Endometriose

Question 1

Qual a definição de endometriose?

Answer 1

1. Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina (fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina).
2. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio.

Question 2

Qual a definição de Adenomiose?

Answer 2

1. Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) entre as fibras musculares do miométrio.
2. Caracteriza-se por pequenos “lagos” de endométrio espalhados na intimidade do miométrio e/ou como um nódulo circunscrito na parede miometrial, chamado adenomioma.
3. Geralmente, a adenomiose é difusa, com infiltração global de endométrio.
4. Com menor frequência, a adenomiose é focal.

Question 3

Qual a prevalência de Endometriose?

Answer 3

1. Mulheres em idade reprodutiva (média de 25 a 30 anos).
2. 10% das mulheres.
3. Dor pélvica ou infertilidade = 90%
4. Infertilidade sem causa aparente com ou sem dor (ciclo regular, parceiro com espermograma normal) = 50%.
5. Assintomáticas submetidas à laqueadura tubária e com fertilidade comprovada = 3 a 43%.
6. Em mulheres < 17 anos, casos estaão associados a malformações mullerianas, obstrução cervical ou vaginal.

Question 4

Qual a etiologia da Endometriose?

Answer 4

Existem varias terorias:

1 – Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual.

2. Teoria Imunológica

3 – Metaplasia Celômica ou Teorias Müllerianas e Serosa

4 – Teoria da indução

5 – Teoria iatrogênica

6. Disseminação linfática

Question 5

Como é a Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual?

Answer 5

1. Propõe que o efluente menstrual contém células endometriais que podem ser transplantadas sítios ectópicos.
2. Logo, a regurgitação transtubária na menstruação causa a disseminação de células endometriais na cavidade peritoneal.
3. Alterações anatômicas da pelve, que aumentam o refluxo menstrual transtubário, aumentam a chance de uma mulher ter endometriose.
4. Mas, a menstruação retrógrada fisiológico em 90% das mulheres, logo o desenvolvimento da doença deve estar relacionado a fatores adicionais.
5. Assim, esta teoria não esclarece porque apenas parte das mulheres com re uxo menstrual desenvolve endometriose e falha em explicar os implantes endometriais extrapélvicos (1 a 2% dos casos).

Question 6

Como é a Teoria Imunológica de Endometriose?

Answer 6

1. Em pacientes com endometriose, as células endometriais/fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta imune/inflamatória, devido a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular.

2. O fluido peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos e leucócitos).
3. Mas, ao invés de removerem as células endometriais da cavidade peritoneal, parecem estimular a doença secrectando citocinas e fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local.
4. É provável que esta teoria funcione de forma complementar à teoria da implantação.

Question 7

Como é a Teoria da Metaplasia Celômica ou Teorias Müllerianas e Serosa?

Answer 7

1. A teoria baseia-se na capacidade de o epitélio peritoneal originar outros tipos de tecido, tais como: endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice.
2. O mesotélio celômico é totipotencial, enquanto o peritônio deriva do epitélio celômico.
3. Foi sugerida uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no peritônio.
4. Teoria ainda não foi comprovada

Question 8

Como é a Teoria da indução?

Answer 8

A princípio, corresponde a uma extensão da metaplasia celômica.

1. Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial.
2. Dessa forma, esta teoria suscita a necessidade da existência de um fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, daria início à metaplasia.

JA FOI COMPROVADA EM COELHAS.

Question 9

Como é a Teoria iatrogênica?

Answer 9

1. Transplante mecânico.
2. Existem relatos de endometriose em cicatriz após procedimentos ginecológicos como cicatriz de cesariana, episiotomia, amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia.

Question 10

Como é a Teoria da Disseminação Linfática?

Answer 10

1. Explica a rara presença de endometriose em sítios distantes da pelve.
2. Essa teoria explica a presença de endometriose umbilical em pacientes sem laparotomia (cesariana) prévia.

Foi comprovada em estudos de laboratório com coelhos

Já foram descritos casos de endometriose na retina, cicatriz umbilical, nos linfonodos, nervos e cérebro.

