Proktologi Flashcards
Vilka anatomiska områden räknas till proktologin?
Ampulla rekti och analkanalen
Var går gränsen mellan ampulla rekti och analkanalen?
Gränslinjen går vid m.puborektalis, den sk anorektala ringen.
Hur lång är analkanalen och vilka anatomiska/histologiska delas den upp i?
Den är 4-5 cm lång
Delas upp i övre som består av cylinderepitel och den nedre som består av skivepitel.
Vad kallas gränsen mellan cylinder och skivepitel i analkanalen?
Linjen mellan de båda epitelen kallas Linea dentata
Vilka delad består analkanalens vägg av, samt vilka muskler omger den?
Slemhinna
Analkryptor
Submukös vävnad (fett, blodkärl, lymfkärl)
M. Puborectalis
M. Sphinkter ani internus - glatt
M. Sphinkter ani externus - tvärstrimmig
Vilka sorters receptorer och vad reagerar de på finns i ampullen respektive analkanalen?
Ampulla rekti - reagerar på töjning ( ej känslig för beröring
Analkanalen
- övre delen många sensoriska receptorer som är viktiga för kontinensen
- nedre delen rikligt med smärtreceptorer ( mycket smärtkänslig)
Hur startar defekationsprocessen?
- Ampullen töjs ut vid påfyllning
- Interna sphinktern reagerar och vilotonus sjunker. Signal till defekation/gasavgång
- viljestyrd relaxation av externa sfinktern
Vilken nerv innerverar den externa sfinktern?
N. Pudendus
Vid anamnesen, vad vill vi ta upp angående tarmfunktion?
Störning i tarmfunktionen - Obstipation/inkontinens -frågeformulär/dagbok
Lokala symtom
Vad vill vi beskriva angående analkanalen vid palpation?
Längd
Tonus
Patologiska förändringar
Vad vill vi beskriva angående blödning?
Ljusröd/mörkröd
Hur långt måste man minst se vid rektoskopi?
Minst 15 cm
Vilka orsaker kan finnas till obstipation?
Slow transit obstipation Puborektalisdysfunktion Rektal invagination Rektalprolaps Fekalom Rektocele Hirschsprungs sjukdom -manovolumetriutredning Striktur/bäckentumör
Diet Dåliga vanor Psykiatriska orsaker Iatrogena ( mediciner) Neurologiska (MS) Endokrina -TSH Metabola sjukdomar (Diabetes) Striktur/tumör
Hur vill vi utreda en obstipation?
Beror på vad vi misstänker.
Kolonrtg och rektoskopi, alt koloskopi
Patienten ska ordineras dagbok + beställ en transitmätning, om man misstänker slow transit.
I några fall Transittid Anorektalmanometri/ manovolumetri Defekografi EMG
Vad för orsaker kan finnas till fecesinkontinens?
-Trauma mot sphinktermuskulatur
Förlossning
Anal kirurgi
Olyckor
-Bäckenbottensvaghet
Förlossning
Rektal invagination/prolaps
Neurologiska sjukdomar
Hur kan man utreda en fecesinkontinens?
Dagbok!
Anamnes - fråga om urininkontinens (går ihop med avföringsinkontinens)
Analt ultraljud - görs alltid när de remitterats till kirurgen
Defekografi
Anorektal manometri/manovolumetri
Hur behandlar vi faeceskontinens?
Konservativ beh (kost, inolaxol, loperamid)
Biofeedback
Sfinkterkirurgi om skada
Prolapskirurgi
Gracilisplastik
Injektion av volymsökande substans
SNS - sacral nervstimulering. 7 i månaden i Uppsala. Funkar bra.
Vilka symtom kan man få vid hemorrojder?
Ljusröd/färsk blödning Klåda Fuktning i underkläder (sk soiling) Prolaps Vanligtvis inte smärta (om ej strangulerande)
Vilka symtom får patienten vid en strangulation av en hemmorojd?
Smärta
Ev feber
Vilka är de primära orsakerna till hemorrojder?
Tryck över ändtarmsöppningen
Ärftlighet Förstoppning Krystning Graviditet Tumör Portal hypertension Långvarig diarré
Hur delar vi in hemrrojder grovt?
Yttre och inre
Hur graderar vi de inre hemorrojderna?
Grad 1 - prolaberar ej
Grad 2 - prolaberar men reponeras spontant
Grad 3 - prolaberar men reponeras mekaniskt
Grad 4 - ständigt prolaberande
Hur utreder vi misstänkta hemorrojder?
