Douleur pelvienne : dysménorrhée et endométriose Flashcards
Quelle est la prévalence des douleurs menstruelles?
50-90% des femmes
Majorité du temps : dysménorrhées primaires sans cause sous-jacente
Qu’est-ce qu’une dysménorrhée primaire?
Douleur pelvienne cyclique crampiforme survenant durant les menstruations
Centrale dans l’abdomen inférieur
Souvent associée à une douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur aux jambes, insomnie, céphalée, diarrhée
Pas de pathologie identifiable associée
Qu’est-ce qu’une dysménorrhée secondaire?
Douleur pelvienne cyclique survenant durant les menstruations, crampiforme, localisée centralement dans l’abdomen inférieur
Associée à une condition pathologique
Souvent associée à dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal et infertilité
Qu’est-ce qui cause la dysménorrhée primaire?
Associée à des cycles ovulatoires
Due à des contractions du myomètre induit par des prostaglandines sécrétées dans l’endomètre
Femmes souffrant de dysménorrhée primaire produisent plus de prostaglandine
Quantité accrue de PGF2 alpha stimule les contraction du myomètre et l’ischémie responsables de la douleur
Quelles peuvent être les différentes causes de dysménorrhée secondaire?
Cycles ovulatoires ou anovulatoires Endométriose (plus fréquent) Adénomyose Maladie pelvienne inflammatoire Anomales obstructives du tractus génital inférieur Léiomyomes Polype endométrial
Quelles sont les caractéristiques pouvant nous faire penser à une dysménorrhée primaire au diagnostic?
Symptômes qui se dévoilent très près de la ménarche Ménarche avant 12 ans Menstruations longues et abondantes Tabac IMC < 20 ou > 25 Prédisposition familiale Nulliparité Premier enfant à un âge avancé
Comment diagnostique-t-on la dysménorrhée primaire?
Diagnostic d’exclusion
Toutefois, souvent, on procède à un essai thérapeutique avant de faire une investigation élaborée si le questionnaire et l’examen physique ne nous laissent pas suspecter de pathologie secondaire et si la patiente répond au traitement, on n’ira pas plus loin.
Quels sont les traitements possibles en dysménorrhée primaire?
AINS
Contraceptifs oraux combinés
Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena, Jaydess, Kyleena)
Depo-provera
Autres traitements :
Agonistes de la GnRH
Androgènes
Médecines alternatives : vitamine E, vitamine B, magnésium, huile de poisson, acuponcture, exercice, chaleur locale
Comment les AINS peuvent-ils aider en dysménorrhée primaire?
Diminuent le flot et la durée des menstruations par le biais de la diminution de la production de prostaglandines par l’endomètre, très efficaces (80%)
Comment doit-on prendre l’AINS en dysménorrhée primaire?
Dès le début de la douleur et des menstruations
Cesser lorsque la douleur a disparu (après 2-3 jours souvent)
Comment les contraceptifs oraux combinés, les dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel et le dépo-provera peuvent-ils être efficaces en dysménorrhée primaire?
Atrophie de l’endomètre : produit moins de prostaglandines
Diminue le flot menstruel
Que doit-on faire en cas d’échec du traitement médical en dysménorrhée primaire?
Se requestionner sur notre diagnostic initial
Rechercher une cause secondaire à la dysménorrhée
Quelles sont les investigations à faire passer en cas d’échec du traitement médical pour la dysménorrhée primaire?
Échographie
IRM pelvienne (parfois)
Investigation urologique, digestive et musculo-squelettique
Laparoscopie diagnostique si indiquée
Quelle est la première étape en présence d’une patiente se présentant pour douleur pelvienne?
S’assurer de sa stabilité
Quel est le diagnostic différentiel de la douleur pelvienne?