Question 11

Quais Fatores estão presentes na Patologia da Endometriose?

Answer 11

1. Fatores Genéticos
2. Fatores Imunológicos
3. Fatores Hormonais
4. Fatores Ambientais
5. Fatores de Risco

Question 12

Quais são os Fatores Genéticos para endometriose?

Answer 12

1. Existe risco de 7x de parentes de 1^o grau de mulheres com endometriose apresentarem a doença, que é comumente mais grave, bilateral e de aparecimento mais precoce.
2. Foi evidenciada uma concordância em gêmeos.
3. A princípio, não parece haver nenhuma relação com o sistema HLA.

Question 13

Quais são os fatores imunológicos para Endometriose?

Answer 13

1. Uma deficiência na imunidade celular que causa inabilidade de reconhecer tecido endometrial em localizações atípicas.
2. A atividade das células NK pode estar reduzida, gerando diminuição da citotoxicidade ao endométrio autólogo. Assim, não ocorre destruição do tecido endometrial ectópico antes de sua implantação.
3. ↑ [] leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio ectópico. Eles secretam citocinas e fatores de crescimento no fluido peritoneal de mulheres com endometriose.
4. Assim, as citocinas e os fatores de crescimento modulam o aumento e comportamento inflamatório dos implantes endometriais. Acarretam a proliferação endometrial, invasão e recrutamento de capilares e posterior quimioatração de leucócitos para o local da reação inflamatória.

Question 14

Quais citocinas os Leucócitos e Mcrófagos secretam no fluido peritoneal de mulheres com endometriose?

Answer 14

1. interleucina 1, 6 e 8
2. fator de necrose tumoral
3. RANTES = Regulated on Activation, Normal T-Expressed and Secreted

Question 15

Quais são os fatores Hormonais para endometriose?

Answer 15

1. Desenvolvimento e crescimento da endometriose são estrogênio-dependentes.

2. A aromatase, enzima que converte androgênios em estrogênios, é expressa de forma anormal no endométrio de mulheres com endometriose moderada e severa.
3. Além disso, endometriomas e implantes peritoneais exibem níveis extremamente altos de atividade da aromatase.
4. Por outro lado, o estrogênio endometrial pode estimular a atividade local da ciclo-oxigenase tipo 2 (COX-2) que produz a prostaglandina E2 (PG E2).
5. A PG E2 é um potente estimulador da aromatase e, logo, desencadeia um feedback positivo para a produção contínua de estrogênio pelo endométrio.
6. A estrona e o estradiol são convertidos pela ação da enzima 17-beta-hidroxiesteroide desidroge- nase (17βHSD), que existe em duas formas: tipo 1 (converte estrona em estradiol) e tipo 2 (converte estradiol em estrona).
7. No tecido endometrial a 17βHSD tipo 1 é expressa normalmente, mas a 17βHSD tipo 2 é totalmente ausente.
8. Logo, A ausência da enzima 17βHSD tipo 2 endometrial, combinada com altas concentrações de estrogênio, pode ajudar a estabelecer e a estimular a doença.

Question 16

Quais são os fatores ambientais para endometriose?

Answer 16

1. A dioxina é a substância cancerígena mais potente no organismo humano.
2. São fontes de dioxina: indústria química, celulose e papel, siderúrgicas, metalúrgicas; gases de veículos auto-motores; exaustão de gases provenientes de áreas contaminadas, entre outros.
3. Elas reduzem os níveis de testosterona e de outros andrógenos e incrementam a secreção de FSH e LH.
4. Além disso, modulam sistemas receptores que exercem papel na função uterina.
5. Podem interferir na imunidade humoral através da supressão da produção de anticorpos das células B, além de aumentar a atividade inflamatória e a expressão de citocinas, sobretudo o TNF e a IL-1.

Question 17

Quais são os fatores de Risco para Endometriose?

