Rétinopathie Diabétique Flashcards
Quels sont les principaux FDR de rétinopathie diabétique ?
1- Ancienneté du diabète
2- Mauvais équilibre glycémique
3- HTA
Dans quel diabète retrouve t’on une rétinopathie diabétique ?
Les 2 types
- Type 1 = rarement avant 7 ans d’évolution
- Type 2 = 20% de RD à la découverte du diabète
Grandes lignes de la physiopathologie de la rétinipathie diabétique ?
1- Hyperglycémie (mauvais équilibre)
2- Stress oxydatif
3- Atteinte capillaire
–> Occlusion = hypoxie = néovascularisation
–> Perméabilisation = oedème maculaire
–> Précipitation de lipoprotéine = exsudats secs
Quelles sont les complications de la rétinopathie diabétique proliférante ?
. Définissent la RDP compliquée : conséquence des néo vaisseaux rétiniens 1- Hémorragie intravitréenne --> saignement des néo vaisseaux 2- Décollement de rétine --> tractionnel par des néo vaisseaux --> regmatogène post DPV 3- Glaucome néovasculaire --> néovaisseaux sur l'iris et l'angle iridocornéen (dépister la rubéose irienne)
Circonstances de découverte d’une RD ?
Longtemps silencieuse
–> découverte par ses complications
Quels sont les signes associés à la RD ?
1- Sémio de base
2- Sévérité
1- Sémiologie de base :
- micro anévrismes
- hémorragies punctiformes
- nodules cotonneux
2- Sévérité
- hémorragie flammèche ou tâche
- AMIR : anomalies microvasculaires intraR
- Néo vaisseaux : préR ou pré papillaires
- -> peuvent donner des hémorragies intraV ou préR
Quels sont les signes évocateurs d’HTA associée dans une RD ?
- Nodules cotonneux de localisation péripapillaire
- Hémorragie en flammèche
Quels sont les examens complémentaire à faire face à une RD ?
1- Indispensables
2- Parfois
1- Indispensalbes
- Photographie du FO : base de la classification RD
- OCT : dépistage de l’oedème maculaire
2- Parfois - Angio Fluo : --> évaluer le degré d'ischémie --> perméabilité importante ? NB : de toute façon la photocoagulation sera PAN RETINIENNE
- EchoB
- -> si hémorragie du vitrée avec doute sur un décollement
Quand faire le dépistage de la RD pour 1- DT1 2- Enfant 3- Diabète et grossesse 4- DT2
1- DT1 --> à partir de la 5ième année puis tous les ans 2- Enfant --> pas avant 10 ans 3- Diabète et grossesse --> avant celle ci ou au début 4- DT2 --> dès la découverte (bingo dans 20% des cas)
Modalité de contrôle d’une RD chez un diabète ancien et mal équilibré ?
Tous les 3 à 6 mois
Quels sont les 5 facteurs agravants la rétinopathie diabétique ?
Surveillance renforcée pour : 1- Puberté 2- Grossesse 3- Poussée d'HTA 4- Equilibration trop rapide de la glycémie 5- Chirurgie de la cataracte
Items de la classification de la RD pour la RDNP minime ?
- Quelques micro anévrismes
- Hémorragies Punctiformes
Items de la classification de la RD pour RDNP sévère ?
RDNP sévère = RD pré proliférante
. Règle du 4 - 2 - 1
- 4 quadrants atteints d’hémorragie rétinienne (flammèche ou tache)
ou
- 2 quadrants atteints de dilatation veineuse (veine en chapelet)
ou
- 1 quadrant atteint par AMIR
Items de la classification de la RD pour RDNP modérée ?
- Ni minime ni sévère
Comment classe t’on les RDP ?
- Selon la taille et la localisation des néo vaisseaux.
- Localisation :
. pré rétinienne
. pré papillaire
. irienne
Classification en : Minime-Modéré-Sévère-Compliqué
4 causes de BAV sévère dur à la RD ?
1- Maculopathie diabétique
- -> oedème maculaire
- -> exsudats lipidiques
2- Hémorragie intravitréenne
3- Décollement de rétine
4- Glaucome néovasculaire
Quels sont les traitement médicaux de la rétinopathie diabétique ?
1- Equilibre glycémie
2- Equilibre tensionnel
+++++++
Quels sont les traitements de la RDP ?
1- Photocoagulation Pan Rétinienne au laser = PPR 2- IVT d'anti VEGF . Bévacizumab = AVASTIN . Ranibizumab = LUCENTIS . Aflibercept = EYLEA
3- Vitrectomie si
–> RD compliquée d’hémorragie intra-vitréenne persistante ou DR tractionnel
Traitement de l’oedème maculaire ?
1- Photocoagulation au laser maculaire (en damier)
2- IVT anti VEGF ou corticoïdes
3- IVT de corticoïdes (KENACORT)
Quels sont les mécanismes de la microangiopathie diabétique ?
1- Glycation des protéines
. produits avancés de la glycation
= augmentent la fragilité capilaire
2- Stress oxydant
. chaine respiratoire mitochondrie dépassée par l’afflux des métabolites de la glycolyse
. production en excès d’espèces oxygénée réactives
= lésions cellulaires irréversibles
3- Dérivation vers la voie de l’aldo réductase
. accumulation de sorbitol
. toxique pour les cellules et les vaisseaux
= neuropathie diabétique
4- Déséquilibre agression et défense
. SRAA et inflammation boostées
. Anti oxydants, anti infla inhibés
Qu’est ce que la glycation d’une protéine ?
