Akut Neurologi

Question 1

Medvetslöshet - viktiga möjliga diagnoser?

Answer 1

HUSK MIDAS

• Herpesencephalit (Kramper, LP-PCR)
• Urosepsis/sepsis, uremi(Krea, Anemi, K­, Acidos)
• Status epilepticus (Kramper, urin o faeces avg.)
• Korsakovs (Wernickes) syndrom (oftalmoplegi, alkoholdoft)
• Meningit (CRP, Temp, Nackstyv, LP)
• Intoxikation (Stickmärken, Journal, Intoxprov)
• Diabetes (B-glukos, U-sticka, Blodgas)
• Andningsinsuff. (anoxisk hjärnskada)
• Subaraknoidal- och subduralblödning (Pupill., Nackstyv, CT)

Question 2

Omedelbart omhändertagande av en medvetslös patient?

Answer 2

ABCDE
A: Ariway and cervikal spine controll. Fria luftvägar. Nackkrage.
B: Breathing. AF, sat. Sätt pulsoxymeter, 10-15 L syrgas.
C: Cirkulation. Puls, BT, hjärtaskultation, EKG. Sätt 2 perifera venkatetrar och ge Ringer eller NaCl.
D: Disability. Vakenhetsgrad (RLS). B-glukos (30 ml 30% glukos iv). B1-vitamin (Tiamin 100 mg iv). VAPÖR.
E: Exposure/Environment. Tecken på skador/förgiftningar? Kontrollera kroppstemp.

Question 3

Vad står VAPÖR för?

Answer 3

Vakenhetsgrad
Andningsmönster
Pupillreaktion
Ögonrörelser
Rörlighet (Motorik/Reflexer/Babiniski

Question 4

Vilka övriga diagnostiska åtgärder kan du utföra efter ABCDE?

Answer 4

Nervstatus (Pupiller, ögonbottnar, ögonmotorik, dolls eye, pareser, senreflexer, babinskis)
Somatiskt status (Inspektera hela pat. Nackstelhet Hudutslag/petechier? Skador?)
Provtagning (Artärgas, blodbild, elektrolyter, intoxprov)
Vittnesbeskrivning (Hur insjuknade pat? Tidigare sjd?)
CT hjärna
LP (enligt neuro: LP före CT om misstanke på ökat ICP)
Bladderscan (res-urin?)

Question 5

Misstänkt opiodintox. Behandling?

Answer 5

Naloxon 0,4 mg iv, kan upprepas efter 2-3 min.

Question 6

Misstänkt benzodiazepinintox. Behandling?

Answer 6

Flumazenil 0,2 mg iv, kan upprepas med 1 min intervall. (Max 2 mg)

Question 7

Konfusorisk patient. Viktiga diff-diagnoser?

Answer 7

HUSK MIDAS +

• Postiktalt tillstånd
• TGA
• Stroke
• Psykotiska tillstånd
• Läkemedelsbiverkan (insatta/utsatta LM?)
• Encefaliter (metabol, toxisk)
• Encefalopati (hypertensiv)

Question 8

Vad är viktigt att testa då en konfusorisk pat inkommer till akuten?

Answer 8

B-glukos

Question 9

En konfusorisk pat inkommer till akuten. Du misstänker fokal epilepsi.

1) Behandling?
2) Vad måste du ha i åtanke när du ger behandling?

Answer 9

1) Diazepam iv

2) Risk för andningsdepression

Question 10

Läkemedel som kan orsaka konfusion?

Minnesregel KONFUSION DIBS.

Answer 10

Kortison
Opioider (även tramadol och liknande)
Neuroleptika
Förstämningsläkemedel med antikolinerg effekt, ex TCA
Ulcusläkemedel (H2-blockerare)
Sömnmedel anxiolytika
Inkontinensläkemedel (antikolinergika)
Ortostatism
Neurologiska läkemedel

Digitalis
Indomecatin (NSAID)
Betablockare
Synergism! ⇒ biv trots låga doser

Question 11

Med vilket LM kan du vid behov behandla en akut konfussion?

Answer 11

Haloperidol (Haldol) 0,5 mg. Vid kraftigare oro kan detta ges 1ml i.m. eller iv.

Question 12

Vilka läkemedel är kontraindicerade hos en pat med konfusion?

Answer 12

Antikolinergikum (IBS, parkinson, inkontinens)

Question 13

Akut sjukdomsutv under timmar eller enstaka dygn. Huvudvärk, feber, nackstyvhet, ljus- och ljudöverkänslighet. Påverkat AT och medvetande. Ev fokalneurologiska symtom och EP-anfall.
Likvor: Förhöjt celltal (polydominans) och laktat, sänkt glukoskvot.
Diagnos och möjliga diff-diagnoser?

