Problema 5 - AVC isquêmico Flashcards
1
Q
Qual a definição do AVC isquêmico?
A
infarto por isquemia prolongada de um território do encéfalo (cérebro, cerebelo ou tronco encefálico) nutrido por uma artéria que sofreu uma oclusão aguda
2
Q
Quais são os tipos de AVC e como são divididos?
A
AVC isquêmico (cerca de 80% dos casos)
- AVC isquêmico
- AIT
AVC hemorrágico (cerca de 20%)
- Hemorragia subaracnoide (HSA)
- Intraparenquimatoso (HIP)
3
Q
Qual a etiopatogenia do AVCi?
A
Os principais mecanismos são embolia (maioria - trombo forma-se a distância e desloca-se na direção do fluxo sanguíneo até ocluir uma artéria distal, de menor calibre) e aterotrombose (trombo formado sobre a placa de ateroma na própria artéria obstruída).
4
Q
Quais são os fatores de risco mais importantes para AVCi?
A
- Hipertensão arterial
- Dislipidemia
- DM
- Tabagismo
- Idade > 50 anos
- FA
5
Q
Quais as condutas perante um paciente com AVC?
A
6
Q
Não é possível ver um AVC isquêmico na TC de crânio nas primeiras 24h, então por que ainda é solicitado?
A
Para excluir AVC hemorrágico
7
Q
Quais são os critérios de indicação para trombólise endovenosa com alteplase?
A
8
Q
Quais são os principais critérios de contra indicação para trombólise endovenosa com alteplase?
A
- AVCH ou HSA prévios
- AVCi ou trauma há menos de 3 meses
- Sangramento ativo ou tumor cerebral
- PA > 185x110 mmHg
- Hipodensidade extensa na TC
- Neurocirurgia há 3 meses
9
Q
O que é a trombectomia mecânica?
A
A TM tem como por objetivo retirar um trombo agudo de grandes artérias que participam da vascularização cerebral, através de Stent retrivers.
10
Q
O que é HSA?
A
- Hemorragia subaracnóidea (HSA) - ocorre preenchimento do espaço entre as membranas pia-máter e aracnóidea com sangue
- As principais causas são devido a aneurismas cerebrais, tumores e malformações arteriovenosas
11
Q
HSA - Quais as localizações mais comuns dos aneurismas?
A
- Comunicante anterior
- Comunicante posterior (na junção com a carótida interna)
- Bifurcação da artéria cerebral média
12
Q
HSA - Como fazer o diagnóstico?
A
TC de crânio não contrastada
13
Q
Como se manifesta a HSA?
A
- Cefaleia de forte intensidade
- Síncope em 50% dos casos
- Rigidez de nuca (após algumas horas do evento)
- Geralmente o episódio é precipitado por algum esforço físico
14
Q
O que é HIP?
A
Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) - Emergência médica causada por arteriopatias por HAS e angiopatia amiloide (acúmulo de proteínas amiloides na parede das artérias, tornando-as mais suscetíveis à ruptura).
15
Q
Quais são os principais fatores de risco de hemorragia intracraniana parenquimatosa (HIP)?
A
HAS é o principal
16
Q
Qual manejo do HIP?
A
17
Q
Quais são as indicações para tratamento cirúrgico na HIP?
A
18
Q
HIP - Quais as principais causas de hip?
A
- Hemorragia hipertensiva
- Angiopatia amiloide
19
Q
HIP - Qual a patogênese da hemorragia hipertensiva?
A
Degeneração da parede de pequenas artérias perfurantes levando a pequenas roturas e formação de falsos aneurismas de Charcot-Bouchard que podem romper
20
Q
HIP - Qual a patogênese da hemorragia hipertensiva?
A
Degeneração da parede de pequenas artérias perfurantes levando a pequenas roturas e formação de falsos aneurismas de Charcot-Bouchard que podem romper
21
Q
HIP - Qual a patogênese da angiopatia amiloide?
A
microdepósitos do betapeptídio amiloide em pequenas artérias corticais ou na junção corticosubcortical; fraqueza da parede vascular; propensão ao rompimento. Doença de idoso (>65anos).
22
Q
HIP - Qual a fisiopatologia?
A
O hematoma cresce ao longo de 3-6h, formando um coágulo. Em volta do hematoma surge edema vasogênico e citotóxico (isquêmico) ao longo de 12-72h, contribuindo para o efeito de massa que, por sua vez, provoca desvio da linha média e eventual herniação encefálica e óbito.
23
Q
HIP - Qual o quadro clínico?
A
Cefaleia súbita de forte intensidade + Déficit neurológico focal + Diminuição do nível de consciência
24
Q
Em relação as localizações das oclusões, quais as manifestações clínicas de cada artéria ocluída e quais são elas?
