Problème 8 - Thérapeutique Flashcards
Antiplaquettaires : aspirine. Mécanisme d’action ?
- Inhibe irréversiblement les cyclo-oxygénases.
- Entraîne inhibition de la synthèse de thromboxane A2 = inhibe agrégation plaquettaire.
- Effet anti-inflammatoire.
Antiplaquettaires : aspirine. Indications ?
- Prévention secondaire chez les patients avec MCAS/MVAS/thrombose artérielle
- Prévention primaire MCAS/MVAS chez patients > 50 ans avec facteurs de risque
- Diminue la mortalité (intervention la plus importante en MCAS/MVAS)
Antiplaquettaires : aspirine. Contre indications ?
- Allergies / asthme à l’aspirine
- Problèmes de saignements
- Saignements digestifs
Antiplaquettaires : clopidogrel. Mécanisme d’action ?
- Antagonistes des récepteurs de l’ADP plaquettaire
- Inhibe agrégation plaquettaire ADP-dépendante
- Doit être activé par CYP-450 hépatique donc effet retardé de quelques jours.
Antiplaquettaires : clopidogrel. Indications ?
- Patients avec allergies ou contre-indications à l’aspirine
- Combinaison avec aspirine dans le SCA à risque modérée-élevée
Antiplaquettaires : clopidogrel. Contre-indications ?
- Saignement actif
- AVC hémorragique récent
- Arrêter 5-7 jours avant chirurgie
Anticoagulants : héparine. Mécanisme d’action ?
- Potentialise l’action de l’antithrombine III en s’y liant et en agissant comme cofacteur.
- Entraîne inactivation de la thrombine et des facteurs IXa, Xa et XIa.
- Altère la fonction des plaquettes.
- Entraîne libération du TFPI (inhibiteur du facteur tissulaire)
Anticoagulants : héparine. Monitoring ?
- Important car :
- doit être maintenu dans une fenêtre thérapeutique précise
- liaison aux protéines et le niveau de protéines varie d’une personne à l’autre
- Se fait via TTPa (ou dosage de l’anti-facteur Xa)
Anticoagulants : héparine. Effets secondaires ?
- Saignement : cesser l’infusion, protamine (inactivateur de l’héparine), plus problématique avec héparine de bas poids moléculaire car demi-vie longue
- Thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT): plus commun avec héparine non fractionnée.
- Ostéoporose : car héparine affecte activité des ostéoclastes et ostéblastes.
Anticoagulants : héparine. Indications ?
- Traitement de TVP et embolie pulmonaire.
- Traitement des syndromes coronariens aigus (diminution de la mortalité)
- Anticoagulation durant la grossesse (ne traverse pas le placenta)
- Certains cas de CIVD si manifestations prédominante sont thrombo-occlusives.
Anticoagulants : Coumadin. Mécanisme d’action ?
Antagoniste de la vitamine K donc prévient activation facteurs II, VII, IX, X.
Anticoagulants : Coumadin. Utilisation / caractéristiques ?
- Administration PO
- Prend de 3-5 jours avant de faire complètement effet (il faut donner héparine) : car nécessite d’abord dégradation des facteurs déjà en circulation.
- Hypercoagulabilité paradoxe au début (il faut donner héparine) : serait lié à diminution de la protéine C et S avant facteurs coagulation car demi-vie plus courte.
- Donner héparine pour minimum 5 jours et cesser lorsque INR est au moins au-dessus de 2 pendant 2 jours.
Anticoagulants : Coumadin. Désavantages ?
- Tératogène.
- Dosage très difficile car nombreuses interactions avec médicaments et aliments :
- 97% du médicament est lié à l’albumine et métabolisé a/n hépatique
- plusieurs interactions médicamenteuses (antibio, antidépresseurs…)
- apport en vitamine K fait varier la réponse (légumes verts…)
- Nécessite monitoring étroit avec INR (temps de prothrombine, TP) :
- car fenêtre thérapeutique étroite : INR < 2 risque thrombose, INR > 4 risque saignement.
- on vise INR entre 2-3 ou 2,5-3,5 si patient très à risque.
Anticoagulants : Coumadin. Indications ?
- Anticoagulation long terme pour prévenir thromboses veineuses.
- 3 mois si TVP ou EP provoquée par facteurs de risque ponctuels
- 6 mois ou + si idiopathique
- à vie si récurrence ou si facteur de risque chronique
- Anticoagulation chez patients avec FA ou valves prosthétiques
Anticoagulants : Coumadin. Effets secondaires : saignements.