Inspektion/palpation
Rekto/proktoskopi
Coloskopi eller CT-kolon
Vilka andra differentialdiagnoser behöver vi fundera över när det gäller hemorrojdmisstanke?
Cancer Prolaps Adenom i rektum Portvaktstagg Analpolyp Kondylom Fissur
Vilka fyra behandlingssätt finns för att behandla hemorrojder?
Konservativ
Sklerosering
Gummibandsligatur
Hemorrojdektomi
Om du vill pröva konservativ behandling för hemorrojder, vad sätter du in?
Bulkmedel
Salva
suppositorer
Om du har en grad 1-2 hemorrojder, vilka behandlingsalternativ bör du i första hand välja?
Konservativ eller sklerosering
Vad injicerar du vid sklerosering av hemorrojder?
Fenololja eller Aethoxysklerol
Vilken grad av hemorrojder passar gummibandsligaturer för?
Grad 2-3
Vilka komplikationer kan uppkomma vid gummibandsligaturer?
Smärta
Blödning
Feber
Sepsis
Vilka ger behandlar vi inte med gummibandsligaturer?
Gravida
Immunkompetenta
Antikoagulantiabehandlade (waran) (ökad blödningsrisk)
Hur ofta kan vi upprepa gummibandsligaturer?
Vid behov med 3-4 veckors intervall
När kan vi välja att göra en hemorrojdektomi?
Grad 3-4 och marisker
Vilka kirurgityper finns för att ta bort hemorrojder?
Operation enligt milligan
Sluten hemorrojdektomi enligt ferguson
Staplad anopexi (PPH)
Lokal excision
Vad ger vi för behandling postoperativt till en hemorrojdektomipatient?
Analgetika + medel mot obstipation (paraffin)
Vilka komplikationer kan uppstå vid biopsi/ingrepp mot bakväggen i rektum jämför med framväggen?
Ingrepp mot framväggen kan orsaka peritonit eftersom den ligger intraperitonealt medans om ingrepp skett mot bakväggen är risken för peritonit liten och vi bör tänka i andra banor
Vilka symtom förekommer vid analprolaps?
Slemhinnan prolaberar vid defikation
Slem i underkläder (soiling)
Ev blödning
Beskriv vad som händer vid analprolaps?
Framfall av slemhinnan inom delar av eller hela cirkumferensen
Engagerar aldrig hela tarmväggen
Blir sällan över 2 cm
Hur behandlar vi analprolaps?
- Samma behandlingsprinciper som vid hemorrojder.
- Injektionsbehandling
- Gummibandsligatur
- Excision av slemhinna kan användas vid svåra fall som inte blir hjälpta med injektions- eller gummibandsbehandling.
- Lämpliga avföringsmedel, i första hand bulkmedel, för att minska behovet av kraftiga krystningar.
Vad sker vid rektalprolaps?
Framfall av ändtarmen, dvs alla vägglager är med i prolapsen.
Hur vanligt är rektalprolaps om man jämför mellan kvinnor och män?
Vanligare hos kvinnor än män, 9:1
Risken ökar med stigande ålder
Hur kan vi utreda en rektalprolaps?
- Anamnes - patienterna berättar att tarmen kommer ut 5-10 centimeter vid krystning
- Inspektion - med patienten krystandes i vänster sidoläge kan prolapsen ofta “födas” fram genom analöppningen
- Palpation - när prolapsen är reponerad, avslöjar i allmänhet palpationen en försvagad analtonus som gör att man utan svårighet kan föra in 2-3 fingrar i analöppningen
- Rekto-proktoskopi - skall göras hos alla patienter för att utesluta samtidig förekomst av tumör
- Defekografi - kan behövas för att få diagnos i tveksamma fall
Vilka orsaker kan finnas bakom en rektalprolaps?
Svag bäckenbotten, neurologisk skada
Kronisk obstipation - tömningsbesvär, intensiv krystning.
Rektal invagination - förstadium till rektalprolaps.
Vilka symtom förekommer vid rektalprolaps?
Slemavgång
Blödning
Inkontinens
Obehag,smärta
Hur behandlar vi en rektalprolaps?
Vilka komplikationer av behandlingen kan uppstå?
Kirurgiskt!
Abdominell kirurgi
- Rektopexi med sutur eller nät
- Tarmresektion
Pernineal kirurgi
- Operation enl delormee
- Rektosigmoidektomi
Komplikationer
- Obstipation
- Anastomosläckage
- Recidiv av prolapsen
- Infektion
Hur fungerar loperamid?