Maladie inflammatoire pelvienne Grossesse ectopique (toujours éliminer!) Avortement inévitable ou incomplet Endométriose Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection) Cystite interstitielle Côlon irritable Syndrome myofascial Douleur neurologique
Qu’est-ce que l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Infection des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës)
Quels sont les micro-organismes associés à l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Poly-microbien
Souvent initiée par une ITSS
Quelle est l’investigation à faire passer en atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Examen abdominal et gynécologique complet Prélèvements PCR de l'endocol pour la chlamydia et la gonorrhée (± herpès) Culture vaginale B-hCG Formule sanguine complète Vitesse de sédimentation Protérine C-réactive Échographie pelvienne
Quels sont les éléments nécessaires au diagnostic d’une atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Au moins 1 critère minimal et 1 critère supplémentaire OU au moins 1 critère définitif
Critères minimaux :
- Sensibilité abdominale
- Sensibilité aux annexes
- Sensibilité à la mobilisation du col de l’utérus
Critères supplémentaires :
- Température orale > 38,3 °C
- Présence de globules blancs dans les sécrétions vaginales
- Vitesse de sédimentation globulaire élevée
- Taux élevé de protéine C-réactive
- Objectivation d’une infection du col de l’utérus par Neisseria gonorrhae ou Chlamydia trachomatis
Critères définitifs :
- Biopsie de l’endomètre avec signes histopathologiques d’endométrite
- Échographie transvaginale révélant un épaississement des trompes de Fallope pleines de liquide avec ou sans liquide pelvien libre ou complexe tubo-ovarien
- Laparoscopie révélant des anomalies typiques : normes
Comment peut-on prévenir l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Condom
Dépistage des ITSS
Quelles sont les complications de l’atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Infertilité (20%)
Grossesse ectopique (8%)
Douleur pelvienne chronique (20%)
Taux de complication augmente avec le nombre d’épisodes
Vrai ou faux? Une patiente hospitalisée pour atteinte inflammatoire pelvienne (PID) peut être traitée par antibiothérapie per os.
Faux. Elle doit avoir une antibiothérapie IV, puis per os.
Qui sont les partenaires à traiter en atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Contact sexuel dans les 60 derniers jours avant le début des symptômes ou le moment du diagnostic
Plus récent partenaire
Contact sexuel avec la personne infectée avant que celle-ci ait terminé son traitement ou moins de 7 jours après un traitement à dose unique ou avant la résolution des symptômes
Quel conseil doit-on donner à la patiente repartant à la maison avec sa médication pour atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
S’abstenir d’avoir des relations sexuelles jusqu’à 7 jours après son traitement ou jusqu’à la fin d’un traitement à dose multiples ET jusqu’à résolution des symptômes
Quels sont les critères d’hospitalisation en atteinte inflammatoire pelvienne (PID)?
Impossibilité d’exclure les urgences chirurgicales
Enceinte
Ne répond pas cliniquement à l’antibiothérapie orale (on les revoie après 48 heures)
Affection grave, nausées, vomissements, forte fièvre
Abcès tubo-ovarien
Envisager hospitalisation si :
- infection au VIH
- jeunes et adolescentes (particulièrement si l’adhérence au traitement n’est pas garantie)
Vrai ou faux? En atteinte inflammatoire pelvienne (PID), si la patiente porte un stérilet, on doit le retirer.
Faux. Ne nuit pas à l’efficacité du traitement. Toutefois, si après 48 heures, l’amélioration clinique est sous-optimale, on doit le retirer et faire une culture du stérilet.
Qu’est-ce que l’endométriose?
Présence de tissu endométrial en dehors de son site habituel de la cavité interne de l’utérus
Maladie hormono-dépendante qui survient dans les années de reproduction
Où peuvent se loger les lésions d’endométriose? Quel est l’endroit le plus fréquent?
Péritoine pelvien Ovaires (endroit le plus fréquent) Septum recto-vaginal Uretères Vessie Péricarde Plèvre Cicatrices abdominales ou vulvo-vaginales
Quel pourcentage des femmes infertiles et souffrant de douleurs pelviennes souffriront d’endométriose?
