Reumatologi Flashcards
Generell svullnad över fingrarna utan inflammationstecken. Misstänk?
Hypotyreos
Systemisk skleros
Sarkom (ffa knäled hos yngre individ)
Artralgi?
Ledvärk utan att objektiva fynd kan hittas
Patient med kortvarig morgonstelhet, ledvärk under aktivitet samt avsaknad av allmänsymtom. Misstänk?
Artros
Prover för att bestämma generell inflammationsgrad?
SR
CRP
Kan tyda på artrit, finns fall som kräver beh även om SR/CRP är normalt.
Patient med monoartrit. Diagnoser? (6st)
Infektiös (septisk) artrit Kristallartrit (gikt, pseudogikt) Reaktiv artrit Palindrom reumatism Trauma med hemartros och sekundär inflammation Debut av kronisk inflam. ledsjd.
Monoartrit som debuterar akut och leden är öm, varm, svullen och rodnad. Vad bör misstänkas i första hand?
Infektiös artrit (allmänsymtom + feber stärker misstanke!)
Kristallartrit
Hur diagnostiserar man kristallartrit?
Kristaller i ledvätska = Helt säker diagnos.
Subakut (dagar till veckor) insjuknande i en monoartrit. Led i nedre extremiteten. Diagnos?
Reaktiv artrit
Episodisk artrit i en eller flera leder med akut debut. Misstänk?
Palindrom reumatism
- akut insjuknande kan ske under några timmar
- någon gång per vecka till någon gång per år
- spontan regress inom något dygn
- symtomfri mellan attackerna
Du misstänker palindrom reumatism. Vilka prover och vilken behandling?
1) Ta SR/CRP - brukar vara kraftigt förhöjda
2) Antimalariamedel - profylaktisk effekt
(Svarar dåligt på kortison och risk för utv av RA)
Vilken undersökningsmetod bör användas vid monoartrit?
Röntgen
Ledpunktion
- desto högre leukocyt-tal desto större misstanke på infektiös genes
- polarisationsmikroskop: urat- och pyrofosfatkristaller
Vid oligoartrit (2-4 leder) bör vilka sjd misstänkas? (4, varav en med 4 undergrupper)
Spondylartriter - ankyloserande spondylit - reaktiv artrit - psoriasisartrit - tarmsjd-associerad artrit Palindrom reumatism Sarkoidos (bilateral fotledsartrit) Borreliainducerad artrit (kan vara mono. Medelstora/stora leder)
Polyartrit. Diffdiagnoser?
Reumatoid artrit
Spondylartrit
Artros
Systemisk bindvävssjd
RA: vilka leder engageras?
PIP
MCP
Handled
Artros: vilka leder engageras?
DIP (Heberdens knutor)
PIP (ibland, Bouchards knutor)
CMC-led 1 vid tummen
Specialfall: Artros i MCP 2 och 3. Vad bör misstänkas?
Hemokromatos
Skillnad i palpationsfynd vid RA resp artros?
RA: svullen, mjuk, inflammerad synovialhinna
Artros: benpålagring, hård
Metotrexat:
1) Dosering och administration
2) Effekt (tid)
3) Biverkningar
4) Förstahandsbehandling vid?
1) Måldos 20 mg (börja med 7,5-10). En gång i veckan. PO eller subkutant (mindre biverkningar). Folat-tillskott (ej på samma dag -> minskar intracellulärt upptag)
2) 4-8 veckor
3) Illamående, lättare besvär fr munslemhinnan, håravfall. Mer allvarliga: Lever (transaminas-stegring), cytopenier Fibrotiserande alveolit(!) - nytillkomna andningsrelaterade symtom
4) RA och svårare artrit-sjd
Salazopyrin:
1) Hur verkar det?
2) Effekt (tid)
3) Biverkningar
4) Används vid?
1) Antimikrobiellt och antiinflammatoriskt
2) 4-8 v
3) Ovanligt.
- Sulfa-allergi (lätta utslag till Stevens-Johnson syndrom)
- GI-, lever-, benmärgspåverkan
4) RA, spondylartriter (ej vid systemiska reumatiska sjd)
Antimalariamedel (klorokinin och hydroxiklorokinin=Plaquenil):
1) effekt (tid)
2) verkar bäst mot vilka symtom?