Answer 17

1. História familiar materna
2. Malformações uterinas
3. Menarca precoce
4. Ciclos menstruais curtos
5. Duração do fluxo menstrual aumentada
6. Fluxo menstrual aumentado
7. Estenoses cervicais
8. Baixo IMC (alta e magra)
9. Gestação tardia
10. Nuliparidade

11 Raça branca e asiática

12. Consumo exagerado de café e álcool

Question 18

Como é o aspecto macroscópico das Lesões Atipicas da Endometriose?

Answer 18

Lesões típicas e atípicas

Lesões atípicas

1. Vesículas
2. Lesões vermelhas em chama de vela
3. Defeitos peritoneais (janela peritoneal)
4. Aderências (em véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo de saco posterior.

Question 19

Quais são os aspectos macroscópicos das Lesões Típicas da endometriose?

Answer 19

Lesões típicas

São consideradas de acordo com sua evolução e idade:

1. Vermelhas: são muito ativas. Podem se apresentar como petéquias.
2. Pretas: são menos ativas. Descritas como “queimadura por pólvora”. Podem se apresentar como nódulos pretos, castanho-escuros (café com leite) ou azulados, ou como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada por um grau variável de brose.
3. Brancas: são consideradas resquícios cicatriciais.

Question 20

Qual o tempo de evolução de uma Lesão Típica na endometriose?

Answer 20

A evolução natural de uma lesão inicial translúcida, passando pelas fases vermelha até preta e cicatricial, ocorre num período aproxima- do de 7 a 10 anos.

Segundo a literatura, apenas 47% das lesões não tratadas seguem o curso evolutivo natural.

Question 21

O que é observado na Microscopia da Endometriose?

Answer 21

1. Glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina.

Question 22

Quais são os Sítios de envolvimento na Endometriose?

Answer 22

Em ordem decrescente de frequência:

1- ovários (65%)

2- ligamentos uterossacros (28 a 60%)

3- fundo de saco posterior (30 a 34%)

4- folheto posterior do ligamento largo (16 a 35%)

5- fundo de saco anterior (15 a 35%)

Menos comuns: vagina, cérvice, septo retovaginal, ceco, íleo, canal inguinal, cicatrizes abdominais ou perineais, ureteres, bexiga e umbigo.

Casos excepcionais já foram descritos na mama, pâncreas, fígado, vesícula biliar, rins, uretra, extremidades, vértebras, osso, nervos periféricos, pulmão, diafragma e SNC.

Question 23

Quando suspeitar de endrometriose extra-pélvica?

Answer 23

Embora seja assintomática na maioria dos casos, deve ser suspeitada quando há dor e/ou massa palpável fora da pelve com um padrão cíclico de aparecimento.

O local mais comum de doença extrapélvica é o intestino, principalmente o cólon e o reto.

Question 24

Como é a Lesão caracteristica na Endometriose Ovariana?

Answer 24

1. No ovário, a lesão característica é o endometrioma (cisto endometrioide)
2. Ele se apresenta como estrutura cística com conteúdo líquido espesso e achocolatado cercado de áreas de fibrose.
3. Os endometriomas ovarianos estão presentes em 17 a 44% das mulheres com endometriose.
4. São mais comuns no lado esquerdo devido à presença do sigmoide, que dificulta o trânsito do sangue menstrual.
5. Na microscopia, são observados estroma e glândulas endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina.

Question 25

Como é a lesão da endometriose no TGI?

Answer 25

1. 25% a 37% dos casos. Retossigmoide (85%), apêndice cecal (10%) e delgado (5%).
2. Pode ser superficial, limitado à serosa, ou profundo, quando atinge a muscular. Neste último, raramente perfura a mucosa.
3. Apresenta:

• Desconforto e distensão abdominal
• Constipação ou diarreia (mais frequente)
• Náuseas e vômitos
• Dores em hipo ou mesogástrio
• Sangramento recorrente cíclico (hematoquezia).

