Saignements utérins anormaux Flashcards
Qu’est-ce qu’un saignement menstruel normal?
Fréquence/intervalle : tous les 21 à 35 jours
Durée : 2 à 7 jours
Volume : 20 à 80 mL
Qu’est-ce que l’oligoménorrhée?
Saignement vaginal dont l’intervalle est supérieur à 35 jours
Qu’est-ce que la polyménorrhée?
Saignement dont l’intervalle est inférieur à 21 jours
Qu’est-ce que la ménorragie/hyperménorrhée?
Saignement vaginal à intervalle normal, mais dont le volume excède 80 mL et/ou la durée est supérieure à 7 jours
Qu’est-ce que la métrorragie?
Saignement dont l’intervalle est irrégulier
Qu’est-ce que la ménométrorragie?
Saignement dont l’intervalle est irrégulier ET dont le volume excède 80 mL et/ou dont l’intervalle est supérieur à 7 jours
Qu’est-ce qu’un saignement inter-menstruel?
Saignement survenant entre les périodes menstruelles usuelles
Qu’est-ce qu’un saignement post-ménopausique?
Saignement survenant 1 an après le début reconnu de la période de ménopause (12 mois d’aménorrhée)
Qu’est-ce qu’un saignement post-coïtal?
Saignement suite à un rapport sexuel
Quelles sont les causes structurelles pouvant entrainer un saignement utérin anormal?
Polypes
Adénomyose
Léiomyomes
Malignité et hyperplasie
Quelles sont les atteintes organiques systémiques pouvant entrainer un saignement utérin anormal?
Coagulopathie
Iatrogène (médicaments)
Non déterminée
Quel est la structure impliquée si le saignement utérin anormal est anovulatoire?
Ovaire (dysfonctionnement ovarien)
Quel est la structure impliquée si le saignement utérin anormal est ovulatoire?
Endomètre
Comment différencie-t-on un saignement anovulatoire des autres saignements?
Irrégularité des cycles : absence d’ovulation
Donc : dysfonctionnement ovarien
Qu’est-ce qu’un polype?
Tumeur bénigne localisée qui provient de l’endomètre ou des cellules glandulaires du col utérin
Situés à l’intérieur de la cavité utérine ou dans le canal endocervical
Comment peut-on détecter un polype?
Pas visible à l’examen gynécologique
Hystéroscopie
Échographie saline
Quels sont les symptômes associés au polype?
Souvent asymptomatiques
Saignements utérins anormaux (structure vasculaire friable) pas associés aux menstruations
Peuvent contribuer à augmenter le flux menstruel
Saignements entre les règles, spontanéments ou en post-coïtal (contact direct)
Qu’est-ce qu’une adénomyose?
Anomalie des tissus utérins caractérisée par un envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre
Provoque une augmentation symétrique du volume utérin (se disperse partout)
Comment l’adénomyose peut-elle entrainer un saignement utérin?
Vascularisation amplifiée
Contraction déficiente des vaisseaux sanguins
Comment appelle-t-on une adénomyose qui se développe à un seul endroit?
Adénomyose focale
Adénomyome
Comment peut-on diagnostiquer une adénomyose?
Diagnostic rétrospectif par l’analyse histologique de l’utérus suivant l’hystérectomie
Suspectée à l’IRM
Quels sont les autres noms donnés aux léiomyomes?
Myomes
Fibromes
Quelle est la prévalence des léiomyomes?
Extrêmement fréquents
Plus de la moitié des femmes (surtout dans la quarantaine et la cinquantaine)
Vrai ou faux? Les léiomyomes sont toujours symptomatiques.
Faux. Asymptomatiques la plupart du temps.
Quels sont les 3 types de léiomyomes selon leur localisation?
Intra-muraux : dans la paroi de l’utérus
Sous-muqueux : croissant en direction de la cavité utérine
Sous-séreux : croissent vers l’extérieur de l’utérus
Quel est le type de léiomyomes qui cause le plus souvent des saignements utérins anormaux? Comment entrainent-ils ces saignements?
Ceux qui font protrusion à l’intérieur de la cavité utérine : sous-muqueux et certains intra-muraux
Inhibition de l’héméostase locale et expansion de la surface endométriale
D’où provient le saignement en léiomyomes?
