Regionalanästhesie Flashcards
Allgemeines
- Wo kann man theoretisch überall Regionalanästhesie
anwenden? - Warum ist bei einer Vielzahl von Operationen, besonders bei
intrathorakalen, abdominellen und laparoskopischen Eingriffen- meist eine Vollnarkose indiziert?
- Bei allen Operationen unterhalb des Halses
- Weil hier bei Regionalanästhesie die Atmung und Ventilation
stark behindert ist
Allgemeines
- Was ist der allgemeine große Vorteil der Regionalanäsesie?
- Bei der Auswahl der Regionalanästhesie, was sind die drei
wichtigsten Faktoren, die für die Auswahl entscheiden sind?
- Studien zeigen, dass bei Regionalanästhesie alleine, oder auch
in Kombination mit einer Vollnarkose, die postoperative
Morbidität(Erkrankung), und vielleicht sogar die Mortalität
sinkt!!!!! - Art der OP
- Dauer der OP
- Körperliche Gesundheitsstatus
Allgemein
- In welche zwei Gruppen können Regionalanästhesien eingeteilt
werden?
- periphere Verfahren
- Rückenmarksnahme Verfahren (neuroaxial)
Lokalanästhetika - Allgemein
- Nenne die beiden Anästhesieverfahren der
Lokalanästhesieverfahren - Beschreibe die beiden Verfahren
- Oberflächenanästhesie
- Infiltrationsanästhesie
2.
Oberflächenanästhesie:
- Hier handelt es sich nur um Oberflächliche Areale wie
z.B. Mund- und Rachenschleimhaut
- Das kann bei Diagnostischen Eingriffen im Halsbereich nötig
sein, wie bei der Halsspiegelung in der HNO
oder bei der primär fiberoptischen Intubation, um Husten-, oder
Würgereize zu verhindern.
Infiltrationsanästhesie:
- Lokalanästhetika wird nur oberflächlich, z.B. subkutan injiziert
- üblich ist diese Form bei kleinen chirurgischen Eingriffen, wie
z. B. Wundnaht
Lokalanästhetika - Allgemein
- Nenne die drei Verfahren der Regional-, und
Leitungsanästhesie? - Beschreibe diese drei Verfahren!
- Rückenmarksnahe Leitungsanästhesien
- Plexusanästhesie
- Nervenblockade
2.
Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie:
- Spinalanästhesie
- Periduralanästhesie
Plexusanästhesie:
- Ein gesamtes Nervengeflecht (Plexus), oder mehrere Nerven
eines Plexus sollen betäubt werden.
Nervenblockade:
- Es wird nur ein bestimmter Nerv vorübergehend Blockiert
Lokalanästhetika - Allgemeines
- Wie schalten Lokalanästhetika Schmerzen aus (Definition)?
- Die Aufhebung der Schmerzempfindung kann auf zwei Wegen
erfolgen. Welche?
1.
Lokalanästhetika schalten örtlich begrenzt! und reversibel! die
Schmerzempfindung aus, ohne dabei das Bewusstsein zu beeinträchtigen
2.
- Zum einen durch hemmen der Erregbarkeit der Nozizeptoren,
was der primäre Wirkmechanismus bei Oberflächenanästhesie
und Infiltrationsanästhesie ist
- Zum anderen wird die Weiterleitung von Schmerzimpulsen
unterbrochen, der schmerzvermittelnden Afferenten Bahnen
im Rahmen der Leitungsanästhesie
Lokalanästhetika - Nervenfasern
Lokalanästhetika wirken nicht spezifisch ausschließlich auf die Nozizeptoren, sondern auf alle Arten sensorischer Nerven und auf Motoneurone. Die verschiedenen sensorischen und motorischen Systeme sind in unterschiedlichem Maße empfindlich.
- Nenne die drei empfindlichsten Nervenfasern und beginne
mit dem Empfindlichsten! - Welche Nervenfaser ist am unempfindlichsten?
- Wie lautet die Regel für die Empfindlichkeit der Fasern?
- Welche Konsequenz hat dies für die Anästhesie?
1.
a) Typ-C Fasern: Leiter Schmerz, sympathisch postganglionär
b) Typ-B Fasern: sympathisch präganglionär
c) Aδ-Fasern: dient der Leitung von Temperatur, Schmerz
- Aα-Fasern: Motoneurone
- Prinzipiell gilt: je größer der Durchmesser der Neurone ist,
desto unempfindlicher reagieren sie auf Lokalanästhetika. - Das die motorische Funktion erst verzögert abgeschaltet wird.
Erst werden die Schmerzen- und Temperatur vermittelten
Fasern ausgeschaltet.
