Conferência 1 - ITU

Question 1

Quais são as manifestações clínicas da cistite?

Answer 1

Disúria, polaciúria, dor suprapúbica e hematúria;

Question 2

Quais as manifestações clínicas das pielonefrites?

Answer 2

Febre, calafrios, dor nos flancos, dor no ângulo costo vertebral, náuseas e vômitos (muito comuns na pielonefrite);

Question 3

O que é uma bacteriúria assintomática?

Answer 3

isolamento de uma contagem quantitativa especifica de bactérias em uma amostra de urina coleta em indivíduo sem sintomas

Question 4

Quem deve ser rastreado para ITU e tratado, mesmo estando assintomático?

Answer 4

• Gestantes (pois pode provocar abortamento ou parto prematuro)
• Pacientes que irão se submeter a procedimentos urológicos;
• Aqueles que irão se submeter a outros procedimentos cirúrgicos, p. ex. receptores de transplante renal

Question 5

Cite 3 fatores de risco para cistite simples em mulheres?

Answer 5

• Mulheres
• Relações sexuais recentes (cistite de lua de mel)
• História de ITU
• Uso de preservativos revestidos com espermicida, diafragmas e espermicidas isoladamente

Question 6

Cite 3 fatores de risco para ITU complicada?

Answer 6

• Diabetes
• Gestação
• Sintomas há mais de 7 dias
• Infecção hospitalares
• Insuficiência renal
• Obstrução do trato urinário
• Presença de cateteres

Question 7

Como é definido uma ITU recorrente?

Answer 7

• 2 ou mais episódios de infecção urinária em 6 meses;
• 3 episódios ou mais de infecção em 1 ano;

Question 8

Quais sçao os fatores de risco para ITU recorrente?

Answer 8

• Uso de espermicida durante o ano anterior;
• Ter novo parceiro sexual durante o ano anterior;
• Primeira ITU antes dos 15 anos de idade;
• Ter mãe com história de ITU;
• Colonização vaginal com uropatógeno;
• Pós menopausa:
  
  • Incontinência urinária;
  • Presença de cistocele
  • Pós-miccional (urina residual).

Question 9

Como deve ser feita a prevenção para ITU recorrente? Cite 3 prevenções

Answer 9

• Contracepção (pois os espermicidas aumentam a chance)
• Micção pós coito e ingesta de líquido
• Suco de cramberry à ingesta hídrica adequada
• Profilaxia antimicrobiana à com o tempo para de responder ao ATB e leva a resistência precoce (NÃO fazer)
• Estrogênio tópico para mulheres na pós menopausa
• Probióticos à melhora a microbiota (Lactobacilos)

Question 10

Como é feito o diagnóstico de ITU?

Answer 10

Sinais e sintomas + evidência de leucocitúria e/ou bacteriúria através do ​

EAS + urocultura + antibiograma

Question 11

Quais são os achados no EAS, na fita reagente e na urocultura+antibiograma?

Answer 11

EAS

• Leucocitúria > 10 leucócitos/microlitro
• Cilindros leucocitários
• Hematúria

DIPSTICKS

• Detecta estearase leucocitária = indicando piúria;
• Detecta nitrito = presença de enterobacteriaceae que convertem nitrato urinário em nitrito;

UROCULTURA + ANTIBIOGRAMA

• É obrigatória realização nos casos de:
  
  1. Recorrência (menos que 3 meses – mais de uma infecção em três meses)
  2. Pielonefrite
  3. Complicada

Question 12

Quais são os exames diagnósticos complementares que podem ser realizados e seus resultados?

Answer 12

• Dosagem da proteína C reativa à é um exame inespecífico.
  
  • É um parâmetro importante de melhora
• Hemograma à leucocitose e desvio a esquerda (na pielonefrite); normal (na cistite).
  
