DISTURBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO

Question 1

A ALTERAÇÃO DA HPERTENSÃO ARTERIAL NA GESTANTE PODE APARECER DE QUE FORMA ?

Answer 1

• PRÉ ECLÂMPSIA E ECLÂMPSIA;
• HAS CRÔNICA;
• PRÉ ECLAMPSIA SOBREPOSTA;
• HIPERTENSÃO GESTACIONA;

Question 2

O QUE É PRÉ ECLAMPSIA ?

Answer 2

-É DEFINIDA PELO APARECIMENTO DE HIPERTENSÃO E PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO EM GESTANTE PREVIAMENTE NORMOTENSA.

Question 3

QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA PRÉ ECLAMPSIA ?

Answer 3

• HISTORIA FAMILIAR DE PRÉ ECLAMPSIA;
• PRÉ ECLAMPSIA EM GESTAÇÃO ANTERIOR;
• PRIMIPARIDADE (PRIMEIRA EXPOSIÇÃO “PLACENTA”)
• GRAVIDEZ MULTIPLA (GEMELARIDADE);
• HIPERTENSA CRONICA;
• DIABETES MELITUS;
• LUPUS;
• DOENÇA RENAL CRÔNICA;
• GESTAÇÃO MOLAR;
• SINDORME FOSFOLIPÍDEO;
• EXTREMOS DA VIDA REPRODUTIVA (> 35 ANOS OU ADOLESCENTE);
• RAÇÃ NEGRA;
• OBESIDADE.

OBS) TABAGISMO TENDE A DIMINUIR A INCIDÊNCIA DE PRÉ ECLÂMPSIA;

Question 4

COMO É REALIZADO O DIAGNÓSTICO DE PRÉ ECLAMPSIA ?

Answer 4

-PRESENÇA DE PA ≥ 140x90 MMHG + PROTEINÚRIA ≥ 300 MG/DIA (URINA DE 24 HORAS) OU 1 OU 2 CRUZES NA PROTEINA EM FITA OU RELAÇÃO PROTEÍNA/CREATININA ≥ 0,3 (AMOSTRA ISOLADA);

OBS) O VALOR PROTEINA/CREATINA ≥ 0,3 TEM RELAÇÃO BEM PROXIMA DE PROTEINURIA ≥ 300 MG;

-O QUADRO CLÁSSICO DA PRÉ-ECLÂMPSIA É CARACTERIZADO POR HIPERTENSÃO E PROTEINÚRIA. ESTAS MANIFESTAÇÕES APARECEM NA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO (A PARTIR DE 20 SEMANAS), SENDO MAIS FREQUENTES NO TERCEIRO TRIMESTRE.

OBS) O EDEMA ATUALMENTE NÃO FAZ MAIS PARTE DOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME.

OBS) A CORTICOTERAPIA DEVE SER AVALIADO NO MOMENTO DO DIAGNÓSTICO DE PRÉ ECLAMPSIA;

Question 5

O QUE CLASSIFICA UMA GESTANTE COMO HIPERTESA CRÔNICA E NÃO COMO PRÉ ECLAMPSIA ?

Answer 5

-QUANDO A GESTANTE APRESENTA ELEVAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (PA ≥ 140x90 MMHG) EM MENOS DE 20 SEMANAS DE GESTAÇÃO -> ELA É CLASSIFICADA COM HIPERTENSA CRÔNICA;

OBS) MUITAS GESTANTES DESCOBREM O DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSAO ARTERIAL CRONICA DURANTE A GESTAÇÃO;

Question 6

QUAL É A PRINCIPAL HIPOTESE FISIOPATOLÓGICA DA PRÉ-ECLAMPSIA ? QUAIS SÃO AS OUTRAS HIPÓTESES ?

Answer 6

• A PRINCIPAL HIPÓTESE É A AUSÊNCIA DA SEGUNDA ONDA DE INVASÃO TROFOBLÁSTICA, QUE OCORRE NO SEGUNDO TRIMESTRE;
• OUTRAS HIPÓTESES SÃO: TEORIA DA MÁ ADAPTAÇÃO IMUNE, TEORIA DA ATIVAÇÃO ENDOTELIAL E TEORIA DA SUSCETIBILIDADE GENÉTICA;

