Levern -2

Question 1

Vilka bakomliggande orsaker finns till levercirrhos?

Answer 1

Alkoholmissbruk
Kronisk virus hepatit (B & C)
Autoimmun hepatit
PBC
Primär skleroserande kolangit
Fettlever NAFLD/NASH
Ärftliga sjukdomar (genetisk hemoktomatos, wilsons, alfa-1-trypsin-brist)

Question 2

Hur ser symtomförloppet ut vid levercirrhos?

Answer 2

Till en början kompenserad (asymtomatisk), därefter dekompenserad då ikterus, portosystemisk (lever)encephalopati och portal hypertension uppkommer. Den portala hypertensionen kommer ge upphov till Ascites (spontan bakteriel peritonit), Hepatorenalt syndrom och varicerblödningar (GI-blödningar). Sprider naevi, klåda, trötthet, ökad blödningsbenägenhet

Question 3

Hur kan vi testa för levercirrhos?

Answer 3

Albumin

Question 4

Vad är normaltrycket i v.porta?

Answer 4

5 mmhg

Question 5

Vad är trycket vid portal hypertension?

Answer 5

Över 6 mmhg

Question 6

Vid vilket tryck uppstår Ascites?

Answer 6

Över 8 mmhg

Question 7

Vid vilket tryck uppstår varicerblödningar?

Answer 7

Över 10 mmhg

Question 8

Hur delar man upp orsaker till portal hypertension?

Answer 8

Intrahepatisk, cirrhos
Prehepatisk, portatrombos
Posthepatiskt, budd-chiari, hjärtsvikt

Question 9

På vilka 3 eller (5)sätt leder cirrhos fram till Ascites/HRS?

Answer 9

1. NO - vasodilatation i splanknikus leder till att noradrenalin stiger vilket ger vasokonstriktion och då nedsatt GFR
2. NO och hypovolemin ger RAAS-aktivering och då stiger aldosteron vilket leder till Na+ och vattenretention
3. 1. NO - perifer vasodilatation och funktionell hypovolemi gör att ADHproduktionen stiger vilket ger vattenretention.
4. Hypoalbuminemin
5. Portal hypertension

Question 10

Hur diagnosticerar vi orsaken till Ascites?

Answer 10

Analysera ascitesvätskan!
Albumingradient
-om serumalbumin minus ascitesalbumin är mer än 10g/l så är ascitesen orsakad av portal hypertension.

LPK är över 0.5 eller positiv odling och LPK är över 0.25 är det spontan bakteriell peritonit (SBP)

Cytologi vid misstänkt peritonealcarcinos

Question 11

Hur ska vi behandla ascites?

Answer 11

“Tappa torrt” och ersätt med albumin

Sen dricka Max 1.5 liter /dag

Ej salt i maten

Diuretika - Spironolakton 50-400 mg/dygn
Om återkomst av acsites ge furosemid, max 160mg/dygn.

Question 12

Hur förklaras cirrhospatienens sega och trötta framtoning?

Answer 12

Levern inte kan göra om ammoniak och då får vi mer ammoniak i blodet vilket används tillsammans med glutamat för att tillverka glutamin som är GABA-receptorns substrat

Question 13

Har patienter med levercirrhos ökad blödningsrisk?

Answer 13

Nej! Snarare lite ökad trombosrisk pga trombocyt-dysfunktion.

Mjälten blir dock större -> konsumerar mer trombocyter vilket ger lite mer blödningsrisk.

Blödningarna beror främst pga de portakavala-anastomoserna.

Ingen blödningsrisk pga koagulationsfaktorer, då man förlorar motverkande faktorer också

Question 14

Förklara leverencephalopatin (tröttheten) vid levercirrhos?

Answer 14

Levern kan inte göra om ammoniak till urea. Ammoniaken i blodet tas upp av astrocyterna och används när de gör om glutamat till glutamin.

Glutaminet leder till ökad osmos -> hjärnödem. Samt är GABA-receptorns substrat.

Slaggprodukter som levern egentligen skulle renat tas upp av hjärnan.

Question 15

Vad göra om ALP är stegrat hos yngre växande individer?

Answer 15

Lugnt, det får vara det hos växande personer. Om det bara är detta.

Question 16

Vilka antibiotika är levertoxiska?

