBS) EM CASO DE ABORTO RETIDO MENOR QUE 12 SEMANAS, PODE-SE UTILIZAR DOSE DE MISOPROSTOL, APENAS PARA PREPARAR O COLO E DEPOIS REALIZAR AMIU;
- MAIOR QUE 12 SEMANAS: JÁ HÁ FORMAÇÃO ÓSSEA;
- > SEM FETO (ABORTO INCOMPLETO) - CURETAGEM
- > COM FETO (ABORTO INEVITÁVEL OU RETIDO) -> MISOPROSTOL (200 MCG 6/6H SE PRIMEIRO TRI, 200 MCG 12/12H, SE SEGUNDO TRI) REPETIDAS PARA EXPELIR O FETO OU PERFUSÃO VENOSA DE OCITOCINA ATÉ EXPULSÃO FETAL;
- AVALIAR NECESSIDADE DE CURETAGEN
OBS) EM PACIENTES COM HISTORIA DE CICATRIZ UTERINA -> OPTA-SE PELA INDUÇÃO COM O METODO DE KRAUSE OU COM O USO DE OCITOCINA VENOSA;
O QUE É GESTAÇÃO OU OVO ANEMBRIONADO ?
- CONSISTE NA AUSÊNCIA DE EMBRIÃO NO SACO GESTACIONAL ÍNTEGRO EM GESTAÇÃO COM MAIS DE SEIS SEMANAS DE EVOLUÇÃO, IDADE GESTACIONAL NA QUAL JÁ SE ESPERA PODER VISUALIZÁ-LO;
- À ULTRASSONOGRAFIA, CARACTERIZA-SE O OVO ANEMBRIONADO QUANDO NÃO É POSSÍVEL IDENTIFICAR ECOEMBRIONÁRIO EM SACO GESTACIONAL DE 25 MM OU MAIS DE DIÂMETRO MÉDIO;
O QUE É DOENÇA TROFOBLÁSTICA ?
-PROLIFERAÇÃO ANORMAL DO TROFOBLASTO COM DEGENERAÇÃO HIDROPICA (PRESENÇA DE VESÍCUULAS -“CACHOS DE UVA”);
PODE SER BENIGNA
->MOLA HIDATIFORME - COMPLETA E PARCIAL(INCOMPLETA);
PODE SER MALIGNA (NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONA OU TUMOR TROFOBLÁSTICO GESTACIONA):
- > MOLA INVASORA - MAIS COMUM;
- > CORIOCARCINOMA;
- > TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTICO PLACENTÁRIO;
OBS) A FORMA MALIGNA PODE EVOLUIR DE UMA FORMA BENIGNA OU ATÉ DE UMA GRAVIDEZ NORMAL;
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ?
- IDADE > 40 ANOS;
- INTERVALO INTERPARTAL CURTO;
- SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS;
- ABORTAMENTOS PRÉVIOS;
- MOLA HIDATIFORME ANTERIOR (PRINCIPAL);
- INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL;
- TABAGISMO;
- EXPOSIÇÃO À RADIAÇÃO IONIZANTE;
- USO DE CONTRACEPTIVOS ORAIS (CONTROVERSO).
COMENTE SOBRE A MOLA COMPLETA
- > DECORRE DADEGENERAÇÃO HIDRÓPICA DE TODAS AS VILOSIDADES CORIAIS, DEVIDO À PERDA DA VASCULARIZAÇÃO VILOSA.
- > PODE SER DIVIDIDA EM:
- HOMOZIGÓTICA: ESPERMATOZOIDE (23X) NORMAL FECUNDANDO UM ÓVULO VAZIO (SEM MATERIAL GENÉTICO) -> O MATERIAL GENETICO DO SPTZ DUPLICA FICANDO 46 XX;
- HETEROZIGOTICA: OCORRE QUANDO DOIS ESPERMATOZOIDE UM (23X) E OUTRO (23Y) FERTILIZAM UM OVULO VAXIO, FICANDO 46XY. CONHECIDA COMO MOLA DISPÉRMICA. MAIOR RISCO DE MALIGNIZAÇÃO QUE A HOMOZIGÓTICA;
- > MATERIAL GENÉTICO É 100% PATERNO;
- > NÃO EXISTE MOLA 46 YY - INCOMPATÍVEL;
- > NÃO HÁ FORMAÇÃO DE TECIDO EMBRIONÁRIO (EMBRIÃO);
- > ALTO RISCO DE MALIGNIZAÇÃO (20% DE MALIGNIZÇÃO);
COMENTE SOBRE A MOLA INCOMPLETA
- DOIS ESPERMATOZOIDES (23X E 23Y) FECUNDAM O MESMO ÓVULO, FICANDO 69XXY (TRIPLOIDE) - CARIOTIPO MAIS COMUM (EXISTE O 69XXX E 69XYY).