Answer 13

Bakteriell meningit

• Viral meningoencephalit
• Cerebral abscess
• Subarak-blöd.
• Sinustrombos
• (Malignitet med CNS-engagemang, vaskulit/kollagenos)

Question 14

Pat med misstänkt bakteriell meningit. Åtgärder (US, behandlingar osv)?

Answer 14

1) ABCDE
2) Odling: blod x2, urin, nasopharynx.
3) Om tid: LP - celler, glukos, albumin/protein, laktat. Bakt-odling/direktmikroskopi. Ev PCR.
4)
* Kortison: Betametason 8 mg x4 iv.
* AB: cefotaxim 3 g x4 iv + amoxicillin 3 g x4 eller meropenem 2 g x3.
5) Radiologi: CT/MR skalle om misstanke på abscess/expansiv process.

Question 15

Hur ser provsvaren för en LP ut hos en helt frisk person?

Answer 15

Normal CSF

Vita: 2/3 av B-glukos

Question 16

Meningit-symtom (feber, kräkningar, nackstyvhet, ljus- och ljudkänslig) som föregåtts av infektionssymtom. LP: mononukleär cellstegring.
Misstänkt diagnos?

Answer 16

Virusmeningit/meningoencephalit

Question 17

Hur behandlar du en misstänkt virusmeningit?

Answer 17

Aciklovir 10mg/kg x3 iv. I kombo med AB om bakteriell genes inte kan uteslutas.

Question 18

3 orsaker till övergående medvetanderubbning?

Answer 18

• Defekt central cirkulation - BT-fall pga hjärtarytmi, lungemboli.
• Cerebral händelse - Epilepsi, ev TIA i hjärnstamsområdet.
• Sömn - tex insomning vid ratten.

Question 19

Behandling av sinustrombos?

Answer 19

• Heparin (Fragmin)
• Ev antiepileptika: Pro-epanutin (Fosfenytoin) följt av Fenantoin (Fenytoin)
• Waran: i 6 mån eller livslångt

(Behandla ev infektion)

Question 20

Patient inkommer med orolig anhörig. Patienten är klar, inga fokala symtom, men frågar samma saker gång på gång.

Möjlig diagnos?
Åtgärd?

Answer 20

Transitorisk global amnesi, TGA

• Uteslut epilepsi, TIA och psykiatriska tillstånd
• Lugnande besked till patienten, klingar av efter några timmar

Question 21

Patienten inkommer med svår huvudvärk sedan 6h. Ensidig, pulserande och försämras om patienten är uppe och går. Stark ljud- och ljuskänslighet, blekhet, illamående och kräkningar. Patienten förnekar synbortfall, domningar eller yrsel innan huvudvärken.

Misstänkt diagnos?
Behandling?

Answer 21

Migrän

Anfallskuperande:

• Paracetamol
• ASA med koffein
• NSAID
• Sumatriptan
• Vid oro: Stesolid 5mg

Status migrainosis: inget har hjälpt
-Inj Haldol 5-10 mg IM

Profylax:

• Betablockerare (Inderal Retard 80-160 mg, Metoprolol)
• Ca-blockerare
• Etc…

Question 22

Patient med intensiv skärande huvudvärk i ena ögat. Har haft upprepade attacker i senaste veckan, och kan komma ihåg att han haft liknande episod för ca 4 år sedan.
När du undersöker patienten noterar du rinnande öga med uttalad kärlinjektion, ptos och minskad pupill.

Misstänkt diagnos?
Behandling?

Answer 22

Hortons huvudvärk, Cluster headache!

Akut behandling:

• Inj Sumatriptan 8 mg SC
• Alt nässpray Sumatriptan eller Zomig
• Syrgasbehandling på mask

Profylax:

• Verapamil 120-240-480 mg/dygn (Isoptin Retard)
• Sandomigrin (5-HT-antagonist)

Question 23

Patient inkommer pga huvudvärksattacker som återkommit flera gånger om dagen i flera veckor nu. Smärtan beskrivs som intensiv, stickande och är alltid på vänster sida av ansiktet, först kring kindbenet sen ner mot käken. Patienten berättar att smärtan lätt triggas av tandborstning och när hon äter mat. Eftersom attackerna varit så korta har patienten inte sett något syfte i att smärtbehandla.

Misstänkt diagnos?
Utredning?
Behandling?

