Problème 7 - Désordres hémorragiques Flashcards
1
Q
Qu’est-ce qui peut causer des saignements anormaux ?
A
- Anomalies vasculaires
- Anomalies des plaquettes (thrombocytopénie, anomalies de fonction)
- Anomalies de coagulation
2
Q
Quel est le pattern de saignement si on a un désordre de plaquettes ou des vaisseaux ?
A
Ecchymoses, pétéchies/purpura, saignements des muqueuses (épistaxis, ménorragie, saignements digestifs), saignements post-opératoires.
3
Q
Quel est le pattern de saignement si on a un désordre de la coagulation ?
A
Hématome, hémarthrose, saignements post-opératoires.
4
Q
Qu’est-ce qu’un purpura muco-cutané ?
A
Causé par déficit quantitatif ou qualitatif en plaquettes.
- a/n de la peau : pétéchies, purpura, ecchymoses.
- a/n des muqueuses :
- ménorragies (flot menstruel abondant, > 80 mL par période)
- épistaxis, saignement des gencives
5
Q
Qu’est-ce qu’une anomalie vasculaire ?
A
- Commun, mais ne cause généralement pas de saignements graves.
- Saignement spontané des petits vaisseaux : surtout dans la peau/muqueuses, causant pétéchie, ecchymoses…
- Tests d’hémostase sont tous normaux, y compris les plaquettes.
6
Q
Quelles sont les étiologies héréditaires des anomalies vasculaires ?
A
Télangiectasie hémorragique héréditaire :
- Rare, autosomal dominant.
- Dilatation des microvaisseaux apparaissant à l’enfance et augmentation du nombre à l’âge adulte.
- Se développent dans la peau, dans les membranes muqueuses et les organes internes.
- Épistaxis récurrent, hémorragie GI sont fréquents et peuvent causer anémie ferriprive.
- Traitement : embolisation, traitement au laser, oestrogènes, supplémentation en fer.
Maladies du tissu conjonctif (syndrome d’Ehlers-Danlos) :
- Anomalie héréditaire du collagène.
- Entraîne défaut dans agrégation plaquettaire, hyperextensibilité des articulations et peau friable hyperélastique.
- Patients se présentent avec ecchymoses superficielles et purpura suivant trauma mineur.
7
Q
Quelles sont les causes acquises d’anomalies vasculaires ?
A
- Purpura simplex (bénin et fréquent)
- Purpura sénile : causé par relâchement des tissus de support des vaisseaux cutanés (sur aspect dorsal des mains et avant-bras)
- Infections (méningocoques)
- Syndrome d’Henoch-Schönlein : vasculite à IgA causée par déposition de complexes immuns IgA. Survient après IVRS aigu, surtout chez les enfants. Caractérisé par purpura, polyarthralgies, glomérulonéphrite aigue, douleur abdominale.
- Scorbut (déficience en vit C) : entraîne défaut du collagène, ce qui affaiblit la paroi vasculaire. Entraîne pétéchies périfolliculaires, ecchymoses, hémorragies des muqueuses.
- Corticostéroïdes / syndrome de Cushing : perte de protéines entraîne perte du tissu de support vasculaire.
- Médicaments : via déposition de complexes immuns, ce qui entraîne vasculite d’hypersensibilité.
8
Q
Qu’est-ce que la thrombocytopénie ?
A
Nombre de plaquettes < 130 x 10^9/L.
Saignements post-opératoires à partir de < 50 x 10^9/L.
Saignements spontanés à partir de < 20 x 10^9/L.
9
Q
Quelles sont les caractéristiques de la thrombocytopénie ?
A
- Saignements spontanés des petits vaisseaux (purpura thromnocytopénique) : purpura cutané, saignement des muqueuses (épistaxis, méléna, ménorragie), saignement intracrânien (rare).
- Saignement prolongé après coupure.
- PT et PTT normal.
10
Q
Quel est le diagnostic différentiel de la thrombocytopénie ?
A
- Production diminuée.