- INCOMPATIVEL 69 YYY;
- MATERIAL GENÉTICO DA MÃE E DO PAI;
- FORMAÇÃO DE TECIDO FETAL (MAIS BEM DIFERENCIADO);
- CHANCE DE MALIGNIZAÇÃO DE 5%
QUAL É O QUADRO CLÍNICO DA MOLA HIDATIFORME ?
- SANGRAMENTO DE REPETIÇÃO;
- VESÍCULAS -> VERIFICADO NA USG COMO “FLOCOS DE NEVE” OU “NEVASCA” -> SINAL PATOGNOMONICO DE MOLA
- HIPERÊMESE -> DEVIDO AO BETA HCG MUITO ALTO;
- HIPERTIREOIDISMO E TIREOTOXICOSE -> ESTIMULAÇÃO PELO BETA HCG MUITO ALTO, DEVIDO AO BETA HCG CONSEUGIR SE LIGAR NOS RECEPTORES DE TSH DEVIDO A ESTRUTURA PARECIDA (MOLA COMPLETA TEM O HCG MAIOR);
- AUMENTO UTERINO -> TAMANHO UTERINO BEM MAIOR DO QUE O ESPERADO PARA A IG; “UTERO EM SANFONA” - CRESCE E DIMINUI DE TAMANHO CONSTANTEMENTE;
- PRESENÇA DE CISTOS OVARIANOS TECALUTEÍNICOS: GERALMENTE BILATERAL, PALPÁVEL; OCORRE DEVIDO A HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA PELO BETA HCG; NÃO DEVEM SER TRATADOS/RETIRADOS, POIS REGRIDEM APÓS A RESOLUÇÃO DA DOENÇA; INTEVENÇÃO CIRURGICA EM CASO DE ROTURA OU TORÇÃO DO CISTO;
OBS) PODE OCORRER O DESENVOLVIMENTO PRECOCE DE PRÉ ECLAMPSIA, QUE PODE COMPLICAR COM ECLÂMPSIA E SINDROME HELLP; OCORRE COM MENOS QUE 20 SEMANAS;
COMO É O DIAGNÓSTICO DA MOLA ?
-USG -> PRESENÇA DOS VILOS NA FORMA PADRÃO DE FLOCOS DE NEVE E PRESENÇA DOS CISTOS TECALUTEINICOS (MOLA COMPLETA)
EM CASO DE MOLA INCOMPLETA, VERIFICA-SE PRESENÇA DE FETO, AMNIO E CORDÃO UMBILICA E/OU ESPAÇOS ANECOICOS FOCAIS (IMAGEM DE QUEIJO SUIÇO);
-LOBRATORIAL-> DOSAGEM DO BETA HCG, QUE TENTEM ESTAR MUITO ELEVADOS PARA IG; NA MOLA COMPLETA, O HCG TENDE A ESTAR BEM MAIOR QUE NA INCOMPLETA;
OBS) O ESTUDO HISTOPATOLOGICO DO MATERIAL SEMPRE DEVE SER REALIZADO !
QUAL O TRATAMENTO DA MOLA HIDATIFORME ?
-ESVAZIAMENTO UTERINO COMPLETO (MÉTODO PREFERIVEL É A VÁCUOASPIRAÇÃO) + HISTOPATOLÓGICO
OBS) PODE-SE REALIZAR O AMIU E A CURETAGEM;
-DEPENDENDO DA SITUAÇÃO A HISTERECTOMIA É INDICADA, DEVIDO A DIMINUIÇÃO DA CHANCE DE MALIGNIZAÇÃO, NO ENTANDO NÃO ZERA ESSA CHANCE.