4. A dispareunia profunda está frequentemente presente quando há acometimento retal.
5. Em caso de lesões extensas e antigas, não é incomum a evolução para obstrução intestinal (sigmoide e o reto acometidos, pcts >30 anos)
6. Perfuração ou fistulização são raras. Geralmente acontecem no pós-parto ou mediante transformação maligna.

Question 26

Como é a lesão da Endometriose no Trato Urinário?

Answer 26

1. 0,5% a 16%. Vesical (90%), contra 10% do ureter.
2. Raramente acomete a mucosa.
3. O acometimento vesical superficial (serosa peritoneal e tecido subjacente) é mais comum que o profundo (entre a musculatura).
4. Pode cursar com:

• Disúria cíclica
• Hematúria
• Obstrução com retenção urinária.

Question 27

Como a Endometriose Torácica ocorre e quais suas apresentações clínicas?

Answer 27

1. O tecido endometrial ectópico pode alcançar a cavidade torácica por defeitos diafragmáticos (mais comuns à direita) e/ou via microembolização através das veias pélvicas.

Existem quatro formas de apresentação clínica possíveis. Em ordem decrescente de frequência:

1. Pneumotórax
2. Hemotórax
3. Hemoptise
4. Nódulos pulmonares

Question 28

Quais são os sintomas da Endometriose Torácica?

Answer 28

1. Ocorrem tipicamente dentro de 24 a 48h do aparecimento da menstruação.
2. O sintoma mais comum é a dor torácica (90% dos casos).
3. A dispneia esta em aproximadamente 1/3 dos casos.
4. O pneumotórax comumente se desenvolve à direita e, usualmente, possui pequenas a médias dimensões.
5. A doença confiada ao diafragma pode se associar com dor no hemitórax, cotovelo e braço ipsilaterais e na nuca.

Tratamento = supressão ou erradicação do implante endometriótico e prevenção de recidiva da endometriose pélvica, pela terapia hormonal.

Question 29

Como é a Anamnese de uma paciente com Endometriose?

Answer 29

A endometriose caracteriza-se principalmente por dor (dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica) e infertilidade.

Question 30

Como é a Dismenorreia na Endometriose?

Answer 30

1. Queixa mais comum e geralmente começa a partir da terceira década de vida.
2. Aumenta de intensidade com o passar do tempo.
3. A intensidade progressiva e aparecimento após longo tempo de menstruações indolores são altamente sugestivos de endometriose
4. Tipicamente, começa antes do fluxo menstrual; usualmente, persiste durante toda sua duração e, ocasionalmente, perdura após o término.
5. A dor é difusa, referida profundamente na pelve e intensa. Pode irradiar para a região lombar ou para as coxas. Pode estar associada à sensação de compressão retal, náuseas e episódios diarreicos.

Question 31

Como é a Dispaureunia na Endometriose?

Answer 31

1. Início recente (ou seja, não está presente desde o primeiro ato sexual)
2. Maior intensidade com a penetração profunda
3. Antecede a menstruação
4. Correlaciona-se com o envolvimento do fundo de saco e do septo reto-vaginal.
5. Geralmente, o toque vaginal e o retal revelam nódulos palpáveis na citada topografia.

Question 32

Como é a Dor Pélvica Crônica na Endometriose?

Answer 32

1. Esta relacionada à:
2. Inflamação peritoneal local
3. Infiltração profunda com lesão tecidual
4. Formação de aderências
5. Espessamento fibroso
6. Coleção de sangue menstrual eliminado por implantes endometrióticos.
7. Parece resultar da:
8. Ação de citocinas inflamatórias na cavidade peritoneal
9. Efeitos diretos e indiretos do sangramento nos implantes
10. Irritação ou infiltração direta de nervos pélvicos.

Question 33

Como é a infertilidade na Endometriose?