Prévention avec le suivi de l’INR :
- Cesser Coumadin si INR > 4,5
- Donner vitamine K si INR >8
Si hémorragie :
- Donner vitamine K en infusion lente (prend 6-12h pour renverser Coumadin)
- Donner complexes prothrombiques (concentrés de facteurs II, VII, IX, X) en attendant
- Donner plasma frais congelé si complexe prothrombique non disponible.
Anticoagulants : antithrombine. Dabigatran (Pradax).
- Inhibiteur direct de la thrombine.
- se lie directement à thrombine et empêche son interaction avec substrat
- VS Coumadin qui doit interagir avec antithrombine
- Administration PO bid
- Plus facile à utiliser que Coumadin, moins d’interaction, plsuf acile à titrer.
- Pas d’antidiote mais éliminé par le rein, donc si saignements on peut faire dialyse.
Anticoagulants : antithrombine. Bivalirudin (Angiomax)
- Inhibiteur direct de la thrombine
- Administration IV
- Alternative à l’héparine pour patients qui vont avoir intervention coronarienne percutanée (PTI) ou qui ont thrombocytopénie induite par l’héparine.
Anticoagulants : anti-Xa. Rivaroxaban (Xarelto)
- Inhibiteur irréversible du facteur Xa
- Effet rapide ne nécessite pas de monitoring
- Ne nécessite pas d’héparine en phase aiguë
- Indications : traitement de la TVP et de l’embolie pulmonaire, thromboprophylaxie en cas de FA.
Anticoagulants : anti-Xa. Fondaparinux (Arixtra)
- Inhibition irréversible indirecte du facteur Xa : se lie à antithrombine, mais inhibe seulement facteur Xa (inhibe pas thrombine)
- Administration sous-cutanée
- Ne nécessite pas de monitoring
Fibrinolytiques : mode d’action.
- Activation du plasminogène en plasmine.
- Permet dégradation de la fibrine et de facteur de coagulation.
Fibrinolytiques : mode d’administration et utilisation.
- Systémique : STEMI, EP massive, AVC ischémiques.
- Local (avec utilisation de radiologie interventionnelle : via cathéter) : pour thrombose artérielle périphérique.
Fibrinolytiques : rT-PA (alteplase)
- Activateur tissulaire du plasminogène recombinant : affinité particulière pour la fibrine donc moins d’activation systémique donc moins de risque de saignement.
Fibrinolytiques : streptokinase.
- Forme un complexe avec plasminogène entraîne changements conformationnels qui expose son site actif et sert d’activateur pour d’autres molécules de plasminogène.
- Peut avoir formation d’anticorps donc on ne peut la redonner si ré-infarctus.
- Moins utilisé car n’est pas fibrine spécifique.
Fibrinolytiques : contre-indications absolues.
- ATCD d’AVC hémorragique
- AVC ischémique dans les trois mois
- Dissection aortique suspectée
- Trauma à la tête dans les 3 mois
- Lésion vasculaire cérébrale connue ou néoplasie cérébrale suspectée
- Saignement digestif actif
Fibrinolytiques : contre-indications relatives.
- Chirurgie dans les 10 jours
- Accouchement récent
- Biopsie, ponction artérielle, trauma sérieux, saignement récent.
- Hypertension artérielle sévère (> 200/110)
- Diathèse hémorragique
Fibrinolytiques : indications.
- Plus efficace dans les 6 premières heures post-thrombose mais demeure bénéfique en dedans de 24h.
- STEMI (si présentation précoce ou non accès à labo d’hémodynamie rapidement)
- EP massive (avec instabilité hémodynamique)
- AVC ischémiques
Indications de traitement pour les thrombophilies.
- Pas de traitement si patient asymptomatique sans antécédent de thrombose.
- Anticoagulation à long terme (Coumadin) si épisode thrombotique
- Grossesse chez patient sans antécédents de thrombose : héparine de bas poids moléculaire 4-6 semaines post-partum (risque accru), généralement pas d’anticoagulation durant la grossesse.
Indication de traitement pour le cancer.
Si patient a antécédent de thrombose, l’héparine est supérieure au Coumadin.
Indication de traitement si grossesse.
- Si antécédents de thrombose = héparine (Coumadin est tératogène)
- Si thrombophilie anticoagulation durant période post-partum (haut risque)