- > PACIENTES QUE PODEM SER INDICADO HISTERECTOMIA:
- PROLE DEFINIDA;
- PACIENTES MAIORES QUE 40 ANOS;
OBS) O CONTROLE DE CURA DEVE SER REALIZADA EM TODAS AS PACIENTES, MESMO NAQUELAS QUE FORAM REALIZADAS HISTERECTOMIA !!
OBS) REALIZAR PROFILAXIA IMUNOGLOBULIDA ANTI RH NAS RH NEGATIVAS APÓS O ESVAZIAMENTO !
COMO É REALIZADO O CONTRE DE CURA OU MALIGNIZAÇÃO DA MOLA HIDATIFORME ?
- DOSAGEM DO BETA HCG;
1) PRIMEIRAMENTE, O ACOMPANHAMENTO É SEMANALMENTE - ATÉ OBTER 3 VALORES NEGATIVOS DO BETA HCG (<5 mUI/ml);
OBS) USP SP -> A DOSAGEM NÃO É SEMANAL, MAS QUINZENAL. APÓS 3 VALORES NEGATIVOS, SEGUE POR MENSAL ATÉ 6 MESES;
2) APÓS OS 3 VALORES NEGATIVOS, O ACOMPANHAMENTO É MENSAL DURANTE 6 MESES, QUE DEVEM PERMANECER NEGATIVOS -> ATINGINDO ESSE CRITÉRIO, É SIGNIFICADO DE CURA;
OBS) QUANDO A REMISSÃO FOR OBTIDA PELO USO DE QUIMIOTERAPIA, É RECOMENDADO QUE ESTE SEGUIMENTO SEJA REALIZADO POR UM ANO;
O QUE SUGERE MALIGNIZAÇÃO DA MOLA HIDATIFORME ?
SUGERE MALIGNIZAÇÃO QUANDO:
-OCORRE UM AUMENTO DO BETA HCG EM 2 SEMANAS CONSECUTIVAS A PARTIR DE TRÊS VALORES OBTIDOS NO PERÍODO (DIAS 1; 7; 14)
- ESTABILIZAÇÃO DOS NÍVEIS DE BETA HCG POR TRÊS SEMANAS CONSECUTIVAS (PLATÔ) - QUATRO DOSAGENS;
- AUSÊNCIA DE NEGATIVAÇÃO DO BETA HCG APÓS SEIS MESES DE SEGUIMENTO; (QUESTIONÁVEL)
- SURGIMENTO DE METASTASES, PRINCIPALMENTE VAGINA E PULMÕES (PRINCIPAL);
OBS) O QUE CONSIDERA QUEDA DO BETA HCG É QUANDO ELE DIMINUI PELO MENOS 10% DO VALOR ANTERIOR, CASO CONTRARIO, CONSIDERA-SE PLATÔ (ESTAVEL);
OBS) EM CASO DE METASTASE -> QUIMIOTERAPIA;
É NECESSÁRIO CONTRACEPÇÃO NO ACOMPANHAMENTO DA MOLA HIDATIFORME ? POR QUE ?
- SIM, POIS COMO O CONTRELE DO TRATAMENTO DA MOLA BASEIA-SE NO BETA HCG, EM CASO DE GRAVIDEZ, NÃO HÁ COMO REALIZAR ESSA CONTROLE DEVIDO AO AUMENTO ESPONTÂNEO DO HCG;
- A PACIENTE PODE UTILIZAR QUALQUER METODO CONTRACEPTIVO (ATENTANDO PARA CONTROLES ABSOLUTOS E RELATIVOS PARA CADA MÉTODO), EXCETO O DIU (DEVIDO A PATOLGIA INTRA UTERINO).