Question 7

COMENTE SOBRE A FISIOPATOLOGIA DA SEGUNDA INVASÃO TROFOBLÁSTICA

Answer 7

• A PLACENTA DESENVOLVE-SE PRIMARIAMENTE DE CÉLULAS CHAMADAS TROFOBLASTOS, QUE SE DIFERENCIAM INICIALMENTE EM DOIS TIPOS: O SINCICIOTROFOBLASTO, QUE É RESPONSÁVEL PELAS TROCAS MATERNO-FETAIS E PRODUÇÃO HORMONAL, E O CITOTROFOBLASTO, QUE É O RESPONSÁVEL PELA INVASÃO DA DECÍDUA E DAS ARTÉRIAS ESPIRALADAS. A INVASÃO DESTAS ARTÉRIAS PELO CITOTROFOBLASTO EXTRAVILOSO LEVA A UM ALARGAMENTO DO DIÂMETRO DO VASO DE QUATRO A SEIS VEZES; O RESULTADO É UM AUMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO, QUE DESENVOLVERÁ O FETO E A PLACENTA. NA PRÉ-ECLÂMPSIA, A INVASÃO TROFOBLÁSTICA E O REMODELAMENTO SUBSEQUENTE DAS ARTÉRIAS ESPIRALADAS É DEFICIENTE, RESULTANDO EM DIÂMETROS 50% MENORES QUE NA GRAVIDEZ NORMAL. A CONSEQUÊNCIA É UMA ISQUEMIA PLACENTÁRIA, ALTERAÇÃO OBSERVADA EM MULHERES QUE DESENVOLVERÃO SINAIS DE PRÉ-ECLÂMPSIA.
• NA GESTAÇÃO SEM ANORMALIDADES, A MIGRAÇÃO TROFOBLÁSTICA ACONTECE EM DUAS ONDAS, NO PRIMEIRO E NO SEGUNDO TRIMESTRES. NA PRIMEIRA ONDA OCORRE A DESTRUIÇÃO DA CAPA MUSCULOELÁSTICA DAS ARTÉRIAS ESPIRALADAS NO SEU SEGMENTO DECIDUAL. O SEGMENTO MIOMETRIAL É CONSUMIDO NA SEGUNDA ONDA, ENTRE A 16ªE 20ª SEMANAS. ESSAS ONDAS ACABAM CONVERTENDO AS ARTÉRIAS EM VASOS DE BAIXA RESISTÊNCIA, UMA CARACTERÍSTICA FISIOLÓGICA DA CIRCULAÇÃO UTEROPLACENTÁRIA.
• QUANDO ESSE PROCESSO NÃO OCORRE NAS GESTANTES, ELA APRESENTARÁ VASOS DE ALTA RESISTENCIA, LOGO A CIRCULAÇÃO MATERNO FETAL ESTARÁ COMPROMETIDO. A PRINCIPIO, ESSAS GESTANTES DESENVOLVERÃO PRÉ ECLAMPSIA; O FETO PODERÁ ENTRAR EM SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO;

Question 8

COMENTE SOBRE O PROBLEMA DO DANO ENDOTELIAL GERADO PELA PRÉ ECLAMPSIA

Answer 8

• DURANTE A GRAVIDEZ NORMAL, O ENDOTÉLIO PLACENTÁRIO INTACTO PRODUZ QUANTIDADES EQUILIBRADAS DE SUBSTÂNCIAS VASODILATADORAS E ANTICOAGULANTES, COMO A PROSTACICLINA (PGI2) E O ÓXIDO NÍTRICO, E SUBSTÂNCIAS VASOCONSTRITORAS E PRÓ-COAGULANTES, COMO O TROMBOXANO A2 (TXA2).
• EM VIRTUDE DA ISQUEMIA, OCORRE A LESÃO ENDOTELIA -> DIVERSOS ESTUDOS MOSTRAM QUE, COMPARADO COM A GESTAÇÃO NORMAL, A PRODUÇÃO PLACENTÁRIA DE PGI2 ESTÁ SIGNIFICATIVAMENTE REDUZIDA E A DE TXA2 SIGNIFICATIVAMENTE AUMENTADA NO CURSO DA PRÉ-ECLÂMPSIA. DA MESMA FORMA, HÁ UMA REDUÇÃO DA PRODUÇÃO DE ÓXIDO NÍTRICO.
• ESTE AUMENTO DO TXA2 EM RELAÇÃO A PGI2 PROMOVE VASOCONSTRIÇÃO E AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA (OBSERVA-SE PLAQUETOPENIA DEVIDO A ESSA AGREGAÇÃO) E SENSIBILIZA OS VASOS À AÇÃO DA ANGIOTENSINA II E DA NORADRENALINA. COMO CONSEQUÊNCIA DE TODO O PROCESSO, TEMOS O ESPASMO ARTERIOLAR PLACENTÁRIO E SISTÊMICO, EVENTO BÁSICO NA FISIOPATOLOGIA DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOSDA GESTAÇÃO.
• A LESÃO ENDOTELIAL, ALÉM DE AUMENTAR A REATIVIDADE VASCULAR E CAUSAR O DESENVOLVIMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL, TAMBÉM FAVORECE A DEPOSIÇÃO DE FIBRINA NOS LEITOS VASCULARES, DEFLAGRANDO EVENTOS DE COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CID);

Question 9

COMO PODE SER REALIZADO A PREVENÇÃO DE PRÉ ECLÂMPSIA ?