- Sélective aux mégacaryocytes :
* infection virale (VIH, rougeole)
* médicaments / alcool
* certains types de myélodysplasie
- Pancytopénie :
* aplasie médullaire (primaire, radiation, chimio, benzène, alcool…)
* infiltration médullaire (leucémie, métastases)
* anémie mégaloblastique (déficience en folate, en B12)
* syndromes myélodysplasiques - Survie diminuée :
- Immunologique :
* auto-immun : purpura thrombocytopénie immun (PTI) chronique et aigu.
* allo-immun : post-transfusion, néonatal.
* associé aux médicaments
* associé aux infections
- Non immun :
* CID
* microangiopathies thrombotiques - Séquestration :
- Hypersplénisme dû à splénomégalie - Dilution :
- Transfusions massives
11
Q
Qu’est-ce que le PTI chronique ? (purpura thrombocytopénie immun, dans les causes de thrombocytopénie - survie diminuée)
A
- Auto-anticorps s’attaquant aux plaquettes et entraînant leur destruction par système RE.
- Cause la plus fréquente de thrombocytopénie isolée.
- Femmes de 20-50 ans.
Étiologies :
- Primaire/idiopathique
- Secondaire à maladie systémique : lupus érythémateux disséminé, VIH, néoplasies des cellules lymphoïdes B.
Pathophysio :
- Présence d’anticorps anti-plaquettes (généralement IgG) dirigés contre glycoprotéines membranaires. Ils se lient aux plaquettes et font opsonisation, ce qui entraîne la destruction des plaquettes par système RE (surtout par la rate).
Manifestations cliniques :
- Début insidieux avec pattern de rémission et rehcutes.
- Saignements spontanés (pétéchies) de la peau + muqueuses.
- Ecchymoses et ménorragies chez la femme.
- Pas de splénomégalie.
Investigation :
- FSC : thrombocytopénie.
- Frottis : peu de plaquettes, mais larges.
- Moelle : mégacaryocytes augmentés.
- PT et PTT normaux.
Traitement :
- Corticostéroïdes (1ère ligne)
- Immunoglobulines IV à haute dose
- Rituximab
- Transfusion de plaquettes si urgence
12
Q
Qu’est-ce que le PTI aigu ? (purpura thrombocytopénie immun, dans les causes de thrombocytopénie - survie diminuée)
A
- Causé par complexes immuns non-spécifiques qui s’attachent aux plaquettes et entraînent leur destruction par le système RE.
- Chez enfants (incidence max 2-6 ans)
Manifestations cliniques :
- Début aigu souvent après infection virale récente.
- Bulles hémorragiques = typique.
Évolution :
- Rémission spontanée > 80%
- 5-10% évolue en PTI chronique
Traitement :
- Transfusions, cortico (on traite seulement si plaquettes < 10)
13
Q
Qu’est-ce que la thrombocytopénie allo-immune ? (dans les causes de thrombocytopénie - survie diminuée)
A
- Thrombocytopénie post-transfusionnelle
- 10 jours après transplantation
- due à développement d’anticorps contre HPA-1a présent sur les plaquettes du donneur, mais pas chez le récipient.
- Thrombocytopénie foeto-maternelle :
- plaquettes traversent le placenta et se retrouvent dans le sang de la mère
- mère peut produit IgG pouvant causer thrombocytopénie sévère chez foetus
14
Q
Qu’est-ce que la thrombocytopénie immune causée par les médicaments ? (dans les causes de thrombocytopénie - survie diminuée)
A
- Quinine, quinidine, vancomycine : se lie aux glycoprotéines plaquettaires et sont reconnus par anticorps.
- Thrombocytopénie induite par héparine (HIT)
15
Q
Qu’est-ce que la thrombocytopénie causée par le VIH ? (dans les causes de thrombocytopénie - survie diminuée)
A
Pathophysio multifactorielle :
- Diminution de la production de plaquettes (effet direct de VIH sur moelle)
- Destruction plaquettaire immune :
- mégacaryocytes ont récepteurs permettant infection par VIH (vont faire apoptose)
- VIH cause hyperplasie des cellules B, prédisposant ainsi à développer des auto-anticorps.