Infertilité : 20 à 50%
Douleur pelvienne : 40-80%
Vrai ou faux? 38% des femmes atteintes d’endométriose présenteront des symptômes avant l’âge de 15 ans.
Vrai
Nommez les différentes théories reliées à l’étiologie de l’endométriose.
Menstruations rétrogrades : théorie la plus acceptée, refoulement de sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale
Dissémination lymphatique et vasculaire (peu d’études)
Métaplasie coelomique : le péritoine pariétal est un tissu pluri-potentiel qui peut se transformer en tissu histologiquement indissociable de l’endomètre normal
Théorie d’induction : facteurs hormonaux ou biologiques induisent la différenciation des cellules indifférenciées en tissu endométrial
Transplantation directe
Vrai ou faux? Les femmes qui ont une obstruction du tractus génital inférieur ont une plus haute incidence d’endométriose.
Vrai. Théorie des menstruations rétrogrades.
Vrai ou faux? Un dysfonctionnement du système immunitaire pourrait faciliter le développement d’endométriose en cas de menstruations rétrogrades.
Vrai. En cas de déficit immunitaire, au lieu d’éliminer les cellules d’endométriose, les macrophages vont plutôt sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d’endomètre ectopique et inhiber la fonction normale des macrophages.
Quels sont les facteurs de risque de l’endométriose?
Tendance familiale : incidence x6 si membre de la famille de 1er degré affecté
Mutations génétiques et polymorphisme
Défaut anatomique : obstruction du tractus génital inférieur
Toxines environnementales : TCDD qui se trouvent dans les déchets industriels, qui contaminent la nourriture, stimulent la production d’endométriose
Quels sont les 2 gènes suspectés d’agir dans la genèse de l’endométriose?
EMX2
PTEN
Quelles sont les différentes présentations cliniques de l’endométriose?
Asymptomatique : 20%
Douleur pelvienne : cyclique ou chronique
Dysménorrhée
Dyspareunie : médiée par la tension sur les ligaments utéro-sacrés, surtout lorsque l’endométriose touche le septum recto-vaginal, les ligaments utéro-sacrés et les ovaires
Dysurie : si vessie touchée
Dyschésie (douleur à la défécation) : si endométriose au niveau du recto-sigmoïde (peut être accompagnée de constipation, diarrhée, hématochésie)
Infertilité
Douleur pelvienne chronique
En endométriose, plus la dysménorrhée est sévère, plus le risque d’endométriose est grand.
Vrai
Dans quel contexte la dysurie peut-elle être un indice d’endométriose?
Symptômes d’infection urinaire, mais avec une culture d’urine négative
Quels sont les stades d’endométriose associés à l’infertilité?
Tous les stades
Plus souvent associée à des stades plus avancés
Vrai ou faux? En endométriose, l’intensité de la douleur pelvienne ne corrèle pas avec la sévérité de l’endométriose.
Faux
Que peut-on trouver à l’examen physique en endométriose?
Toucher recto-vaginal peut révéler des nodules et de la douleur aux ligaments utéro-sacrés
Palper une masse annexielle ou adhérente
Utérus rétroversé fixe et douloureux
Cul-de-sac postérieur induré et douloureux
Quelles sont les imageries à faire en endométriose?
Échographie pelvienne trans-abdominale et trans-vaginale
IRM
Laparoscopie diagnostique
Que verra-t-on à l’échographie en présence d’un endométriome (kyste d’endométriose sur les ovaires)?
Kyste liquidien
Aspect de verre dépoli
Parfois un septum épais et des parois épaissies
Doppler montrera un flot sanguin en périphérie du kyste
Vrai ou faux? On peut poser un diagnostic d’endométriose avec une échographie.
Faux
Vrai ou faux? On peut poser un diagnostic d’endométriose avec une IRM.
Faux. On peut toutefois voir des nodules hyperdenses.