Answer 9

-DIVERSOS ESTUDOS SUGEREM A EFETIVIDADE DA ADMINISTRAÇÃO DE BAIXAS DOSES DE ASPIRINA 100MG (60-150 MG AO DIA) EM DIMINUIR A INCIDÊNCIA DOS DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS NA GESTAÇÃO EM PACIENTES DE ALTO RISCO (HIPERTENSAS CRÔNICAS, DIABÉTICAS, PACIENTES COM HISTÓRIA FAMILIAR OU OBSTÉTRICA DE PRÉ-ECLÂMPSIA). O INDICADO É INICAR ENTRE 12-16 SEMANAS DE GESTAÇÃO ATÉ 34-36 SEMANAS;
ESTA MEDIDA PROFILÁTICA TEM COMO BASE A PROPRIEDADE INIBITÓRIA DA ASPIRINA NA SÍNTESE DE TROMBOXANOSEM ALTERAR DE FORMA SIGNIFICATIVA A PRODUÇÃO DE PROSTACICLINAS, RESTAURANDO ASSIM O EQUILÍBRIO ENTRE ESSAS DUAS SUBSTÂNCIAS. DESSA FORMA, AS PROPRIEDADES ANTICOAGULANTES E VASODILATADORAS DO ENDOTÉLIO SÃO RESTABELECIDAS

-A INGESTA DE 1,5 A 2 G DE CARBONATO DE CÁLCIO POR DIA A PARTIR DA 12ª SEMANA DE GESTAÇÃO EM DOSES FRACIONADAS ATÉ O FIM DA GESTAÇÃO PARECE DIMINUIR O RISCO DE PRÉ-ECLÂMPSIA EM PACIENTES COM BAIXA INGESTA E FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA DA DOENÇA.

Question 10

QUAIS SÃO AS OUTRAS ALTERAÇÕES SISTEMICAS QUE A PRÉ ECLAMPSIA PODE PROVOCAR ?

Answer 10

->RIM - ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR (LESÃO ENDOTELIAL NO GLOMERULO PERMITE A PERDA DE MUITA PROTEINA PELA URINA, GERANDO A PROTEINÚRIA PATOLÓGICA);

OBS) A ENDOTELIOSE CAPILAR GLOMERULAR NÃO É MAIS PATOGNOMÔNICA DE PRÉ ECLAMPSIA, VISTO QUE JA FOI OBSERVADO EM GESTANTES NORMAIS;

• > ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS (TROMBOCITOPENIA É A MAIS COMUM. TAMBÉM PODE-SE OBSERVAR A PRESENÇA DE DESIDROGENASE LATICA “LDH” E QUEDA DO HEMATÓCRITO DEVIDO A HEMÓLISE);
• > ALTERAÇÕES CEREBRAIS (CEFALÉA, TURVAÇÃO VISUAL, ESCOTOMAS E RARAMENTE AMAUROSE “PERDA TEMPORARIA DA VISAO”);
• > ALTERAÇÕES HEPÁTICAS (O ACOMETIMENTO HEPÁTICO SE MANIFESTA CLINICAMENTE POR DOR EM QUADRANTE SUPERIOR DIREITO, DOR EPIGÁSTRICA, ELEVAÇÕES DAS TRANSAMINASES E, EM CASOS MAIS GRAVES, HEMORRAGIA SUBCAPSULAR OU RUTURA HEPÁTICA. AS TRANSAMINASES NORMALMENTE NÃO ULTRAPASSAM 500 U/L E NORMALMENTE SE NORMALIZAM EM ATÉ TRÊS DIAS DO PARTO);
• > ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES;
• > ALTERAÇÃO ENDÓCRINAS;
• > ALTERAÇÕES UTEROPLACENTÁRIA (PREDISPÕES TAMBÉM A BOA CHANCE DE DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA);

Question 11

EXISTE PRÉ ECLAMPSIA SEM PROTEINÚRIA ?

Answer 11

->SIM !!