Answer 23

Trigeminusneuralgi

Utredning:
-MR hjärna: symtomatiska fall (tumör, MS)

Behandling:

• Profylax: karbamazepin (Tegretol), (Lamotrigin, Baklofen)
• Mycket intensivt akut: Spruta Pro-Epanutin
• Kirurgi: ballongkompression av ganglion gasseri, mikrovaskulär dekompression

Question 24

Patient är en 30-årig kvinna med huvudvärk sedan någon vecka. Inkommer akut pga plötslig medvetandesänkning. Vid undersökning noterar du staspapill, parapares, och ambulanspersonalen meddelar att patienter haft krampanfall under ambulanstransporten till sjukhuset. Förutom P-piller ingen medicinering.

Misstänkt orsak?
Akut utredning?
Behandling vid konstaterad diagnos?

Answer 24

Sinustrombos (sinus sagittalis superior)

Utredning: Akut MR eller CT med angiosekvenser

• Trombos?
• Venösa hjärninfarkter?
• Blödningar?

Behandling:

• Heparin (Fragmin)
• Ev antiepileptika: Pro-epanutin följt av Fenantoin
• Waran i minst 6 månader (ev livslångt)

Question 25

Patient med migrän har en fråga till dig. Han har betablockerare som profylax, och använder Sumatriptan som anfallskuperande. Eftersom patienten ofta upplever synförnimmelser/förvridningar precis innan attackerna, undrar han nu om han inte skulle kunna ta Sumatriptan då, och avbryta attacken innan den uppstått.
Vad svarar du?

Answer 25

Absolut inte!

• Aurafas beror på hypoperfusion occipitalt
• Triptaner kontraherar blodkärl och bör alltså inte tas under hypoperfusion eftersom det då finns risk för migräninfarkt. Först efter auran dilateras kärlen och ger huvudvärken.

Question 26

Medvetslös patient som börjat andas konstigt. Regelbundet mönster av apné- och hyperpnéperioder som övergår mjukt i varandra.
Vad kallas detta, vad beror det på och vilken typ av skada kan tyder det på?

Answer 26

“Cheyens Stokes andning”

• Nedsatt funktion i det diencephala respiratoriska centrat leder till överreaktion på variationer i pCO2 i det medullära centrat
• Således ett tecken på supratentoriell skada/påverkan (diencephalon ligger supratentoriellt)

Question 27

Vad innebär dekortikerings- och decerebreringsmönster kliniskt och patofysiologiskt?

Answer 27

RLS 6: stereotyp böjrörelse = dekortikeringsmönster
RLS 7: sterotyp sträckrörelse = decerebreringsmönster

Minnesregel: Cortex Cerebri (6 kommer före 7)

-När dessa mönster (RLS 6 eller 7) uppkommit är hela storhjärnan hypoperfunderad

Question 28

Vid medvetslöshet kan andningsmönstret (som utgör A i VAPÖR) vara vägledande i frågeställningen om hjärnstammen är påverkad eller inte.
Vilka andningsmönster tyder på att medvetslösheten kan bero på lesion i hjärnstamsnivå? (4 st)

Answer 28

1. Central neurogen hyperventilation:
   - Mesencephalon-/ponsövergång
   - Mycket hög AF
2. Apneusis:
   - Pons
   - Förlängd inandning, snabb utandning, låg AF
3. Ataktisk andning:
   - Pons (längre ner, närmare medulla oblongata)
   - Total oregelbundenhet, fluktuerar mellan hög/låg AF, djup/ytlig mm.
4. Apnoe:
   - Medulla oblongata
   - Helt upphörd spontanandning

Question 29

Vid medvetslöshet är pupillerna viktiga att värdera (VA-P-ÖR) eftersom detta kan ge en indikation på orsak och anatomisk lokalisation.
Hur tolkar du följande pupillfynd:

a) Ena pupillen dilaterad och ej ljusreagerande, andra normal?
b) Normalstora pupiller, ej ljusreagerande?
c) Extremt miotiska pupiller, svårt att avgöra om ljusreagerande?
d) Miotiska pupiller, ljusreagerande?