Fixation irréversible de glucose sur une protéine
Ex : sur l’hémoglobine
NB : une hémoglobine glyquée le sera pendant toute sa vie donc reflet de la glycémie sur les 3 DERNIERS MOIS
Norme HBA1c chez le non diabétique ?
MOINS de 6.5 %
Importance de le faire toujours réaliser dans le même laboratoire
Causes et conséquences physiopathologique de la microangiopathie ?
1- Causes
. épaississement de la membrane basale des capillaires
. disparition des péricytes
2- Conséquences
. Augmentation de la perméabilité capilaire = exsudats
. Fragillité capilaire = hémorragie
. Occlusion capilaire = ischémie
Physiopathologie de l’atteinte neuronale du Diabète ?
1- Oedème neuronal des fibres
. neurosensitives
. neurovégétatives
2- Dégénérescence axonale = démyélinisation 2aire
Agravé par des lésions ischémiques des vasa nervosum
Epidémiologie de la rétinopathie diabétique ?
. 3ième cause de cécité générale (après DMLA et GCAO)
. 1ière cause de cécité avant 65 ans
Réflexe si diagnostic d’une rétinopathie diabétique ?
Recherche de protéinurie
FDR de la maculopathie diabétique ?
- HTA
- SAHOS (syndrome d’apnée hypopnée obstructive du sommeil) : rôle de l’hypoxie
Pourquoi la correction rapide de l’hyperglycémie favorise la rétinopathie diabétique ?
Car la circulation s’était habituée à l’effet osmotique de l’hyperglycémie
Une perte trop rapide de cet effet favorisera l’ischémie.
Quels sont les DR tractionnel à traiter en urgence ?
Ceux où la macula est intacte.
Quelles sont les complications locales du KENACORT ?
1- Cataracte
2- Glaucome chronique
Complications chroniques du diabète au niveau conjonctive et iris ?
- Hémorragies sous conjonctivales
- Dépigmentation épithéliale de l’iris
- Myopathie irienne
- Glaucome chronique à angle ouvert
Complications chroniques du diabète au niveau du cristallin
1- Cataracte banale unilatérale
= plus fréquente chez les diabétiques
2- Cataracte sous capsulaire postérieur BILAT
(besoin d’un polissage de la capsule postérieure lors de l’ICP)
A quoi faire attention lors d’une chirurgie de cataracte chez un diabétique ?
1- D’abord traiter la RD
2- Diabète équilibré
3- Couverture antibiotique (risque d’endophtalmie accrue)
4- Implants de grands diamètre pour permettre une PPR ultérieure
Complications chroniques du diabète au niveau des nerfs oculomoteurs ?
- Paralysies oculomotrices 364
. 3 plus que 6 plus que 4
Mononeuropathie en 3 temps
1- prodromes (céphalées frontale bilatérales)
2- diplopie
3- régression en quelques mois (parfois sous corticoïde)
Complications chroniques du diabète au niveau de la réfraction *?
. Possibles troubles de la réfraction transitoire dans une période de rééquilibre par modification de concentration en glucose de l’humeur acqueuse
Causes de BAV chez un diabétique ?
1- Rétinopathie diabétique . HIV . DR . GNV . Maculopathie oedémateuse ou ischémique 2- Cataracte 3- Glaucome chronique à angle ouvert 4- Neuropathie optique 5- AVC, AIT, OACR, OVCR
+ Troubles de la réfraction transitoire
Qu’est ce qu’une AMIR ?
Différence d’aspect avec un néovaisseaux ?
Néo Vx intra-rétinien
= stade pré-proliférant
= aspect ramifié en sapin de Noel
NéoVx
= aspect en rayon de roue
Aspect des nodules cotonneux dans
- le Diabète
- HTA
1- Diabète
= diffus
2- HTA
= Autours de la papille
Comment prendre la décision de traiter face à une RDNP sévère ?
RDNP sévère = pré-proliférante
. 50% de RDP à 1 an
. Il faut donc cibler les 50% avec les FDR d’aggravation de la rétinopathie et ceux avec une mauvaise observance
Conséquence d’une PPR ?
PPR : sur toute la rétine périphérique riche en batonnets
= sert à la vision NOCTURNE
= batonnet pour tatonner la nuit
De plus
. perte de champs visuel périphérique
. saignements
. perte de contraste
Quel est le SINE QUOI NONE de la prolifération de néovaisseaux rétiniens ?
Il ont besoin de VITRE pour proliférer
= formation d’un voile fibrovasculaire
Réflexe si RD assymétrique ?
1- Chirurgie de la cataracte ?
2- Echographie des vaisseaux du cou
= sténose comme facteur supplémentaire d’ischémie
Qu’est ce qu’une vision normale selon l’OMS ?
Plus de 3 sur 10
Quand est on aveugle pour OMS ?
Moins de 1 sur 20
Définition de
- ischémie
- nécrose
1- Ischémie
= assymétrie entre les besoin et les apports d’un tissu
2- Nécrose
= desturction de tissu
= donc PAS d’ischémie car les besoins sont amenés à zéro !
C’est le principe de la PPR
= créer des zones nécrotiques qui arrêtent de sécréter du VEGF
D’où Pas de VEGF dans une OACR car ischémie direct.
Particularité d’un Néo vaisseaux en angiographie ?
Fuite de la fluo
= grandes plages blanches
Dernière place de la photocoagulation vers la macula ?
Oedème maculaire FOCAL
= avec éventuellement un macro-anévrisme visible qui pourrait etre en cause dans la fuite séreuse
Quand est ce qu’un oedème maculaire est considéré comme sévère dans la classification de la rétinipathie diabétique ?
Atteitne du centre de la macula
