PROCTOLOGIA - HEMORROIDAS, FISSURAS, ABSCESSOS, FISTULAS E CANCER ANAL

Question 1

COMENTE SOBRE A ANATOMIA DA REGIÃO ANAL

Answer 1

->LINHA PECTINEA: DIVIDE O QUE É MUCOSA “SEM INERVAÇÃO SENSORIAL, NAO SENTE DOR” (ACIMA) E PELE COM QUERATINA E INERVAÇÃO SENSORIAL (ABAIXO);

->VASCULARIZAÇÃO:
-ACIMA DA LINHA PECTINEA: PLEXO HEMORROIDARIO INTERNO;
-ABAIXO DA LINHA PECTINEA: PLEXO HEMORROIDARIO EXTERNO;

->GLANDULAS:
-ACIMA DA LINHA PECTINEA: GLANDULAS DE CHIARI, DESEMBOCAM NAS CRIPTAS ANAIS -> FUNÇÃO DE PRODUÇÃO DE MUCO/SEBO PARA LUBRIFICAÇÃO;
-A RAIZ DAS GLANDULAS DE CHIARI, FICA LOCALIZADO NO ESPAÇO INTERESFINCTERIANO (ENTRE O ESFINCETER ANAL INTERNO E EXTERNO), E É LÁ QUE É PRODUZIDO O MUCO/SEBO -> POSSUI TRAJETO ATE MUCOSA ANAL, ONDE É DESPEJADO O MUCO/SEBO NA CRIPTAS ANAIS (PERTO DA LINHA PECTINEA);

Question 2

O QUE É A DOENÇA HEMORROIDARIA ?

Answer 2

->A HEMORROIDA É UMA DOENÇA DE VASO. DOENÇA DO PLEXO HEMORROIDARIO EXTERNO OU PLEXO HEMORROIDARIO INTERNO;

Question 3

QUAL É A CAUSA DA DOENÇA HEMORROIDARIA ?

Answer 3

->ESTASE VENOSA QUE OCORRE NO PLEXO HEMORROIDARIO;
->A PRINCIPAL CAUSA DESSA ESTASE VENOSA É A CONSTIPAÇÃO. A HIPERTENSÃO PORTA TAMBÉM PODE SER CAUSADORA “CIRCULAÇÕES COLATERAIS PARA DRENAR O SANGUE QUE IRIA PARA VEIA PORTA -> CAVA”;

OBS) PESSOAS CONSTIPADAS, COSTUMAM FICAR LONGOS PERIODOS SENTADOS NO VASO PARA EVACUAR. NO ENTANDO, QUANTO MAIS TEMPO A PESSOA FICA SENTADO NO VASO, MAIS COMPROMETIDO FICA A DRENAGEM SANGUINEA NA REGIÃO ANAL, DEVIDO A COMPRESSÃO QUE É REALIZADO NA REGIÃO DO PLXO VENOSO QUE DRENA A REGIÃO ANAL.
-ADEMAIS, PESSOAS CONSTIPADAS, NECESSITAM DE GRANDE FORÇA ABDOMINAL PARA EVACUAR, ISSO FAVORECE AINDA MAIS O ENGURGITAMENTO DOS VASOS DA REGIÃO.
-TUDO ISSO, FAVORECE A ESTASE VENOSA + DILATAÇÃO DOS VASOS + POSSIVEL FORMAÇÃO DE TROMBOS = HEMORROIDA/ VARIZES NA REGIÃO ANAL;

Question 4

QUAAIS SÃO OS TIPOS DE HEMORROIDA QUE TEMOS ?