3) biverkningar
4) används vid?
1) 6-8 v (ges därför i kombo med MTX/SSZ)
2) hudförändringar, solöverkänslighet
3) Få. Allergi, progression av befintlig psoriasis, retinopati
4) SLE, begränsad nytta vid RA
När kan följande LM nyttjas?
1) cyklosporin
2) azathioprin
3) cyklofosfamid
4) mykofenolat mofetil (CellCept)
1) Pat som ej tål MTX, tex leversjd
2) långsiktig beh vid SLE och vaskuliter
3) svårare fall av SLE/vaskuliter. (Tex vaskuliter med inre organengagemang eller SLE med njur- eller CNS-påverkan).
4) svårare fall av SLE/vaskuliter. Alt till cyklofosfamid, mindre biverkningar.
TNF-hämmare:
1) LM-namn
2) Effekt (tid)
3) Används vid?
4) Vilken us bör utföras före insättning?
1) Humira, Enbrel, Remicade
2) dagar-veckor
3) RA (gärna tsm med MTX) och andra inflammatoriska artriter.
4) Tuberkulos (risk för latent att blossa upp)
Rituximab (mabthera):
1) hur verkar det?
2) effekt (tid)
3) biverkningar
4) används vid?
1) AK mot CD20 B-lymfocyter (alla)
2) 1-3 mån (håller sedan 6-12 mån)
3) infusionsreaktion, något ökad infektionsrisk (som TNF).
4) RA, B-cellslymfom
Hur verkar Abetacept (Orencia) och vilken sjd behandlas med detta preparat?
T-cellsaktiveringshämmare
RA
Hur verkar Tocilizumab (RoActemra) och vilken sjd behandlas med detta preparat?
IL-6-blockerare
RA
Prevalens, incidens och könsfördelning för RA?
Prevalens: 0,5-1 %
Incidens: 20-30 per 100 000 inv och år
Könsförd: 3:1 (kvinnor:män)
Riskfaktorer för utv av RA?
- HLA-typ
- Rökning
- Yrkesexponering (kisel, asbest osv)
(P-piller skyddar mot RA)
Prover för att påvisa RA?
RF: biomarkör, inte specifik för RA
Anti-CCP: hos 2/3 av alla RA-pat.
Vilken del av leden drabbas ffa vid RA?
Övergången mellan ledhinna och ben (i ledens kant). Synovialmembranet växer till och invaderar brosk/ben, bildas usurer.
Du tar en ledpunktion på en pat med misstänkt RA. Vad förväntas du finna?
Rikligt med neutrofila granulocyter.
+Lymfocyter samt plasmaceller.
Hur debuterar RA och vilka symtom uppvisas klassiskt?
2/3: smygande debut (veckor-månader)
1/3: akut/subakut debut (dagar-veckor)
- Allmän sjd-känsla, trötthet, subfebrilitet.
- Diffusa muskuloskeletala smärtor
- Morgonstelhet (minst en timme)
- Ledsvullnad (handled, MCP, PIP, fötternas MTP) –> polyartrit och symmetriskt ledengagemang.
Hur ser skelettdestruktionsförloppet ut vid RA, radiologiskt?
1) Periartikulär urkalkning (svårt att skilja från inaktivtets-osteoporos)
2) Usurer (benerosioner)
Vilka leder drabbas oftast/först vid RA och kan påvisas med rtg?
MTP V (här uppstår de första usurerna, glöm ej rtg av fötter!)
MCP I-III
PIP II-III
Processus styloideus på ulna
Pat med RA som uppger nacksmärtor och neurologiska symtom.
1) Vad bör du tänka på samt vilken us bör du utföra?
2) Vilken annan bilddiagnostisk metod kan nyttjas för att få ett säkrare svar? I vilka fall används denna metod?
1) Atlanto-axial subluxation. Rtg halsryggrad (flexions- och extensionsbilder).
2) MR.
- Förändringar i senor, synovialmembran, lederosioner.
- Ödem runt leden
- Rotatorkuffen
- Nervkompressioner
Tester och undersökningar för att påvisa karpaltunnelsyndrom?
Tinels tecken: knacka på karpaltunneln.
