Problème 3 - Les anémies hémolytiques Flashcards
Y a-t-il un noyau, mitochondries ou ribosomes dans le GR ?
Non
De quoi est composée la membrane du GR ?
50% protéines, 20% phospholipides (vulnérable au stress oxydatif), 50% cholestérol, 10% hydrocarbures.
De quoi est composé le cytosquelette du GR ?
Maintien de la forme biconcave du GR. Composé de protéines réticulaires de :
- Structure verticale, dont l’altération résulte en sphérocytose.
- Structure horizontale, dont l’altération résulte en fragmentation sévère ou en elliptocytose.
Qu’est-ce que la voie Embden-Meyerhof ?
Production d’ATP par glycolyse anaérobique. Glucose -> pyruvate -> lactate. Permet le maintien de la fonction membranaire et de la forme du GR, sa pliabilité.
Si défaut de cette voie : augmentation de la rigidité du GR et diminution de survie = anémie hémolytique.
Par quelles autres voies métaboliques est soutenue la voie Embden-Meyerhof ?
- Production de NADH nécessaire pour produire méthémoglobine réductase, ce qui permet de réduire la méthémoglobine (Hb contenant Fe3+) en hémoglobine active (Hb contenant Fe2+).
Si déficience de l’enzyme NADH-diaphorase :
- Type 1 = petite accumulation de méthémoglobine.
- Type 2 = cyanose et retard mental.
- Shunt Luebering-Rapoport qui régule la production de 2,3-DPG. Sensible au phosphate : si manque (acidocétose diabétique ou manque nutritionnel) = diminution de la réponse au 2,3-DPG.
Qu’est-ce que la voie hexose monophosphate (pentose phosphate) ?
- 10% de la glycolyse.
- Glucose-6-P –> 6-phosphogluconate –> pentose phosphate par l’enzyme G6PD.
- Cette réaction produit du NADPH qui est utilisé pour la réduction du glutathione (protège contre stress oxydatif et prévient dénaturation globines, ce qui nécessite l’enzyme glutathione réductase - GSH)) et maintient le fer de l’hémoglobine réduit (Fe2+)
- Si manque de GSH ou G6PD : Hb dénaturée précipite dans le GR et endommage la membrane et provoque l’hémolyse.
Pourquoi le GR entre rapidement en sénescence (120 jours) ?
Étant donné que le globule rouge mature n’a pas d’ADN, la machinerie enzymatique vieillissante ne peut être remplacée et le globule rouge entre rapidement en sénescence puisque les voies métaboliques deviennent insuffisantes pour produire l’ATP ce qui ne permet plus de soutenir les fonctions cellulaires.
Quelles sont les modifications survenant lors du vieillissement chez le GR ?
- Fragilisation de la membrane et perte de flexibilité.
- Accumulation de méthémoglobine.
- Accumulation de phospholipides oxydés.
Comment se fait la destruction normale d’un GR ?
Après 120 jours, par hémolyse extravasculaire. Ils sont phagocytés par les macrophages du système RE : destruction de la membrane et destruction de l’hème par les enzymes lysosomales (transferrine récupère le fer, lyse des chaînes de globines et récupération des AA, lyse de la protoporphyrine et conversion en bilirubine non conjuguée).
Si hémolyse intravasculaire (très minoritaire) : Hb libre est liée soit par l’haptoglobine ou oxydée en méthémoglobine qui relâche ensuite le groupe hème, qui se lie avec albumine ou hémopexine. Le foie lyse ensuite le groupe hème, récupère le fer et produit de la bilirubine.
Quel rôle la rate joue-t-elle dans le contrôle de qualité des GR ?
Teste la viabilité et la flexibilité des GR.
- Sang artériel arrive par une artère terminale dans la pulpe rouge splénique : environnement hypoxique et concentré stresse les voies métaboliques (les cellules sénescentes ou endommagées subissent perte de flexibilité).
- Pour regagner circulation, GR doivent passer dans de petits pores sinusoïdes (dont la taille est plus petite que celle des GR, donc les GR rigides restent pris et sont phagocytés).
Quelle est la structure générale de l’Hb ?
- Tétramère de 4 chaînes polypeptidiques (globines): une paire de chaîne a, et une paire de chaîne non-a (soit B, y ou d)
- Chaque globine contient un groupement hème constitué d’un anneau de protoporphyrine avec un atome de fer (Fe2+)
- Chaque groupement hème contient un ion ferreux (Fe2+) capable de lier l’oxygène : donc, chaque molécule d’Hb peut lier 4 molécules d’O2.