Answer 4

->TEMOS A HEMORROIDA INTERNA E A HEMORROIDA EXTERNA (MENOS COMUM);

Question 5

COMENTE SOBRE A HEMORROIDA INTERNA

Answer 5

->ESTASE VENOSA + ENGURGITAMENTO DO PLEXO HEMORROIDARIO INTERNO;
->DEPENDENDO DO ENGURGITAMENTO, OS VASOS DESSE PLEXO PODEM SAIR/PROLAPSAR PELA REGIÃO ANAL;
->O QUE DIFERENCIA DA HEMORROIDA EXTERNA, É QUE NA INTERNA, NO PROLAPSO DOS VASOS ENGURGITADOS, HÁ ASSOCIAÇÃO COM MUCOSA PROLAPSADA TAMBÉM. NA HEMORROIDA EXTERNA NÃO HÁ MUCOSA, MAS APENAS PELE JUNTO COM O ENGURGITAMENTO DO VASO;

->CLINICA:
-NÃO HÁ DOR;
-SANGRAMENTO EM GRANDE QUANTIDADE EM TODA EVACUAÇÃO (DEVIDO LACERAÇÃO DA HEMORROIDA COM A PASSAGEM DAS FEZES ENDURECIDAS);
-SANGRAMENTO INDOLOR + PROLAPSO (SIADA DO VASO ENGURGITADO + MUCOSA)

OBS) A HEMORROIDA INTERNA NÃO DOI, POIS ELA SE LOCALIZA ACIMA DA LINHA PECTINEA E LÁ HÁ PRESENTE APENAS MUCOSA, QUE NÃO TEM INERVAÇÃO SENSORIAL.

OBS) A PRINCIPIO, NAS HEMORROIDAS INTERNAS, NÃO OCORREM FORMAÇÃO DE TROMBOSE;

Question 6

COMENTE SOBRE A HEMORROIDA EXTERNA

Answer 6

->LOCALIZADO ABAIXO DA LINHA PECTINEA;
->RECOBERTA POR PELE;
->HÁ PRESENÇA DE QUERATINA PROTEGENDO O PLEXO VENOSO HEMORROIDARIO EXTERNO, LOGO É INCOMUM LACERAÇÃO (SANGRAMENTO);
->PODE OCORRER TROMBOSES DESSES VASOS;

->CLINICA:
-DOR PERIANAL (TROMBOSE);

Question 7

COMO É REALIZADO O DIAGNÓSTICO DO QUADRO HEMORROIDARIO ?

Answer 7

->EXCLUSIVAMENTE CLINICO;
->PODE SER REANLIZADO ANUSCOPIA (EM CASOS DE HEMORROIDAS INTERNAS) - FAZ PARTE DO DIAGNÓSTICO CLINICO;

OBS) PACIENTE COM DOENÇAS PERIANAIS COM MUITA DOR, QUE PREJUDIQUE O EXAME FISICO. LEVAR O PACIENTE PARA CENTRO CIRURGICO PARA SEDO ANALGESIA E REALIAÇÃO DE ANUSCOPIA;

Question 8

COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DAS HEMORROIDAS INTERNAS

Answer 8

2° GRAU:

->DEPENDO DO TIPO/GRAU “PROLAPSO”:
-1° GRAU: SEM PROLAPSO;

-2° GRAU: PRESENÇA DE PROLAPSO NO AUMENTO DE PRESSÃO ABDOMINAL E RETORNO DA HEMORROIDA QUANDO CESSADA FORÇA;

-3° GRAU: PRESENÇA DE PROLAPSO NO AUMENTO DE PRESSÃO ABDOMINAL, MAS NÃO HÁ RETORNO ESPONTANEO. NECESSITANDO DE REDUÇÃO MANUAL;

-4° GRAU: PRESENÇA DE PROLAPSO E IRREDUTIVEL (SAIU E NAO VOLTA MAIS);

->TRATAMENTO:
#PARA TODOS:
-ORIENTAR PACIENTE PARA DIETA COM MAIS FIBRAS E MAIOR INGESTA AGUA;
-ORIENTAR FICAR MENOS TEMPO NO VASO SANITARIO;
-ORIENTAR NÃO USO DE PAPEL HIGIÊNICO APÓS EVACUAÇÃO;

-REALIZAÇÃO DE LIGADURA ELASTICA (NÃO NECESSITA DE ANESTESIA E PODE SER REALIZADO AMBULATORIALMENTE);