COMENTE SOBRE OS TIPOS DE NEOPLASIA TROFOBÃSTICA GESTACIONAL
-> AS NEOPLASIAS TROFOBLÁSTICAS GESTACIONAS PODEM SE ORIGINAR DE UMA MOLA HIDATIFORME, MAS TAMBÉM PODEM ORIGINAR-SE DE UMA GESTAÇÃO NORMAL; OS PRINCIPAIS FOCOS DE METASTASE SÃO PULMÕES (80%) E VAGINA (30%), MAS PODEM IR PARA PELVE, FIGADO E CÉREBRO;
> A MOLA INVASORA:
-CORRESPONDE A 70 A 90% DOS CASOS;
- > CORIOCARCINOMA
- CORRESPONDE A 10 A 30% DOS CASOS DE NTG;
- > TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SITIO PLACENTÁRIO
- É UM TUMOR RARO QUE COMPROMETE ÚTERO, ENDOMÉTRIO E MIOMÉTRIO, COMPOSTO BASICAMENTE DE TROFOBLASTO INTERMEDIÁRIO. DESTA FORMA, NÃO PRODUZ NÍVEIS ELEVADOS DE BETA-HCG.
- POUCA RESPOSTA A QUIMIOTERAPIA;
OBS)O TRATAMENTO PRECOCE DA MOLA NÃO DIMINUI O RISCO DE EVOLUÇÃO PARA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONALE, PORTANTO, O SEGUIMENTO NÃO DEVE SER DESPREZADO.
OBS) O TRATAMENO DAS NTG É BASICAMENTE COM QUIMIOTERAPIA, SÃO UTILIZADOS MEDICAMENTOS COMO: METOTREXATO, CICLOFOSFAMIDA, VINCRISTINA, ETOPOSIDE, ACTINOMICINA D E ACIDO FOLINICO;
O QUE É GRAVIDEZ ECTÓPICA ? QUAIS SÃO OS LOCAIS MAIS COMUNS DE IMPLANTAÇÃO ?
->IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO FORA DA CAVIDADE UTERINA;
- > OS LOCAIS DE IMPLANTAÇÃO PODEM OCORRER:
- TUBAS UTERINAS É O PRINCIPAL LOCAL 95-98% (PORÇÃO AMPULAR LOCAL MAIS COMUM, MAS PODE OCORRER NO ISTIMO - PORÇÃO MAIOR CHANCE DE ROTURA);
- OVÁRIO;
- CÉRVCE (COLO UTERINO) (MENOS COMUM);
- CAVIDADE ABDOMINAL (LIGAMENTO LARGO, FUNDO SACO DOUGLAS)
- CICATRIZ UTERINA (CESÁRIA ANTERIOR);
- CORNO UTERINO (INTERSTICIAL);
OBS) GESTAÇÕES ECTÓPICAS NÃO DEVEM SER CONFUNDIDAS COM GESTAÇÕES HETEROTÓPICAS.
AS GESTAÇÕES HETEROTÓPICAS SÃO A PRESENÇA DE CONCOMITÂNCIA ENTRE GESTAÇÃO INTRAUTERINA E GESTAÇÃO ECTÓPICA. TRATA-SE DE EVENTO MUITO RARO, MAS SUA INCIDÊNCIA VEM AUMENTANDO COM O ADVENTO DASTÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA.
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA GRAVIDEZ ECTÓPICA ?
- DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (PRINCIPAL CAUSA) !!
- CIRURGIA TUBÁRIA ANTERIOR !!
- GRAVIDEZ ECTÓPICA ANTERIOR !!
- REPRODUÇÃO ASSISTIDA !!
- ENDOMETRIOSE !!
- FUMO (ALTERA A FUNCIONALIDADE DA TROMPA) !!
- USO DE ANTICONCEPÇÃO ORAL CONTENDO -PROGESTOGÊNIOS EXCLUSIVAMENTE.
- IDADE MAIOR QUE 35 ANOS.
- ALTERAÇÕES ANATÔMICAS DA TUBA.
- DIU (AUMENTO DO RISCO RELATIVO) !!
- CIRURGIAS ABDOMINAIS PRÉVIAS.
QUAL É O QUADRO CLÍNICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA ? EM CASO DE ECTOPICA ROTA, QUAL O QUADRO CLINICO ?
- > O QUADRO CLINICO DE ECTÓPICA SÃO:
- ATRASO MENSTRUAL !!
- DOR ABDOMINAL !!