Und erst bei höherer Dosierung werden auch die Empfindung
von Berührung und Druck und schließlich die motorischen
Funktionen beeinträchtigt.
Lokalanästhetika - Wirkmechanismus
- Wie ist der biochemische Wirkmechanismus der
Lokalanästhetika? - Wo wirkt das Lokalanästhetikum? Welche physikalischen
Eigenschaften muss das Medikament haben? - In welcher Form liegt das Lokalanästhetikum außerhalb des
Axons vor?
1.
- Lokalanästhetika blockieren die spannungsabhängigen
Natriumkanäle und verhindern eine Depolarisation, die durch
schnelle Natriumeinstrom ausgelöst würde.
So verhindern Lokalanästhetika das Aktionpotential
- Das Lokalanästhetikum kann nur intrazellulär wirken
- Es muss also erst in die Zelle gelangen und dementsprechend in
der lipophilen nicht-protonierten Form
- Außerhalb des Axons liegt das LA aber zum Großteil in der
protonierten hydrophilen Form vor
Lokalanästhetika - Wirkmechanismus
- Die protonierte und nicht-protonierte Form stehen im
Gleichgewicht zueinander. Welcher Wert beeinflusst, in welcher
Richtung dieses Gleichgewicht sich einstellt? - Was gibt dieser Wert genau an?
- Lage und damit auch das Penetrationsvermögen eines LA sind
vom pKa-Wert der jeweiligen Substanz abhängig. - Der pKa Wert gibt an , wann bei einem substanzspezifischen
pH - Wert 50% der Substanz als ungeladene Base (B) und 50%
als Kation (BH+ ) vorliegen
Lokalanästhetika - Wirkmechanismus
- Was ist der pKa der meisten LA? Wieviel Prozent der Substanz
ist im Körper Diffusionsfähig? - Wie verhält sich ein LA in entzündlichem Gewebe?
1.
Die pKa-Werte der meisten LA betragen zwischen 7,6 und 9, im physiologischem Milieu liegen daher nur 3-20 % der Substanz in der diffusionsfähigen nicht-protonierten Form vor.
-> Der pH-Wert des Gewebes beeinflusst also die LA-Wirkung
2.
In entzündetem Gewebe sinkt daher das Penetrationsvermögen der LA, und deren Wirksamkeit wird dadurch geringer.
(Entzündetes Gewebe weist einen niedrigeren pH-Wert auf als normales Gewebe. Unter diesen Umständen hat das Lokalanästhetikum eine höhere Bindung zum Na+ Kanal (Wirkverstärkung) und das Gleichgewicht zwischen den beiden Formen des LA verschiebt sich zur protonierten Form hin )
- Welche zwei Merkmale hat die Grundstruktur aller LA?
- In Abhängigkeit von welchem Unterschied der Grundstruktur
unterteilt man Lokalanästhetika? - Welche Eigenschaft hat ein Lokalanästhetikum, wenn es sehr
lipophil ist?
- Eine lipophile aromatische Gruppe, die über eine Zwischenkette
mit einer hydrophilen Gruppe verbunden ist.
der hydrophile Rest ist fast immer eine sekundäre oder tertiäre
Aminogruppe - In Abhängigkeit von der Art der verknüpfenden Zwischenkette
unterscheidet man zwischen Lokalanästhetika:
- Ester-Typ
- Amid-Typ - Je lipophiler ein LA, desto…
- größer ist seine Wirksamkeit
- größer ist seine Wirkdauer
- umso toxischer kann es aber auch sein
Lokalanästhetika - Eliminationswege
Ester-Typ
- Wie lange dauert es bis das LA vom Ester-Typ Eliminiert wird?
- Wie wird der Estertyp eliminiert?
- Welche Metaboliten entstehen durch die Spaltung eines
Estertyp LA? Wieso sind diese relevant?
- innerhalb von Minuten
- Im Blut durch plasmatische Cholinesterasen
(Der Abbau in der Leber spielt bei den Estern mit Ausnahme
des Cocains keine Rolle) - Durch die Esterspaltung und weitere Metabolisierung entstehen
- Para-Benzoesäure-Derivate
–> diese haben hohes allergisches Potential und können
einen anaphylaktischen Schock auslösen
- Para-Benzoesäure-Derivate
Lokalanästhetika - Eliminationsweg
Amid-Typ
- Wo werden LA vom Aimd-Typ Eliminiert?
- Wodurch werden sie abgebaut?
- Wie hoch ist die Wirkdauer und HWZ von LA des Amid-
Typs? - Wie werden die Metabolite letztendlich eliminiert?