Answer 33

1. 20 a 40% das pacientes inférteis apresentam a doença.
2. A infertilidade associada à endometriose é atribuída a três mecanismos primários:
3. Distorção Da anatomia anexial Dificultando a captação oocitária: aderências pélvicas inibem a motilidade tubo-ovariana e, por conseguinte, a captação oocitária.
4. Interferência no Desenvolvimento oocitário e na embriogênese Precoce
5. Redução Da receptividade endometrial: a α v β 3 integrina é uma molécula de adesão celular normalmente expressa durante a fase de implantação embrionária. Em mulheres com endometriose, a expressão desta molécula de adesão não ocorre.

Question 34

Qual a atuação da Gravide na endometriose?

Answer 34

Apesar de a endometriose diminuir a fecundidade, caso a gravidez ocorra, é possível observar a regressão e até resolução completa da endometriose.

Question 35

Como é o Exame Físico na Paciente com Endometriose?

Answer 35

1. Identificação direta de nódulos azulados ou marrons da vagina e do colo do útero pelo exame especular.
2. Palpação abdominal = Grandes endometriomas em fossas ilíacas; assim como a queixa de dor à palpação profunda.
3. TV = investigação tátil da vagina e colo do útero; dimensões, a superfície, consistência, mobilização do útero e dos anexos, assim como dos ligamentos uterossacros e da região retrocervical.
4. O mais comum dos achados corresponde à sensibilidade ao toque do fórnice posterior.
5. Outros achados frequentes incluem:
6. Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros.
7. Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal.
8. Dor à mobilização uterina.
9. Sensibilidade e massas anexiais que aumen- tam de volume durante o período menstrual.
10. Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida.
11. Nodularidades em fundo de saco e ligamentos uterossacros estão presentes em um terço dos casos.
12. O envolvimento da parede abdominal, umbigo ou cicatrizes cirúrgicas deve ser suspeitado pela queixa de dor cíclica no local e massa palpável que aumenta de volume durante o período menstrual.

Question 36

Quais Exames Laboratoriais para Endometriose?

Answer 36

1. CA 125 (aumenta na moderada e grave, mas tmbm em outras situações, logo, deve ser usada como indicador de progressão pós-tratamento e não como diagnostico).

Question 37

Quais exames de Imagem para endometriose?

Answer 37

1. USG Transvaginal (>5 mm,sensibilida- de de 92% e especificidade de 99%) Visando a diferenciação com cistos hemorrágicos ou do corpo lúteo, deve ser realizada na primeira fase do ciclo menstrual.
2. USG Trans com Preparo Intestinal (reduz residuos fecais e aerocolia.
3. RM de Abdome e Pelve
4. Videolaparoscopia (Padrão-Ouro)

Question 38

Quais doenças fazem Dx Diferencial com Endometriose?

Answer 38

1. Doença inflamatória pélvica
2. Síndrome do cólon irritável
3. Cistite intersticial
4. Adenomiose
5. Tumores ovarianos
6. Doença diverticular
7. Câncer de cólon

Question 39

Como é feito o estadiamento da Endometriose?

Answer 39

Classificação da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM)

1. Endometriose acomentendo Peritonio, Ovario direito e/ou esquerdo (>1cm, 1-3 cm ou > 3cm)
2. Obliteração do Fundo de Saco Posterior (parcial = 4, Total = 40)
3. Presenca de aderencia em ovarios e/ou trompas (<1/3, 1/3 - 2/3, >2/3 envolvidos)

Estagio I - Mínima - 1 à 5

Estagio II - Leve - 6 à 15

Estagio III - Moderada - 16 à 40

Estagio IV - Grave - >40

Question 40

Quais as opções de tratmento para as pacientes com endometriose?

Answer 40

1. Conduta expectante.
2. Analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais.
3. Contraceptivos orais.
4. Terapia com progestogênios, danazol, análogos do GnRH.
5. Tratamento cirúrgico com videolaparoscopia ou laparotomia. A cirurgia pode ser conservadora (mantém o útero e o ovário) ou definitiva (histerectomia e ooforectomia bilateral).

A única forma de tratar a doença definitivamente é através da cirurgia. Consiste na ooforectomia bilateral, com a consequente suspensão da produção de esteroides sexuais.