• > PODE-SE DIZER EM PRÉ ECLAMPSIA, MESMO SEM PROTEINÚRIA QUANDO:
• PRESENÇA DE HIPERTENÇÃO > 20 SEMANAS + PLAQUETOPENIA (< 100.000), CREATININA > 1,1, EDEMA AGUDO DE PULMÃO, AUMENTO DE 2X O VALOR TRANSAMINASES, SINTOMAS CEREBRAIS OU VISUAIS;

Question 12

QUAL A CLASSIFICAÇÃO DE PRÉ ECLAMPSIA ? COMENTE SOBRE CADA UMA DELAS

Answer 12

->PRÉ ECLAMPSIA LEVE: QUANDO NÃO HÁ SINAIS DE GRAVIDADE OU QUALQUER TIPO DE LESÃO DE ÓRGÃO-ALVO;

• > PRÉ ECLAMPSIA GRAVE: PRESENÇA DE SINAIS DE GRAVIDADE:
• PAS ≥ 160 OU PAD ≥ 110;
• OU EDEMA AGUDO DE PULMÃO (EAP), OLIGÚRIA;
• OU SINDROME HELLP (HEMOLISE, AUMENTO ENZIMAS HEPÁTICAS E PLAQUETOPENIA): BILIRRUBINA TOTAL ≥ 1,2 MG/DL (À CUSTA DE BILIRRUBINA INDIRETA), LDH > 600 UI/L, ENZIMAS HEPÁTICAS ELEVADAS (AST ≥ 70 UI/L), TROMBOCITOPENIA < 100.000/MM³, PRESENÇA DE ESQUIZÓCITOS; O PIOR PROGNÓSTICO PARA SINDROME HELLP É QUANDO OCORRE ROTURA HEPÁTICA;
• OU IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA: CEFALÉIA, ESCOTOMAS, EPIGASTRALGIA (DOR EM BARRA “CHAUSSIER”), HIPERREFLEXIA;

OBS)A PACIENE JÁ APRESENTANDO QUALQUER UM DESSES SINAS, JÁ SE CONSIDERA PRÉ ECLAPSIA GRAVE.

OBS) CREATININA FOI RETIRADO DO CRITÉRIO DE GRAVIDADE; A PROTEINÚRIA TAMBÉM FOI RETIRADO DE MUITOS LUGARES COMO SINAL DE GRAVIDADE.

OBS) USP- SP CONSIDERA PROTEINÚRIA > 5G/URINA 24H COMO SINAL DE GRAVIDEDE;

Question 13

DE QUE MANEIRA PODEMOS PREDIZER UMA POSSÍVEL PRÉ ECLÂMPSIA FUTURA ?

Answer 13

• ATRAVÉS DA DOPPLERFLUOXOMETRIA DAS ARTERIAS UTERINAS, COM O OBJETIVO DE VERIFICA UMA POSSÍVEL AUSENCIA DE INVASÃO TROFOBLÁSTICA;
• UMA PLACENTAÇÃO DEFEITUOSA RESULTA EM RESISTÊNCIA VASCULAR AUMENTADA DA ARTÉRIA UTERINA E PERFUSÃO DIMINUÍDA DA PLACENTA. ISSO CAUSA UMA RESISTÊNCIA ALTA PERSISTENTE DO FLUXO SANGUÍNEO UTEROPLACENTÁRIO. A MUDANÇA NO PADRÃO DE FLUXO PODE SER DETECTADA PELA DOPPLERFLUXOMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS;
• ALTERAÇÕES NA DOPPLERFLUXOMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS SE ASSOCIAM A UM AUMENTO DE SEIS VEZES NAS TAXAS DE PRÉ-ECLÂMPSIA. ENTRETANTO, O EXAME APRESENTA BAIXA SENSIBILIDADE (20 A 60%) E VALOR PREDITIVO POSITIVO (6 A 40%). DESSA FORMA, NÃO DEVE SER UTILIZADO ROTINEIRAMENTE NO RASTREIO DA PRÉ-ECLÂMPSIA, ESPECIALMENTE EM MULHERES DE BAIXO RISCO PARA A DOENÇA;

OBS) HÁ OUTROS MARCADORES QUE PODEM PREDIZER POSSIVEL PRÉ ECLAMPSIA (VEGF, PLGF E SFLT-1);
O DESEQUILÍBRIO ENTRE FATORES PRÓ-ANGIOGÊNICOS, COMO O VEGF (FATOR DE CRESCIMENTO VASCULAR) E PLGF (FATOR CRESCIMENTO PLACENTÁRIO), E FATORES SOLÚVEIS ANTIANGIOGÊNICOS, COMO O SFLT-1 (TIROSINA QUINASE1), COMPREDOMÍNIO DESTES ÚLTIMOS, ESTÁ RELACIONADO COM PREDITOR DE PRÉ ECLAMPSIA;

Question 14

TODAS AS PACIENTES COM PRÉ ECLAMPSIA PRECISAM SER MEDICADAS COM ANTI HIPERTENSIVOS ?