- Bei wem, muss man vorsichtig sein, bei der Gabe von
Amid-LA?
- In der Leber
- Abgebaut durch Monooxygenasen des Cytochrom-P450-
Systems!!! und Carboxyl-Esterasen - Die hepatische Metabolisierung führt zu einer deutlich längeren
Halbwertszeit und somit auch Wirkdauer von einer bis mehreren
Stunden - Renal
- Durch die ausschließlich hepatische Metabolisierung der Amid-
Lokalanästhetika ist bei eingeschränkter Leberfunktion Vorsicht
geboten.
Lokalanästhetika - Eliminationswege
Die Zeit bis zur kompletten Elimination eines Lokalanästhetikums vom Wirkort und damit auch seine Wirkdauer sind aber nur bedingt von seinem Metabolisierungsweg abhängig. Weitere wichtige die Wirkdauer beeinflussende Faktoren sind????
- Lipophilie
- Ausmaß an Proteinbindung
- das Ausmaß der lokalen Durchblutung und ein evtl.
Vasokonstriktor-Zusatz
Lokalanästhetika - vasokonstriktorische Zusätze
- Wie wirken die meisten LA auf Gefäße?
- Womit kombiniert man LA? Warum macht man das?
- Wo gilt diese Kombinationsregel nicht?
- Die meisten LA sind Gefäßerweiternd
- Daher kombiniert man sie mit oft mit vasokonstriktorischen
Zusätzen - Durch die Vasokonstriktion verzögert sich der Abtransport des
Lokalanästhetikums, was seine Wirkdauer erhöht und die
systemische Toxizität verringert - Zusätzlich blutet es weniger, was die OP einfacher macht
- Daher kombiniert man sie mit oft mit vasokonstriktorischen
- Dies gilt aber nicht für stark durchblutete Körperregionen wie
beispielsweise den Kopf, Hals und den Urogenital- und
Analbereich, da dort das Lokalanästhetikum und der
Vasokonstriktor rasch resorbiert werden, was eine erhöhte
Gesamt-Toxizität zur Folge hat.
Lokalanästhetika - vasokonstriktorische Zusätze
- Wo sind zum LA vasokonstriktorische Zusätze verboten und
warum?
- Bei Operationen an den Akren (Fingern, Zehen, Nase, Kinn) darf
man wegen der Gefahr einer ischämischen Schädigung
(Gangrän !) ebenfalls kein Vasokonstriktorzusatz gegeben.
Lokalanästhetika - vasokonstriktorische Zusätze
- Welche Vasokonstriktorische Zustätze verwendet man?
- Welche Gruppe hat einen Vorteil, hinsichtlich der NW?
- α-Sympathomimetika:
- Adrenalin und Noradrenalin
Analoga des Hormons Vasopressin (Adiuretin)
die kaum Antidiuretisch wirken
- Felypressin
- Ornipressin
- Adiuretin-Gruppe:
keine Interaktionen mit Substanzen auftreten, die die Catecholamin-Wirkung verstärken, wie beispielsweise die trizyklischen Antidepressiva.
Lokalanästhetika - vasokonstriktorische Zusätze
- Was sind die NW von α-Sympathomimetika?
- Was sind NW von Adiuretin-Analoga?
1. Kopfschmerzen, Angstgefühl, Unruhe, kalter Schweiß, Blässe, Blutdruck-Anstieg, selten Herzrhythmus-Störungen(Arrhythmie und Kammerflimmern)
2.
- unerwünschte Kreislauf-Beeinflussung,
- Überempfindlichkeits-Reaktionen
Lokalanästhetika - unerwünschte Nebenwirkungen
- Welche zwei Systeme erleiden NW durch LA?
- Welches der beiden Systeme reagiert empfindlicher?
- Worauf muss man hinsichtlich der NW beachten?
- Das Kardiovaskuläre System und das Zentralnervöse System
- Das Zentralnervöse System reagiert empfindlicher als dad
Kardiovadkuläre System-> so dass sich die zentralnervöse Symptomatik meist früher
einstellt - Durch das sensible Zentralnervöse System, sollte man
besonders auf präkonvulsive Warnsymptome
für zentralnervöse Komplikationen achtenDas frühzeitige Erkennen dieser Warnsymptome verbessert die
Chancen einer erfolgreichen Intervention !
Regionalanästhesie: Spinalanästhesie
- Wo wird das Lokalanästhetikum bei der Spinalanästhesie
gespritzt? - Worein wird das Lokalanästhetikum gespritzt?
- Wo hat die Körperregion meist keine Schmerzempfindung
mehr, wenn man Spinalanästhesiert hat?