Answer 29

a) Supratentoriell, strukturell orsak: oculomotoriuspares - misstänk uncusherniering
b) Mesencephalon
c) Pons

d) Två orsaker:
1. Lesion i diencephalon
2. Diffus effekt av farmaka, metabol encefalopati mm

Question 30

Vid medvetslöshet måste ögonmotorik undersökas och ingår därför i VAPÖR (Ö).
Hur tolkar du följande fynd:

a) Dyskonjugerade ögonrörelser (skelning, ögon ej parallella vid Dockhuvudtest)?
b) Nystagmus?
c) När du lyfter ögonlocken på patienten ser du hur ögonrörelserna rör sig konstigt (pendlar), men är fof konjugerade?
d) Vid dockhuvudtest ses normala, reflexmässiga, konjugerade ögonrörelser?
e) Vid dockhuvudtest kan inga ögonrörelser utlösas?
f) Vid dockhuvudtest ser du dyskonjugerade ögonrörelser?

Answer 30

a) Dyskonjugerade ögonrörelser = oftast strukturell hjärnstamsskada
- OBS! patienten kan ha strabism sedan tidigare

b) Nystagmus kan ej förekomma vid koma

c) “Roving eye movements”
- Ses ej sällan vid supratentoriell skada/påverkan
- Talar mot hjärnstamsskada

d) Hjärnstammen är intakt
e) Hjärnstamsskada eller grav metabol hjärnstamsdepression
f) Stor sannolikhet för en strukturell skada i hjärnstammen

Question 31

Hur testas den oculocephala reflexen och när är detta användbart?

Answer 31

“Doll’s eye test” (dockhuvudtest): VAP-Ö-R

• Vid koma är volontär ögonmotorik utslagen, men reflexmässiga ögonrörelser kan utlösas genom att vrida patientens huvud från sida till sida och genom passiv flektion-extension av huvudet
• Avvikelser ger antydan om orsak till medvetslöshet och anatomisk lokalisation av skadan/påverkan

Question 32

Hur testas den oculovestibulära reflexen hos en medvetslös patient, och varför är detta användbart?

Answer 32

Öronspolning med isvatten:

• Vid intakt hjärnstam ska man få en tonisk konjugerad ögondeviation mot det spolade örat (slår ut vestibulära funktionen i örat)
• Nystagmus uppkommer ej vid koma

Question 33

Tolka följande fynd vid dockhuvudtest:

a) Horisontellt begränsad adduktion av höger öga vid vridning åt höger, och begränsad add av vä öga vid vridning åt vä. Vertikalt normalt.
b) Varken horisontella eller vertikala följerörelser.

Answer 33

a) Bilateral “Internukleär oftalmoplegi” (s. 36):
-Fascikulus Longitudinalis Medialis (FLM) på båda sidor är drabbat
-FLM: koppling mellan PBC och N. III
-Talar starkt för MS: välavgränsade lesioner i hjärnstammen
(närseende - konvergens - funkar okej = inte fel på R. Medialis/N.III)

b) Låg hjärnstamsskada

Question 34

Sista steget i VAPÖR handlar om att undersöka rörlighet.
Nämn 5 steg som ingår här.

(Bra inför OSCE)

Answer 34

1. Spontana rörelser
2. Muskeltonus
3. Smärtinducerad motorik
4. Nackstelhet
5. Babinski

Question 35

Du har testat rörelser hos en medvetslös patient. Du noterade stereotypa böjrörelser rörelser vid central smärtstimulering, men endast på vänster sida.
Vad kan detta bero på?

Answer 35

Asymmetriska fynd talar för strukturell orsak till koma, kan dock förekomma vid metabol orsak.

Ska tolkas som RLS6 med hösidig hemipares!
(stereotypa kallas stereotypa för att de är stereotypa)

Question 36

Hjärndöd:

a) Vilka direkta kriterier krävs för att en patient ska konstateras hjärndöd?
b) Hur gör man om något av baskriterierna inte uppfylls, men patienten uppfyller de kliniska neurologiska undersökningsfynden?
c) I vilka typer av skador kan den kliniska undersökningen vara försvårad, och hur gör man i dessa fall?

Answer 36

A) Direkta kriterier:

1. Känd orsak till hjärnskadan
2. Specialistkompetent läkare fastställer död utifrån strikt kliniskt protokoll
   - Vid minst två tillfällen med minst två timmars mellanrum
3. Förgiftning utesluten
4. Nedkylning får inte föreligga (kroppstemperatur > 33 grader)

B) Aortakraniell angiografi med 2 kontrastinjektioner med minst 30 minuters mellanrum (fyrkärlsangio)

C) Vid process i bakre skallgrop + mycket hög spinal skada: överväg fyrkärlsangio!

