DIABETES MELLITUS NA GESTAÇÃO Flashcards
O QUE É DIABETES MELITUS GESTACIONAL (DMG) ?
DIABETES GESTACIONAL É A INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS, EM VARIADOS GRAUS DE INTENSIDADE, INICIADA DURANTE A GESTAÇÃO, E QUE PODE OU NÃO PERSISTIRAPÓS O PARTO.
OBS) A PACIENTE QUE ENGRAVIDA JÁ COM O DIAGNÓSTICO FIRMADO DE DIABETES, SEJA ELE TIPO I OU TIPO II, NÃO ÉCHAMADA DE GESTACIONAL E SIM DE DIABETES PRÉVIO OU PRÉ-GESTACIONAL.
OBS)APÓS O PARTO, A PACIENTE DEVERÁ SER REAVALIADA, NORMALMENTE COM UM NOVO TESTE DE TOLERÂNCIA À GLICOSE, PARA VERIFICAR SE REALMENTE NÃO HÁ MAIS O DESCONTROLE GLICÊMICO
QUAL É A FISIOPATOLOGIA DO DMG ?
-DURANTE A GESTAÇÃO, A MULHER APRESENTA UMA ELEVAÇÃO DA RESISTÊNCIA PERIFÉRICA A INSULINA, DEVIDO A SECREÇÃO DE HORMÔNIOS CONTRAINSULÍNICOS PELA PLACENTA. O PRINCIPAL DELES É A HORMONIO LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO; QUANDO A PACIENTE JÁ POSSUI UM PÂNCRES DEPLETADO, ELE NÃO CONSEGUE ACOMPANHAR O AUMENTO DA RESISTENCIA, AUMENTANDO A PRODUÇÃO DE INSULINA. LOGO, A PARTIR DISSO, A PACIENTE APRESENTARÁ DMG; COM A FIM DA GESTAÇÃO, A PACIENTE VOLTA AO NORMAL EM TERMOS GLICEMICOS. NO ENTANTO, HÁ UMA CHANCE MUITO GRANDE QUE FUTURAMENTE ESSA PACIENTE ADQUIRA O DIABETES TIPO 2, VISTO QUE O PANCREAS DELA JÁ ERA DEPLETADO;
OBS) DIANTE DISSO, QUANDO UMA PACIENTE DESENVOLVE DMG, JÁ ORIENTAMOS MUDANÇA DE HABITOS DE VIDA PÓS GESTAÇÃO.
OBS) O OBJETIVO DESSE AUMENTO DA RESISTÊNCIA PERIFÉRICA A INSULINA TEM COMO OBJETIVO AUMENTAR O TEMPO DE CIRCULAÇÃO DA GLICOSE NO SANGUE MATERNA,COM O OBJETIVO DE CHEGAR ATÉ O FETO, A PASSAGEM DA GLICOSE SE DA POR DIFUSÃO FACILITADA;
OBS) OS ESTROGÊNIOS, PROGESTERONA, CORTISOL E PROLACTINA SÃO HORMÔNIOS TAMBÉM SINTETIZADOS PELA GESTANTE, EM QUANTIDADES ASCENDENTES, QUE APRESENTAM IMPORTANTE AÇÃO HIPERGLICEMIANTE;
QUAI SÃO OS FATORES DE RISCO PARA DMG ?
- IDADE (AUMENTO PROGRESSIVO DO RISCO COM O AUMENTAR DA IDADE);
- SOBREPESO/OBESIDADE (IMC ≥ 25 KG/M²);
- ANTECEDENTES FAMILIARES DE DM (PRIMEIRO GRAU);
- SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS;
- HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA;
- USO DE MEDICAMENTOS HIPERGLICEMIANTES;
- ANTECENDENTES OBSTÉTRICOS (POLIDRAMNIA, MACROSSOMIA, MAL FORMAÇÃO FETAL);
- GANHO EXCESSIVO DE PESO DURANTE A GESTAÇÃO;
COMENTE SOBRE O COMPORTAMENTO DO DIABETES NA GESTAÇÃO EM CADA TRIMESTRE
- > 1º TRIMESTRE: HÁ UMA TENDÊNCIA AO DESENVOLVIMENTO MATERNO DE HIPOGLICEMIA, COM DIMINUIÇÃO DA NECESSIDADE DE INSULINA. OS NÍVEIS GLICÊMICOS DURANTE O JEJUM SÃO 15 A 20 MG/DL MAIS BAIXOS DO QUE EM NÃO GESTANTES. PROVAVELMENTE, A INAPETÊNCIA, AS NÁUSEAS E OS EPISÓDIOS EMÉTICOS, CARACTERÍSTICOS DESTE PERÍODO, CONTRIBUEM PARA ESTE QUADRO.