Phalens tecken: maximal flexion i handleden under ca 1 min.
Bilddiagnostik eller EMG för att påvisa tryck på N. medianus.
Hur yttrar sig karpaltunnelsyndrom?
Parestesier volart (handflatan) från lill- till halva ringfingret.
Förvärras under natten.
Atrofi av m. abductor pollicis.
Hur behandlas karpaltunnelsyndrom?
Nattskena, kortisoninjektion, operation.
Vilka leder utgör skuldran? 3 st.
- Glenohumerala
- Akromioklavikulära
- Torakoskapulära
Pat med känd RA inkommer med nytillkomna neurologiska symtom, huvudvärk och smärta i bakhuvudet. Åtgärd?
Rtg halsryggrad, kirurgi vid betydande instabilitet.
Hydrops i knäleden kan orsaka?
Atrofi av quadriceps.
Baker-cysta.
Prediktiva faktorer för extraartikulär sjd vid RA?
- Rökning
- Hög RF
- Konsumtion av komplementfaktorer
- Reumatiska noduli
Organengagemang vid RA, hur påverkas respektive organ/vävnad?
1) Hud
2) Ögon
3) Hjärta
4) Lungor
5) Nerver
6) Blod
1) Reumatiska noduli, palpabel purpura (benen).
2) Torrhet i ögonen, keratokonjuktivitis sicca (brännande smärta).
3) Asymtomatisk perikardit (tamponad kan förekomma)
4) Pleurit (akuta andningssymtom - MTX-orsakade??)
5) Mononeuritis multiplex (pga vaskuliter i perifera kärl -> tex droppfot).
Atlanto-axial subluxation.
6) Anemi (sekundär till kronisk inflammation). Låga järn- och transferrin-nivåer.
Trombocytos.
Pat med RA, neutropeni och splenomegali, sjukdomen kallas…?
Feltys syndrom
RA-vaskulit kan orsaka?
Perifer extremitetsgangrän.
Mononeuritis multiplex.
Diffus polyneuropati.
Hur mycket högre risk har en RA-pat att drabbas av hjärtkärlsjd?
2x
Behandling vid RA?
1) Mot smärta
- COX-hämmare (ev PPI mot GI-biverkan).
- Paracetamol (ingen antiinflammatorisk effekt).
- Tricykliska antidepressiva
2) DMARD
- MTX, alt SSZ.
- Antimalariamedel
3) Glukokortikoider ges i kombo med DMARD
4) Biologiska LM
- TNF-hämmare
- Alt IL-6-receptorhämmare, T-cellshämmare, B-cellsAK, IL-1-AK.
Vilken behandlingsstrategi bör användas vid RA?
Snabb insättning av DMARD och snabb justering (utvärdera efter 2-3 mån)
Nämn 3 kriterier för ankyloserande spondylartrit?
Smärta och stelhet i ländrygg (>3 mån)
Begränsad rörlighet i ländrygg
Bilateral sakroilit (!)
(Minskad thoraxexpansion)
Prevalens och incidens för AS?
Vilket kön är predisponerat?
Prevalens: 0,1%
Incidens: 6 per 100 000 och år
Kön: 2,6-4:1 (Män:Kvinnor)
Hur yttrar sig spondylartrit?
- Inflammatorisk ryggsmärta
- Artrit
- Entesit (häl)
- Uveit
- Daktylit
- Psoriasis
- Crohns/Ulcerös
- NSAID hjälper
- Hereditet
- HLA-B27
- Bröstsmärta (diff mot pleurit och hjärtinfarkt)
Vilket fynd väntas du finna på lung-rtg av en pat med AS?
Infiltrat och fibros i ovanloberna
Var yttrar sig artriter vid AS?
En- eller fåledsartrit i nedre extremiteter (medel/stora)
Höftled
Käkled
Pat med karpaltunnelsyndrom utan RA, vilka andra orsaker kan ligga bakom?
- Hypotyreos
- Diabetes
Vilka prover kan styrka AS?
- IgA
(- Hypokrom anemi (sekundärt till inflammation))
(- SR, CRP, haptoglobin, ALP, HLA-B27)
Ankylos?