Question 37

Skovbehandling vid MS:

1. Svårt skov?
2. Mycket svårt, invalidiserande skov utan effekt av ovanstående läkemedel?

Answer 37

1. Metylprednisolon

2. Plasmaferesbehandling (om steroider inte haft någon effekt)

Question 38

Vad ska du misstänka vid:
-Symptom och/eller statusfynd talande för hjärnengagemang såsom fokalneurologi, kramper, medvetandepåverkan eller förvirring oftast förenat med feber och neuroradiologiska eller neurofysiologiska fynd?

Answer 38

Virusencefalit

Question 39

Allvarligaste virusencefaliten?

Åtgärd vid misstanke?

Answer 39

Herpes simplex typ 1:

• Direkt Acyklovir IV
• Ev antiepileptika
• Om bakteriell genes ej kan uteslutas, kombinera med ab
• Avsluta behandling först när du uteslutit HSV-1

Kommentar: Svår herpesencefalit kräver ofta intensivvårdsbehandling! Steroider i högdos enligt hjärnödemschema och barbituratnarkos kan övervägas i dessa fall.

Question 40

Ung man som inkommer till akuten på Karolinska med hög feber och medvetandesänkning. Medföljande flickvän berättar att patienten för ca 1 v sedan känt sig krasslig och haft feber och huvudvärk, men att han sen blev bättre. Tolkade det hela som en influensa. Igår fick han dock återigen feber, och flickvännen berättar även att han imorse pratade väldigt konstigt.
Du undersöker patienten som är medvetandepåverkad (RLS3), och verkar ha en central andningspåverkan.
Labprover: Perifer leukocytos samt förhöjd SR och CRP
Lumbalpunktion: stegrade vita med mononukleär dominans Måttlig albuminstegring.

Troligaste diagnosen?

Answer 40

TBE (fästingburen encefalit)

• Längst östkusten vanligaste virusencefaliten sommar/höst
• Bifasiskt förlopp i 2/3 av fallen

Question 41

Vilka typer av hjärnödem uppstår vid följande tillstånd, och hur behandlas dessa akutmedicinskt:

a) Stroke eller hjärnblödning?
b) Tumör?

Answer 41

Cytotoxiskt ödem:

• Uppkommer vid hypoxi (minskad förmåga att bibehålla membranpumpsfunktioner, vilket leder till ett ökat intracellulärt vätskeinträde)
• Hyperventilation + osmotika

Vasogent ödem:

• Uppstår då BBB skadas (tight junctions bryts ner, protein och andra osmotiskt aktiva molekyler läcker ut i interstitiet)
• Kortikosteroider

Question 42

En tidigare frisk 48-årig kvinna inkommer med ambulans p.g.a. krampanfall. Anhoriga berattar att patienten de senaste veckorna klagat över huvudvärk och att hon varit trött och okoncentrerad vilket patienten i viss mån instämmer i. I status finner du lätt sänkning och pronation hö underarm vid
armar framåt sträck och nedsatt kraft vid handtryck på höger sida. I övrigt är status väsentligen normalt. Akut CT skalle påvisar en tumörmisstänkt förändring i vä storhjärnshemisfär. Enligt röntgenläkaren omges förändringen av ett utbrett ödem med överskjutning av medellinjen 1.5 cm och påverkan av basala cisterner.
Prioriterad akut åtgard?

 A. Antibiotikabehandling
B. Högdos kortison
C. Intubering och hyperventilation
D. Poliklinisk MR med förtur
E. Snabb transport till Neurokirurgisk klinik

Answer 42

B. Högdos kortison

Kommentarer:
-Tumör = vasogent ödem (kortison verkar genom påverkan på BBB)

• Patienten läggs in på “vakplats” och insätts på steroider (T Betametason, 8 mg x 2)
• Steroider kan insättas innan kontakt etablerats med neurokirurgisk jour, vilken dock bör kontaktas snarast.
• Om patienten utvecklat hydrocefalus (vilket tydligt framgår av CT-undersökningen) och symtomen är allvarliga (ex utveckling av somnolens), läggs ofta ett ventrikeldränage in i en första seans innan själva tumöroperationen.

Question 43

En 35-årig kvinna med känd migrän soker dig pa VC da hon det senaste aret haft tata migrananfall 1-2 ganger per vecka. Hon har for ett parar sedan provat forebyggande behandling med propranolol men blev yr pga lagt blodtryck varfor behandlingen avslutades. Anfallskuperande behandling med sumatriptan
fungerar dock bra men patienten ar orolig da hon maste ta dessa lakemedel relativt ofta. Patienten har nu svart att skota sitt arbete pga av de tata migrananfallen.

Förslag till åtgärd?

Answer 43

Profylaxalternativ till Propranolol:

• Topiramat
• Sandomigrin