-LIGADURA ELASTICA;
-CIRURGIA (CASO LIGADURA NAO DER CERTO, DEVIDO A HEMORROIDA JÁ SER MAIOR) = HEMORROIDECTOMIA;

-CIRURGIA: HEMORROIDECTOMIA;

OBS) TIPOS DE HEMORROIDECTOMIA:
->ABERTA (MILLIGAN MORGAN):
-RETIRADA DO PLEXO HEMORROIDARIO (2 PARA DIREITO E 1 PARA ESQUERDA) E DEIXA-SE CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO (POR SER REGIÃO DE GRANDE CONTAMINAÇÃO);

->FECHADA (FERGUSON);
-RETIRADA DO PLEXO HEMORROIDARIO (2 PARA DIREITO E 1 PARA ESQUERDA) E REALIZASE O FECHAMENTO COM SUTURA;

Question 9

COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DAS HEMORROIDAS EXTERNAS

Answer 9

->DEPENDE DO TEMPO DE INCIO DO QUADRO CLINICO:
- SE < 72 HORAS: EXCISÃO DO TROMBO (TROMBECTOMIA);
-SE > 72 HORAS: BANHO DE ASSENTO E MEDICAÇÃO SINTOMATICA;

Question 10

O QUE É UMA FISSURA ANAL ?

Answer 10

->LESÃO OU ULCERA NA REGIÃO ANAL;
->MUITO COMUM;

OBS) O PRINCIPAL SINTOMA É A DOR;

Question 11

QUAL É O PROBLEMA DA FISSURA ?

Answer 11

->MUITAS VEZES, DEPENDENDO DA FISSURA, O PACIENTE DEIXA DE EVACUAR, VISTO QUE QUANDO O ESFINCTER DILATA, PROVOCA “ESTICAMENTO” DA LESÃO, GERANDO DOR;

->QUANDO A ULCERA JÁ ESTA EM UM GRAU SIGNIFICATIVO DE DOR, POR CAUSA DA LESÃO, QUANDO O PACIENTE VAI EVACUAR, ELE FAZ UMA HIPERTONIA DE ESFINCTER (MEDO DA DILATAÇÃO DO ESFINCETER E SENTIR DOR) E ISSO COMPROMETE A CHEGADA DE SANGUE NA REGIÃO PERIANAL, FAVORECENDO UM AMBIENTE DE ISQUEMIA. DESSA FORMA, NAO CHEGA NUTRIENTES E FATORES PARA CICATRIZAÇÃO DA LESÃO, COM ISSO A LESÃO SE PERPETUA E DEMORA CICATRIZAÇÃO -> FISSUARA ANAL CRONICA;

->GERA-SE UM CICLO VICIOSO:
LESÃO -> HIPERTONIA -> ISQUEMIA -> FAVORECE LESÃO ….

Question 12

COMENTE SOBRE FISSURA ANAL AGUDA

Answer 12

->LACERAÇÃO NA REGIÃO ANAL QUE DURAM ATÉ 6 SEMANAS;

->PRINCIPAL LOCALIZAÇÃO DAS FISSURAS ANAIS: LINHA MEDIANA, NA PORÇÃO MAIS POSTERIOR !!

OBS) FISSURAS ANAIS QUE FOGEM DA LINHA MEDIANA, SEMPRE PENSAR E POSSIVEL DOENÇA DE CHRON !!

OBS) O IDEAL É SEMPRE LIMPAR A REGIÃO ANAL COM DUCHA HIGIENICA E NÃO COM PAPEL HIGIENICO;

->CLINICA:
-DOR AO EVACUAR;
-SANGUE NA HIGIENIZAÇÃO “PAPEL”;
-COLORAÇÃO AVERMELHADA;
-TEMPO < 6 SEMANAS;

->TRATAMENTO:
-DIETA COM FIBRAS;
-POMADAS TOPICAS (LIDOCAINA, DILTIAZEM, NITRATOS, CORTICODE “PROCTYL”);