6. Terapias combinadas em que o tratamento clínico é oferecido antes e/ou após a cirurgia

Question 41

A conduta expectante na paciente com endometriose é considerada para quais grupos de pacientes?

Answer 41

1. Mulheres com doença mínima.
2. Mulheres na perimenopausa.

Question 42

Quais são os medicamentos utilizados na abordagem Clínica da Endometriose?

Answer 42

1. Anticoncepcionais orais (ACO)
2. Progestogênios
3. Danazol
4. Gestrinona
5. Agonistas do GnRH
6. Inibidores da Aromatase

Question 43

Quais as caracterísicas do uso de ACO na endometriose?

Answer 43

1. Podem causar uma espécie de decidualização do endométrio, já que induzem um estado de pseudogravidez.
2. Os hormônios contidos, especialmente estrogênio, diminuem a secreção de FSH e LH, diminuindoa esteroidogênese e gametogênese ovariana.
3. Deve ser efetuado de forma ininterrupta, ou seja, sem pausa para sangramento de supressão.
4. A amenorreia deve ser induzida por cerca de 6 a 12 meses.
5. De 60 a 95% das pacientes referem melhora da dor pélvica. No entanto, algumas mulheres podem experimentar piora transitória dos episódios álgicos no início devido estrogênio promover estímulo ao crescimento endometrial.

Question 44

Quais as caracteristicas do uso de Progestogênios na endometriose?

Answer 44

considerado tratamento de escolha por alguns autores

1. Boa opção devido ao seu custo baixo, alta eficácia e poucos efeitos colaterais
2. Produz decidualização e atrofia do tecido endometrioide.
3. Pode-se empregar o acetato de medroxiprogesterona na dose de 30 mg/ dia por via oral, ou por via intramuscular na dose de 150 mg a cada três meses.
4. Colaterais: retenção hídrica, hemorragia de privação (corrigida com estrogênios por um curto período), náuseas e ganho ponderal.
5. O SIU liberador de levonorgestrel (Mirena®) parece ser uma boa opção para o tratamento da dor pélvica e dismenorreia, sem o inconveniente da perda óssea associado ao tratamento com progestogênio de depósito.

Question 45

Quais as caracteristicas do uso de Danazol na endometriose?

Answer 45

1. Promove inibição da secreção de GnRH e da esteroidogênese, além de efeito direto sobre o crescimento do tecido endometriótico.
2. Liga-se aos receptores androgênicos e à globulina carreadora de hormônios sexuais (SHBG), aumentando a fração livre de testosterona.
3. Apresenta grande número de efeitos colaterais secundários a sua ação androgênica e ao hipoestrogenismo.
4. É efetivo em regredir implantes nos casos de dor considerados leves a moderados.
5. Mais de 80% das pacientes experimentam alívio dos sintomas álgicos com a terapia.
6. Cistos endometrióticos grandes e aderências respondem mal à terapia.
7. A dose recomendada é de 400 a 800 mg/dia por via oral, geralmente mantida por 6 meses.

Question 46

Quais os efeitos colaterais do Danazol?

Answer 46

1. Ganho ponderal
2. Retenção hídrica
3. acne e pele oleosa
4. Hirsutismo
5. Fogachos
6. Vaginite atrófica
7. Redução do tamanho mamário
8. Redução da libido
9. Cãibras
10. Alteração da voz
11. Náuseas
12. Instabilidade emocional
13. Alteração da função hepática e do perfil lipídico (elevação do LDL e diminuição do HDL).

Question 47

Quais as características do uso de Gestriona na endometriose?

Answer 47

1. Agente antiprogestacional de longa ação com efeitos androgênicos, antiestrogênicos e antiprogestogênicos.
2. Seu mecanismo de ação e efeitos colaterais são semelhantes aos do danazol (porém menos intensos).
3. Apresenta como vantagem a comodidade posológica (2,5 a 10 mg por via oral 2x/semana).
4. Não melhora a infertilidade.