  • Geralmente só é alterado nas pielonefrites

Question 13

Como é feito o tratamento da:

Cistite não complicada em mulher

Answer 13

• Nitrofurantoina 100mg VO, 12/12h, 5d
• Fosfomicina 3g, VO + água, dose única
• Ceftriaxona à casos mais graves

Question 14

Como é feito o tratamento da:

Pielonefrite aguda não complicada em mulheres

Answer 14

• EAS + URO + TSA
• Quadro moderados
  
  • Cefriaxona 2g, EV, 7 a 14dias
• Paciente grave (Seps, náuseas e vômitos) – colher hemocultura
  
  • Ceftriaxona 1g, EV, 12/12h ou 2g, EV, 1x/dia – 14 dias

Question 15

Como é feito o tratamento da:

Bacteriúria assintomática

Answer 15

• Tratar de acordo com a cultura à se houver indicação
• Gestante:
  
  • Amoxacilina
  • Nitrofurantoina
  • Cefalosporina oral

Question 16

Quanto tempo posso esperar a melhora clínica após início do tratamento?

Answer 16

• Cistite: 24h
• Pielonefrite: 48 a 72h

Question 17

Lucia, 55 anos, casada, médico endócrino para consulta de rotina; diabética + HAS.

Médico solicitou EAS + urocultura “de rotina” e o exame veio positivo para E. coli multisensível e EAS com 5 piócitos/campo

Qual a conduta?

Answer 17

Erros: não é necessário pedir EAS

Não vou tratar o paciente com bacteriúria assintomática

Question 18

Mulher, 53 anos, procura atendimento com história de há 24h quadro de disúria e polaciúria e dor supra púbica

• HPP: HAS, pós menopausa, episódios semelhantes anteriormente. Fez uso de nitrofurantoina (100mg de 12/12h por 5 dias no ultimo episódio há 2 meses)
• Afebril e sem alteração ao exame
• Dor na palpação de região hipogástrica

Qual a conduta?

Answer 18

Cistite de repetição

TTO: usar a nitrofuratoina (sensibilidade para E. coli > 90% à é usado para ITU baixa principalmente)

Question 19

Mulher, 32 anos, febre de até 38,8^oC, dor percussão em ângulos consto vertebral à direita, calafrios, náuseas e vômitos. Hemograma: 15690leucocitos com 20% bastões e PCR de 196

• FC: 105 e FR: 18
• PA: 120/80; TEC 2seg

Qual a conduta?

Answer 19

Pielonefrite não complicada

Cefitriaxona EV

Question 20

Mulher 90 anos, comorbidades, DM2, Alzhaimer, uso de metformina, AAS infantil, HCTZ, febre 38,5^o a 38,7^o e queda do estado geral. Sem conseguir alimentar nas ultimas 12h

Qual o diagnóstico?

Answer 20

Pielonefrite complicada

Question 21

José, disúria e dificuldade de urinar, vem notando diminuição do jato urinário. Nega febre

• Paciente bem com sinais vitais normais
• Abdome: sem alterações

Qual o diagnóstico?

Answer 21

HPB

Question 22

Quando eu devo pedir urocultura + antibiograma ou qualquer outro exame para ITU?

Answer 22

1º episódio de infecção não é necessário pedir urocultura e antibiograma

*Obrigatória a realização: recorrência OU pielonefrite OU na presença de complicações*

Question 23

Como é dado diagnóstico de ITU? O que e quando solicitar exames?

Answer 23

SINAIS E SINTOMAS + LEUCOCITÚRIA + SINAIS DE BACTERIÚRIA

CLÍNICA + EAS + UROCULTURA + TSA (sempre que solicitado urocultura deve ser solicitado antibiograma!)

1º episódio de infecção não é necessário pedir urocultura e antibiograma

Obrigatória a realização: recorrência OU pielonefrite OU na presença de complicações

Question 24

Mulher, 22a, vem para consulta na Unidade Básica de Saúde
queixando-se de dor para urinar acompanhada de aumento da
frequência há três dias, nega febre e corrimento vaginal.
Antecedentes Pessoais: nega quadro clínico semelhante
anterior, última menstruação há 7 dias. Exame físico: Abdome:
sinal de Giordano negativo. Exame de urina feito com tira
reagente evidenciou pH= 5,0; nitrito= positivo e leucoesterase=
+++/3+. A CONDUTA É:

a) Tratar com nitrofurantoína.
b) Solicitar urocultura e tratar com norfloxacino.
c) Solicitar urocultura e iniciar antimicrobiano baseado no
antibiograma.
d) Solicitar urocultura caso sintomas persistam após 5 dias de
uso de fenazopiridina.