Artéria basilar
A
- Vertigem
- Alteração dos nervos cranianos (com exceção do nervo óptico e olfatório)
- Hemiparesia contralateral
- Paralisia facial central contralateral
- Ataxia cerebelar
25
Em relação as localizações das oclusões, quais as manifestações clínicas de cada artéria ocluída e quais são elas?
Artéria cerebral média
Hemiparesia
paralisia facial central
heminegligência (falência em reportar, orientar-se em direção ou responder a estímulos gerados do lado contralateral à lesão cortical)
26
Em relação as localizações das oclusões, quais as manifestações clínicas de cada artéria ocluída e quais são elas?
Artéria comunicante anterior
* Paresia de MMII contralateral
* Rebaixamento do nível de consciência
* Incontinência urinária
27
Em relação as localizações das oclusões, quais as manifestações clínicas de cada artéria ocluída e quais são elas?
Artéria cerebral posterior
28
Quais são as principais metas de tempo sugeridas para a abordagem inicial do AVC isquêmico agudo?
29
Como é feito o diagnóstico do AVC?
Lembrando que o AVCi só costuma aparecer na TC após 24-72h e, na abordagem inicial, sua principal utilidade é excluir a presença de hemorragia. TC de crânio não contrastada ou RM de crânio (diagnostica AVCi desde o início dos sintomas).
30
Paciente vai fazer trombectomia mecânica. Qual exame deve ser feito?
Angiotomografia
31
Você nao sabe quando o paciente iniciou os sintomas. Qual exame deve fazer?
RM
32
Clinico geral deve estabilizar o paciente até a chegada do neurologista para iniciar o tratramento. Como deve ser feito o controle da PA?
PACIENTE COM INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE EV:
* PA \< 185X110 mmHg até infusão do trombolítico
* Mantê-la \<185x105 mmHg → por até 24h após sua infusão
PCT CIOM INDICAÇÃO DE TROMBECTOMIA MECÂNICA:
* PA \< 185 x 105 mmHg até o procedimento
* Mantê-la \< 185 x 105 mmHg → por até 24h após sua infusão
33
Após a chegada à recepção da triagem qual o manejo de um paciente com AVCi?
34
O que Tâmea quer de nós?
* Saber receber
* Estabilizar
* Diagnosticar
* Mandar para o neuro
35
Seu Jurandir, 73 anos, não perde uma roda de samba regada a
cerveja e petiscos. Talvez seja essa uma das razões para que
este sambista da "velha guarda" apresente hipertensão arterial e
diabetes mellitus, estando em uso de captopril, hidroclorotiazida,
anlodipina, glibenclamida e metformina. Infelizmente, a memória
que o seu Jurandir utiliza para cantar os sambas mais antigos
não é tão eficaz para que ele se lembre de tomar sua medicação
todos os dias. E foi assim que, em uma chuvosa quarta-feira de
cinzas, acabou sendo levado à emergência, pois acordou "com
fraqueza de um lado do corpo". Você, amaldiçoando o plantão
que o fez voltar de viagem antes de todos os seus amigos, já
tendo atendido dez pacientes embriagados nas primeiras duas
horas de trabalho, pensa, resignado: "pelo menos um caso
interessante...". Ao exame físico, seu Jurandir está acordado,
orientado, eupneico, PA = 184 x 106 mmHg, FC = 88 bpm, ritmo
cardíaco irregular, com hemiparesia braquiofacial à esquerda.
Realizada TC de crânio sem contraste que não evidencia
alterações. Não existe história de trauma, convulsão,
hemorragia, cirurgia recente ou episódios semelhantes prévios.
Você solicita exames laboratoriais, obtendo os seguintes
resultados: hemograma sem alterações; glicose = 133 mg/dl; K+
= 5 mEq/L; Na+ = 135 mEq/L; Cr = 1,3 mg/dl; PTT = 35
segundos (controle = 33s); INR = 1. A respeito do caso
apresentado, pergunta-se:
1) Qual é a sua principal hipótese diagnóstica? Como você
justificaria a TC de crânio normal neste caso?
AVE isquêmico. Geralmente só aparece na TC após 24 a 72h,
como uma área hipodensa (cinza). A indicação da TC na
abordagem inicial é importante para excluir a presença de AVE
hemorrágico (aparece na TC desde o início dos sintomas como
área hiperdensa – branca).