Answer 14

NÃO !!

• NEM TODA PACIENTE COM PRÉ ECLAMPSIA GRAVE, SE USA ANTI HIPERTENSIVO; USA-SE APENAS NAQUEALAS QUE APRESENTAM PA ≥ 160 x 110 MMHG;
• NAS PACIENTES COM PA < 160 X 110 MMHG NÃO HÁ NECESSIDADE DE MEDICAÇÃO NOS CASOS DE PRÉ ECLMPSIA. NO ENTANTO, SE ELA FOR HIPERTENSA CRÔNICA, DEPENDENDO DA DA PA, DEVE-SE REALIZAR A MEDICAÇÃO, MEMSO ABAIXO DE 160 X 110 !!

OBS) A MEDICAÇÃO EM CASOS ERRADOS DE PRÉ ECLAMPSIA PODE GERAR PROBLEMA PARA O FETO, POIS NA PRÉ ECLAMPSIA, A PLACENTA JÁ APRESENTA FLUXO DEBILITADO, DEVIDO A AUSENCIA DA SEGUNDA INVASÃO TROFOBLÁSTICA, COM O USO DO ANTI HIPERTENSIVO E QUEDA DA PA, ESSE FLUXO PLACENTÁRIO FICARÁ MAIS DEBILITADO;

OBS)O TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO NÃO ALTERA O CURSO DA PRÉ-ECLÂMPSIA, NÃO PREVINE A EVOLUÇÃO PARA ECLÂMPSIA E NÃO REDUZ A MORBIMORTALIDADE PERINATAL. ELE PODE MASCARAR UM AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL, QUE É UMA MEDIDA SENSÍVEL DA PIORA DA DOENÇA, E AINDA PIORAR O FLUXO UTEROPLACENTÁRIO, AUMENTANDO A INCIDÊNCIA DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO. DESTA FORMA, O TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO NAS FORMAS LEVES DA DOENÇA NÃO ESTÁ INDICADO. NA HIPETENSÃO GESTACIONAL TAMBÉM NÃO ESTA INDICADO;

Question 15

QUAL É A CONDUTA EM RELAÇÃO AOS ANTI HIPERTENSIVOS NA PRÉ ECLAMPSIA GRAVE ?

Answer 15

-A MEDICAÇÃO SÓ DEVE SER REALIZADA QUANDO A PA ≥ 160 X 110, COM O OBJETIVO DE MANTER A PRESSAO ARTERIAL SISTOLICA ENTRE 140-155 E PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA 90-100;

OBS) O USO DE ANTI HIPERTENSIVO NAS PACIENTES COM PRÉ ECLAMPSIA GRAVE É TIRAR ELA DESSA FAIXA APENAS E NÃO “NORMALIZAR” ESSA PRESSÃO;

Question 16

QUAL É OS MEDICAMENTOS ANTI HIPERTENSIVOS UTILIZADOS NA CRISE E NA MANUTENSÃO DA PRÉ ECLAMPSIA GRAVE ?

Answer 16

• > NA CRISE:
• HIDRALAZINA IV (5 MG IV, REPETIDA EM 20 A 40 MINUTOS ATÉ UMA DOSE CUMULATIVA MÁXIMA DE 20 MG);
• LEBETOLOL IV;
• NIFEDIPINO VO (DOSE DE 10-20 MG ORAL A CADA 20 MINUTOS. APÓS, PODE SER UTILIZADO 10-20 MG A CADA 2-6 HORAS EM UMA DOSE MÁXIMA DE 180 MG.;

OBS: CUIDADO EM USAR O NIFEDIPINO JUNTO COM SULFATO DE MAGNÉSIO. COMO OS DOIS ATUAM NOS CANAIS DE CALCIO, HÁ RISCO DE HIPOTENSÃO REFRATÁRIA;

• > MANUTENÇÃO:
• METILDOPA VO (DEMORA UMAS 6H PARA AGIR POR ISSO NÃO É USADO NA CRISE) (A DOSE INICIAL É DE 250 MG VO DUAS VEZES POR DIA ATÉ DOSE MÁXIMA DE 3 G POR DIA, DIVIDO EM DUAS A QUATRO DOSES. POSSUI EFEITOS COLATERAIS DE SEDAÇÃO, TONTURA, DEPRESSÃO);
• HIDRALAZINA VO;
• PINDOLOL VO;
• NIFEDIPINO VO (É UTILIZADO NA DOSE DE 30 A 120 MG/DIA VO);

OBS) MUITAS HIPERTENSAS CRONICAS RECEBEM A METILDOPA COMO TRATAMENTO NA GETAÇÃO. SEMPRE CHEGAR NA DOSE MAXIMA DE UM MEDICAMENTO PARA INICIAR OUTRO JUNTO.