Fullständig stelhet i led till följd av bensammanväxt
I vilka avseenden är CT resp MR bäst att använda inom reumatologin?
CT: när man vill undersöka strukturella förändringar över tid.
MR: när man vill undersöka förändringar som sker vid det aktuella tillfället. Grad av inflammation.
Vad är reumatoid faktor?
AK som binder till Fc-delen på humana immunglobuliner.
Hur behandlas en pat med AS?
Sjukgymnastik
NSAID
Infliximab (vid terapisvikt)
Hur skiljer sig synovialvävnaden hos en PsA-patient jämfört med en frisk eller RA-pat? (2)
- Vaskulariserad
- Fibrotisk
Köbnerfenomen?
Utv av psoriasis där huden tidigare utsatts för skada
Vilken typ av celler anses ha en viktig roll i patogenesen för psoriasis och PsA?
T-lymfocyter
Vilka olika typer av psoriasisartrit finns det? 5 st
1) Distalledsartrit (50%)
- DIP-ledsartrit (endast 5% har BARA detta ledengagemang) är kopplat till nagelpsoriasis
2) Spondylit med eller utan perifer artrit (10-30%)
- Ensidigt SI-ledengagemang, kan drabba ryggraden
3) Asymmetrisk mono-/oligoartrit (35-55%)
- Mono –> Oligo (30 % av fallen)
4) Symmetrisk polyartrit, bild som vid RA
- PIP- och DIP-leder i händer eller fötter.
5) Artritis multilans (1-2%)
- Aggressiv polyartrit
- Total ledförstörelse i fingrar/tår
- Falangförkortning (daktylit, korvfinger)
- SAPHO (synovit, akne, pustulos, hyperostos, osteit)
Entesit?
Inflammation i ligament eller muskelfäste/senas infäste i skelett
Vid vilka tillstånd uppkommer daktylit?
PsA
Akut sarkoidos
Giktartrit
Reaktiv artrit
Vanligaste hudengagemanget vid psoriasis är…?
Psoriasis vulgaris (plackpsoriasis)
Vad skiljer ffa PsA från RA?
- Hud
- DIP
- Naglar
- Inflammatoriska ryggbesvär
- Asymmetrisk ledbild
- Könsfördelning 50/50 vid psoriasis
Vid pustulosis palmoplantaris ses inflammation i vilka leder?
Sternoklavikular-leden
Bröstkorgens fogar
Vad heter testet där man undersöker rörlighet i ryggen vid framåtflektion?
Schobers test.
1) Vid psoriasis kan nageln lossna från nagelbädden, vad kallas detta?
2) Vad heter det när man har små gropar i nageln?
1) Onykolys
2) Onykia punctata
Vid PsA kan man drabbas av “pencil in cup”, vad innebär detta?
Benet i proximala falangen destrueras medan det sker benpålagring på den distala falangen.
Behandling vid PsA?
- COX-hämmare
- DMARD (tex SSZ, MTX). Utvärderas efter 5 mån.
- TNF vid svår sjd
- Lokala kortisoninjektioner
Hur behandlas en akut giktattack?
- COX-hämmare (Naproxen, diklofenak)
- Kolkicin
- Kortisoninjektion (lokalt)
- Prednisolon 35 mg per os (några dagar)
- IL-1-hämmare
Pat inkommer med monoartrit i nedre extremiteten. Uppger att det började för några dagar sedan samt att han för några veckor sedan haft en tarminfektion.
Diagnos och behandling?
- Reaktiv artrit
- COX-hämmare, glukokortikoider (ögondroppar) om ögon är drabbade, DMARD (om allvarlig ReA)
45-årig man inkommer efter att han vaknat upp med rodnad, ömhet, värmeökning och svullnad i vä stortå.
1) Vilken diagnos är mest trolig?
2) Vilket prov väntas vara förhöjt?
3) Du utför en ledpunktion, vad ska du analysera?
4) Om pat går obehandlad kan han drabbas av två komplikationer. Vilka?
1) Gikt
2) S-urat (>420 mikromol/L)
3) Kristaller mha polarisationsmikroskop
4) - Kronisk tofös gikt (utfällningar i mjukdelar/leder)
- Urinsyranefropati (urinsyrakonkrement i urinvägar -> njurinsuff -> ev terminal njursvikt)
Långsiktig behandling vid gikt?