Loperamid binder till opiatreceptorn i tarmväggen och hämmar därmed frisättningen av acetykolin och prostaglandiner. Därigenom minskar den propulsiva peristaltiken och passagetiden i tarmen förlängs, vilket ökar återupptaget av vatten och elektrolyter. Loperamid ökar analsfinktertonus och minskar därmed faecesträngningar och faecesinkontinens. Loperamid påverkar inte normalfloran i tarmen.
Loperamid har hög affinitet för tarmväggen och metaboliseras i stor utsträckning vid första passage genom levern, varför mycket små mängder når den systemiska cirkulationen
Hur fungerar inolaxol?
Den verksamma komponenten i Inolaxol utgöres av sterkulia, en typ av kostfiber, som utvinnes från vissa träd i familjen sterculiaceae. Då sterkulia huvudsakligen innehåller olösliga kostfibrer bryts dessa ej ned av de fermenterande bakterierna i kolon. Härigenom uppkommer inte den ökade gasbildning som är en av slutprodukterna vid bakteriell fermentation av lösliga fibrer och den vattenbindande förmågan behålls genom hela kolon. Bindningen av vatten leder till en minskad vattenresorption framförallt i kolon vilket ger tarminnehållet en ökad volym. Volymökningen (bulkeffekten) stimulerar peristaltiken, ger en mjukare faeceskonsistens, minskar det intraluminala trycket i kolon och normaliserar tarmfunktionen vid såväl hård som lös avföring. Full effekt av bulkmedel erhålles först efter ca 1 veckas regelbunden användning.
Vad är slow-transit constipation? Vad beror det på?
Abnormalitet i det enteriska nervsystemet -> nedsatt tarmmotilitet
Vad är en analfissur?
En sprickbildning i nedre delen av analkanalen.
Var är analfissurer oftast lokaliserade?
90% är lokaliserade rakt bakåt, kl 6.
Hur delar man in analfissurer?
Primär/sekundär
Akut/kronisk
Spatisk/icke-spatisk
Nämn några primära orsaker till en analfissur?
Trauma
Obstipation
Diarré
Krystning
Nämn några sekundära orsaker till analfissurer?
IBD, Syfilis, HIV, Tuberkulos, Tumör
Vad kan smärtan som uppstår vid en analfissur leda till?
Smärtan leder till en ökad muskeltonus, som underhåller analfissuren och försvårar spontanläkning.
Smärta => sfinkterspasm => ischemi => ökad smärta
Vilka symtom får man vid en analfissur?
Smärta - skärande, molande i samband med defekation
Blödning - ljusröd, ibland droppande
Fekalom - orsakas av ovilja att tömma tarmen pga smärta
Soiling
Hur utreder vi en analfissur?
Anamnes - defekationssmärta, blödning, ovilja till tarmtömning
Inspektion - ofta kan portvaktstagg ses rakt bakåt
Palpation - efter ordentligt smärtstillning (förslagsvis med lidokainsalva) av analkanalen palperas ett avbrott rakt bakåt i den jämna ytan av analkanalens slemhinna c:a 1-2 cm innanför analöppningen
Proktoskopi - måste ibland göras i narkos
Provexcision - särskild viktigt vid kroniska fissurer (ofta med vallartade kanter) för att utesluta cancer.
Om både en portvaktstagg, fissur och en polyp hittas alternativ ovanlig lokalisation eller mutipla fissurer, vilka diffdiagnoser bör vi fundera kring?
Analcancer - skivepitelcancer kan debutera som vanlig analfissur
Mb Crohn - har ofta fissurer, ibland multipla, ofta ej rakt bakåt
Syfilis - såren kan likna analfissur
AIDS-relaterade sjukdomar - kan ge analfissurer
Hur bör vi behandla en akut analfissur?
Läker oftast av sig själv
Smärtlindrande salva - ex xylocainsalva eller hydrokortisonsalva
Salvan ska läggas vid den intersfinkteriska fåran.
Bulkmedel
Vad kan vi sätta in för behandling vid en kronisk fissur?
Nitroglycerinsalva
Botulinumtoxin
Kirurgisk behandling
-Dilatation forcée (tänjer sfinktern i narkos)
-Lateral sfinkterotomi (nedre delen av inre sfinktern delas)
-Anoplastik
Vad är en analabcess?
Med analabscess menas en infektion invid eller i anslutning till analöppningen som lett till smältning av vävnad och pus.
De är vanligast hos män i åldern 20-50 år
Hur indelar vi analabcesser med tanke på dess lokalisation?