Question 17

QUAIS SÃO OS ANTI HIPERTENSIVOS QUE NÃO DEVEM SER USADOS NA GESTANTES ?

Answer 17

-DIURÉTICOS (DEVIDO A MAIOR DIMINUIÇÃO INTRAVASCULAR DA GESTANTE COM PRE ECLAMPSIA - GERA HEMOCONCENTRAÇÃO);
OBS) GESTANTES COM PRÉ ECLAMPSIA ESTÃO CONSTANTEMENTE PERDENDO LIQUIDO PARA O TERCEIRO ESPAÇO. NO ENTANTO, EM CASOS DE GRANDE NECESSIDADE, OS DIURETICOS PODEM SER USADOS (BENEFICIO > RISCO);
OBS) REVISÕES SISTEMÁTICAS NÃO DEMONSTRARAM ESTA COMPLICAÇÃO E DIURÉTICOS TIAZÍDICOS, COMO HIDROCLOROTIAZIDA, PASSARAM A SER CONSIDERADOS COMO SEGUNDA OU TERCEIRA LINHA NO TRATAMENTO.

• IECA (INSUFICIENCIA RENAL,AGENESIA RENAL, OLIGODRAMNIA, HIPOPLASIA PULMONAR);
• PROPANOLOL (RELAÇÃO COM CIUR);

Question 18

COMO QUAL É O MEDICAMENTO UTILIZADO PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA ?

Answer 18

-EM TODA PACIENTE COM PRÉ ECLAMPSIA GRAVE, IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA OU ECLÂMPSIA DEVE SER REALIZADO O SULFATO DE MAGNÉSIO (DOSE DE ATAQUE + MANUTENSÃO); É RECOMENDO MANTER A SULFATAÇÃO APÓS 24H APÓS O PARTO;

OBS) O SULFATO DE MAGNÉSIO PARECE AGIR ATRAVÉS DE UMA VASODILATAÇÃO SELETIVA DA VASCULARIZAÇÃO CEREBRAL, PROTEGENDO CÉLULAS ENDOTELIAIS DE DANOS PELOS RADICAIS LIVRES;

Question 19

QUAIS SÃO OS 3 ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSICO ? COMENTE SOBRE CADA UM DELES

Answer 19

-PRITCHARD: NÃO NECESSITA DE BOMBA INFUSORA
DOSE DE ATAQUE: 4 G IV (LENTO) + 10 G IM;
DOSE DE MANUTENSÃO: 5 G IM 4/4 H;

-ZUSPAN: NECESSITA DE BOMBA INFUSORA (MAIS UTILIZADA);
DOSE DE ATAQUE: 4G IV (LENTO) DEVE SER INFUNDIDA EM 20 MINUTOS;
DOSE DE MANUTENSÃO: 1-2 G/H IV BOMBA INFUSORA, MANTIDO 24H APÓS PARTO;

-SIBAI: NECESSITA DE BOMBA INFUSORA
DOSE DE ATAQUE: 6 G IV (LENTO);
DOSE DE MANUTENSÃO: 2-3 G/H IV BOMBA INFUSORA;

OBS) EM CASOS DE RECORRÊNCIAS DAS CRISES CONVULSIVAS, NOVA DOSE VENOSA (2 G IV LENTO) DEVE SER ADMINISTRADA, SEMPRE LEMBRANDO DA MONITORIZAÇÃO DA TOXICIDADE PELO MAGNÉSIO. CASO ESTA MEDIDA NÃO SEJA SUFICIENTE,OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS DEVEM SER INSTITUÍDAS, COMO A FENITOÍNA OU HIDANTOÍNA.

Question 20

COMENTE SOBRE O RISCO DE INTOXICAÇÃO COM O SULFATO DE MAGNÉSICO

Answer 20

->REALIZAR ACOMPANHAMENTO DA PACIENTE EM 4/4 HORAS PARA VERIFICAR POSSIVEIS SINAIS DE INTOXICAÇÃO;

• > PARA AVALIAR POSSIVEL INTOXICAÇÃO, VERIFICAR:
• REFLEXO PATELAR (PODE ESTAR DIMINUIDO, MAS NÃO ABOLIDO);

-FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (> 16 IRPM); É TOLERÁVEL NO MÍNIMO 12 IRPM;
OBS) USP SP -> > 14 IRPM

