Sangramentos da 1ª Metade Flashcards
Definição:
- sangramentos que ocorrem até a 20ª semana da gestação
Principais causas:
- abortamento (principal causa - “sangramento na 1ª metade é igual a abortamento até que se prove o contrário”)
- gestação ectópica
- doença trofoblástica gestacional
Definição de aborto:
- interrupção da gestação antes de 20-22 semanas ou com peso fetal < 500g
Causa mais comum de aborto:
- aneuploidias
- principal: trissomia do 16
Classificação do aborto quanto a idade gestacional:
- < 12 semanas = precoce
- > 12 semanas = tardio
Classificação do aborto quanto a periodicidade:
- habitual: 3 ou mais episódios consecutivos de aborto
- esporádico: os demais
Abortamentos com o colo aberto:
- Incompleto
- Inevitável
- Infectado
Abortamentos com o colo aberto:
- Completo
- Retido
- Ameaça de abortamento
Tamanho do útero nos abortamentos com colo aberto:
- Incompleto: útero menor
- Inevitável: útero compatível
- Infectado: variável
Tamanho do útero nos abortamentos com colo fechado:
- Completo: útero menor
- Retido: útero compatível
- Ameaça de abortamento: útero compatível
Conduta nos abortamentos incompletos:
- esvaziamento uterino
Conduta nos abortamentos inevitáveis:
- esvaziamento uterino
Conduta nos abortamentos infectados:
- ATB imediata +
- esvaziamento uterino
- obs: não é necessário esfriar a infecção (aguardar algum tempo de ATB) para realizar o esvaziamento, fazê-lo prontamente
Conduta nos abortamentos completos:
- acompanhamento ambulatorial
Conduta nos abortamentos retidos:
- esvaziamento uterino
Conduta nas ameaças de abortamento:
- expectante (repouso, abstinência sexual, antiespasmódicos)
Métodos cirúrgicos de esvaziamento uterino:
- AMIU:
ambulatorial, sem necessidade de anestesia - curetagem:
maior risco de perfuração uterina - aspiração à vácuo:
semelhante a AMIU, porém requer sistema de vácuo
Métodos farmacológicos de esvaziamento uterino:
- Misoprostol:
comprimidos em fundo de saco vaginal - Ocitocina:
infusão EV até a expulsão do feto
Conduta para esvaziamento uterino:
< 12 semanas:
. escolha = AMIU
. opção = curetagem
> 12 semanas:
. método farmacológico (Misoprostol ou Ocitocina) +
. curetagem
Esquema de antibioticoterapia nos abortamentos infectados:
- Clindamicina (opção: Metronidazol) +
- Gentamicina (opção: Amicacina)
- 7 a 10 dias
Principal causa de abortamentos habituais:
- aneuploidias
História da Incompetência Istmocervical:
- abortamentos tardios
- história de partos prematuros no segundo semestre, cada vez mais precoces
- dilatação é indolor, feto nasce vivo e morfologicamente normal
Tratamento da Incompetência Istmocervical:
- cerclagem do colo uterino
- técnica de McDonald (sutura do colo em bolsa de tabaco com fio não-absorvível)
- entre a 12 e 16 semanas
- remover o fio após a 37ª semana
Critérios clínicos para SAF:
- 1 evento de trombose
- 1 parto prematuro com < 34 semanas
- 1 abortamento com > 10 semanas
- 3 abortamentos consecutivos com < 10 semanas
Critérios laboratoriais para SAF:
- anticardiolipina + em 2 ocasiões
- anticoagulante lúpico + em 2 ocasiões
- antibeta 2 glicoproteína 1 + em 2 ocasiões
Tratamento da SAF:
- SAF com critérios clínicos obstétricos:
AAS +
HBPM em doses profiláticas - SAF com critérios clínicos trombóticos:
AAS +
HBPM em doses terapêuticas
Interrupção legal da gestação:
- risco de vida para a gestante:
no máximo até 20-22 semanas - violência sexual:
no máximo até 20-22 semanas - anencefalia:
a partir de 12 semanas, sem limite de IG
Local mais comum de ocorrência de gestação ectópica:
- tuba uterina, em sua região ampular
Quadro clínico da gestação ectópica:
- atraso menstrual
- dor abdominal
- sangramento discreto
- outros: massa anexial palpável, útero menor que a idade gestacional esperada
- se rota: sinais de irritação peritoneal
Local mais comum de gestação ectópica rota:
- tuba uterina, em sua porção ístmica
Sinais de irritação peritoneal comuns na gestação ectópica:
- sinal de Blumberg = descompressão brusca dolorosa
- sinal de Cullen = equimose periumbilical
- sinal de Proust =´dor a mobilização do colo + dor e abaulamento em fundo de saco de Douglas
- Sinal de Laffon = dor no ombro devido a irritação do nervo frênico
USG transvaginal nas gestações tópicas:
- 4 semanas: saco gestacional
- 5 semanas: vesícula vitelínica
- 6-7 semanas: embrião com BCE
Diagnóstico de gestação ectópica:
- beta-HCG + USG:
beta-HCG > 1500 + útero vazio ou
beta-HCG > 1500 + indicativos de gestação ectópica
- imagem típica das gestações ectópicas: cisto anexial (anel tubário) halo hiperecogênico (sinal do halo) espessamento endometrial (reação de Arias-Stella)
- OBS = evolução dos níveis de HCG:
gestação tópica: duplica a cada 48h
na gestação ectópica seus níveis não ascendem como o esperado, mas isso não é um sinal específico e nem sensível de gestação ectópica
Tratamento da gestação ectópica:
- rota, com instabilidade hemodinâmica:
salpingectomia por laparotomia - rota, sem instabilidade hemodinâmica:
salpingectomia por laparoscopia - íntegra:
cirurgia conservadora
tratamento medicamentoso
Cirurgia conservadora para tratamento das gestações ectópicas:
- salpingostomia linear, com retirada do saco gestacional por sucção e cicatrização da tuba por segunda intenção
Tratamento medicamentoso para as gestações ectópicas:
- Metotrexato
Quando preferir o tratamento clínico:
- saco gestacional < 3,5cm +
- feto sem atividade cardíaca +
- beta-HCG < 5000
Classificação da Doença Trofoblástica Gestacional:
- benigna = mola hidatiforme
completa
parcial (incompleta) - maligna = neoplasia trofoblástica gestacional
mola invasora
coriocarcinoma
tumor trofoblástico do sítio placentário
Quadro clínico da mola hidatiforme completa:
- sangramento de repetição, aspecto de suco de ameixa
- eliminação de vesículas (patognômico)
- útero muito aumentado
- beta-HCG muito elevado
- hiperêmese gravídica
- USG = ‘flocos de neve’ ou ‘cachos de uva’
Mola completa vs. parcial:
- completa:
diploide (apenas genes paternos)
sem embrião
20% de malignização - parcial:
triploide (genes maternos e paternos)
há tecido fetal
5% de malignização
Tratamento da mola hidatiforme:
- esvaziamento uterino:
vacuoaspiração (escolha)
AMIU, curetagem (opções, evitar a curetagem) - histerectomia:
> 40 anos, prole definida
Seguimento da mola hidatiforme:
- dosagem do beta-HCG
- semanal até que se obtenha 3 dosagens negativas
- mensal, por 6 meses, após se obter as 3 dosagens negativas
Sugere maliginização da mola hidatiforme:
- aumento em 2 semanas (3 dosagens: dias 1, 7 e 14)
- platô em 3 semanas (4 dosagens: dias 1, 7, 14 e 21)
- positivo após 6 meses
- presença de metástases
Anticoncepção na mola hidatiforme:
- fundamental durante o seguimento por conta do acompanhamento do beta-HCG
- não usar DIU