- > 2º TRIMESTRE: EVIDENCIA-SE RÁPIDA ELEVAÇÃO DAS NECESSIDADES DE INSULINA;
- > 3º TRIMESTRE: NO INÍCIO DESSE PERÍODO, PERSISTE O AUMENTO NAS NECESSIDADES DE INSULINA E A MAIOR PREVALÊNCIA DE CETOSE E CETOACIDOSE. PRÓXIMO AO TERMO HÁ UMA TENDÊNCIA À ESTABILIZAÇÃO DO DIABETES E, POR VEZES, OCORRE HIPOGLICEMIA, O QUE, SEGUNDO ALGUMAS REFERÊNCIAS, REPRESENTARIA UM SINAL DE ALERTA PARA A OCORRÊNCIA DE INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA, VISTO QUE RESISTÊNCIA ELEVADA À INSULINA É DECORRENTE PRINCIPALMENTE DA PRODUÇÃO PLACENTÁRIA DO HORMÔNIO LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO;
EM RELAÇÃO AOS DIABETES DURANTE A GESTAÇÃO, QUAIS ALTERAÇÕES E COMPLICAÇÕES PODEM SER OBSERVADOS NO ORGANISMO MATERNO ?
-PRESENÇA DE GLICOSURIA
OBS) CUIDADO QUE A GESTANTE SEM DMG TAMBÉM PODE APRESENTAR GLICOSURIA FISIOLOGICA, DEVIDO O AUMENTO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR;
- INFECÇÃO URINÁRIA (DEVIDO A MAIOR GLICOSÚRIA);
- CANDIDIASE VAGINA (ACIDIFICAÇÃO DO MEIO VAGINAL, DEVIDO AO ACUMULO DE GLICOGENIO);
- LESÕES VASCULARES (NEFROPATIA DIABETICA);
- PRÉ ECLAMPSIA;
COMO É REALIZADO O DIAGNÓSTICO DE DMG
1ª CONSULTA NO 1º TRIMESTRE:
- > PEDIR GLICEMIA DE JEJUM (GJ).:
- SE GJ < 92 (NORMAL); SERÁ PEDIDO TOTG 75 G NAS 24-28 SEMANAS DE GESTAÇÃO (SEGUNDO TRIMESTRE É O PERIODO QUE OCORRE GRANDE MODIFICAÇÕES DO ORGANISMO MATERNO E MAIOR PRODUÇÃO DO LACTOGENICO PLACENTÁRIO, ELEVANDO MUITO A RESISTÊNCIA INSULINCA);
- SE GJ ENTRE 92 A 125, CONSIDERAMOS DMG (INICIAR TRATAMENTO);
- SE GJ ≥ 126, CONSIDERAMOS DIABETES MELITUS PRÉVIO;
OBS) NÃO HÁ NECESSIDADE DE REPETIÇÃO DE EXAME PARA CONFIRMAR DIAGNÓSTICO. 1 VALOR ALTERADO JÁ É DIAGNÓSTICO DE DMG OU DM PRÉVIO !!!
EM RELAÇÃO A GLICEMIA SEM JEJUM, QUAIS VALORES PODE-SE CONSIDERAR COMO DM PRÉVIO ? E EM RELÇAO A HEMOGLOBINA GLICADA (HB) ?
-GLICEMIA SEM JEJUM ≥ 200 (GLICEMIA ALEATÓRIA), COM SINAIS SUGESTIVOS DE DIABETES (POLIÚRIA, POLIDIPSIA,POLIFAGIA), PODEMOS CONSIDERAR COMO DM PRÉVIO;
OBS) COM GLICEMIA SEM JEJUM ≥ 200, JÁ CONSIDERAMOS A GESTANTE COMO DM PRÉVIO !!
-HB ≥ 6,5. CONSIDERAMOS TAMBÉM COMO DM PRÉVIO;
QUAIS SÃO OS VALORES DE TOTG 75 G, REALIZADA ENTRE 24 - 28 SEMANAS, CONFIRMAMOS DIAGNÓSTICO DE DMG ?
- > GJ ≥ 92 - DMG;
- > APÓS 1 HORA ≥ 180 - DMG;
- > APÓS 2 HORAS ≥ 153 - DMG;
OBS) QUALQUER 1 DESSSES VALORES ALTERADO CONFIRMA DMG !!!