Perianal
Intersfinkterisk
Ischiorektal
Supralevator
Vilka orsaker kan finnas till en analabcesser?
Infekterad analkörtel
Främmande kropp
Sekundärt till fissur, operation, IBD
Vilka symtom kan vi se hos en patient med en analabcess?
Smärta/värk/ömhet Feber (ibland) Svullnad Rodnad Infektionsparametrar
Vilka differentialdiagnoser finns till analabcess?
Hidroadenitis suppurativa - infektion utgående från svettkörtlarna invid analöppningen. Ger rodnad och indurerad hud, ofta med flera små abscesser inom ett decimeterstort område. Har aldrig någon fistelgång in mot analöppningen. Kräver oftast excision av det afficierade hudpartiet.
Furunkulos - infektion i en eller flera hårfolliklar, kan leda till små abscesser. Vanligen engageras endast subcutis.
Pilonidalcysta
Hur behandlar vi en analabcess?
Akut incision i narkos
Sällan indicerat att ge AB
Ska ej klyva fistel primärt
Vad utvecklar 50% av de som opereras för en analabcess? Hur bör vi följa upp patienterna?
Fistel!
Såret lämnas öppet. Fortsatt sårvård med handdusch ett par gånger dagligen. Lämpligt förband för att förhindra nedsmutsning av kläderna. Återbesök med kontrollpalpation inom 1-2 dygn. Läkningen tar 3 - 4 veckor och patienten kan ha besvär med att sitta de första dagarna. Sjukskrivning behövs ofta inte, men det kan beroende på arbete vara lämpligt med upp till ca 14 dagar
Vad är en analfistel?
En fistel innebär en epitelklädd, falsk förbindelse mellan två hålrum
Hur uppstår en analfistel?
Analfistlar uppstår vanligen genom en infektion i analkörtlarna i cryptae Morgagni som ligger i övergången mellan skivepitelet och körtelepitelet i analkanalen i linea pectinata. Infektionen, som vanligen förorsakas av tarmbakterier, ger upphov till en abscess vilken penetrerar analmuskulaturen och sänker sig nedåt.
Var går analfistlarna mellan?
Analkanalen och den perianala huden
Vad förorsakar ofta en analfistel?
Analabcess
Hur uppkommer fistelgången efter en analabcess?
När abscessen dränerats utåt, antingen operativt eller till följd av spontanperforation, kvarstår en fistelgång. För läkning krävs operation med excision av fistelgången
Vilka tre komponenter kan en analfistel delas in i?
Primär gång - har inre och yttre mynningar
Horisontella utlöpare
Vertikala utlöpare
Vilka drabbas oftare av analfistlar?
Fler män än kvinnor 2:1
Vanligast i åldern 20-50 år
Vilka symtom får man vid en analfistel?
Patienten besväras av gulgrön flytning från fistelöppningen.
De flesta patienter har före fisteldebuten haft en analabscess som gett upphov till fistelgången.
Om fistelöppningen sluter sig spontant, resulterar det ofta i att patienten får ett recidiv av sin analabscess vilken då kräver åtgärd (se ovan).
Det är därför viktigt att patienten opereras för sin fistel.
Var utgår de flesta fistlarna ifrån? Vilka orsaker kan finnas till en analfistel?
Minst 90 % av alla analfistlar utgår från analkörtlarna.
Crohn
UC (ovanligt)
Kan vara sekundärt till Analabcess (Absolut vanligast) Analfissur Tumör Operation Partus Dirvertikulit
Hur delar man upp anala fistlar?
Analfistlar indelas i höga och låga fistlar beroende på fistelgångens förlopp i förhållande till analmuskulaturen.
Vid höga fistlar, som är de minst vanliga, förlöper fisteln genom delar av eller ovan m. puborectalis för att sedan vika av nedåt och mynna i cryptae Morgagni.
Vid låga fistlar, engageras endast delar av m. sphincter ani externus. En speciell typ av låga fistlar är de submukösa som kan förlöpa intersfinkteriskt och endast engagera den interna sfinktern. Dessa fistlar är ovanliga.
Hur vill vi utreda en misstänkt analfistel?
Inspektion Palpation Rektoskopi/proktoskopi Coloskopi om misstanke på IBD Analt ultraljud MR i utvalda fall.
Hur behandlar vi en analfistel?
Kirurgiskt - klyvs oftast
Behandla grundsjukdomen vid IBD
Vilken eftervård ska en fisteloperation ha?
Hålla sårhålan ren/öppen så att läkning sker från botten
Handdusch/iblands spolning
Lång läkningstid
Undvika förstoppning
Vad är viktigt att tänka på förutom sårläkningen efter en fisteloperation?
