Anovulação (SOP) Flashcards
Qual a endrocrinopatia mais comum na mulher?
Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
Qual a causa mais comum de hiperandrogenismo, anovulação crônica, hirsutismo e infertilidade por fator ovulatório?
SOP
Qual a definição de Sindrome dos Ovários Policísticos?
Condição com sinais e sintomas diversos, que incluem alterações reprodutivas, endócrinas e metabólicas, cuja expressão clínica é variável.
Caracteriza por:
- Ciclos anovulatórios irregulares (às vezes com períodos de amenorreia)
- Infertilidade
- Manifestações de hiperandrogenismo (hirsutismo e acne)
- Obesidade
- Ovários aumentados de volume com múltiplos cistos.
Qual a Epidemiologia de SOP
- Encontrada em 80% dos casos de hiperandrogenismo em mulheres.
- Afeta 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva.
- Identificada em 30 a 40% das pacientes com infertilidade.
- Identificada em 90% das pacientes com ciclos irregulares.
Qual a fisiopatologia da SOP?
- Alterações na liberação pulsátil de GnRH resultam em aumento na síntese e na secreção de LH versus FSH.
- O LH estimula a produção androgênica ovariana, enquanto a escassez de FSH evita a estimulação da atividade da aromatase nas células da granulosa, reduzindo a conversão de androgênio em estrogênio potente, o estradiol.
- Níveis elevados de androgênios intrafoliculares resultam em atresia folicular.
- Níveis circulantes elevados de androgênios contribuem para anormalidades nos perfis lipídicos das pacientes e para o desenvolvimento de hirsutismo e acne.
- O aumento de androgênios circulantes também pode ter origem na glândula adrenal.
- Os níveis séricos elevados de androgênios (principalmente androstenediona) são convertidos a estrogênios (principalmente estrona) na periferia.
- Essa conversão resulta em retroalimentação crônica do hipotálamo e da hipófise.
- A estimulação de endométrio por estrogênios sem oposição pode levar à hiperplasia endometrial.
- A resistência insulínica causada por anormalidades genéticas e/ou aumento do tecido adiposo contribui para a atresia folicular nos ovários e para o desenvolvimento da acantose nigricante na pele.
- A ausência de desenvolvimento folicular resulta em anovulação e subsequente oligomenorreia ou amenorreia.
Quais as causas de Hiperandrogenismo?
- Desregulação da enzima formadora de androgênios nas adrenais e nos ovários (citocromo P450c17 ou CYP 17).
- Alterações periféricas na sensibilidade, disponibilidade e no clearance de androgênios.
- Inibição da secreção e pulsatilidade do FSH.
- Alteração nos pulsos de GnRH com aumento dos níveis de LH.
- Menor atividade da aromatase ovariana e maior da periférica.
- Alterações na atividade da 5 alfa-redutase.
- Redução da produção de SHBG.
Quais os efeitos do Hiperandrogenismo?
- Maior produção ovariana de androgênios (principal).
- Maior produção adrenal de androgênios.
- Aumento da relação LH:FSH.
- Aumento da testosterona livre e total.
- Aumento das frações livres de androgênios e estrogênios circulantes.
- Aumento da atividade androgênica.
- Inibição da maturação folicular.
Quais são os 4 compartimentos endocrinologicamente ativos que causam hiperandrogenismo e anovulação crônica na SOP?
- Compartimento Ovariano
- Compartimento Hipotálamo/Hipófise
- Compartimento Periférico
- Compartimento Adrenal
Com relação aos compartimentos endocrinos ativos relacionados à SOP, qual é o principal colaborador para o Hiperandrogenismo? Porque?
COMPARTIMENTO OVARIANO
A desregulação do citocromo P450c17, enzima formadora de androgênios nas adrenais e nos ovários, pode ser o mecanismo central subjacente ao hiperandrogenismo.
O aumento de sua função resulta em maior síntese de androgênios ovarianos.
Qual a importância do Citocromo P450c17 na esteroidogênese ovariana?
- Cliva o colesterol sintetizando a pregnenolona.
- Participa da conversão de pregnenolona em 17 OH-Pregnenolona.
- Participa da conversão de 17 OH-Pregnenolona em DHEA e Androstenediona.
Qual defeito ocorre no compartimento Ovariano para desenvolvimento da SOP?
- Desregulação do citocromo P450c17 (ou CYP17).
- Foram encontradas alterações na atividade da 5 alfa-redutase e da aromatase.