Question 13

COMENTE SOBRE A FISSURA ANAL CRONICA

Answer 13

->FISSURAS ANAIS AGUDAS QUE CRONIFICARAM ( > 6 SEMANAS); PODEM ESTAR ASSOCIADAS COM PLICOMAS ANAIS;

OBS) PLICOMA ANAL: PELE/RUGA EM REGIÃO ANAL, GERADO PELA CONSTIPAÇÃO (ELEVADA FORÇA PARA EVACUAR);

->CLINICA:
-DOR AO EVACUAR;
-PLICOMA ANAL;
-PAPILITE HIPERTROFICA (ESPESSAMENTO DAS PAPILAS ANAIS/CRIPTAS ANAIS);
-ULCERA ESBRANQUIÇADA (FIBROSE);
-TEMPO > 6 SEMANAS;

OBS) TRIADE FISSURA ANAL CRONICA:
-FISSURA + PLICOMA ANAL SENTINELA + PAPILITE HIPERTROFICA;

->TRATAMENTO:
-CIRURGICO: ESFINCTEROTOMIA LATERAL INTERNA (SECCIONAMENTO DE ALGUMAS FIBRAS DO ESFINCTER ANAL INTERNO);

Question 14

RESUMINDO: DIFERENÇA HEMORROIDA x FISSURA ANAL

Answer 14

->HEMORROIDA: SANGRA MUITO E DOI POUCO !!

->FISSURA ANAL: SANGRA POUCO E DOI MUITO !!

Question 15

O QUE É ABSCESSO ANORRETAL ?

Answer 15

->INFECCÇÃO DAS GLÂNDULAS DE CHIARI;

->OBSTRUÇÃO DAS CRIPTAS ANAIS, QUE APÓS OCORRERÁ UMA INFECCÇÃO;

OBS) TODOS OS ABSCESSOS ANORRETAL SURGEM NA REGIÃO INTERESFINCTERIANA (LOCAL DO CENTRO DE PRODUÇÃO DA GLANDULA DE CHIARI);

Question 16

QUAL É A CLASSIFICAÇÃO DOS ABSCESSOS ANORRETAIS ?

Answer 16

->CLASSIFICAÇÃO É DE ACORDO COM A LOCALIZAÇÃO;

->ABSCESSO SUPRAELEVADOR;
->ABSCESSO ISQUIRETAL;
->ABSCESSO INTERESFINCTERIANO (ORIGEM DE TODOS OS ABCESSOS);
->ABSCESSO PERIANAL;

Question 17

COMENTE SOBRE O ABSCESSO PERIANAL

Answer 17

->TODO ABSCESSO ANORRETAL SURGE NA REGIÃO INTERESFINCTERIANA, NO ENTANDO, ESSE PUS, TENDE A ESOCORRER ATÉ A REGIÃO PERIANAL, FORMANDO O ABSCESSO PERIANAL;

->ABSCESSO ANORRETAL MAIS COMUM !!

->APRESENTA-SE COMO UM ABAULAMENTO, QUE PODE OU NÃO APRESENTAR PONTO DE FLUTUAÇÃO/DRENAGEM (DEPENDE DA FASE DO ABSCESSO). PODE APRESENTAR SINAL FLOGISTICO;

OBS) COMO DIFERENCIAR ABSCESSO PERIANAL DA TROMBOSE HEMORROIDARIA EXTERNA:
-OS DOIS SÃO RECOBERTO POR PELE, NO ENTANTO NA TROMBOSE HEMORROIDARIA, O ABAULAMENTO APRESENTA-SE COM COLORAÇÃO ARROXEADA E COM ASPECTO DE TROMBO/VASO;

Question 18

COMENTE SOBRE O ABSCESSO SUPRAELEVADOR

Answer 18

->OCORRE QUANDO O CONTEUDO PURULENTO VAI PARA CIMA E ULTRAPASSA O MUSCULO ELEVADOR DO ANUS.