Answer 24

Mulher jovem apresentando um primeiro episódio de ITU
baixa (cistite) não complicada. Qual deve ser a conduta?
Resposta: tratamento antimicrobiano empírico sem
necessidade de qualquer tipo de exame complementar!!!
Dentre as múltiplas drogas que podem ser escolhidas, figura
a nitrofurantoína. De qualquer forma, a letra A era a única
opção possível, pois todas as demais indicam a realização de
exames, o que, como vimos, não é necessário neste caso.

Resposta certa: A.

Question 25

Em relação à infecção urinária – ITU na mulher:

a) A bacteriúria assintomática deve sempre ser tratada para
evitar a pielonefrite.
b) A antibioticoterapia deve ser evitada nas ITUs não
complicadas devido ao aumento de resistência bacteriana
nas últimas décadas.
c) A relação sexual e o hipoestrogenismo são os principais
fatores desencadeantes.
d) A E. coli é responsável pela metade das ITUs no menacme.
e) As fímbrias da E. coli ligam-se ao miotélio do trato urinário.

Answer 25

A bacteriúria ASSINTOMÁTICA só deve ser tratada de forma
consensual nas gestantes e nos procedimentos urológicos (A
errada). A ITU tem que ser tratada com antibioticoterapia, a
despeito do risco de produzir resistência (B errada). A E. coli é
responsável por > 80% dos casos de ITU (D errada). As
fímbrias deste germe se ligam ao epitélio do trato urinário (E
errada). Existem vários fatores de risco para ITU em
mulheres, e os principais são justamente o coito vaginal (cujo
início promove ascensão bacteriana pela uretra) e o
hipoestrogenismo, que tem como efeito uma redução do
trofismo da mucosa genital, o que favorece a proliferação de

uropatógenos como a E. coli… Resposta: C.

Question 26

Paciente com bexiga neurogênica e cateterismo vesical de
demora apresenta urina com coloração roxa. Qual o provável
diagnóstico?

a) Infecção urinária por gram-negativos.
b) Tuberculose renal.
c) Câncer de bexiga.
d) Câncer de próstata.
e) Fístula uretero-ileal.

Answer 26

Aprenda com a questão! Bactérias do trato gastrointestinal
possuem a capacidade de transformar o aminoácido
triptofano em um composto chamado indol, o qual por sua
vez é absorvido, transportado para circulação porta e
convertido em indoxil-sulfato, sendo este último, excretado
na urina. Bactérias Gram-negativas como o Proteus, a
Providencia e a Klebsiella produzem algumas enzimas (indoxil
sulfatase e indoxil fosfatase) que, quando em contato com o
indoxil-sulfato, o “quebram”, gerando índigo e indirubina
como produtos finais, que promovem uma coloração azul e
vermelha, respectivamente. Logo, a infecção por esses
germes pode acarretar o surgimento da chamada purple
urine bag syndrome. Alternativa A correta.

Question 27

A forma mais comum de resistência bacteriana no tratamento
da Infecção do Trato Urinário (ITU) é:

a) Resistência natural.
b) Seleção de mutantes resistentes.
c) Transferência de resistência por fator-R.
d) Fator protetor fúngico.

Answer 27

A principal etiologia de ITU é a E. coli, um patógeno que
adquire resistência aos antimicrobianos através da
transmissão de plasmídeos contendo genes de resistência,
chamados de “fator-R”. Resposta certa: C.

Question 28

Paciente de 20 anos, do sexo feminino, sem antecedentes
patológicos, apresenta um quadro de cistite não complicada.
Durante sua consulta, explica ao médico do PSF que gostaria
de um tratamento em dose única. Neste caso, qual o
tratamento de primeira eleição?

a) Pefloxacino 800 mg VO dose única.
b) Ciprofloxacino 1 g dose única.
c) Fosfomicina trometamol 3 g VO dose única.
d) Nenhuma das acima está correta.