- Auf Höhe unterhalb von L2
- In den Spinalraum hinein
- Somit hat die untere Körperregion (meist ab Hautdermatom Th
10) kein Schmerzempfinden mehr.
Spinalanästhesie - Anatomie
- Wo endet in der Regel das Rückenmark?
- Was befindet sich unterhalb dieses Punktes?
- Wie reagiert diese Struktur unterhalb des RM auf Nadelstiche?
- Bei L1/L2 (bei farbigen meist tiefer)
- Unterhalb davon teilt sich der Rückenmarksstrang in einzelne
Nervenfasern auf, die Cauda equina - Diese Nervenfasern “schwimmen” in Liquor und weichen daher
einer eindringenden Nadel aus
Spinalanästhesie - Anatomie
Nenne alle Schichten, die bei einer Punkten durchbrochen
werden?
- Haut
- subkutanes Fettgewebe
- Ligamentum supraspinale
- Ligamentum interspinale
- Ligamentum Flavum
- Periduralraum
- Dura mater
Spinalanästhesie - Vorgehen
- Sitzt oder steht der Patient?
- !!! Welche Vitalparameter sind bei der Spinalanästhesie
wichtig? Warum?
Wichtig ist, dass das Lokalanästhetikum erst injiziert werden darf, wenn klarer Liquor kommt.
- Welches Medikament gibt man meist bei der Spinalanästhesie?
- Sitzt oder Seitenlage
- Man muss Monitoren
- RR (nicht invasiv)
- EKG
- Pulsoxymetrie
-> Das macht man, weil bei einer Anlage eines
Reginalanästhesieverfahrens Kardiovaskuläre NW auftreten
können
- Wir verwenden sehr häufig bei mittellangen operativen
Eingriffen isobares Bupivacain (Carbostesin) 0,5%
Spinalanästhesie - Blockadereihenfolge, Ausbreitung
Beschreibe die Reihenfolge der Blockade!
Was kann durch die Sympathikolyse passieren?
- Präganglionärer Sympathikus (durch Deaktivierung spürt
der Patient wärme) - Schmerz und Temperatur
- Berührung und Druck
- Motorik
- Vibrationsempfinden und Lageempfinden
Durch die Sympathikolyse kann es zu erheblichen RR abfällen kommen
Spinalanästhesie - Blockadereihenfolge, Ausbreitung
Wie hoch die Spinalanästhesie steigt, hängt von mehreren Faktoren ab: Was sind diese sechs Faktoren?
- Menge und Konzentration des verwendeten Anästhetikums
- Lagerung des Patienten
- Höhe der Punktion
- Einspritzgeschwindigkeit
- Liquormenge des Patienten
- Barizität des LA
Barizität:
Sie beschreibt das Verhältnis der Dichten von Lokalanästhetikum und Liquor cerebrospinalis bei 37 °C. Die Angabe der Barizität ergänzt damit die Angabe der temperaturabhängigen Dichte beziehungsweise des gravitationsabhängigen spezifischen Gewichts. Während eine Substanz gleicher Dichte (isobar) bei der Durchführung einer Spinalanästhesie nach der intrathekalen Injektion im Bereich des Injektionsortes verbleibt, sinkt eine Substanz mit höherer Dichte (hyperbar) ab, was zur Kontrolle der Wirkungsausbreitung genutzt wird.
Spinalanästhesie - Komplikationen
Nenne alle Komplikationen!
- RR Abfall
- Hohe Spinalanästhesie: Ateminsuffizienz, Bradykardie,
RR Abfall und betreffen des zentralen Atemzentrums - Rückenmarksverletzung
- Temporärer Harnverhalt
- Postpunktioneller Kopfschmerz (Analgetikaresistent)
- Bakterielle Infektion, Meningitis
- Peridurales Hämatom mit eventueller Querschnittssymptomatik
Spinalanästhesie - Komplikationen
- Beschreibe warum es zu einem RR Abfall kommen kann!
1.
Durch die Sympathikolyse kommt es zur Vasodilatation (Wärmegefühl, Rötung) und zu einem mehr oder weniger stark ausgeprägtem Blutdruckabfall. Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit bekannten arteriosklerotischen Veränderungen (Koronarien, Zerebral) geboten. Therapieoptionen sind Flüssigkeitssubstitution und eventuell Vasopressorgabe (z.B. Akrinor).
Spinalanästhesie - Komplikationen
- Beschreibe, welche Hohe Spinalanästhesien-Komplikationen
es gibt!
1.