Allopurinol
En 70-årig kvinna inkommer med en akut knäledsartrit. Hon uppger att symtomen började igår och att hon drabbats av liknande symtom tidigare (bl a i handleden). Hon har då tagit Naproxen som har lindrat symtomen. I övrigt frisk mellan attackerna.
1) Trolig diagnos?
2) Vilken undersökning leder snabbast till diagnos?
3) Du bestämmer dig för att utföra rtg knä, vad väntas du se på bilderna?
4) Behandling?
1) Pseudogikt - Pyrofosfatartrit
2) Ledpunktion - rombiska kristaller
3) Kondrokalcinos i menisk och broskyta
4) COX-hämmare, lokal kortisoninjektion
Patienter med SLE brukar få ett skov per 2-3 år. Vilka symtom är mest påtagliga vid ett skov? 7st
1) Nedatt allmäntillstånd
2) Trötthet
3) Feber/subfebrilitet
4) Artralgier/artiter
- små perifera leder
5) Håravfall (alopecia areata = fokalt håravfall)
6) Hudutslag
- fjärilsexantem (ansikte)
- mässlingsliknande makulapapler (generellt spridda)
- diskoid lupus (ffa på solexponerade ytor)
7) Slemhinnemanifestioner (diskoida utslag)
Vilka är de 11 ACR-kriterierna?
- Ansiktserytem
- Diskoida erytem
- Solkänslighet
- Sår i munhålan
- Icke-erosiva artriter
- Serositer (pleurit, perikardit)
- Njursjd (proteinuri, SLE-nefrit)
- Neurologisk sjd (ffa epilepsi, psykoser)
- Hematologisk sjd (hemolytisk anemi)
- Immunologisk avvikelse (LE-celler, Anti-dsDNA, Anti-Sm)
- Förekomst av kärnantikroppar (ANA pos)
Jaccouds deformitet (svanhalsdeformitet + ulnardeviation) uppstår pga? Vid vilken sjd kan detta yttra sig?
- Kronisk tenosynovit i handområdet
- SLE
En patient med SLE har i synnerhet ökad risk för att drabbas av sjd inom en specifik grupp. Vilken?
Hjärtkärlsjd.
(Perikardit, Libman Sacks endokardit, kranskärlssjd som angina eller MI, perifer artärsjd med artärocklusioner och aneurysm osv…)
Vilka faktorer kan öka risken för skov vid SLE?
- Östrogen (graviditet, P-piller)
- Solexponering
- Infektioner, trauma?
- Läkemedel (AB, antiepileptika)?
En sjd som kan uppstå sekundärt till SLE och ökar risken för trombosbildning?
Antifosfolipid-syndrom
En pat med antifosfolipid-syndom har ökad risk att drabbas av?
- Tromboser (artär, venös)
- Trombocytopeni
- Missfall
- Libmann-Sacks endokardit
- Cerbrala infarkter
- SLE-migrän
- MI
- Pulmonell hypertension
- Livedo retikularis (blåviolett/rött nätliknande hudutslag)
Användning av glukokortikoider under längre tid kan orsaka?
- Osteoporos
- Tunnare, skörare hud
- Moonface, buffalo hump osv.
Vilka prover bör du ta om du misstänker att patienten har SLE?
- SR
- CRP
- IgG
- Sänkta nivåer av komplementfaktorer
- ANA (95% har detta, dock dålig specificitet)
- Anti-dsDNA (ca 60% har detta, hög specificitet)
- Anti-Sm (10%, hög specificitet)
- Anti-SSA, Anti-SSB (även vid Sjögrens)
Hur ställer man diagnosen för SLE?
- Ej ACR - används för forskning.
- Tecken på inflammatorisk systemsjd med engagemang av minst 2 organsystem.
- Pos serologi (oftast ANA)
- Ingen bättre förklaring till sjd-bilden.
Könsfördelning och insjuknandeålder vid SLE?
6-8:1 (kvinnor:män)
Medianålder ca 50
Behandling vid SLE?
- COX-hämmare mot värk i leder/muskler
- Antimalariamedel (klorokinin, hydroklorokinin) mot solöverkänslighet, artrit, hudutslag.