De l’endomètre sous-jacent (et non du léiomyome lui-même)
Vrai ou faux? Un léiomyome palpé à l’examen physique n’est pas nécessairement la cause d’un saignement utérin anormal.
Vrai. Particulièrement si celui-ci n’implique pas la cavité utérine (sous-séreux et certains intra-muraux).
Décrivez les 8 types de léiomyome.
0 : complètement dans la cavité utérine
4 : complètement dans le myomètre
7 : complètement à l’extérieur du myomètre
Vrai ou faux? L’absence d’œstrogène en présence de progestérone mène à la croissance anarchique de l’endomètre et peut induire un épaississement pré-cancéreux (hyperplasie) ou un cancer de l’endomètre.
Faux. Absence de progestérone en présence d’œstrogènes.
Quel est le cancer gynécologique le plus fréquent?
Cancer de l’endomètre
Qu’est-ce qui favorise la survenue de l’hyperplasie?
Absence d’ovulation
Prise d’œstrogènes sans progestérone
L’inflammation pouvant causer un saignement utérin anormal peut être causé par quoi?
Infection (ITSS)
Stérilet
Idiopathique
Quand doit-on considérer les coagulopathies comme cause de saignement utérin anormal?
Lorsqu’il survient dès la ménarche
Cause chez 12 è 33% des adolescentes consultant pour ménorragies
Comment investigue-t-on les coagulopathies?
INR
TCA
FSC avec plaquettes
PFA 100 (temps de saignement)
Quels sont les médicaments et produits naturels pouvant interférer avec la coagulation?
Aspirin
Anticoagulant
Échinacée
Quelle sorte de stérilet peut augmenter le flux menstruel et causer des saignements intermenstruels?
Stérilet en cuivre
Qu’est-ce qu’un saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire?
Saignement excessif, associé au retrait de la progestérone, régulier
Survient au moment prévu des menstruations
Causé par la diminution de l’hémostase locale
Quels sont les symptômes associés au saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire?
Menstruations régulières et prédictibles
Symptômes témoignant de l’ovulation : douleur à mi-cycle, dysménorrhée, symptômes pré-menstruels (mastalgie, irritabilité, sensation de ballonnement…)
Quelles sont les principales pathologies pouvant entrainer un saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire?
Coagulopathie Grossesse anormale ITSS, endométrite Polypes du col et de l'endomètre Léiomyomes utérins Néoplasie du col et de l'endomètre Hypothyroïdie et hyperthyroïdie Traumatisme génital, corps étranger Médicaments et produits naturels (anti-psychotique, anti-dépresseur, anticoagulant, hormones, opiacés, méthyldopa) Maladie systémique du foie ou des reins
Qu’est-ce qu’un saignement utérin dysfonctionnel anovulatoire?
Se produit en l’absence de production cyclique de progestérone
De nature erratique
Mélange d’aménorrhée et de saignements irréguliers en apparition et en quantité
Absence d’ovulation
Comment l’anovulation peut-elle entrainer un saignement utérin dysfonctionnel anovulatoire?
Absence de progestérone entraine une déficience des mécanismes d’hémostase locale
Anovulation crée un état d’œstrogénisme non opposé par la progestérone : prédispose à l’hyperplasie et à l’adénocarcinome de l’endomètre
Endomètre fragile et se brise facilement : saignements d’échappement
Quelles sont les causes d’anovulation?
Immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (jeune âge)
Diminution de la fonction ovarienne (péri-ménopause)
Endocrinopathies (hypothyroïdie, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme, SPOK)
Médicaments (métoclopramide, psychotrope)
Vrai ou faux? Il est souvent difficile de déterminer la cause de l’anovulation chez la femme.
Vrai
Que faut-il toujours éliminer chez les femmes présentant des saignements utérins anormaux? Pourquoi?
Grossesse
Grossesse ectopique, avortement spontané, menace d’avortement et môle peuvent se présenter par un saignement anormal
Quels sont les éléments importants à aller chercher au questionnaire d’une patiente se présentant pour saignement utérin anormal?
