Sangramento Uterino Disfuncional (SUD)

Question 1

Qual a definição de SUD?

Answer 1

Sangramento Uterino Disfuncional

Sangramento Uterino Anormal de causa exclusivamente hormonal.

Question 2

Qual a faixa etária que o SUD acomete?

Answer 2

Acomete mulheres nos extremos da vida reprodutiva.

20% das pacientes adolescentes.

50% das pacientes entre 40 e 50 anos.

Question 3

Qual a etiologia do sangramento uterino disfuncional (SUD)?

Answer 3

1. Sangramento Uterino Disfuncional Ovulatório
   
   1. Sangramento da ovulação
   2. Polimenorreia
   3. Descamação Irregular
   4. Sangramento Pré-Menstrual
   5. Hipermenorreia ou Menorragia
   6. Persistência do Corpo Lúteo (Síndrome de Halban)
2. Sangramento Disfuncional Anovulatório​

Question 4

Como é o sangramento da ovulação?

Answer 4

1. Mais frequente no final da vida reprodutiva.
2. É escasso e coincide com o período ovulatório, o qual pode ser identificado pela secreção mucosa clara, abundante e filante, que se apresenta rajada de sangue e, ocasionalmente, associada à dor da ovulação (Mittelschmerz).
3. Pode durar de um a três dias.
4. Possivelmente secundário à formação de pequenos trombos nos vasos endometriais, consequentes à elevação plasmática dos níveis de estrogênios.
5. Ou devido ao sangramento da rotura folicular por ocasião da ovulação, que é captado pelo óstio tubário.
6. Pacientes em uso de anticoagulantes estão mais sujeitas, podendo evoluir com a formação de hemoperitônio.

Question 5

O que é Polimenorreia e do que ela resulta?

Answer 5

1. Ciclo ovulatório com menos de 21 ou 24 dias de intervalo.
2. Resulta do encurtamento da fase folicular e/ou diminuição da fase lútea.

Question 6

Como é o SUD por descamação irregular e o que a biopsia de endometrio apresenta?

Answer 6

1. É caracterizada por sangramento prolongado e abundante com intervalos regulares.
2. A biópsia endometrial realizada pelo menos 5 dias após o início do sangramento: endométrio misto com áreas de secreção avançada, reepitelização endometrial incompleta e proliferação inicial.
3. Este quadro sugere uma regressão retardada do corpo lúteo, fazendo com que ainda persistam áreas sob a ação da progesterona do ciclo anterior juntamente com áreas de proliferação estrogênica do ciclo atual.

Question 7

O que é o sangramento pré-menstrual?

Answer 7

1. Perda escassa de sangue, escuro (borra de café), que antecede em alguns dias o sangramento menstrual.
2. É mais frequente ao final da vida reprodutiva (acima dos 35 anos)
3. Se associa a uma produção deficiente de progesterona, a qual se torna mais comum a partir dessa faixa etária.

Question 8

Do que resultas as Hipermenorreias ou Menorragias?

Answer 8

1. Resultam de causas orgânicas como miomas, pólipos, adenomiose e coagulopatias, que cursam paralelamente com ciclos ovulatórios.
2. A congestão uterina crônica, provocada por uma retroversão uterina ou disfunção orgásmica (síndrome de Taylor), pode também provocar um sangramento escuro e prolongado.

Question 9

O que constitui a Sindrome de Halban?

Answer 9

Persistência do Corpo Lúteo

1. É um episódio esporádico frequentemente confundido com gravidez ectópica.
2. Já levou várias pacientes à cirurgia de urgência, devido atraso menstrual seguido de perdas sanguíneas irregulares, dor hipogástrica e presença de massa anexial, representada por um corpo lúteo hemorrágico.
3. Caso esta hipótese diagnóstica seja cogitada, uma imagem ecográfica de massa anexial indefinida com um beta-hCG negativo, regredirá espontaneamente.
4. Neste caso, recomenda-se suspensão temporária da atividade física para que a evolução transcorra sem intercorrências.

Question 10

Quais as características do SUD anovulatório?

Answer 10

1. É uma das manifestações clínicas da anovulação crônica.
2. Representa 80 a 85% dos casos de SUD.
3. Pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente.
4. Não se associa a sintomas de tensão pré-menstrual, retenção hídrica ou dismenorreia.
5. Ocasionalmente a paciente pode referir cólicas em virtude da passagem de coágulos pelo canal cervical.

Question 11

Qual a fisiopatologia da SUD Anovulatória na Puberdade e Menacme?

Answer 11

Puberdade

1. Anovulação acontece por uma imaturidade do eixo Córtex-Hipotálamo-Hipófise-Ovário (C-H-H-O).
2. Os níveis de FSH são insuficientes para levar um folículo secundário ao estágio maduro, capaz de produzir estradiol em quantidade e duração suficientes para desencadear o pico ovulatório de LH.