-DIURESE (> 25ML/HORA);
OBS) OLIGÚRIA (≤ 25 ML/H) NÃO É UM SINAL DE INTOXICAÇÃO, MAS UM RISCO. POIS COMO A METABOLIZAÇÃO DO SULFATO DE MAGNÉSIO É RENAL, COMO ELA DEIXA DE EXCRETAR, GRANDE CHANCE DE ACUMULAR E GERAR INTOXICAÇÃO; NECESIDADE DE AJUSTAR DOSE DO MANÉSIO;

-> INTOXICAÇÃO: REFLEXO PATELAR AUSENTE OU FREQUENCIA RESPIRATÓRIA < 16;

OBS) INTOXICAÇÃO:

• ABOLIÇÃO DO REFLEXO PATELAR: NÍVEIS DE 10 MEQ/L;
• DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA: NÍVEIS MAIORES QUE 12 MEQ/L;
• PARADA CARDÍACA: NÍVEIS SÉRICOS SUPERIORES A 15-20 MEQ/L.

Question 21

O QUE FAZER EM CASO DE INTOXICAÇÃO POR SULFATO DE MAGNÉSIO ?

Answer 21

• SUSPENDER O SULFATO DE MAGNÉSIO;
• APLICAR GLUCONATO DE CÁLCIO (JÁ DEVE ESTAR PRESCRITO JUNTO COM A SULFATAÇÃO) -> 1 G IV, INFUNDIDO LENTAMENTE DE 3-5 MINUTOS;

Question 22

COMO DEVE SER A CONDUTA EM RELAÇÃO A INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO NOS CASOS LEVES E GRAVES DA PRÉ ECLAMPSIA ?

Answer 22

->LEVE: CONDUTA É EXPECTANTE COM AVALIAÇÃO CLINICOLBORATORIAL DA GESTANTE ATÉ O TERMO (37 -40 SEMANAS), COFORME AS CONDIÇÕES MATERNAS E FETAIS; RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO QUANDO ATINGIR TERMO; ACOMPANHAMNETO PODE SER AMBULATORIALMENTE;

OBS) COMO A FISIOPATOLOGIA DA PRÉ ECLAMPSIA É DIFERENTE DA HIPERTENSÃO CRONICA, A RESTRIÇÃO DA INGESTÃO DE SÓDIO NÃO É NECESSÁRIO.

• > GRAVE: TRATAMENTO DEFINITIVO É O PARTO, MAS A CONDUTA DEPENDE DA IDADE GESTACIONAL:
• SE ≥ 34 SEMANAS, A CONDUTA É ESTABILIZAÇÃO MATERNO E REALIZAR PARTO;

-SE < 34 SEMANAS: AVALIAR BEM ESTAR FETAL (PERFIL BIOFISICO, CARDIOTOCO, DOPPLERFLUOXOMETRIA NORMAIS) E MATERNO (PRESSÃO, EXAMES LABORATORIAIS, CEFALEIA, EPIGASTRALGIA, FUNÇÃO RENAL, SINDROME HELLP..) APÓS ESTABILIZAÇÃO E AVALIAR INICIO CORTICOIDE.
REALIZAR PARTO SE MÃE-FETO PIORAR;

OBS) HÁ PACIENTES QUE DESENVOLVEM ECLÂMPSIA PUERPERAL, ISTO É, APRESENTAM ECLÂMPSIA MESMO APÓS A RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO;

Question 23

QUAL É A VIA DE PARTO NA PRÉ ECLAMPSIA ? O TRATAMENTO DEFINITIVO ?

Answer 23

• > PODE SER REALIZADO PARTO VAGINAL(PRINCIPAL). A INDICAÇÃO DE CESARIANA TAMBÉM PODE SER COGITADO. A DECISÃO DA VIA DEPENDE DAS CONDIÇÕES MATERNAS (GRAVIDADE, BISHOP…) E FETAIS (SOFRIMENTO);
• > O TRATAMENTO DEFINITIVO DA PRÉ ECLAMPSIA É A RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO !!

OBS) MESMO NA PRE ECLAMPSIA GRAVE, A VIA DE PARTO VAGINAL PODE SER REALIZADA !!

OBS) PARTO SÓ APÓS A ESTABILIZAÇÃO (SULFATO DE MAGNÉSIO E AVALIAR NECESSIDADE DE HIDRALAZINA EV) !!!

OBS) PACIENTES COM HAC SEM PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA PODEM AGUARDAR O TERMO. APESAR DE NÃO HAVER CONSENSO, AS GESTANTES QUE NÃO UTILIZAM MEDICAÇÃO ANTI-HIPERTENSIVA DEVEM TER O PARTO ENTRE 38 E 40 SEMANAS, ENQUANTO AS PACIENTES EM USO DE MEDICAÇÃO DEVEM TER O PARTO CONSIDERADO A PARTIR DE 37 SEMANAS. A VIA DE PARTO SEGUIRÁ INDICAÇÕES OBSTÉTRICAS, SENDO PREFERÍVEL A INDUÇÃO DO PARTO.