Comment se fait la synthèse d’Hb ?
Dans les proérythroblastes. Se continue jusqu’aux réticulocytes, qui produisent encore un peu d’Hb. Nécessite des réserves adéquates de fer et une production normale de protoporphyrine et de globines.
Étapes:
- Synthèse de l’hème : synthèse de protoporphyrine dans la mitochondrie puis continue dans le cytoplasme et se termine dans la mitochondrie. Incorporation du fersous contrôle de l’enzyme ferrochélatase.
- Synthèse des globines et des ribosomes : gènes de a-globine situés sur chromo 16. Gènes de B-globine sur chromo 11.
- Assemblage final dans le cytoplasme.
C’est influencé par la stimulation par EPO et la disponibilité du fer.
Quels sont les types principaux d’Hb ?
- HbA. Composition = a2B2. Proportions = 96-98%.
- HbF. Composition = a2y2. Proportion = 0,5-0,8%.
- HbA2. Composition = a2d2. Proportion = 1,5-3,2%.
Qu’est-ce que l’HbF ?
Principale forme d’hémoblogine chez le foetus (à partir de 10-11 semaines de gestation). Reste la principale forme jusqu’à 3-6 mois post-naissance car chaîne y remplacée graduellement par chaîne B à partir de 38 semaines de gestation. A affinité plus élevée pour O2 que HbA (car ne se lie par avec 2,3-DPG).
Quelles sont les caractéristiques de la courbe de dissociation de l’Hb ?
- Courbe de forme sigmoïdale : liaison de O2 à Hb entraîne une augmentation de l’affinité de Hb pour O2.
- Permet liaison efficace a/n alvéolaire (PO2 élevée) et libération efficace aux tissus (PO2 faible).
- Normalement seule la portion supérieure est utilisée car le sang artériel a PO2 de 95 mmHg et le sang veineux a PO2 de 40 mmHg ce qui permet de grandes réserves pour augmenter la libération d’O2 au besoin.
Quels sont les facteurs qui influencent la courbe de dissociation de Hb ?
Déplacent vers la droite (moins d’affinité et plus grande libération d’O2) :
- Augmentation de H+ (effet Bohr)
- Augmentation du 2,3-DPG
- Augmentation de CO2
- Augmentation de température
- HbS : anémie falciforme
Déplacent vers la gauche (gain d’affinité et moins grande libération) :
- Diminution H+
- Diminution 2,3-DPG
- Diminution CO2
- Augmentation CO
- HbF : hémoglobine foetale.
** La libération de O2 favorise simultanément la liaison de O2 à Hb (effet Haldane) ce qui promet captation maximale de CO2 aux tissus périphériques.
Quelle est l’importance de 2,3-DPG ?
- Principale molécule altérant l’affinité de Hb pour O2 chez l’humain.
- Production stimulée par désaturation de Hb (hypoxie, anémie, IC) soit par une augmentation de la différence artério-veineuse (extraction O2)
- Se lie à Hb désoxygénée et diminue affinité pour O2 donc permet d’augmenter la libération d’O2 dans états d’hypoxie.
Comment se passe le processus de désoxygénation de l’hémoglobine ?
Pendant la désoxygénation, les chaînes B s’éloignent et permettent l’entrée du 2,3-DPG entre elles. Celui-ci vient diminuer l’affinité pour l’oxygène de l’hémoglobine, phénomène responsable de la forme sigmoïde de la courbe de dissociation de l’hémoglobine.
À quelle SaO2 et PaO2 les échanges d’O2 surviennent-ils ?
SaO2 entre 70-95% et PaO2 de 40-95 mmHg.
Comment se fait la dégradation des GR ?
La dégradation des GR donne soit de l’Hb libre (hémolyse intravasculaire) ou Hb dans cellules RE.
L’Hb libre se lie à l’haptoglobine, ce qui permet de retourner vers l’Hb dans les cellules RE, où elle est dégradée en globine (dégradée en AA qui sont recyclés vers plasma pour synthèse protéique) et en hème, dégradé en fer qui sera recyclé vers la transferrine plasmatique et en protoporphyrine, qui est dégradée en biliverdine, puis en bilirubine non conjuguée, puis va dans foie où les enzymes produisent de la bilirubine conjuguée qui est excrétée dans la bile dans l’intestin, où les bactéries produisent de l’urobilinogène qui subit soit une réabsorption intestinale et excrétion urinaire (urobilinogène) ou une excrétion via selles (stercobilinogène).