Answer 16

Heracillin (flukloxacillin)

Question 17

Vad kan vi säga om genesen till ikterus om patienten är saffrangul eller smutsbrun(gröngul) ?

Answer 17

Saffrangul är okonjugerat bilirubin. Alltså prehepatiskt eller hepatiskt problem.

Om gröngul beror det på konjugerat bilirubin och då posthepatisk genes.

Question 18

Om en leversjuk får upprepade recidiv av ascites, vilka behandlingsalternativ finns då?

Answer 18

TIPS (Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt)

Peritovenös shunt - sällsynta fall om TIPS ej aktuell.

Question 19

Vilka kontraindikationer måste vi ta ställning till om vi funderar över TIPS-inläggning?

Answer 19

Kontraindikationer är
Hjärtsvikt
Avancerad leversvikt
Encefalopati (kan få ökade problem med detta efter inläggning eftersom man minskar blodflödet till levern)

Question 20

Beskriv vad HRS är?

Answer 20

•Hepatorenalt syndrom (HRS) är en komplikation till kronisk leversjukdom eller annan svår leversvikt och portal hypertension, karakteriserad av nedsatt njurfunktion betingad av rubbningar i arteriella njurcirkulationen och endogena vasoaktiva system. Man skiljer på typ 1 och typ 2.

Question 21

Hur skiljer man HRS typ 1 och 2? Vad ska man mer tänka på innan diagnosen sätts?

Answer 21

Typ 1: Snabbt progredierande njursvikt (dubblerat krea på 2 veckor till minst över 240)
Typ 2: Njursvikten progredierar långsammare än ovan

Att andra orsaker till njurpåverkan uteslutits

• Dehydrering/hypotoni
• Primär njursjukdom

Question 22

Vilken behandling sätter vi in vid hepatorenalt syndrom?

Answer 22

• Sätt ut diuretika
• Rehydrera
• Patienterna kan behandlas med terlipressin och albumin. Detta sker i tät kontakt med hepatolog.

Question 23

Vad kan vi sätta in för att hindra att patienten får esofagusvaricer (primärprofylax)?

Answer 23

• Beta-blockad (propanolol)

- Endoskopisk ligatur

Question 24

Vad är esofagusvaricer? Hur vanligt är det att man levercirrhospat utvecklar det? Vilka symtom kan man få?

Answer 24

Dessa kan brista och börja blöda, vilket är en komplikation med hög mortalitet. Risken att utveckla varicer är ca 5%/år, varför patienter med cirros bör endoskoperas årligen för att kontrollera om varicer utvecklats.

Cirka 1/3 av alla patienter med varicer kommer att blöda. Det man är rädd för då det är ganska hög mortalitet.

Question 25

Om vi har en varicerblödning, hur ska vi behandla akut?

Answer 25

Chockbehandling: Syrgas, vätska, ev assisterad cirkulation

Ventrikelsond

Terlipressin iv var 4:e timme

Ge blod upp till Hb ca 80.

Propanolol

Gastroskopi med ligering/sklerosering <12h, eventuellt akut.

Question 26

Om patienten har refraktära varicerblödningar eller reblödningar, vilken behandling kan vi sätta in?

Answer 26

TIPS

Question 27

Hur ska vi följa upp en patient efter varicerblödningar? Vilken sekundärprofylaktisk medicin ska han ha?

Answer 27

Sätt in betablockad (propanolol)

Endoskopisk ligatur var tredje vecka.

Question 28

Hur brukar leverencefalopati visa sig?

Answer 28

Cirrhos-patienterna kommer in och har fått tecken på låggradig encefalopati. Personlighetsförändring - förvirring - slöhet. Vid höggradig leverencefalopati vid grav cirrhos blir man somnolent-komatös.

Question 29

Vilken behandling ska vi sätta in direkt när de kommer in med leverencefalopati?

Answer 29

• Laktulos - de ska ha minst 2-3 lösa avföringar per dag. Per os 30 ml x 1-4
• Laktuloslavemang

Behandla/förhindra utlösande faktorer. T.ex med vancomycin/metronidazol

Question 30

Vilken behandling ska vi sätta in vid hypokalemi?

Answer 30

Spironolakton (kaliumsparande)

+ vätskkarens