Quelle est la méthode d’imagerie de choix pour porter le diagnostic d’endométriose?
Laparoscopie diagnostique
Permet de déterminer le stade de la maladie
De quelles couleurs seront les lésions d’endométriose à la laparoscopie diagnostique?
Lésion jeune : rougeâtre
Lésion mature : brune, noire ou bleutée
Lésion ancienne : blanchâtre et cicatricielle
Vrai ou faux? Les antécédents suggestifs d’endométriose, même si l’examen est négatif, doivent être considérés comme suffisants pour poser un diagnostic.
Vrai
Quels sont les dommages que peuvent causer les adhérences d’endométriose?
Douleur
Pronostic de fertilité
Quels sont les stades d’endométriose? Quel est le plus sévère?
Stade 1 à 4
Stade 4 : plus sévère
Comment l’endométriose peut-elle causer de l’infertilité?
Interfère avec la captation de l’ovule, la motilité tubaire et l’implantation de l’embryon
Même si l’endométriose est à un stade léger
Perturbe la folliculogénèse (femmes ont moins d’ovocytes)
Entraine un défaut d’implantation de l’embryon : déficit en alpha-5-bêta-3
Macrophages des femmes avec endométriose détruisent les spermatozoïdes
Liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide est affectée
Dans quels stades d’endométriose l’architecture ovarienne et tubaire est-elle perturbée?
Stades 3 et 4
Quel est le taux de fécondité mensuel selon les stades d’endométriose?
Population générale : 20%
Stade 1 et 2 : 8,7%
Stade 3 : 3,2%
Stade 4 : 0%
Quels sont les différents traitements médicaux de l’endométriose?
AINS : première ligne pour la douleur pelvienne et la dysménorrhée
Contraceptifs hormonaux combinés : première ligne
Progestatifs : première ligne
Agonistes de la GnRH : deuxième ligne
Antagonistes de la GnRH : deuxième ligne
SPRM (selective progesterone receptor modulator) : mifépristone
Androgènes (danazol) : peu utilisé
Inhibiteur de l’aromatase : peu utilisé
Quelles sont les options de progestatifs à offrir en endométriose?
Dépo-provera
Norlutate
Visanne : indiqué pour la douleur, pas d’effet contraceptif
Mirena, Jaydess, Kyleena
Si l’on donne des agonistes de la GnRH à une femme pour son endométriose, avec quoi est-il important de le prescrire?
Hormonothérapie de remplacement afin d’éviter l’ostéoporose : rend la femme en pseudo-ménopause
Que peut entrainer le femara (inhibiteur de l’aromatase) à long terme?
Réduction de la masse osseuse
À qui réserve-t-on le traitement chirurgical de l’endométriose?
Patientes chez qui le traitement médical a échoué
Traiter l’infertilité
Quel est le traitement chirurgical conservateur de l’endométriose?
Fulguration ou excision des lésions d’endométriose et libération des adhérences par laparoscopie
Vrai ou faux? Le traitement chirurgical conservateur de l’endométriose a un taux de récidive de 74% à 6 ans.
Vrai
Quel est le pourcentage de récidive après une résection d’endométriome par kystectomie?
15%
Dans quelles situations procède-t-on à un traitement chirurgical définitif de l’endométriose?
Tous les traitements médicaux et chirurgicaux conservateurs ont échoué à donner une qualité de vie acceptable à la patiente
Patiente renonce à la fertilité
En quoi consiste le traitement chirurgical définitif de l’endométriose?
Hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale
Quelle médication est-il nécessaire de prendre après une hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale?
Hormonothérapie de remplacement pour éviter les conséquences de la ménopause précoce, d’ostéoporose et de dysfonction sexuelle
Vrai ou faux? Après une hystérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale pour traitement définitif de l’endométriose, 10% auront tout de même encore de la douleur et 3,7% auront besoin d’être réopérées.
Vrai