- Glukokortikoider (+kalk och vit D)
- ACEi, diuretika, Ca-blockare mot hypertoni.
- Cyklofosfamid (ffa vid SLE-skov)
- Azatioprin (“steroidsparare”), MTX, Mykofenolat osv.
Myosit kan delas in i tre huvudgrupper. Vilka?
- Dermatomyosit
- Polymyosit
- Inklusionskroppsmyosit (+hand/fingerflexorer, distal benmuskulatur, sväljningssvårigheter)
55-årig kvinna söker för att på senare tid upplevt symmetriskt nedsatt muskelkraft i proximal muskulatur. Hon har sedan tidigare även rosa-lila utslag på handryggen vid MCP och PIP.
1) Diagnos?
2) Vad kallas utslagen?
3) Utredning för att fastslå diagnosen?
1) Dermatomyosit.
2) Gottrons papler (MCP, PIP, handleder, armbågar, knä)
3) - Klinik: symmetriskt nedsatt kraft i prox. muskulatur.
- CK, LD, ASAT, ALAT
- EMG
- Muskelbiopsi
Vilka hudsymtom kan ses vid dermatomyosit?
- Gottrons papler
- Mekanikerhänder (förtjockad hud på fingrar/lateralsidor)
- Heliotropt exantem (ögonlock)
En patient med dermatomyosit har ökad risk för?
- Malignitet
Behandling av poly-/dermatomyosit?
- Fysisk träning
- Glukokortikoider + azatioprin/MTX
- Metylprednisolon IV vid livshotande organmanifest.
Sträckdefekt i lill- och ringfinger kan orsakas av?
Ulna-destruktion
Pat inkommer med synovit, du behandlar med en lokal kortisoninjektion. Hon kommer sedan in med förvärrade symtom i leden. Vad har hon troligtvis drabbats av?
Iatrogen kristallsynovit - utfällning av kristaller i leden.
En reuma-patient inkommer med svullet underben. Två diff-diagnoser!
- DVT (UL, flebografi)
- Rupturerad bakercysta
Förstahandsbehandling vid artros-smärta?
Paracetamol
Vilka organ är engagerade vid Granulomatos med polyangit (wegeners)?
- Övre- och nedre luftvägar (hosta, hemoptys, +mediaotit)
- Njurar
- Hud (hudvaskulit, palpabel purpura, subkutana noduli)
- Leder (artralgi, myalgi, icke-erosiv artrit)
- CNS (mononeuritis multiplex, cerebral infarkt)
- Ögon (alla delar kan drabbas)
- Mag-tarmkanal (buksmärtor, blödningar)
- Hjärta (perikardit)
- Genitalia (nekrotiserande vaskulit av urinblåsa, prostata, uretra)
Vilka prover och undersökningar utför du vid misstänkt GP (Wegeners)?
- c-ANCA (PR3 positivitet)
- biopsi
- Rtg thorax/buk (ev CT/MR hjärna)
Hur behandlas en patient med konstaterad GP?
- Cyklofosfamid (3-6 mån) + högdos prednisolon
- MTX/azatioprin sätts in i 24 mån ist för cyklofos. när sjd gått i remission
+ Ev Trimetoprimsulfa (mot luftvägsinfektioner samt immunmodulering)
80-årig kvinna inkommer med huvudvärk, feber och tuggclaudicatio. Uppger intermittenta synbortfall (amaurosis fugax) samt att det “smärtar ovanför öronen”. Trolig diagnos?
Jättecellsarterit (temporalisarterit)
Temporalisarterit.
Köns- och åldersfördelning?
Incidens?
F.o.m 50 år, peakar vid 80 år. 2-4:1 (kvinnor:män).
22,5/100 000 invånare och år.
Vilket kärl är oftast drabbat vid temporalisarterit med intermittenta synbortfall?
a. ciliaris posterior
En kvinna, 65 år, inkommer pga nytillkommen rörelsesmärta proximalt i armar, nacke, höft och lår. Uppger morgonstelhet och problem med att ta sig upp ur sängen samt klä på sig på morgonen. Känt sig trött och febrig i två veckor. Trolig diagnos?
Polymyalgia reumatika