- SANGRAMENTO DISCRETO (EXCETO A ECTÓPICA DE CERVICAL);
- > EM CASO DE ECTÓPICA ROTA, O QUADRO CLINICO SÃO:
- CHOQUE,
- ABDOME AGUDO;
- SINAL DE BLUMBERG (DESCOMPREÇÃO BRUSCA) E PROUST POSITIVOS (ABULAMENTO E DOR NO FUNDO DE SACO); SINAL DE CULLEN (EQUIMOSE PERIUMBILICAL);
QUAL O DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA ?
- USG (PREFERENCIALMENTE O TRANSVAGINAL) -> ÚTERO VAZIO;
- BETA HCG MAIOR QUE 1500, SEM PRESENÇA DE SACO GESTACIONAL EM CAVIDADE UTERINA -> GRAVIDEZ ECTÓPICA;
- PODE-SE TAMBÉM SE AUXILIAR EM OUTROS MÉTODOS, COMO:
- > DOPPLEFLUXOMETRIA: AUMENTO DO FLUXO À ARTÉRIA TUBÁRIA, CAUSADO PELA IMPLANTAÇÃO DO TROFOBLASTO NA TUBA UTERINA;
->DOSAGEM DE PROGESTERONA: EM GESTAÇÕES TÓPICAS, OS NÍVEIS DEPROGESTERONA DEVEM SER SUPERIORES A 25 NG/ML. VALORES INFERIORES A 10 NG/ML SÃO SUGESTIVOS DE GESTAÇÕESANORMAIS, COMO ABORTAMENTO OU GRAVIDEZ ECTÓPICA;
OBS) EM CASOS DE DOR PELVICA AGUDA COM ATRASO MENSTRUAL -> SUSPEITAR SEMPRE DE ECTÓPICA !
COMO É REALIZADO O TRATAMENTO DA GRAVIDEZ ECTÓPICA ?
- > EXPECTANTE (ELIMINAÇÃO PELO PROPRIO ORGANISMO) - PACIENTE OLIGOASSINTOMÁTICA, ECTÓPICA INTEGRA E COM BETA HCG DECLINANTE;
- SEGUIMENTO DA QUEDA DO BETA HCG SEMANALMENTE;
- > MEDICAMENTOSO: METOTREXATO IM (APLICADO EM MULTIPLAS OU DOSE ÚNICA), NECESSITA DOS REQUISITOS:
- ECTÓPICA INTEGRA;
- SEM BCF;
- MASSA < 3,5 OU 4 CM;
- BETA HCG MENOR 5.000;
OBS) NO DIA DA APLICAÇÃO DO METOTREXATO, DEVE-SE DOSAR O BETA HCG. APÓS 4 E 7 DIAS DA APLICAÇÃO, DEVE-SE TAMBEM DOSAR O BETA HCG. COMPARA-SE O VALOR DO 4 E 7 DIA, DEVE-SE OCORRER UMA QUEDA DE PELO MENOS 15% DO VALOR DO 4 PARA O 7 DIA; SE NÃO OCORRER ESSA QUEDA, SIGNIFICATIVO DE FALHA. SE CONDIÇÕES FAVORAVEIS CITADAS ACIMA, PODE-SE TENTAR NOVAMENTO O METOTREXATO;
OBS) O METOTREXATO PODE SER APLICADO DIRETAMENTO NO “OVO” GESTACIONAL;
- > CIRÚRGICO CONSEVADOR: EM CASO DE ECTÓPICA ÍNTEGRA E DESEJO REPRODUTIVO;
- REALIZAÇÃO DA SALPINGOSTOMIA (DEIXA-SE CICATRIZAR POR SEGUNDA INTENÇÃO - NÃO REALIZA-SE PONTOS) VIA LAPAROSCOPIA;
- > CIRÚRGICO RADICAL: EM CASO DE ECTÓPICA ROTA;
- REALIZA-SE SALPINGECTOMIA;
- O QUE VAI DETERMINAR A VIA (LAPAROSCOPIA- PACIENTE ESTAVEL OU LAPAROTOMIA - PACIENTE INSTVEL) É A ESTABILIDADE DA PACIENTE;