OBS) SÓ REALIZAMOS O EXAME DE TOTG EM PACIENTE QUE AINDA NÃO FORAM DIAGNOSTICADAS COMO DMG OU DM PRÉVIO NO INICIO DA GESTAÇÃO, ISTO É, A GJ VEIO NORMAL NOS EXAMES ANTERIORES !!!
OBS) CLASSIFICAÇÃO DE PRISCILLA WHITE (NÃO CAI MUITO);
CLASSE A -> DMG, PODE SER A1 (SEM INSULINA) OU A2 (COM INSULINA)
CLASSE B EM DIANTE -> DM PRÉVIO
CLASSE D EM DIANTE -> DIABETICA COM DOENÇA VASCULAR (RETINOPATIA, CARDIOPATIA, NEFROPATIA..)
OBS) PACIENTES QUE INICIAM PRÉ NATAL APÓS AS 28 SEMANAS, REALIZA-SE IMEDIANTAMENTE O TOTG !!
PROCOLO DO MINISTÉIRO DA SAÚDE EM RELAÇÃO AO DIAGNÓSTICO DE DMG E DM PRÉVIO
1ª CONSULTA (< 20 SEMANAS)
- > GLICEMIA DE JEJUM
- GJ < 92 -> NORMAL E REALIZAR TOTG 75 G (24 -28 SEM);
- GJ 92 A 125 -> DM GESTACIONAL
- GJ ≥ 126 -> DM PRÉVIO
- > NO EXAME DE TOTG 75 G (EM CASO DE EXAMES ANTERIORES NORMAIS)
- GJ 92 A 125 -> DM GESTACIONAL;
- APÓS 1 HORA ≥ 180 -> DM GESTACIONAL;
- APÓS 2 HORAS 153 A 199 -> DM GESTACIONAL
- SE VALOR APÓS 2 HORAS ≥ 200 (> 199) -> DM PRÉVIO !!
- SE VALOR GJ ≥ 126 (> 125) -> DM PRÉVIO !!
OBS) O MINISTÉRIO DA SAUDE NÃO ADOTA HEMOGLOBINA GLICADA E GLICEMIA ALEATÓRIA (PRECONIZA APENAS A GJ);
OBS) SE CASO DE INVIABILIDADE DE REALIZAÇÃO DE TOTG ENTRE 24-28 SEMANAS, PODE SER REALIZADO A GLICEMIA DE JEJUM ENTRE ESSA DATA OU REALIZAR CONTROLE DA GLICEMIA CAPILAR POR 1 SEMANA;
OBS) CASO ULTRAPASSE A DATA DE 24-28 SEMANAS, NÃO HÁ CONTRA INDICAÇÃO DE REALIZAR TOTG APÓS ESSA DATA. O QUE NÃO É RECOMENDADO É REALIZAR ABAIXO DE 24 SEMANAS;
COMO PODE SER REALIZADO A MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA DA GESTENTE DIABÉTICA ?
->PACIENTES COM DIAGNÓSTICO DE DMG DEVERÃO TER AVALIAÇÃO DA GLICEMIA A PARTIR DO DIAGNÓSTICO ATÉ O PÓS-PARTO, INDEPENDENTEMENTE DO TRATAMENTO EMPREGADO. A MELHOR FORMA DE AVALIAÇÃO AO LONGO DA GRAVIDEZ É A AUTOMONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR COM FITAS REAGENTES E GLICOSÍMETRO, O QUE ESTÁ ASSOCIADO A UMA REDUÇÃO DOS DESFECHOS PERINATAIS ADVERSOS.
- > AS METAS PARA O CONTROLE GLICÊMICO NA GESTAÇÃO SÃO AS SEGUINTES:
- JEJUM: < 95 MG/DL;
- UMA HORA PÓS-PRANDIAL: < 140 MG/DL;
- DUAS HORAS PÓS-PRANDIAL: < 120 MG/DL.
- > AS MEDIDAS PÓS-PRANDIAIS DEVEM SER REALIZADAS A PARTIR DO INÍCIO DA REFEIÇÃO, SENDO QUE A AVALIAÇÃO UMA HORA PÓS-REFEIÇÃO É A QUE REFLETE MELHOR OS VALORES DOS PICOS PÓS-PRANDIAIS E QUE MELHOR SE ASSOCIA COMO RISCO DE MACROSSOMIA;
- > AS PACIENTES USUÁRIAS DE INSULINA DEVEM MANTER A GLICEMIA DE JEJUM ACIMA DE 70 MG/DL E PÓS-PRANDIAIS ACIMA DE 100 MG/DL PARA EVITAR HIPOGLICEMIA;
COMO PODE SER REALIZADO O ACOMAPANHAMENTO OBSTÉTRICO DAS GESTANTES DIABÉTICAS ?