Menacme

1. Anovulação crônica resulta de um mecanismo de feedback inapropriado, cujo resultado levará aos ovários policísticos.

Question 12

Qual a fisiopatologia da SUD Anovulatória no Climatério

Answer 12

A anovulação se deve à falência funcional progressiva dos ovários, quando estes ainda produzem estrogênios, mas não mais ovulam.

Consequentemente, não produzem progesterona.

O sangramento ocorre superficialmente na camada compacta do endométrio

Consiste em uma perda por deprivação estrogênica (hemorragia de privação) ou por níveis estrogênicos incapazes de manter um estímulo endometrial constante e adequado (break through bleeding ou hemorragia de escape).

A estimulação contínua dos estrogênios induzirá uma progressão da resposta endometrial, que transitará de um estado proliferativo para uma hiperplasia em suas diversas formas (simples ou complexa, típica ou atípica) que poderá chegar ao adenocarcinoma.

Na ausência das ações antagonistas da progesterona sobre a proliferação endometrial, induzida pelos estrogênios, e da descamação ordenada da camada funcional, o endométrio continuará proliferando, sem o concomitante suporte estrutural.

Há um aumento da vascularização e das glândulas que se apresentam coladas umas às outras, sem o arcabouço adequado do estroma de sustentação e da sua malha reticular. Este tecido torna-se frágil e sofre soluções de continuidade na superfície, por onde se exterioriza o sangramento.

Aliado a isto, os mecanismos vasculares de controle da menstruação normal estão ausentes e o sangramento não é um fenômeno universal. Ele atinge segmentos isolados da mucosa.

Também não ocorrem os fenômenos de vasoconstrição ritmados e nem aumento da tortuosidade das artérias espiraladas pela redução do edema intersticial.

O sangramento só é interrompido pela ação proliferativa cicatricial dos estrogênios endógenos ou exógenos.

Nestes casos, não há descamação e subsequente renovação do endométrio. Ocorrerá somente proliferação e aumento contínuo da espessura da mucosa, intercaladas por perdas sanguíneas irregulares.

Question 13

O sangramento observado em ciclos anovulatórios pode ocorrer por dois mecanismos…

Answer 13

Queda transitória dos níveis de estrogênio:

​A queda transitória com a consequente deficiência estrogênica relativa acontecem por uma regressão folicular recente.

Constante estímulo estrogênico não estabilizado pela progesterona:

Esta situação leva ao supercrescimento e fragilidade endometrial, que acarretam sangramentos irregulares em vários pontos da cavidade uterina.

Question 14

Como é feito o diagnóstico de SUD?

Answer 14

1. Afastar causas orgânicas.
2. Separar as pacientes em dois grupos:
   
   1. As que estão ovulando (SUD ovulatório) e as que não estão ovulando (SUD anovulatório). Isto se faz com anamnese e método que comprove a presença ou ausência da ovulação (ex.: temperatura basal, dosagem da progesterona, cristalização do muco cervical, ultrassonografia).

Question 15

“O diagnóstico de SUD é _______, pois ele só é corrigido com ___________. Se não for corrigido, certamente não é disfuncional e é de causa _________”

Answer 15

1. Clínico
2. Hormonioterapia
3. Orgânica

Question 16

Quais os pontos principais que devem ser abordados na Anamnese da paciente com SUD?

Answer 16

1. História menstrual (intervalo, volume e duração);
2. Uso de medicações (hormônios, sulpirida, metoclopramida, tranquilizantes, entre outros);
3. Coagulopatias (doença de von Willebrand, púrpura trombocitopênica idiopática, deficiência de protrombina, distúrbios que levam a deficiência ou disfunção plaquetária, como leucemias e hiperesplenismo);
4. Doenças associadas.

Question 17

Quais perguntas devem ser respondidas no Exame Físico da Paciente com SUD?

Answer 17

1. Há sangramento oriundo da vulva, ânus, colo, uretra?
2. O que toque vaginal bimanual revela quanto ao volume, superfície, mobilidade e dor uterinas?
3. Há obesidade, sinais de hiperandrogenismo, acantose nigricans?
4. Há aumento da tireoide?
5. Há presença de equimoses?
6. Há presença de galactorreia?

Question 18

Quais exames complementares são solicitados na suspeita de SUD?

Answer 18

A solicitação será direcionada aos achados da anamnese e do exame físico:

1. Hemograma completo (hematócrito / plaquetas);
2. Beta-hCG;
3. TSH / Prolactina;
4. Coagulograma (PTT / TAP / fator VIII);
5. Provas de função renal / hepática;
6. Colpocitologia;
7. Ultrassonogra a transvaginal;
8. Histerossonografia;
9. Histeroscopia com biópsia dirigida (pacientes com fatores de risco para Ca de endométrio).