->ABSCESSO PELVICO;
->PODE SER FORMADO POR OUTRAS PATOLOGIAS, NÃO NECESSARIAMENTE POR UMA OBSTRUÇÃO DAS GLANDULAS DE CHIARI, COMO POR EXEMPLO: DIVERTICULITE AGUDA (HINCHEY 2);

Question 19

COMENTE SOBRE O ABSCESSO ISQUIRRETAL

Answer 19

->OCORRE QUANDO O CONTEUDO PURULENTO ULTRAPASSA O ESFINCTER EXTERNO DO ANUS. ACUMULANDO PUS NA REGIÃO DO ISQUIO (ABSCESSO MAIS EM REGIÃO DE NADEGA);

->ABSCESSO EM NADEGA;

Question 20

QUAL É A CLINICA DO ABSCESSO ANORRETAL ?

Answer 20

->DOR PERIANAL + ABAULAMENTO;

OBS) QUADRO CLINICO BEM SEMELHANTE DA HEMORROIDA EXTERNA, O QUE DIFERENCIA É A COLORAÇÃO;

Question 21

COMO É REALIZADO O DIAGNOSTICO ABSCESSOS ANORRETAIS ?

Answer 21

->CLÍNICO;
->NO ENTANTO, NOS ABSCESSOS MAIS PROFUNDOS: ISQUIORRETAL E SUPRAELEVADOR, PODE SER NECESSARIO EXAME DE IMAGEM;
#O MELHOR EXAME: RESSONANCIA MAGNÉTICO COM CONTRASTE;

Question 22

COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DOS ABSCESSOS ANORRETAIS

Answer 22

->DRENAGEM IMEDIATA, POIS SE DEMORAR MUITO, O ABSCESSO PODE EVOLUIR PARA UMA GANGRENA DE FOURNIER (ISSO OCORRE POIS NA REGIÃO PERINEAL HÁ MUITOS VASOS LINFATICO, TECIDO SUBCUTANEO FAVORECENDO O PROCESSO INFECCIOSO) !!

->REALIZA-SE ANTIBIOTICO ?
-SOMENTO NOS SINAIS DE SEPSE (FEBRE, REPRECUSSÕES SISTEMICAS …);
-PACIENTE IMUNOSSUPRIMIDO;

Question 23

QUAL É A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DOS ABSCESSOS ANORRETAIS ?

Answer 23

->FORMAÇÃO FISTULA ANORRETAL;

Question 24

O QUE É UMA FISTULA ANORRETAL ?

Answer 24

->COMUNICAÇÃO DO CANAL ANAL COM O MEIO EXTERNO (PELE);

->COMUM APARECER CASOS DE CRONIFICAÇÃO DOS ABSCESSOS ANORRETAIS OU ATE QUANDO OCORRE DRENAGEM ESPONTÃNEA;

Question 25

QUAIS SÃO OS TIPOS DE FISTULAS ?

Answer 25

->SIMPLES:
-NORMELMENTE NOS CASOS DE ABSCESSOS ANORRETAIS MENOS COMPLICADAS;
-FISTULA INTERESFINCTERIANA: COMUNICA A REGIÃO INTERESFINCTERIANA (GL CHIARI) PARA O MEIO EXTERNO (PELE) -> MAIS COMUM !!!
-FISTULA TRANSESFINCTERIANA: NOS CASOS DE ABSCESSOS ISQUIO RETAL QUE PASSA PELO ESFINCTER EXTERNO;

->COMPLEXAS:
-FISTULA SUPRESFINCTERIANA: NOS CASOS DE ABSCESSOS SUPRAELEVADOR. PERFURAÇÃO MUSCULO ELEVADOR DO ANUS, COMUNICANDO O MEIO EXTERNO (PARTE INFERIOR DO GLUTEO) COM A REGUÃO SUPRAESFINCTERIANA;
-FISTULA EXTRAESFINCTERINA: NOS CASOS DE ABSCESSO SUPRAELEVADOR. OCORRE UMA COMUNICAÇÃO DA REGIÃO SUPRAESFINCTERIANA COM A REGIÃO LATERAL DA COXA/GLUTEO;

OBS) AS FISTULAS SE FORMAM PROCURANDO O CAMINHO MAIS CURTO;

Question 26

QUAIS SÃO OS TIPOS DE FISTULAS ?