- Os androgênios inibem a secreção e pulsatilidade do FSH.
- Eles alteram os pulsos de GnRH, aumentam os níveis de LH que estimulam as células da teca ovariana a produzirem mais androgênios.
- A supressão nos níveis de FSH responde pela falta de estímulo adequado para o crescimento de novos folículos. Esses, por sua vez, nunca chegarão à completa maturação e ovulação. Dessa forma, acumulam-se abaixo da albugínea, e conferem ao ovário o aspecto policístico.
- Sob o estímulo constante do LH, as células da teca mantêm a produção de androstenediona e testosterona, o que resulta em um aumento da produção de andrógenos.
- Os androgênios, em excesso, não sofrem aromatização pela falta de FSH e promovem ações intra e extraovarianas.
- No ovário, eles levam ao espessamento da albugínea (por proliferação fibroblástica) e aceleração da atresia folicular.
- Nestas pacientes, a seleção do folículo dominante está alterada. Inibidores da ação do FSH (como o sistema IGF) parecem ser os responsáveis pela diminuição da atividade da aromatas nas células da granulosa de folículos pequenos. Vale lembrar que os folículos atrésicos são ricos em inibina B a qual, por sua vez, também inibe a secreção hipofisária de FSH.
- O microambiente androgênico ovariano é um ponto fundamental da SOP, que contribui para o processo de atresia folicular.
- O LH está relacionado à atividade androgênica de várias formas na SOP.
O que gera os ovarios micropolicísticos característico da SOP?
A supressão nos níveis de FSH responde pela falta de estímulo adequado para o crescimento de novos folículos. Esses, por sua vez, nunca chegarão à completa maturação e ovulação. Dessa forma, acumulam-se abaixo da albugínea, e conferem ao ovário o aspecto policístico.
Qual a contribuição do componente periférico na SOP?
- A presença e atividade da enzima 5 alfa-redutase na pele determina a presença ou ausência do hirsutismo.
- As atividades da aromatase e da enzima 17 beta-hidroxiesteroide desidrogenase estão aumentadas nos adipócitos, e a aromatização periférica aumenta com o peso corporal.
- Enquanto os níveis de Estradiol (E2) estão em níveis da fase folicular em pacientes com SOP, os níveis de Estrona (E1) estão aumentados em consequência da aromatização periférica da androstenediona.
- Existência de um estado hiperestrogênico crônico, com inversão da relação E1:E2 (E1>E2), sem oposição da progesterona.
Qual o papel da Obesidade na fisiopatologia da SOP?
- Aumento da aromatização periférica.
- Inibição da síntese hepática de SHBG, o que resulta no aumento da fração livre de estradiol e testosterona.
- Aumento dos níveis de insulina que, por sua vez, atua de forma sinérgica com as gonadotrofinas (LH) e estimulam a síntese de androgênios pelas células da teca no estroma ovariano.
Quais são as causas de Resistência à insulina Hiperinsulinemismo?
- Estímulo da ação do LH sobre os receptores ovarianos de insulina e IGF-1.
- Aumento indireto na amplitude dos pulsos de LH.
- Inibição da síntese de SHBG.
- Inibição da produção de IGFBP-1.
Quais os efeitos da Resistência à insulina e Hiperinsulinemismo na SOP?
- Aumento da produção de androgênios.
- Aumento da disponibilidade de androgênios e estrogênios.
- Aumento da disponibilidade de IGF resultante da inibição da produção de IGFBP-1. O IGF-1, então, vai atuar nos receptores das células da teca.
Qual a relação da Insulina na esteroidogênese ovariana em paciente com SOP?
A insulina inibe a produção hepática de SHBG (globulina carreadora dos hormônios sexuais) e da IGFBP-1 (proteína carreadora do fator de crescimento semelhante à insulina-1).
Há aumento das frações livres hormonais de androgênios e estrogênios.
Os IGFs vão atuar nas células ovarianas. Nos ovários existem receptores de IGF-1 e IGF-2, que respondem aos estímulos da insulina.
Os IGF-1 determinam maior produção de androgênios neste setor (androstenediona e testosterona), dificultando o crescimento folicular e resultando em anovulação.
Assim, é possível concluir que a hiperinsulinemia é capaz de contribuir para o hiperandrogenismo ovariano.