- CONSULTAS QUINZENAIS ATÉ 30-34 SEMANAS.
- CONSULTAS SEMANAIS A PARTIR DE 34 SEMANAS ATÉ O PARTO.
- ADMINISTRAÇÃO DE ÁCIDO FÓLICO PRÉ-CONCEPCIONAL VISANDO PREVENIR CONTRA DEFEITOS DO TUBO NEURAL, NADOSE DE 4 A 5 MG POR DIA.
- URINOCULTURA TRIMESTRAL.
- USG MORFOLÓGICA E ECOCARDIOGRAMA FETAL (ESTE COM 26 SEMANAS), VISANDO DETECTAR MALFORMAÇÕES FETAISNAS DIABÉTICAS PRÉVIAS.
- DOPPLERFLUXOMETRIA DAS ARTÉRIAS UTERINAS A PARTIR DE 26 SEMANAS: PODE SER UTILIZADO NO RASTREAMENTO DE PRÉ-ECLÂMPSIA. NÃO HÁ BENEFÍCIO NA REALIZAÇÃO DA DOPPLERFLUXOMETRIA DA ARTÉRIA UMBILICAL EM GESTANTES COM DIABETES, EXCETO NOS CASOS DE VASCULOPATIA.
- ULTRASSONOGRAFIA SERIADA MENSAL A PARTIR DE 28 SEMANAS PARA AVALIAÇÃO DA ESTIMATIVA DE PESO E VOLU MEDE LÍQUIDO AMNIÓTICO.
QUAL É A CONDUTA PARA DMG ?
1º - TENTANTIVA DE CONTROLE COM DIETA FRACIONADA + ATIVIDADE FÍSICA (MAIORIA CONSEGUE TRATAR APENAS DESSA FORMA);
DIETA ->PACIENTES COM BAIXO PESO DEVEM TER UM GANHO DE PESO MAIOR, ENQUANTO PACIENTES OBESAS DEVEM TER UMA RESTRIÇÃO. VALE RESSALTAR QUE O GANHO DE PESO DEVE SER MENOR NO PRIMEIRO TRIMESTRE EM COMPARAÇÃO COM OS OUTROS DOIS TRIMESTRES.
CONSIDERANDO A DIETA, ELA DEVERÁ SER FRACIONADA EM TRÊS REFEIÇÕES (CAFÉ DA MANHÃ, ALMOÇO E JANTAR) E DOIS OU TRÊS LANCHES SAUDÁVEIS POR DIA, EVITANDO INTERVALOS MAIORES QUE TRÊS HORAS. AS PACIENTES EM USO DE INSULINA DEVERÃO MANTER HORÁRIOS FIXOS DAS REFEIÇÕES, JÁ QUE ESTA VARIAÇÃO PODE RESULTAR EM HIPOGLICEMIA.
ATIVIDADE FÍSICA: CAMINHADA, NATAÇÃO, CICLISMO (EM BICICLETA ESTACIONÁRIA), AERÓBICA DE BAIXO IMPACTO, YOGA, PILATES, CORRIDA, ESPORTES COM USO DE RAQUETES, TREINAMENTO DE FORÇA E EXERCÍCIOS ERGOMÉTRICOS DE MEMBROS SUPERIORES. RECOMENDA-SE A REALIZAÇÃO DE 20-30 MINUTOS DE ATIVIDADE POR DIA;
CONTRA INDICAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA: DOENÇA CARDÍACA HEMODINAMICAMENTE SIGNIFICATIVA. DOENÇA PULMONAR RESTRITIVA, INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL OU CERCLAGEM, HEMORRAGIA PERSISTENTE NO SEGUNDO OU TERCEIRO TRIMESTRE, PLACENTA PRÉVIA, MEMBRANAS ROTAS, PRÉ-ECLÂMPSIA ;
2º - SE NÃO DER CERTO, REALIZAR TRATAMENTO COM INSULINA (DROGA DE ESCOLHA);
OBS) ESTUDOS MOSTRARAM QUE GLIBURIDA E METFORMINA PARECEM SER SEGURAS, MAS MINISTERIO DA SAUDE AINDA NÃO INDICA;
COMO DEVE SER A CONDUTA DA INSULINA TERAPIA NAS GESTANTES DIABÉTICAS ?