Steigt die Spinalanästhesie zu hoch können die Atemmuskulatur und schließlich die sympathischen Nervenfasern des Herzens inhibiert werden. Zuerst werden die sympathischen Fasern und die Atemhilfsmuskulatur und dann der Nervus phrenicus beeinträchtigt, was zu Ateminsuffizienz, Bradykardie und Blutdruckabfall führt. Wird die Area postrema im Hirnstammbereich erreicht, gibt der Patient einen metallischen Geschmack im Mund an und das zentrale Atemzentrum kann mitbetroffen sein. Spätestens dann sollte an eine Intubation des Patienten gedacht werden.
Spinalanästhesie - Kontraindikationen
Was sind die Kontraindikationen?
- Ablehnung durch Patienten
- Allergie gegen Lokalanästhetika
- Lokale Infektion in der Nähe der Punktionsstelle und
systemische Infektionen - ZNS Erkrankungen, Verdacht auf Hirndruck
- Extremer Volumenmangel
- Nicht Kooperativer Patient
Regionalanästhesie: Periduralanästhesie
- Was ist das Synonym für Periduralanästhesie?
- Es gibt anatomisch gesehen drei verschiedene
Periduralanästhesieformen. Welche? - Nenne Beispiele, wann man welche PDA macht!
- Epiduralanästhesie (Einbringen eines Medikamentes in den
Epiduralraum)
2.
- Cervikale PDA
- Thorakale PDA
- Lumbald PDA
- Cervikale PDA:
- Herzchirurgisch bei Bypass OP, wenn der Patient nicht
antikoagulatorische Medikation hat (z.B. Liquemin Perfusor)
Thorakale PDA:
- Thorakale Eingriffe (z.B. Lungenteilresektion)
- Ausgedehnte Oberbaucheingriffe (Gastrektomie,
Leberteilresektion, Whipple-Operation)
- Große gefäßchirurgische (z.B. abd. Aortenaneurysma)
urologische (z.B. radikale Zystektomie) und gynäkologische
Eingriffe (z.B. bei Längslaparotomie bei Ovarialkarzinom)
Lumbale PDA
- Geburtshilflich
- Schmerzhafte periphere Eingriffe (z.B. in der Orthopädie)
Regionalanästhesie: Periduralanästhesie
Der Periduralraum ist ein mit Bindegewebe und Fett gefüllter Raum, der sich direkt an das Ligamentum flavum ventralwärts anschließt. Kurz wiederholt werden folgende Schichten mit der Nadel durchstochen:???
- Haut
- Subkutanes Fettgewebe
- Ligamentum Supraspinale
- Ligamentum interspinale
- Ligamentum Flavum
- Periduralraum
Periduralanästhesie - Vorgehen
- Nenne Landmarken für die cervikale, thorakale und lumbale
Periduralanästhesie
1.
-Cervikalen Bereich der prominente Processus spinosus von C 7
-Processus spinosus des 7 BWK in Höhe des Angulus inferior
scapulae
-Beckemkämme für die ungefähre Höhe des LWK 4
Periduralanästhesie - Mögliche Probleme
- Was sind die 5 möglichen Probleme
Erfolglose Punktion: Position des Patienten überprüfen, andere Höhe ausprobieren, Zugang von lateral (paramedian)
Blutige Punktion oder Blut im Periduralkatheter: erneute Punktion
Versehentliche Duraperforation: bei Injektion von LA Gefahr der hohen Spinalanästhesie mit Ateminsuffizienz (-stillstand), Hypotonie, Bradykardie (Asystolie)
Probleme beim Vorschieben des Katheters: Patienten tief einatmen lassen beim Vorschieben des Katheters (Durch den Saug-Druck-Pumpeneffekt steigt der negative intrathorakale Druck, was zu einer besseren Entleerung der periduralen Venen führt.) Beim 2 Punktionsversuch über eine single-shot Technik nachdenken und anschließend den Katheter vorschieben.
Parästhesien beim Vorschieben des Katheters: wenn die Missempfindungen sofort wieder weg sind, ist eine Injektion erlaubt. Bei anhaltendem Schmerz muss abgebrochen werden (Gefahr: Läsion eines Spinalnerven).
Epidurale Opioide
- Wie heißt das in Deutschland einzige Opioid, dass für
die epidurale Applikation zugelassen ist? - Was sind die Vorteile von epidurale Opioiden?
- Was sind die Nachteile von epiduralen Opioiden?
- Sufenta
- Analgesie ohne motorische Blockaden
- Keine Sympathikolyse
- in Kombination mit Lokalanästhetika senkt es deren Verbrauch
und verlängert die Wirkdauer
3. - Eine frühe oder eine späte Atemdepression, welche mit Nalaxon antagonisierbar ist - Übelkeit und Erbrechen - Juckreiz