16
Q
Qu’est-ce que le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) ? (dans les causes de thrombocytopénie - survie diminuée)
A
Définition :
- Déficience en ADMST-13 (clive multimères de FvW en monomères)
- congénitale : mutations inactivent ADAMTS-13
- acquise : auto-anticorps inhibe ADAMTS-13 mais peut aussi être causé par infection, maladies auto-immunes, collagénoses, certains médicaments, cancer…
Épidémio :
- Enfants
Pathophysio :
- Accumulation des multimères de FvW non clivés sur l’endothélium, ce qui active les plaquettes de façon excessive (thrombus). Cela entraîne une microangiopathie thrombotique qui cause une anémie hémolytique microangiopathique, ischémie, infarctus. De plus, la consommation excessive de plaquettes fait une thrombocytopénie.
Manifestations cliniques :
- Thrombocytopénie
- Anémie hémolytique microangiopathique
- IR
- Anomalies neuro
- Fièvre
Investigations :
- FSC : thrombocytopénie
- Frottis : schistocytes
- Marqueurs d’hémolyse : LDH augmentés, haptoglobine diminuée, bilirubine non conjuguée augmentée.
- Tests de coagulation : normaux.
- ADAMTS-13 plasmatique très diminué ou absent.
Traitement :
- Urgence médicale (90% mortalité sans traitement)
- Plasmaphérèse (on enlève multimères de FvW et on ajoute ADAMTS-13 fonctionnel)
- Transfusion de plaquettes CONTRE-INDIQUÉE
17
Q
Qu’est-ce que le syndrome hémolytique urémique ? (dans les causes de thrombocytopénie - survie diminuée)
A
- Enfants
Pathophysio :
- Lésions endothéliales par toxine shiga du E. coli hémolytique (O157:H7) ou par activation inappropriée/excessive du complément (atypique).
- Entraîne agrégation plaquettaire.
- Formation massive de microthrombi capillaires généralisés pouvant toucher :
- reins (capillaires glomérulaires)
- cerveau, pancréas, intestins (rare)
Manifestations cliniques :
- Thrombocytopénie
- Anémie hémolytique microangiopathique
- IR (première cause d’IRA chez enfant)
- Diarrhée
Investigation :
- Semblable à PTT mais ADAMTS-13 normal : thrombocytopénie, schistocytes, marqueurs hémolyse, tests hémostase normaux.
Traitement :
- Support, dialyse au besoin
18
Q
Qu’est-ce que la CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) ? (dans les causes de thrombocytopénie - survie diminuée)
A
Consommation accrue des plaquettes entraîne thrombopénie.
19
Q
Dans les causes de thrombocytopénie, qu’est-ce que la séquestration ?
A
Pathophysio :
- Splénomégalie peut entraîner hypersplénisme.
- Cause une augmentation de la séquestration plaquettaire jusqu’à 90%
Étiologies :
- Réactives (infections, maladie inflammatoire, processus hémolytique)
- Congestive (HT portale/splénique, cirrhose hépatique, IC droite, thrombose).
- Infiltrative (lymphomes, syndromes myéloprolifératifs, maladie stockage)
20
Q
Dans les causes de thrombocytopénie, qu’est-ce que la dilution ?
A
Transfusion massive :
- Entreposage du sang entraîne une diminution du nombre de plaquettes
- Volume plasmatique et GR sont corrigés avec transfusion, mais pas plaquettes
- = phénomène de dilution et thrombocytopénie, mais rarement saignements.
- À corriger par transfusion de plaquettes.
21
Q
Qu’est-ce qu’une thrombopathie ?
A
Anomalie de la fonction plaquettaire.
Suspecté chez patients avec hémorragies cutanées et des muqueuses avec un nombre de plaquettes normal. Nécessite analyse de fonction plaquettaire (temps de saignement, PFA-100, étude d’agrégation plaquettaire…)
22
Q
Quelles sont les thrombopathies héréditaires ?
A
- Thrombasthénie (maladie de Glanzmann) :
- autosomal récessif, se présente dans la période néonatale
- déficience en glycoprotéine membranaire IIb/IIIa qui lie le fibrinogène et FvW
- cause défaut d’agrégation plaquettaire
- Syndrome de Bernard-Soulier :
- autosomal récessif
- déficience en glycoprotéine membranaire Ib entraîne défaut d’adhésion plaquettaire (avec FvW)
- larges plaquettes
- Déficience en pool de stockage :
- absence de certains types de granules entraîne défaut de sécrétion et d’activation.