A conversão periférica de androgênios em estrona se mantém, e como a SHBG está diminuída, há maior concentração de estrona, que estimula a secreção de LH e este, consequentemente, estimula as células tecais, fechando um ciclo de estímulo hiperandrogênico.
Além da resistência à insulina, ocorre uma disfunção nas células betapancreáticas semelhante à encontrada em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 – secreção basal de insulina elevada e secreção de insulina diminuída no período pós-prandial.
Quais as manifestações Clínicas da SOP?
-
IRREGULARIDADE MENSTRUAL
- Oligo/Amenorreia
- Sanfgramento Uterino Disfuncional
-
HIPERANDROGENISMO
- Hirsutismo
- Acne Vulgar e Seborreica
- Alopecia Frontal
- OBESIDADE
-
RESISTÊNCIA À INSULINA
- Acantose nigricans ou Acantose nigricante
- INTOLERÂNCIA À GLICOSE E DM TIPO 2
- DISLIPIDEMIA
- HAS
- SINDROME METABÓLICA
- INFERTILIDADE
- ABORTAMENTO PRECOCE
-
COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ
- DMG
- Parto Prematuro
- Mortalidade Perinatal
- APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO
- DISTURBIOS PSICOLÓGICOS
Porque ocorre a irregularidade Menstrual nas pacientes com SOP?
Oligomenorreia / Amenorreia:
50% de todas as meninas na pós-menarca apresentam períodos irregulares por até dois anos, em razão da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Entretanto, nas meninas com SOP, ciclos menstruais ovulatórios mensais não se estabelecem no meio da adolescência e elas continuam a ter ciclos irregulares.
Devido ao estado anovulatório persistente e, consequentemente, ausência de formação de corpo lúteo, não há produção de progesterona e, evidentemente, não ocorre a queda da progesterona que desencadeia a menstruação, o que resulta na oligomenorreia ou amenorreia.
A grande maioria das pacientes só menstrua com a utilização do teste de progesterona ou com o uso de anticoncepcionais hormonais.
Sangramento uterino disfuncional:
Devido a falta de produção de progesterona pela anovulação há estímulo estrogênico no endométrio não antagonizado pela progesterona, com estimulação proliferativa mitogênica constante. A instabilidade do endométrio espessado resulta em sangramento com padrão imprevisível.
Este efeito em longo prazo pode produzir hiperplasia endometrial e, até mesmo, carcinoma.
Qual a manifestação clínica mais comum do Hiperandrogenismo?
Hirsutismo (80%)
Quais são os critérios diagnósticos para Sindrome Metabólica?
Circunferência abdominal
Mulheres > 88 cm Homens > 102 cm
Pressão arterial ≥ 130 ou ≥ 85 mmHg
Triglicerídeos ≥ 150 mg mg/dl
HDL-Colesterol
Mulheres < 50 mg/dl Homens < 40 mg/dl
Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dl (≥ 100 mg/dl por dados atuais)*
O que é o sistema de pontuação de Ferriman-Gall-Wey?
Quantificação do grau de hirsutismo.
Quais exames laboratoriais devem ser solicitados na suspeita de SOP?
Hormônio Estimulante da tireoide (TSH) - Dx diferencial com Hipotireoidismo.
Prolactina: Níveis elevados levam à anovulação por meio da inibição da secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo. Dx diferencial com hiperprolactinemia.
Testosterona Livre e total: Se elevada agudamente pode ser Tumor de Ovário. Suspeitar se > 200 ng/ml.
Sulfato de Desidroepiandrosterona (SDHEA): É produzido exclusivamente pelas suprarreinais. Valores > 700 ng/ml é sugestivo de neoplasias suprarrenais.
Excreção de Cortisol livre na urina de 24 Horas ou cortisol Plasmático: Dx diferencial com Sindrome de Cushing
Em uma paciente com SOP, quais achados ultrassonográficos devem estar presentes?
- 12 ou mais folículos medindo 2 a 9 mm de diâmetro ou
- volume ovariano aumentado (> 10 cm3)
Qual o nome e quais são os critérios para diagnóstico de SOP?
Critérios de Rotterdam
As mulheres afetadas devem apresentar pelo menos dois dos seguintes critérios:
- Oligo-ovulação ou anovulação;
- Hiperandrogenismo clínico ou bioquímico;
- Ovários policísticos identi cados ao exame ultrassonográfico.
Terminar AvAlIAçãO DIAgNóstIcA E DIAgNóstIcO DIFERENcIAl pagona 102 MED