Question 24

O QUE É ECLAMPSIA ? CONDUTA ?

Answer 24

• É A OCORRÊNCIA DE CRISES CONVULSIVAS, SEGUIDAS OU NÃO DE COMA, EM UMA PACIENTE COM PRÉ-ECLÂMPSIA, DESCARTANDO-SE OUTRAS CAUSAS. SÃO GERALMENTE DO TIPO TÔNICO-CLÔNICAS GENERALIZADAS E PODEM APARECERANTES, DURANTE OU APÓS O PARTO, SENDO MAIS RARAS APÓS 48H DE PUERPÉRIO. PODE TER COMO CAUSAS O VASOESPASMO CEREBRAL COM ISQUEMIA LOCAL, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, EDEMA VASOGÊNICO E DANO ENDOTELIAL; A MAIORIA DOS ÓBITOS OCORREM POR HEMORRAGIA CEREBRAL;
• A LIBERAÇÃO EXCESSIVA DE NEUROTRANSMISSORES EXCITATÓRIOS (GLUTAMATO); DESPOLARIZAÇÃO MACIÇA DA REDE DE NEURÔNIOS; E LIBERAÇÃO EXCESSIVA DE POTENCIAIS DE AÇÃO ESTÃO RELACIONADOS COM A ECLÂMPSIA
• GERALMENTE, AS CONVULSÕES SÃO AUTOLIMITADAS, DURANDO DE DOIS A TRÊS MINUTOS;

CONDUTA: É A MESMA DA PRÉ ECLAMPSIA GRAVE. NO ENTANTO, DEVE-SE ATENTAR PARA A MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS LIVRES E PREVENÇÃO DA ASPIRAÇÃO, ADOTAR O DECÚBITO LATERAL ESQUERDO E OXIGENOTERAPIA SUPLEMENTAR (8 A 10 L/MIN);

OBS) IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA: PRESENÇA CEFALEIA, ALTERAÇÕES VISUAIS, EPIGASTRALGIA E DOR NO QUADRANTE SUPERIOR DIREITO DO ABDOME

Question 25

DIFENRECIE: PRÉ ECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HAS CRONICA, PRÉ ECLAMPSIA SOBREPOSTA E HIPERTENSÃO GESTACIONAL;

Answer 25

• PRÉ ECLAMPSIA: PA ≥ 140x90 + PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS;
• ECLAMPSIA: PRÉ ECLAMPSIA + CONVULSÃO;

-HAS CRONICA: PA ≥ 140x90 ANTES DE 20 SEMANAS OU PACIENTE QUE JA SABIA QUE ERA HIPERTENSA ANTES DA GESTAÇÃO; NÃO HÁ RESOLUÇÃO APÓS 12 SEMANAS PUERPÉRIO; NORMALMENTE NÃO É ACOMPANHADO DE PROTEINÚRIA;
OBS) SEMPRE AVALIAR PROTEINÚRIA (URINA 24H) NESSAS PACIENTES PARA VERIFICAR POSSÍVEL NEFROPATIA HIPERTENSIVA (DANO RENAL PRÉVIO) E DIFENRENCIAR POSSIVEL PRE ECLAMPSIA SOBREPOSTA APÓS AS 20 SEMANAS;

• PRÉ ECLAMPSIA SOBREPOSTA: HAS + PRÉ ECLÂMPSIA: PRESENÇA DE PA ELEVADA ANTES DAS 20 SEMANAS, MAS QUE APÓS AS 20 SEMANS, APRESENTA PROTEINÚRIA, TROMBOCITOPENIA, AUMENTO DAS ENZIMAS HEPÁTICAS OU AUMENTO DO ACIDO URICO. A SUPERAJUNTADA TENDE A SER MAIS AGRESSIVO QUE A PRÓPRIA PRÉ ECLAMPSIA (TENDE A FAZER CIUR);
• HIPERTENSÃO GESTACIONAL: PA ≥ 140x90 APÓS 20 SEMANAS SEM CRITÉRIO PARA PRÉ ECLAMPSIA (AUSENCIA DE PROTEINÚRIA OU < 300), E QUE MELHORA NO PUERPÉRIO (NO MAXIMO ATÉ 12 SEMANAS); A DOSAGEM DE PROTEINÚRIA DEVE SER REALIZADA SEMANALMENTE;