Qu’est-ce qu’une anémie hémolytique ?
L’hémolyse est la destruction prématurée des GR (survie < 100 jours) qui entraîne une augmentation du taux de dégradation des érythrocytes. L’hémolyse peut être compensée par une augmentation de la production de GR (hyperplasie de la moelle avec réticulocytose) et n’est donc pas toujours accompagnée d’une anémie, qui apparaît seulement lorsque l’hémolyse est trop massive et dépasse la capacité maximale de production des GR.
Qu’est-ce qu’une hémolyse intravasculaire ?
Destruction des GR directement dans la circulation, pouvant être causé par :
- Dommages mécaniques (valves prosthétiques, thrombose)
- Fixation du complément
- Parasites intracellulaires
- Facteurs exogènes toxiques
Entraîne libération d’une grande quantité d’Hb libre dans le sang :
- Hémoglobinémie
- Saturation de l’haptoglobine (diminution de l’haptoglobine sérique)
- Oxydation de l’hémoglobine en méthémoglobine
- Filtration glomérulaire de l’excédent d’hémoglobine et méthémoglobine : hémoglobinurie, accumulation de fer dans les tubules rénaux (hémosidérinurie), peut entraîner déplétion en fer.
Qu’est-ce que l’hémolyse extravasculaire ?
- Destruction excessive des GR par les macrophages du système RE : altération du GR le rendant moins déformable.
- Recyclage important du fer peut entraîner hémochromatose.
- Splénomégalie peut entraîner hypersplénisme : thrombocytopénie, neutropénie.
Quelles sont les manifestations cliniques et paracliniques de l’hémolyse extravasculaire ?
Anémie, splénomégalie, jaunisse (hyperbilirubinémie non conjuguée).
Quelles sont les manifestations cliniques et paracliniques de l’hémolyse intravasculaire ?
Anémie, jaunisse (hyperbilirubinémie non conjuguée), hémoglobinémie, hémoglobinurie, méthémoglobinémie, hémosidérinurie.
Quelles sont les différences entre les manifestations cliniques d’une anémie hémolytique aigue ou chronique ?
Aigue : une anémie auto-immune peut donner un tableau aigu et sévère. Peut entraîner hypotension due à résistance périphérique diminuée. Si intravasculaire : fièvre, frissons, douleurs lombaires.
Chronique : une sphérocytose héréditaire légère peut donner seulement petite anémie légère et être diagnostiquée plusieurs années plus tard. Peut avoir présentation aigue si décompensation par diminution de la production de GR (ex: infection à parvovirus ou déficience en B9) = crise aplasique.
Si l’hémolyse est récurrente ou persistante, l’hyperproduction de bilirubine peut favoriser quoi ?
La formation de cholélithiases de pigments.
Comment l’hémolyse peut-elle causer des altérations de l’équilibre de fer ?
Tendance au manque de fer si hémolyse intravasculaire (peut causer anémie ferriprive) et tendance à l’excès si hémolyse extravasculaire (peut causer hémochromatose).
Que recherche-t-on à l’anamnèse ?
Origine ethnique, cas familiaux, séjours à l’étranger, prise de médicaments, transfusions antérieures, greffes, grossesses.
Quand faut-il toujours suspecter une anémie hémolytique ?
Réticulocytose, baisse rapide de l’hémoglobine en absence de saignements ou spoliation, cellules aux formes anormales sur le frottis, ictère ou splénomégalie.
Quelles sont les trouvailles paracliniques générales dans le cas d’une anémie hémolytique ?
- Anémie : généralement normochrome normocytaire, microcytaire dans thalassémies, macrocytaire si réticulocytose importante ou carence en folate associée.
- Signes d’augmentation de la lyse cellulaire : hyperbilirubinémie non conjuguée, augmentation de l’urobilinogène urinaire, diminution de l’haptoglobine sérique, augmentation des AST et du LDH.
- Signes d’augmentation de production érythrocytaire : réticulocytose, hyperplasie érythroïde de la MO.
- Érythrocytes endommagés : morphologie altérée (microsphérocytes, elliptocytes, fragments, inclusions), fragilité osmotique.