Cyclicyté
Quantité (fréquence des changements diurnes et nocturnes, type de protection, caillots de 3 cm et plus, dégâts, impact sur les activités quotidiennes)
Durée
Début soudain ou progressif
Facteurs associés : post-coïtal, péripartum, post contraception orale, changement de poids, syndrome pré-menstruel, dysménorrhée, dyspareunie, galactorrhée, hirsutisme
Maladie sous-jacente : rein, foie, thyroïde, coagulation
Médicaments : hormones, anticoagulants, aspirin, AINS, stérilet
Quels sont les examens de laboratoire à demander en saignement utérin anormal?
Hémogramme : ferritine, fer sérique
B-hCG
TSH et T4 (en présence de signes ou symptômes d’une possible maladie thyroïdienne)
INR, TCA, FSC avec plaquettes et PFA 100 (temps de saignement) si trouble de la coagulation suspecté
Cytologie PCR pour chlamydia-gonorrhée
Quelles sont les indications de procéder à une investigation par imagerie en saignement utérin anormal?
Suspicion d’une cause structurelle
Échec au traitement médical
Risque de tumeur maligne
Caractérisez l’échographie endovaginale.
Permet l’évaluation des structures anatomiques pelviennes : utérus, col utérin, endomètre, trompes utérines et ovaires
Permet d’identifier des polypes endométriaux, des léiomyomes et de l’épaississement endométrial généralisé chez une femme ménopausée
À quoi sert l’hystérosonographie (échographie avec injection de salin intra-utérin)?
Permet de mieux cartographier l’emplacement des polypes et des myomes utérins dans une persepctive où une intervention chirurgicale est planifiée
Caractérisez l’utilité de l’IRM en saignement utérin anormal.
Pas fréquemment employé
Peut être utilisé en prévision d’une chirurgie ou d’une embolisation des artères utérines afin de localiser avec exactitude les léiomyomes
Utile dans une situation où l’échographie vaginale ou l’emploi d’instruments intra-utérins est contre-indiqué
Caractérisez l’hystéroscopie.
Visualisation directe de la cavité endométriale
Permet d’identifier polypes, fibromes et épaississement endométrial
On peut effectuer une biopsie dirigée en même temps.
Risques minimes de perforation utérine et d’infection
À quoi sert la biopsie endométriale?
Permet la détection de près de 95% des cancers de l’endomètre
Quelles sont les étapes de la biopsie endométriale?
Pas d’analgésie la plupart du temps
Misoprostol vaginal 200 mg pour rendre le col perméable au besoin (très rare)
Toucher vaginal pré-biopsie pour position de l’utérus et son volume
Désinfection du col
Traction du col avec pince de Pozzi
Hystérométrie (profondeur) minimale de 6 cm
Pipelle introduit jusqu’au fond de l’utérus, puis légère aspiration dans la lumière de la pipelle pour aspirer les cellules endométriales
Quelles sont les indications pour procéder à une biopsie endométriale?
Femme qui présente des saignements anormaux si :
- > 40 ans
- post-ménopause
- échec au traitement médical
- < 40 ans avec facteurs de risque de cancer de l’endomètre (obésité, nulliparité, SPOK, aménorrhée prolongée, diabète, HTA, infertilité, HNPCC)
Cycles anovulatoires
Vrai ou faux? En saignement utérin anormal, si une cause systémique a été identifiée, il faut la traiter avant de mettre en place d’autres agents thérapeutiques.
Vrai
Que prescrit-on en présence d’anémie ferriprive?
Fer 300 mg die
Quels sont les médicaments non-hormonaux utilisés en saignement utérin anormal?
AINS
Agents antifibrinolytiques
Quels sont les médicaments hormonaux utilisés en saignement utérin anormal?
Contraceptifs oraux combinés Progestatifs oraux Progestatif injectable (Dépo-provera) Système intra-utérin de lévonorgestrel Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone Agoniste de la GnRH Antagoniste de la GnRH
Quels sont les principaux buts des médicaments hormonaux et non-hormonaux?
Hormonaux : influencent la régularité des cycles (régularisent ou abolissent)
Non-hormonaux : réduit le flux menstruel lors de la survenue naturelle
Vrai ou faux? En présence de saignements abondants chez une patiente présentant un cycle régulier, l’approche non-hormonale peut être une avenue intéressante.