Beakta risken för inkontinens
Vad är pilonoidalsinus? Vilka drabbas oftare?
Pilonidalsinus eller pilonidalcysta (pilos = hår) uppkommer över sakrum i övre delen av crena ani genom att hårstrån växer ned i det subkutana fettet vilket leder till en främmandekroppsreaktion.
Vanligare vid kraftig behåring, män mellan 17-30 år.
Vad beror pilonioidalsinus på?
Hår som tränger ned i huden vilket leder till infektion och utveckling av abcess => fistel.
Vad kan man göra för att förebygga recidiv av pilonoidalsinus?
Hårborttagning
Vad är pruritus ani?
Analklåda
Vilka orsaker kan finnas till analklåda?
Proktologiska Överkänslikghet infektioner Eksem/hudsjukdomar Oklar
Vad kan vi pröva för behandling mot analklåda?
Behandla grundorsaken
Hygien
Reglering av avföring
1% hydrokortison
Varför ska man inte vänta med att behandla en analabcess?
Kan bli en floating anus. Ska opereras så fort diagnosen ställs.
Var sitter de vanligaste analaccesserna?
Utanför den externa sfinktern
Ska man odla på en analabcess?
Nej, finns ingen anledning
När sätter man in antibiotika på en analabcess?
Immunosupprimerade
Diabetes
Odla om man sätter in antibiotika
Från vilka ställen kan abcesserna uppstå?
Perianala apokrina körtlar
Kryptogranulära körtlar vid linea dentata
Varför uppkommer inkontinensen vid 45-50 års åldern?
Pga att östrogenprod går ner och det finns östrogenrec i bäckenbotten som stärker muskulaturen
Hur vanligt är det med fecesinkontinens för kvinnor över 65?
5%
Vad är biofeedback?
Knipövningar runt en plugg som mäter hur bra man kan trycka och så tränar man
Vilka läkemedel kan vi tänka över när det gäller obstipation?
Opiater, antidepressiva
Vilket blodprov kan vi tänka över att ta när vi har en obstipation?
TSH
Hypotyreos
Vad är rektocele? Vad kan det orsaka?
Del av rektum buktar in i vagina
Obstipation och soiling
Vad kan man hitta vid en defekografi?
Rektocele
Invagination
Varför får hirshsprungs obstipation?
Pga att signalen från sträckningen av ampulla rekti till inre sfinktern inte fungerar/ saknas
Vad är normalt när det gäller hur ofta man går på toaletten? Vad ska man tänka på när man frågar om detta?
Allt från 3 ggr per dag till 2 gånger i veckan? Fråga om förändring av vanorna då det är väldigt individuellt.
Vad är normal (snitt) transit-tid?
4 för kvinnor
2.5 för män
(Dygn)
Vad är viktigt att fråga/tänka på när man i anamnesen utreder en förstoppning?
Om patienten har någon psykiatrisk diagnos
Det är också viktigt och veta om patienten äter mediciner som kan vara stoppande samt sjukdomar som är kända för förstoppningstillstånd, t ex hypothyreos.
Hur fungerar en transitmätning?
Vid en transitmätning försöker man bedöma tarmpassagen. Detta görs enklast genom att patienterna sväljer röntgentäta markörer och att man gör en buköversikt efter c:a en vecka. Genom att räkna kvarvarande markörer kan man få en uppskattning av transititen. Ett annat sätt är att göra en colonscintigrafi.
Om vi misstänker att en patient har outlet obstruction, alltså förstoppning pga att pat inte får ut skiten bra, vad gör vi?
Du gör en defekografi som inte visar något rektocele. Patienten tömmer sin tarm väl. Du gör också en tryckmätning som inte visar någon misstanke om Hirschsprungs sjukdom och avslutningsvis gör du en neurofysiologisk bedömning där du finner att patienten inte har någon paradoxal puborektalis funktion (anism).
Hur kan vi åtgärda en slow-transit obstruction? Vilken behandling finns?
Man kan ta bort tjocktarmen och göra ileorektal anastomos. Det är dock ett stort ingrepp och du vill att patienten skall gå hem och fundera på detta. Alternativet är naturligtvis att inte göra någonting utan att patienten använder sitt laxermedel så länge hon är nöjd med detta.
Vad är goodsals regel?
Goodsals regel; vilket innebär att fistlar som mynnar mellan 3 och 9 oftast är hästskofistlar och de som mynnar mellan 9 och 3 oftast är raka fistlar.