Answer 26

->SIMPLES

->COMPLEXAS

Question 27

O QUE É A REGRA DE GOODSALL - SALMON ?

Answer 27

->ABSCESSOS FORMADOS ANTERIORMENTE: TENDEM A FAZER PERCURSO DRENAGEM RETILINEO (FORMANDO FISTULAS RETILINEAS);

->ABSCESSOS FORMADOS POSTERIORMENTE: TENDEM A FEZER PERCURSO DE DRENAGEM CURVILINEO (NECESSITAM CONTORNAR O CANAL ANAL, FORMANDO FISTULAS CURVILINEAS);

Question 28

QUAL É A CLINICA DAS FISTULAS ANORRETAIS ?

Answer 28

->DOR + SAIDA SECREÇÃO PURULENTA;

Question 29

QUAL É A CLASSIFICAÇÃO DA FISTULA ?

Answer 29

->DE ACORDO COM O TRAJETO DA FISTULA;

->FISTULA INTERESFINCTERIANA - SIMPLES;
->FISTULA TRANSESFINCTERIANA - SIMPLES;
->FISTULA SUPRA ESFINCTERIANA- COMPLEXA;
->FISTULA EXTRA ESFINCTERIANA- COMPLEXA;

Question 30

COMENTE SOBRE O DIAGNOSTICO DAS FISTULAS

Answer 30

->CLINICO (REGRA DE GOODSALL)
-FISTULAS ANTERIORES = TRAJETO RETILINEO;
-FISTULAS POSTERIORES = TRAJETO CURVILINEO;

->NOS CASOS DE FISTULAS COMPLEXAS:
-NECESSITA AUXILIO DE EXAME DE IMAGEM: RESSONANCIA MAGNÉTICA;

Question 31

COMENTE SOBRE O TRATAMENTO DAS FISTULAS ANORRETAIS

Answer 31

->SIMPLES:
-FISTULOTOMIA (CORTE DO CANAL DA FISTULA);
-FISTULECTOMIA (RESSECAMENTO DE TODO CANAL E CICATRIZAÇÃO SEGUNDA INTENÇÃO);

->COMPLEXA:
-FISTULAS MAIORES;
-TECNICA DO SEDENHO (UTILIZA DRENO DE PENROSE E CICATRIZAÇÃO DENTRO PARA FORA -> A QUE O ORLANDO FEZ). NÃO É REALIZADO EM SOMENTO 1 TEMPO CIRURGICO;

Question 32

COMENTE SOBRE O CANCER DO CANAL ANAL

Answer 32

->CÂNCER EPIDERMOIDE;

->FATORES DE RISCO:
-HPV 16 E 18;
-TABAGISMO;
-ETILISMO;
-IMUNODEFICIÊNCIA;

->ESTADIAMENTO:
-AVALIAR LINFONODOS INGUINAIS (LINFONODOS INGUINAIS PALPAVEIS = DOENÇA AVANÇADA);
-BUSCAR METASTASE:
#PULMONAR E HEPATICA;
#SEMPRE SOLICITAR TC ABDOME + TC TORAX + RM PELVE (AVALIAR ESTRUTURAS DA PELVE ACOMETIDA PELO TUMOR);

->CLINICA:
-PACIENTE REFERE MUITO PRURIDO;

->TRATAMENTO:
-ESQUEMA NIGRO (QUMIO + RADIOTERAPIA EXCLUSIVA);
-RESPONDEM MUITO BEM A RADIO E QUIMIOTERAPIA;

-FALHA/RECIDIVA ?
#INDICAÇÃO DE CIRURGIA: CIRURGIA DE MILES (AMPUTAÇÃO PERINEAL - FECHA CANAL ANAL + RETIRADA DE MARGEM CIRURGICA+ COLOSTOMIA DEFINITIVA);