36
Seu Jurandir, 73 anos, não perde uma roda de samba regada a
cerveja e petiscos. Talvez seja essa uma das razões para que
este sambista da "velha guarda" apresente hipertensão arterial e
diabetes mellitus, estando em uso de captopril, hidroclorotiazida,
anlodipina, glibenclamida e metformina. Infelizmente, a memória
que o seu Jurandir utiliza para cantar os sambas mais antigos
não é tão eficaz para que ele se lembre de tomar sua medicação
todos os dias. E foi assim que, em uma chuvosa quarta-feira de
cinzas, acabou sendo levado à emergência, pois acordou "com
fraqueza de um lado do corpo". Você, amaldiçoando o plantão
que o fez voltar de viagem antes de todos os seus amigos, já
tendo atendido dez pacientes embriagados nas primeiras duas
horas de trabalho, pensa, resignado: "pelo menos um caso
interessante...". Ao exame físico, seu Jurandir está acordado,
orientado, eupneico, PA = 184 x 106 mmHg, FC = 88 bpm, ritmo
cardíaco irregular, com hemiparesia braquiofacial à esquerda.
Realizada TC de crânio sem contraste que não evidencia
alterações. Não existe história de trauma, convulsão,
hemorragia, cirurgia recente ou episódios semelhantes prévios.
Você solicita exames laboratoriais, obtendo os seguintes
resultados: hemograma sem alterações; glicose = 133 mg/dl; K+
= 5 mEq/L; Na+ = 135 mEq/L; Cr = 1,3 mg/dl; PTT = 35
segundos (controle = 33s); INR = 1. A respeito do caso
apresentado, pergunta-se:
## Footnote
Havendo disponibilidade de rtPA no hospital, você o
prescreveria para este paciente?
A princípio não, pois o paciente já acordou com deficit
neurológico e não sabemos o "delta T" para uso do trombolítico.
No entanto, se houver na ressonância o padrão
mismatch "difusão/FLAIR", a trombólise seria uma possibilidade.
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Seu Jurandir, 73 anos, não perde uma roda de samba regada a
cerveja e petiscos. Talvez seja essa uma das razões para que
este sambista da "velha guarda" apresente hipertensão arterial e
diabetes mellitus, estando em uso de captopril, hidroclorotiazida,
anlodipina, glibenclamida e metformina. Infelizmente, a memória
que o seu Jurandir utiliza para cantar os sambas mais antigos
não é tão eficaz para que ele se lembre de tomar sua medicação
todos os dias. E foi assim que, em uma chuvosa quarta-feira de
cinzas, acabou sendo levado à emergência, pois acordou "com
fraqueza de um lado do corpo". Você, amaldiçoando o plantão
que o fez voltar de viagem antes de todos os seus amigos, já
tendo atendido dez pacientes embriagados nas primeiras duas
horas de trabalho, pensa, resignado: "pelo menos um caso
interessante...". Ao exame físico, seu Jurandir está acordado,
orientado, eupneico, PA = 184 x 106 mmHg, FC = 88 bpm, ritmo
cardíaco irregular, com hemiparesia braquiofacial à esquerda.
Realizada TC de crânio sem contraste que não evidencia
alterações. Não existe história de trauma, convulsão,
hemorragia, cirurgia recente ou episódios semelhantes prévios.
Você solicita exames laboratoriais, obtendo os seguintes
resultados: hemograma sem alterações; glicose = 133 mg/dl; K+
= 5 mEq/L; Na+ = 135 mEq/L; Cr = 1,3 mg/dl; PTT = 35
segundos (controle = 33s); INR = 1. A respeito do caso
apresentado, pergunta-se:
## Footnote
Ao observar os sinais vitais do paciente, um colega sugere
que você inicie nitroprussiato IV em infusão contínua. Você
responde que:
Não, pois a hipertensão arterial até certo valor é benéfica na fase
aguda do AVE isquêmico, diminuindo a área de penumbra
isquêmica. Assim, só usaremos anti-hipertensivos caso PA \>
220 x 120 mmHg ou o paciente apresente emergência
hipertensiva (IAM, encefalopatia hipertensiva...). Os candidatos à
trombólise devem estar com a PA um pouco mais baixa: no
máximo 185 x 110 mmHg.
38
Homem de 55 anos, hipertenso e tabagista, é levado ao pronto-
socorro por colegas de trabalho devido à cefaleia holocraniana
muito intensa, acompanhada por vômitos, iniciada há cerca de
duas horas. Relato de episódio de síncope na chegada ao
hospital.
No momento, paciente acordado, ainda referindo "a pior cefaleia
de sua vida".
Nega outros sintomas ou febre, dizendo que estava bem até o
início do quadro.
Refere apenas um episódio semelhante, de cur ta duração
(poucos minutos), há cerca de uma semana.
O exame físico é inteiramente normal (inclusive neurológico),
exceto pela PA: 150 x 78 mmHg. A respeito do caso
apresentado, pergunta-se:
1) Qual é a sua principal hipótese e o exame diagnóstico inicial
para este caso?