Vrai
Comment les AINS peuvent-ils diminuer le saignement utérin anormal?
Inhibent la production totale de prostaglandines, ce qui promouvoit la vasoconstriction des artères spiralées et réduit les pertes sanguines
Diminuent les symptômes de dysménorrhée (douleur menstruelle)
Quand les AINS doivent-ils être pris en saignement utérin anormal?
Débuter l’administration un jour avant le début des menstruations et poursuivre jusqu’à la fin du saignement
Comment les agents antifibrinolytiques peuvent-ils diminuer le saignement utérin anormal?
Agissent en inhibant les activateurs de plasminogène, substances qui alimentent la fibrinolyse occasionnant des saignements abondants
Quel médicament est le plus efficace en saignement utérin anormal entre les AINS, les progestatifs oraux et les agents antifibrinolytiques?
Agents antifibrinolytiques
Vrai ou faux? Les agents antifibrinolytiques n’ont aucun impact sur l’atténuation des symptômes de dysménorrhée.
Vrai
Chez qui utilise-t-on les agonistes de la GnRH, les antagonistes de la libération de GnRH et les modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone?
Échec des autres traitements médicaux ou chirurgicaux
Contre-indications aux autres prises en charges
Quels sont les meilleurs choix de traitement médical en saignement utérin anormal anovulatoire?
Cause sous-jacente Contraceptifs hormonaux combinés Progestatifs oraux Progestatif injectable Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel
Quels sont les meilleurs choix de traitement médical en saignement utérin anormal ovulatoire?
AINS Antifibrinolytique Contraceptif hormonaux combinés Progestatif injectable Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel
Vrai ou faux? Le traitement médical face à un saignement d’étiologie structurelle (léiomyome ou polype) permet, dans certains cas, de traiter les saignements utérins anormaux et de diminuer les symptômes de dysménorrhée.
Vrai. Toutefois, le taux d’échec est plus élevé et les symptômes compressifs (pression pelvienne ou troubles urinaires ou digestifs causés par de volumineux léiomyomes) persistent. Ils peuvent alors être utilisés temporairement pour améliorer les symptômes et corriger l’anémie avant qu’une intervention chirurgicale soit pratiquée.
Quels médicaments permettent une amélioration remarquable des saignements et une diminution du volume des léiomyomes?
Acétate d’ulipristal
Agonistes et antagonistes de la GnRH
Caractérisez la polypectomie et/ou myomectomie?
S’effectue par voie vaginale avec un spéculum et d’une pince à l’endocol ou par hystéroscopie si endocavitaire
Peuvent être combinées à une ablation de l’endomètre pour réduire davantage les saignements
Quelles sont les informations importantes à donner aux femmes subissant une ablation de l’endomètre?
Pour celles n’ayant plus de désir de fertilité et chez qui le traitement médical a échoué ou n’est pas envisageable
N’entraine que rarement une aménorrhée complète
Vise à normaliser l’abondance du flux menstruel
Ne constitue pas un moyen de contraception et doit être utilisée conjointement à une technique contraceptive fiable
Pourquoi l’hystérectomie n’est jamais pratiquée en première ligne?
Complications chirurgicales surviennent dans 5% des cas
Durée de convalescence de 2 mois
Quelle procédure d’hystérectomie est à privilégier : la voie vaginale ou la laparoscopique?
Voie vaginale
Quelles sont les étapes de la prise en charge des saignements utérins aigus?
- Stabilisation (ABC) : signes vitaux réanimation intraveineuse de liquide et administration de produits sanguins au besoin
- Diagnostic : éliminer grossesse (B-hCG), analyse sanguine pour évaluer le degré d’anémie et identifier troubles de coagulation, échographie pelvienne, biopsie endométriale lorsque la patiente est stable si elle est à risque d’hyperplasie et/ou d’adénocarcinome endométrial
- Prise en charge aiguë du saignement : agent antifibrinolytique per os ou IV, œstrogènes IV aux 6 heures pour faire cesser l’effusion d’endomètre (avec anti-nauséeux), modulateurs réceptifs de la progestérone, ballonnet ou hystérectomie urgente