Question 48

Quais as caracteristicas do uso de Agonistas dos Receptores de GnRH na endometriose?

Answer 48

1. Competem com o GnRH, ligando-se aos seus receptores.
2. Eles produzem uma menopausa medicamentosa, com todos os sintomas característicos deste período.
3. Os análogos são inativados por via oral e, portanto, só podem ser administrados pelas vias nasal, sub-cutânea ou intramuscular.
4. Entre os colaterias, a perda da matriz óssea pode ser importante (pode chegar a 5% na coluna lombar em seis meses).
5. A paciente deve ser monitorada pela realização de densitometria óssea, principalmente quando o tratamento durar mais de seis meses.

Quando > seis meses ou com fator de risco para osteoporose, Assoiar add-back therapy, ou seja, o emprego de algum tipo de estrógeno ou associação de estrógeno com progestógeno que, apesar de poder diminuir parcialmente o efeito da terapia, evitaria a osteoporose quando utilizado por até 24 meses.

Não é prudente fazer uso deste artifício por mais de 12 meses. Após este período, nem mais esta estratégia é capaz de im- pedir uma osteoporose precoce.

Question 49

Quais as caracteristicas do uso de Inibidores da Aromatase na Endometriose?

Answer 49

1. Regulam a formação local de estrogênio nos tecidos endometrióticos
2. inibem a produção ovariana e periférica (tecido adiposo) de estrógenos.
3. No tecido endometriótico, a prostaglandina E2 estimula tanto a expressão como atividade da enzima aromatase, a qual leva à transformação de androgênios em estrógenos.
4. Os estrógenos, por sua vez, induzem a formação de mais prostaglandina E2, estabelecendo um feedback positivo na lesão endometrioide.
5. Desta forma, o uso dos inibidores da aromatase representa, atualmente, uma grande promessa no manejo terapêutico da endometriose.

Question 50

Quando a abordagem cirúrgica é indicada na endometriose?

Answer 50

1. Quando os sintomas são graves, incapacitantes ou agudos;
2. Quando os sintomas não apresentaram melhora ou pioraram com o tratamento conservador
3. Quando a doença é avançada.
4. Quando existe distorção da anatomia pélvica, cistos endometrióticos, ou obstrução intestinal ou do trato urinário.
5. No controle da dor, a cirurgia citorredutora melhora este sintoma em até 86% das pacientes.

Question 51

Quando a Cirurgia Laparoscópica Conservadora esta indicada?

Answer 51

1. Doença se associa a extensas aderências
2. Presença de endometriomas identificáveis > 3 cm (pouco responsivos ao tratamento clínico).
3. Endometriose infiltrativa localizada próxima de estruturas como as artérias uterinas, ureter, bexiga ou intestino.
4. Recidiva de 40% em 10 anos de tratamento.

Question 52

Qual a porcentagem de retorno à fertilidade de mulheres que fizeram cirurgia conservadora?

Answer 52

1. Doença moderada =60%
2. Grave = 35%

Question 53

Qual o tratmento de primeira linha nas mulheres subinférteis com endometriomas ovarianos, especialmente naquelas com massas maiores que 4 cm?

Answer 53

Video-laparoscopia

Question 54

Quando a cirurgia definitiva esta indicada na endometriose?

Answer 54

1. Doença significativa está presente e o futuro reprodutivo não é desejado
2. Sintomas incapacitantes persistem após cirurgia conservadora ou tratamento clínico
3. Quando afecções pélvicas coexistentes possam ser beneficiadas pela histerectomia.
4. Quando os ovários estão intensamente acometidos pela endometriose, ou a paciente está próxima da menopausa.
5. A decisão de realizar um procedimento definitivo depende primariamente do interesse da paciente em conservar sua capacidade reprodutiva.
6. Os ovários podem ser conservados em pacientes jovens para evitar a necessidade de terapia de reposição estrogênica. Mas vale ressaltar que, nestes casos, o risco de recorrência da doença é 6 vezes maior do que quando a ooforectomia é realizada.