Answer 28

O único antimicrobiano
descrito na literatura para tratamento da cistite APENAS em
dose única é a fosfomicina trometamol, na dose de 3 gramas
VO, porém é relatado que sua eficácia antimicrobiana é
discretamente inferior às quinolonas, por exemplo. Mesmo
assim, a fosfomicina é a primeira escolha em algumas
referências, dentre as quais a diretriz brasileira, devido a sua
posologia. Deve ser evitada se houver suspeita de evolução
para pielonefrite. O SMX-TMP também pode ser usado em
dose única (1.600/320 mg) no tratamento de ITU, porém os
três dias de tratamento são mais aceitos. Contudo, no Brasil,
essa droga deve ser evitada como tratamento empírico, seja
em dose única ou em três dias, devido ao maior índice de
falha terapêutica. Quanto à quinolona, apesar de podermos
utilizar o ciprofloxacino (opção B) para o tratamento de
cistite, esta medicação deve ser prescrita por três dias (essa
recomendação era em 2013, hoje sabemos que devemos
evitar as quinolonas nas infecções de menor gravidade). Além
disso, algumas referências não recomendam quinolonas para
o tratamento de ITU baixo, pois estaríamos usando
desnecessariamente uma droga com espectro
antimicrobiano maior que o necessário. Gabarito: letra C.

Question 29

A pielonefrite aguda é melhor diagnosticada por:

a) Calafrios, febre e dor no flanco.
b) Bacteriúria e piúria.
c) Escara renal.
d) Prejuízo da função renal.
e) Refluxo vesicureteral.

Answer 29

Calafrios, febre, associados à sintomatologia sistêmica e dor
lombar são sintomas descritos como clássicos na pielonefrite
aguda. Para você que achou estranho, escara renal seriam
apenas “cicatrizes” após agressão do parênquima,
observadas em um exame de imagem. Opção “A” correta.

Question 30

São fatores de risco para a Infecção de Trato Urinário (ITU) em
mulheres, EXCETO:

a) Atividade sexual.
b) Diabetes mellitus.
c) Gestação.
d) Uso de sondas vesicais.
e) Terapia hormonal.

Answer 30

Não podemos perder uma questão simples como esta. As
opções A, B, C e D você deve reconhecer automaticamente
como associadas à ITU. No entanto, a terapia hormonal
reduziria a atrofia da mucosa vaginal, retirando um dos
fatores predisponentes na pós-menopausa. Assim, ficaremos

com a letra E.

Question 31

Um paciente de 48 anos foi submetido à gastrectomia subtotal
para tratamento de neoplasia gástrica precoce. No período
pós-operatório, permanece durante 36 horas com cateterismo
vesical. Após a retirada do cateter, o paciente apresenta disúria,
polaciúria e febre. A amostra de urina enviada para cultura
confirma a presença de infecção. O agente causador mais
provável, nesse caso, deve ser:

a) Staphylococcus aureus.
b) Enterobacter cloacae.
c) Candida albicans.
d) Escherichia coli.

Answer 31

Estamos diante de um paciente com infecção do trato
urinário como causa de febre no pós-operatório de
gastrectomia subtotal. Qual será o patógeno causador?
Pessoal, não tem pegadinha aqui! Segundo o Sabiston, as
principais causadoras desse quadro são as bactérias
endógenas da flora colônica. Dentre essas, a E. coli ganha

destaque. Logo, resposta: letra D.

Question 32

Nas infecções do trato urinário adquiridas na comunidade, o
agente etiológico mais comum é:

a) Escherichia coli.
b) Staphylococcus aureus.
c) Klebsiella.
d) Staphylococcus epidermidis.

Answer 32

Esta questão é bem simples: tanto nas cistites quanto nas
pielonefrites o agente etiológico mais comum é a Escherichia
coli, responsável por pelo menos 70% dos casos. Gabarito
correto, portanto. Logo depois, muito atrás da E. coli,
encontramos Staphylococcus saprophyticus, respondendo por
5-15% dos casos e acometendo principalmente em mulheres

jovens durante o verão.

Question 33

Em pacientes com queixa de dor lombar, a manobra
propedêutica que pode ser utilizada no exame físico para
diagnóstico de processo inflamatório renal ou de pielonefrite é
a de:

a) Compressão de Murphy.
b) Punho percussão de Giordano.
c) Descompressão súbita de Blumberg.
d) Deslocamento de ar de Rovsing.
e) Percussão lateral de Riley.

Answer 33

Letra B

Question 34

Em casos de pielonefrite aguda, o esquema antibiótico
empírico mais adequado para pacientes estáveis e
ambulatoriais é:

a) Ertapenem 1g IM 1x/dia durante 7 dias.
b) Cefuroxima 500mg VO 12/12h durante 14 dias.
c) Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h, durante 7 dias.
d) Sulfametoxazol + trimetropim (800/160mg) 12/12h durante 7
dias.