- Maladie de von Willebrand :
- cause thrombopathie et un défaut de coagulation.
23
Q
Quelles sont les thrombopathies acquises ?
A
- Médicaments antiplaquettaires :
- aspirine : inhibition de la cyclo-oxygénase entraîne altération de la synthèse de thromboxane A2, un médiateur important pour l’agrégation plaquettaire.
- clopidogrel : inhibe la liaison de l’ADP sur le récepteur plaquettaire entraîne altération de l’agrégation et de l’activation ADP dépendante.
- inhibiteur du GPIIb/IIIa
- Autres :
- hyperglobulinémie (myélome multiple)
- syndromes myéloprolifératifs / myélodysplasiques
- urémie (IRC)
24
Q
Quelles sont les caractéristiques cliniques d’un défaut de la cascade de coagulation ?
A
- Hématomes profonds dans muscles et tissus.
- Hémarthroses
- Saignements post-opératoires prolongés.
25
Comment classifie-t-on les défauts de la cascade de coagulation ?
Héréditaires (touche 1 facteur) :
- Hémophilie A (déficience facteur VIII)
- Hémophilie B (déficience facteur IX)
- Maladie de von Willebrand
- Autres déficiences de facteurs de coagulation : plus rares, tous les facteurs sont possibles sauf XII.
Acquis (touche plusieurs facteurs) :
- Maladie hépatique
- Déficience en vitamine K
- Coagulation intravasculaire disséminée
- Prise d'anticoagulants
26
Dans les défauts de la cascade de coagulation, qu'est-ce que l'hémophilie A ?
Définition & pathophysio :
- Déficience en facteur VIII causée par mutations sur chromosome X
- Entraîne anomalie de la voie intrinsèque de la coagulation, car VIII est cofacteur essentiel au facteur IX pour l'activation du X en Xa. Entraîne déposition de fibrine insuffisante.
Épidémio :
- La plus commune des déficiences en facteur de coagulation.
- Transmission liée à X (hommes plus sévèrement atteints)
- 30% sont des mutations sporadiques
Manifestations cliniques :
- Inversement proportionnel selon le niveau de facteur VIII
- Hémorragies massives après trauma/chirurgie
- Hémorragies dans régions soumises à trauma quotidiens :
* hémarthrose : peut entraîner déformations articulaires.
* hématomes musculaires : peut entraîner syndrome du compartiment, neuropathie ou ischémie compressive.
* pseudotumeurs hémophiliques : hématomes encapsulés avec gonflement progressif dans muscles, fascia, os.
- Saignements cérébraux spontanés plus fréquents que pour la population générale.
- Saignements GI et parfois obstructions par saignement intra-muqueuse.
- Hématurie spontanée possible
Investigation :
- PTT allongé
- PT normal
- Dosage facteur VIII bas
- Peut être dépisté chez foetus par biopsie chorionique
Traitement :
- Desmopressine (DDAVP) : libère FvW et VIII des cellules endothéliales.
- Facteur VIII recombinant ou dérivé du plasma purifié :
* en prophylaxie chez garçons sévèrement atteints
* lors d'un épisode de saignement
* lors d'un trauma majeur, avant chirurgie
* attention, 15% développent des anticorps anti-facteur VIII
- Traitement de support pour hémarthrose : repos, élévation, glace.
27
Dans les défauts de la cascade de coagulation, qu'est-ce que l'hémophilie B ?
Définition & pathophysio :
- Déficience en facteur IX causé par mutations sur chromosome X.
- Entraîne anomalie de la voie intrinsèque de la coagulation, car facteur IX essentiel pour activation de X en Xa. Entraîne déposition de fibrine insuffisante.