- > A INSULINA DEVE SER ADMINISTRADA NAS SEGUINTES SITUAÇÕES:
- TODAS AS PACIENTES QUE JÁ FAZIAM USO ANTES DA GRAVIDEZ;
- DIABÉTICAS TIPO 2 EM SUBSTITUIÇÃO AOS HIPOGLICEMIANTES USADOS PREVIAMENTE À GESTAÇÃO;
- DIABÉTICAS GESTACIONAIS QUE NÃO OBTÊM CONTROLE SATISFATÓRIO COM A DIETA E OS EXERCÍCIOS FÍSICOS.
- > O MINISTÉRIO DA SAÚDE RECOMENDA PREFERENCIALMENTE O USO DA INSULINA NPH (INTERMEDIÁRIA) E DA REGULAR (RÁPIDA);
- > A DOSE INICIAL DE INSULINA É DE 0,5 UI/KG/DIA E OS AJUSTES DEVEM SER REALIZADOS NO MÍNIMO A CADA 15 DIASATÉ A 30ª SEMANA DE IDADE GESTACIONAL, PASSANDO PARA SEMANALMENTE APÓS ESTE PERÍODO;
- > A DOSE CALCULADA DE INSULINA DEVERÁ SER DIVIDIDA EM DUAS A TRÊS DOSES AO LONGO DO DIA, SENDO MAIOR A CONCENTRAÇÃO PELA MANHÃ, ANTES DO CAFÉ DA MANHÃ. MUITOS AUTORES RECOMENDAM A DIVISÃO EM 2/3 DA DOSE TOTAL PELA MANHÃ E 1/3 À NOITE.
- > DURANTE A EVOLUÇÃO DA GRAVIDEZ, DOSES CRESCENTES DE INSULINA SÃO NECESSÁRIAS, ESPECIALMENTE A PARTIR DO FINAL DO TERCEIRO TRIMESTRE DE GESTAÇÃO. REDUÇÕES BRUSCAS DAS NECESSIDADES DE INSULINA NO ÚLTIMO TRIMESTRE PODEM LEVAR À HIPÓTESE DE INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA;
QUAL A CONDUTA DO DM PRÉVIO ?
- > INSULINA É A DROGA DE ESCOLHA !! SE A PACIENTE JA USA INSULINA, REALIZAR AJUSTE, CASO CONTRÁRIO, O RECOMENDADO É MUDAR PARA INSULINA;
- 1º TRIMESTRE (PACIENTE NORMALMENTE APRESENTA NÁUSEA, POUCA INJESTA ALIMENTAR) E PÓS PARTO (COM A RETIRADA DA PLACENTA, RETIRA-SE A CARGA DE RESISTENCIA INSULINCA): DIMINUIR DOSE INSULINA, DEVIDO A CHANCE DE HIPOGLICEMIA;
- 2º E 3º TRIMESTRE (PERIODO DE GRANDE AUMENTO DA RESISTÊNCIA INSULINCA): AUMENTAR DOSE INSULINA;
OBS) ESTUDOS MOSTRARAM QUE GLIBURIDA E METFORMINA PARECEM SER SEGURAS, MAS MINISTERIO DA SAUDE AINDA NÃO INDICA;
OBS) O MINISTÉRIO DA SAÚDE CONSIDERA O USO APENAS DA METFORMINA COMO MONOTERAPIA QUANDO HÁ INVIABILIDADE DE ADESÃO OU ACESSO À INSULINA OU COMO ADJUVANTE EM PACIENTES COM HIPERGLICEMIA GRAVE QUE NECESSITAM DE ALTAS DOSES DE INSULINA (> 100 UI).
QUAL É A VIA DE PARTO NO DIABETES ?
- > BOA VITALIDADE FETAL E GETANTE EM BOAS CONDIÇÕES, INDICAÇÃO DE VIA OBSTÉTRICA (VAGINAL);
- > MAS CASO O FETO APRESENTE MACROSSOMIA, SOFRIMENTO FETAL AGUDO … - INDICAÇÃO DE CESÁREA;
OBS) NÃO É RECOMENDÁVEL QUE A GESTAÇÃO ULTRAPASSE 40 SEMANAS NAS PACIENTES CONTROLADAS COM DIETA E 39 NAS PACIENTES QUE UTILIZAM INSULINA. A PARTIR DE 39-40 SEMANAS, AINDUÇÃO DO PARTO DEVE SER PLANEJADA;