Answer 34

Antes de se iniciar o tratamento empírico para pielonefrite, é
fundamental coletar urina para cultura. Logo após, deve ser
iniciada a terapia com base na farmacocinética e na
suscetibilidade esperada dos micro-organismos locais. É

fundamental que o tratamento seja eficaz contra Gram-
negativos entéricos, sendo empregados os seguintes

esquemas para a pielonefrite não complicada:
■ Levofloxacino 500 a 750 mg 1x/dia;
■ Ciprofloxacino 500 mg 2x/dia ou XR 1000 mg 1x/dia.
O tempo habitual de tratamento é de 14 dias. Porém, em infecções leves, 7 dias são suficientes.

Resposta: C.

Question 35

Mulher de 18 anos é atendida em unidade básica de saúde com
calafrios, vômitos, polaciúria e disúria. Não tem comorbidades
e não faz uso de medicação regular. Disse que não aferiu a
temperatura axilar por não ter termômetro em casa. Nega
relações sexuais. O exame físico é normal, a pressão arterial é
de 120 x 80 mmHg, a frequência cardíaca, de 84 bpm, e a
respiratória, de 14 irpm. Em vista desse quadro deduz-se que
se está diante de um caso de:

a) Infecção urinária baixa (cistite) não complicada sendo a
Sulfametoxazol-trimetoprima oral 400/80 mg de 12/12 horas
por 3 dias a opção terapêutica adequada.
b) Sepse urinária, devendo a paciente ser internada com início
de antibioticoterapia venosa em até uma hora após
admissão.
c) Infecção urinária alta (pielonefrite), não complicada, sendo
opção terapêutica adequada ciprofloxacina oral 500 mg de
12/12 horas por 14 dias.
d) Infecção urinária alta complicada por abscesso, havendo
indicação de exame de imagem, tal como ultrassonografia.
e) Doença sexualmente transmissível, como uretrite não
gonocócica, devendo a terapia incluir ceftriaxone, 1 grama,
venoso, associado à azitromicina, 1 grama, oral, em dose
única.

Answer 35

Uma cistite ou uma uretrite não cursam com o quadro
sistêmico apresentado pela paciente. A história sugere
pielonefrite (sintomas urinários acompanhados por um
quadro sistêmico com vômitos e calafrios), mas não há sinais
de sepse. Não havendo sinais de gravidade, o tratamento
pode ser ambulatorial. Antigamente, internava-se todo
paciente com pielonefrite para iniciar o tratamento no
hospital via IV, porém estudos recentes sugerem que a
terapia oral desde o início é adequada para os pacientes sem
sinais de gravidade, devendo a conduta ser individualizada.
Dessa forma, podemos ver que a assertiva C consiste na
melhor resposta para o enunciado.

Question 36

Paciente com 31 anos, G3P2A0, tempo de amenorreia de 25
semanas, ultrassom de primeiro trimestre compatível, chega ao
centro obstétrico com queixa de dor lombar há 3 dias,
associada com polaciúria. Relata calafrios, náuseas e vômitos
há 12h. Ao exame: temperatura axilar 39,1oC, atividade uterina
não perceptível; BCF = 136 bpm e o toque vaginal colo fechado,
grosso e posterior. Diante do quadro clínico acima, qual é a
hipótese diagnóstica e a conduta adequada a ser tomada?

a) Pielonefrite, internação e tratamento com antibioticoterapia
endovenosa.
b) Pneumonia comunitária, internação e antibioticoterapia
endovenosa.
c) Corioamnionite, internação, antibioticoterapia endovenosa e
resolução da gravidez.
d) Infecção urinária baixa, hidratação e tratamento com
ciprofloxacina.
e) Pielonefrite, administração de cefalosporina de primeira
geração e tratamento domiciliar.

Answer 36

Como vimos, a pielonefrite na gestação deve ser considerada
como indicação de internação e tratamento inicial com
antibioticoterapia venosa. Posteriormente, com a melhora do
quadro dentro de 24-48h, poderíamos migrar para

mediações orais. Resposta: A.