Épidémio :
- Transmission liée à X
- 5 fois moins fréquent que hémophilie A
Manifestations cliniques :
- Idem que hémophilie A
Investigation :
- PTT allongé
- PT normal (et autres tests d'hémostase aussi)
- Dosage du facteur IX diminué
Traitement :
- Facteur IX recombinant ou dérivé du plasma purifié
28
Dans les défauts de la cascade de coagulation, qu'est-ce que la maladie de von Willebrand ?
Définition :
- Déficience qualitative ou quantitative du FvW.
Épidémio :
- Coagulopathie héréditaire la plus fréquente.
- 1-2% des adultes
- À considérer chez toute femme présentant ménorragie
Classification :
- Type 1 : déficience quantitative légère à modérée, autosomique dominant.
- Type 2 : anomalies qualitatives de la fonction du FvW, autosomique dominant.
- Type 3 : déficience quantitative sévère (totale), autosomique récessif, plus tendance à hémarthrose et hématomes.
- Formes acquises (très rares) : maladie auto-immune, syndromes lymphoprolifératifs, hypothyroïdie.
Pathophysio : déficience de FvW entraîne...
- Altération de l'adhésion plaquettaire.
- Dégradation et donc déficience en VIII entraînant altération voie intrinsèque.
Manifestations cliniques :
- Varie beaucoup dans une même famille.
- Purpira cutané et/ou muqueux : ecchymoses faciles, épistaxis, ménorragies.
- Saignements exagérés et/ou prolongés après coupures, chirurgies, trauma.
Investigation :
- TTPa allongé.
- VIII diminué (meilleur prédicteur de saignement grave)
- Décompte plaquettaire normal, mais test de fonction plaquettaire anormal :
* temps de saignement élevé
* PFA-100 (temps d'occlusion) élevé
- Antigène von Willebrand diminué (sauf dans type 2)
- Activité du cofacteur de la ristocétine diminuée
- Agrégation plaquettaire avec ristocétine diminuée
- Analyse des multimères de FvW pour détecter variantes (important pour traitement)
- Test de dépistage pour la famille
Traitement :
- Général :
* remplacement de protéine déficiente lors de saignement ou avant procédures invasives.
* éviter antiplaquettaires, AINS
- Desmopressine (DDAVP) :
* augmente de manière transitoire les niveaux de FvW et VIII en 30 min en augmentant sécrétion des corps de Weibel-Palade.
- Concentrés de facteur VIII riches en FvW purifié : pour patients avec déficiences sévères, type 2 ou contre-indication à DDAVP.
- Agents antifibrinolytiques : thérapie adjuvante lors de chirurgies.
- Oestrogène si ménorragies.
29
Qu'est-ce que le facteur de von Willebrand ?
Glycoprotéine multinumérique encodée sur chromosome 12.
Produite par cellules endothéliales vasculaires. Présent dans plasma, stocké dans corps de Weibel-Palade. Aussi produit par mégacaryocytes, et stocké dans granules plaquettaires.
Fonctions :
- Adhésion plaquettaire (pont entre plaquette et sous-endothélium)
- Lie et stabilise facteur VIII dans plasma
- Rôle dans intégrité des vaisseaux
Variations :
- Oestrogènes augmente le niveau de FvW.
- Groupe ABO (patients de groupe A, B, AB ont des niveaux de FvW plus élevés).
- Maladie systémique (car FvW s'élève lors d'inflammation, maladies chroniques systémiques)
30
Quels sont les résultats des tests de l'hémostase pour l'hémophilie A ?
- Décompte plaquettaire : normal.
- PFA-100 : normal.
- Temps de prothrombine (TP) : normal.
- Temps thromboplastine partiel activée (TTPa) : allongé.
- Facteur VIII : diminué.
- Facteur IX : normal.
- Facteur von Willebrand : normal.
- Agrégation plaquettaire induite par la ristocétine : normal.
31
Quels sont les résultats des tests de l'hémostase pour l'hémophilie B ?
- Décompte plaquettaire : normal.
- PFA-100 : normal.
- Temps de prothrombine (TP) : normal.
- Temps thromboplastine partiel activée (TTPa) : allongé.
- Facteur VIII : normal.
- Facteur IX : diminué.
- Facteur von Willebrand : normal.
- Agrégation plaquettaire induite par la ristocétine : normal.