Answer 19

1. Orientação.
2. Se ciclos muito curtos que incomodam a paciente ou perda sanguínea abundante ou prolongada, justifica-se um tratamento hormonal.
   
   1. Complementação com um progestogênio na segunda metade do ciclo Ou
   2. Esquema cíclico de estrogênio e progestogênio ou
   3. Anticoncepcional oral resolverão o problema.
   4. Nos casos rebeldes, a associação com um anti-inflamatório inibidor das prostaglandinas ou com o ácido tranexâmico normalmente resolve o problema.

Question 20

Como é o tratamento da SUD anovulatória da Puberdade e Menacme?

Answer 20

1. Conduta expectante (esperar eixo C-H-H-O amadurecer)
2. Progestagenioterapia (se sangramento abundante):

Se sangra = Estrogenio OK. O que falta é Progesterona.

Progesterona 300 mg/dia VO por dez dias, ou qualquer progestogênio oral em doses correspondentes.

A progesterona não promove a cicatrização do endométrio e, logo, a interrupção do sangramento. Este fato deverá ser comunicado à paciente, pois ela continuará perdendo sangue durante o uso da medicação.

Após 10 a 12 dias de tratamento, a medicação é suspensa e, 3 a 4 dias depois, ocorrerá uma descamação fisiológica da camada funcional do endométrio, correspondendo a uma menstruação verdadeira. Esse processo é conhecido como curetagem farmacológica.

Nova série de progestagenioterapia será repetida, começando no 15o dia contado a partir do início da menstruação.

Após três a quatro séries, a medicação é suspensa e a paciente observada durante os próximos ciclos.Se retornar, iniciar nova serie.

3. Estrogenioterapia e progestagenioterapia (sangramento causando anemia):

Interrupção imediata do sangramento é mandatória. Nesta situação especial, o emprego dos estrogênios estará indicado, seja isoladamente ou preferentemente associado ao progestogênio.

O sangramento ocorre quando os níveis flutuantes dos estrogênios caem abaixo de um certo nadir e interrompe quando os níveis se elevam. Se elevarmos os níveis de estrogênios, obteremos uma rápida reepitelização do endométrio e a interrupção do sangramento.

No entanto, ao mesmo tempo, ocorrerá um maior crescimento da espessura do endométrio, que fatalmente irá descamar cessado o estímulo hormonal, provocando um sangramento ainda maior.

Quatro comprimidos ao dia de 1,25 ou 2,5 mg de estrogênios conjugados (5 a 10 mg/dia) ou doses equivalentes de estradiol são suficientes para interromper a hemorragia dentro de 48 horas.

A partir do momento em que é obtida a hemostasia, o tratamento combinado com o progestagênio deverá ser instituído, a fim de transformar o endométrio proliferado ou hiperplásico em secretor, que permitirá uma descamação fisiológica após a interrupção da medicação.

O progestogênio poderá ser acrescentado ao estrogênio durante 10 ou 12 dias ou o estrogênio poderá ser substituído por uma associação de estrogênio-progestogênio ou anticoncepcional combinado oral, com doses de 30 a 50 mcg de etinilestradiol (a dose tem que ser elevada para exercer o efeito farmacológico desejado), três vezes ao dia, durante 10 dias.

Três a quatro dias após o término da medicação ocorrerá a menstruação. Neste momento, somente o progestogênio oral deverá ser administrado, por mais três ou quatro séries, a partir do 15o dia do ciclo, a menos que a paciente tenha vida sexual ativa, situação geralmente comum, e prefira fazer uso da pílula como medida anti-concepcional.

Casos de sangramento moderado respondem bem aos preparados sequenciais, nos quais os primeiros 11 comprimidos contêm um estrogênio (2 mg de valerato de estradiol) e, os 10 seguintes, uma associação do estrogênio com progesterona (0,25 mg de levonorgestrel). Após a primeira série, deverão ser substituídos pela progestagenioterapia isolada, durante 10 a 12 dias, a partir do 15o dia do ciclo, ou pelo anticoncepcional oral.

A única medicação complementar indispensável é o ferro, que corrigirá a anemia presente.

Nos casos de sangramento excessivo, o emprego dos anti-inflamatórios não esteroides, especialmente os inibidores da prostaglandina sintetase, que reduzem sensivelmente a perda sanguínea, e equiparam-se aos progestogênios.

A curetagem uterina não tem lugar na paciente adolescente. O diagnóstico correto e a terapêutica racional baseada nos conhecimentos da fisiopatologia evitarão este procedimento. Além disso, o risco de câncer nesta faixa etária é desprezível.