Hemorragia subaracnoide. Exame inicial: TC de crânio sem
contraste.
A sensibilidade para o diagnóstico de HSA é de 95%.
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Homem de 55 anos, hipertenso e tabagista, é levado ao pronto-
socorro por colegas de trabalho devido à cefaleia holocraniana
muito intensa, acompanhada por vômitos, iniciada há cerca de
duas horas. Relato de episódio de síncope na chegada ao
hospital.
No momento, paciente acordado, ainda referindo "a pior cefaleia
de sua vida".
Nega outros sintomas ou febre, dizendo que estava bem até o
início do quadro.
Refere apenas um episódio semelhante, de cur ta duração
(poucos minutos), há cerca de uma semana.
O exame físico é inteiramente normal (inclusive neurológico),
exceto pela PA: 150 x 78 mmHg. A respeito do caso
apresentado, pergunta-se:
Caso o exame inicial seja negativo e o paciente mantenha os
sintomas, qual é o exame de escolha? Qual seria o achado
diagnóstico?
Punção lombar – teste padrão-ouro para a HSA. O achado no
liquor mais sugestivo é a xantocromia (cor amarela) do
sobrenadante (o liquor deve ser centrifugado), que pode ser
observada já nas primeiras 12h da HSA, permanecendo por até
uma a quatro semanas.
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Homem de 55 anos, hipertenso e tabagista, é levado ao pronto-
socorro por colegas de trabalho devido à cefaleia holocraniana
muito intensa, acompanhada por vômitos, iniciada há cerca de
duas horas. Relato de episódio de síncope na chegada ao
hospital.
No momento, paciente acordado, ainda referindo "a pior cefaleia
de sua vida".
Nega outros sintomas ou febre, dizendo que estava bem até o
início do quadro.
Refere apenas um episódio semelhante, de cur ta duração
(poucos minutos), há cerca de uma semana.
O exame físico é inteiramente normal (inclusive neurológico),
exceto pela PA: 150 x 78 mmHg. A respeito do caso
apresentado, pergunta-se:
A ausência de sinais de irritação meníngea ao exame físico
mudaria a sua principal hipótese diagnóstica? Por quê?
Não, pois a rigidez de nuca costuma demorar 12-24h para se
instalar na HSA.
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Homem de 55 anos, hipertenso e tabagista, é levado ao pronto-
socorro por colegas de trabalho devido à cefaleia holocraniana
muito intensa, acompanhada por vômitos, iniciada há cerca de
duas horas. Relato de episódio de síncope na chegada ao
hospital.
No momento, paciente acordado, ainda referindo "a pior cefaleia
de sua vida".
Nega outros sintomas ou febre, dizendo que estava bem até o
início do quadro.
Refere apenas um episódio semelhante, de cur ta duração
(poucos minutos), há cerca de uma semana.
O exame físico é inteiramente normal (inclusive neurológico),
exceto pela PA: 150 x 78 mmHg. A respeito do caso
apresentado, pergunta-se:
Caso fosse confirmado o diagnóstico, qual seria o próximo
passo na investigação e a alteração mais provável de ser
encontrada?
A causa mais comum de HSA, especialmente na faixa etária
entre 30-65 anos, é a rotura de um aneurisma sacular! O local
mais comum de sangramento é a artéria comunicante anterior.
Nos pacientes mais jovens (\< 30 anos), as Malformações
Arteriovenosas (MAV) são as principais causas de HSA.
42
Homem de 55 anos, hipertenso e tabagista, é levado ao pronto-
socorro por colegas de trabalho devido à cefaleia holocraniana
muito intensa, acompanhada por vômitos, iniciada há cerca de
duas horas. Relato de episódio de síncope na chegada ao
hospital.
No momento, paciente sonolento, confuso, disártrico, com
hemiplegia fasciobraquiocrural à esquerda, desvio do olhar
conjugado para a direita, papiledema e PA = 220 x 140 mmHg. É
realizada TC de crânio sem contraste (projeção).
1) Qual é a sua principal hipótese e o exame diagnóstico inicial
para este caso?
43
Mulher, 66 anos de idade, chega no PS com suspeita de AVCi.
Qual é o exame mais urgente a ser realizado?
a) ECG e troponina.
b) Exames de coagulação.
c) Glicemia capilar e TC de crânio.
d) RM cerebral.
Para que a paciente seja submetida à trombólise, além de
analisar a presença de comorbidades e realizar o exame
neurológico, devemos descartar alteração neurológica por
hipoglicemia e hemorragia intracraniana. Para tal, devemos
solicitar com urgência a glicemia capilar e a TC de crânio.
Resposta: letra C.