32
Quels sont les résultats des tests de l'hémostase pour la maladie de von Willebrand ?
- Décompte plaquettaire : normal.
- PFA-100 : allongé.
- Temps de prothrombine (TP) : normal.
- Temps thromboplastine partiel activée (TTPa) : allongé (parfois normal)
- Facteur VIII : diminué (léger)
- Facteur IX : normal.
- Facteur von Willebrand : (diminué)
- Agrégation plaquettaire induite par la ristocétine : altérée.
33
Dans les défauts de la cascade de coagulation, qu'est-ce que la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ?
Définition :
- Activation excessive de la coagulation entraînant formation de milliers de thrombus dans microcirculation et consommation des plaquettes, facteurs de coagulation et fibrinogène.
- Complication secondaire de plusieurs maladies.
Pathophysio :
- Activation excessive de la coagulation causée par :
* hyperexpression des prothrombotiques comme le facteur tissulaire, ou des lésions endothéliales généralisées.
* altération des mécanismes anticoagulants.
- Déposition exagérée de fibrine dans la microcirculation, entraînant ischémie des organes vulnérables et anémie hémolytique microangiopathique.
- Consommation accrue de plaquettaires et facteurs de coagulation et activation fibrinolyse.
Étiologies :
- Infections : gram -, méningocoque, malaria, varicelle, VIH, hépatite.
- Néoplasies : adénocarcinome sécrétant mucine, leucémie aigue promyélocytique (M3)
- Complications obstrétricales.
- Trauma.
- Réactions d'hypersensibilité : anaphylaxie, transfusion de sang incompatible ou rejet de greffe.
Manifestations cliniques :
- Fulminant (choc endotoxique) ou chronique (néoplasie)
- Diathèse hémorragique : saignements massifs généralisés.
- Thrombose microvasculaire :
* lésions ischémiques
* infarctus multifocaux, ischémie cérébrale, delirium
* IR
* anémie hémolytique microangiopathique
* ARDS : dyspnée, cyanose
Investigations :
- Thrombocytopénie
- Frottis : schistocytes
- TP et TTPa et TT prolongés, PFA-100 augmenté.
- Fibrinogène diminué.
- Produits de dégradation de fibrine augmentés (D-dimères)
Traitement :
- Traiter la cause rapidement
- Traitement de support (parfois transfusions GR)
- Si hémorragie, remplacement des éléments hémostatiques : plaquettes, plasma frais congelé, cryoprécipités (fait monter fibrinogène)
- Si thrombose : héparine, mais pas d'anti-fibrinolytique.
34
Dans les défauts de la cascade de coagulation, qu'est-ce que la maladie hépatique ?
Étiologies :
- Cirrhose
- Hépatite fulminante
- NASH
Pathophysio : effet final est pro-thrombotique.
- Diminution de la synthèse de tous les facteurs sauf VIII (produit dans endothélium)
- Synthèse aberrante du fibrinogène
- Si HT portale, peut avoir hypersplénisme = thrombocytopénie.
- Diminution de la thrombopoïétine.
Investigation :
- Frottis : cellules cibles.
- Thrombocytopénie (hypersplénisme, déficience en folate, alcool)
- Thrombopathie (si abus d'alcool)
- TA, TTPa, TT élevés
- Fibrinogène bas
Traitement :
- Traiter la cause
- Traitement de support
- Produits sanguins si saignement actif
35
Dans les défauts de la cascade de coagulation, qu'est-ce que la déficience en vitamine K ?
Étiologies :
- Malabsorption : maladie coeliaque, obstruction biliaire, insuffisance pancréatique, maladie hépatique.
- Maladie hémorragique du nouveau-né.
- Déficience nutritionnelle.
- Coumadin.
Pathophysio :
- Entraîne altération de la synthèse des facteurs II, VII, IX, X, protéine C et S
Investigation :
- TP et TTPa allongés (TP >> TTPa)
- Diminution facteur II, VII, IX, X
Traitement :
- Vitamine K (donné en prophylaxie aux nouveau-nés par injection intramusculaire)
- Plasma frais congelé ou complexe de prothrombine si hémorragie importante.
