Conferência 3 - Pneumonias Flashcards
Qual a definição de pneumonia?
Todo processo inflamatório agudo do parênquima pulmonar decorrente da infecção por algum micro-organismo
Quais são os tipos de pneumonias existentes?
- PAC - Pneumonia Adquirida na Comunidade: sintomas iniciais até 48h após admissão hospitalar
- PAH - Pneumonia Adquirida no Hospital: sintomas iniciais após > 48h após admissão hospitalar
- PAV - Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica: pct entubado desenvolve pneumonia após 48h da IOT
PAC - Quais são os germes típicos?
- Streptococcus pneumoniae
- H. influenzae
- Staphylococcus aureus
PAC - Quais são as condições epidemiológicas e os fatores de risco?
- Alcoolismo
- DPOC
- Aspiração
- Abcesso
- Bronquioectasia
- Usuários de drogas injetáveis
PAC - Qual é o agente etiológico mais comum?
Streptococcus pneumoniae (o famoso pneumococo)
PAC - Como os agentes infecciosos atingem as vias aéreas inferiores e os alvéolos?
A forma mais comum é a aspiração de micropartículas da orofaringe contendo germes patogênicos, que vão depender da flora do indivíduo e de fatores de risco para determinados grupos de bactérias.
Outras vias menos comuns: inalação de micro-organismos e via hematogênica (S. aureus)
PAC - Quais são os principais padrões histopatológicos?
Pneumonia lobar e broncopneumonia
- Quando todo (ou quase todo) um lobo pulmonar é consolidado = pneumonia Lobar
- Quando há múltiplos focos coalescentes de consolidação alveolar distribuindo-se na região peribrônquica = Broncopneumonia
PAC - Qual o quadro clínico típico?
Representado pela pneumonia pneumocócica
- Instalação hiperaguda em 2 a 3 dias
- Calafrios, febre alta (39-40°C), dor pleurítica e tosse com expetoração purulenta
- Achados no EF pode variar desde estertores inspiratórios até uma síndrome de consolidação ou de derrame pleural. Além de: taquipneia e aumento do esforço respiratório.
PAC - Explique o que é síndrome de consolidação e de derrame pleural.
CONSOLIDAÇÃO: Presença de som bronquial (“sopro tubário”), aumento do frêmito toracovocal, submacicez, broncofonia e pectorilóquia.
DERRAME PLEURAL: Abolição do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal, submacicez e egofonia.
PAC - Qual a fisiopatologia?
Aspiração das secreções orofarígeas (mais comum) → causa uma infecção aguda através da resposta do hospedeiro → há inflamação do parenquima pulmonar e posterior exsudato inflamatório nos alvéolos → condensação; aumento do peso dos pulmões; alteração nas trocas gasosas;
PAC - Como é feito o diagnóstico?
Clínica + exame físico + radiografia PA e perfil (com infiltrado pulmonar)
PAC - Quais são as alterações laboratoriais esperadas?
- Leucocitose com desvio à esquerda;
- Ureia;
- Gasometria arterial: se SpO2 < 90% ou RX muito extenso
- PCR e pró-calcitonina (nem sempre disponível);
- Escarro, LBA;
PAC - O que define onde será o tratamento do paciente quanto a sua gravidade?
CURB-65
PAC - Como eu defino se faço a internação na enfermaria ou no CTI?
Critérios para PAC grave - critérios de EWIG
1 critério MAIOR ou 3 critérios MENORES → TERAPIA INTENSIVA
PAC - Quais as etapas para decisão clínica?
- Avaliar presença de doenças associadas
- Uso recente de atb
- Avaliar CURB-65
- Avaliar o grau de oxigenação (Sat < 90%; extensão radiológica; DLP)
- Avaliar fatores sociais e cognitivos
- Avaliar condições econômicas
- Avaliar a aceitabilidade da medicação oral
- Julgamento clínico
PAC tratamento - Paciente em tratamento ambulatorial sem comorbidades e sem uso de atb nos últimos 3 meses.
Amoxicilina 1g VO de 8/8h por 7 dias
PAC tratamento - Paciente em tratamento ambulatorial com fatores de risco e uso recente de atb.
Beta lactâmico + macrolídeo
Amoxicilina + clavulanato 875mg/125mg VO de 8/8h por 7 dias
PAC tratamento - Paciente em tratamento internado na enfermaria
Ceftriaxona 2g + azitromicina 500mg EV 1x/dia por 7 dias
PAC tratamento - Paciente em tratamento internado na UTI
Ceftriaxona 2g + azitromicina 50mg EV 1x/dia por 7 dias
PAH - O que é?
Pneumonia Adquirida no Hospital
Também chamada de pneumonia nosocomial, é aquela que ocorre após 48h contadas desde o momento em que o paciente foi admitido no hospital, período que inclui o tempo de incubação médio dos germes que podem causar pneumonia bacteriana.
PAVM - O que é?
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
é um subtipo da PAH que se instala mais de 48h após IOT e inicio da ventilação mecânica invasiva
PAC - Paciente com pneumococo resistente à penicilina
- QUADRO NÃO GRAVE: B-lactâmico em altas doses (amoxicilina 3g/dia)
- QUADRO GRAVE: Ceftriaxona
PAC - Paciente com S. aureus sensível a meticilina
Oxicilina 2g EV de 4/4h
PAC - Paciente com S aureus resistente a meticilina adquirida na comunidade
Clindamicina 600mg EV de 6/6h
PAC - Quando eu devo prevenir a pneumonia com vacina anti-penumocócica?
- > 60 anos
- Entre 2-59 com comorbidades
- Entre 19-59, tabagistas ou portadores de asma
- Residentes de asilo
Francislene, uma simpática auxiliar de limpeza do hospital em
que você trabalha, sempre reclama pelos corredores que não
tem sorte com os maridos! O primeiro foi preso após participar
de um esquema com máquinas caça-níqueis; o segundo fugiu
com a prima dela dois dias depois do casamento; e o terceiro (o
atual!), conhecido como Paulão, 50 anos, vive chegando em
casa embriagado… Você, sempre sensibilizado com as histórias,
dessa vez se envolveu ainda mais. A pedido de Francislene, foi
avaliar Paulão, que acabara de chegar à emergência do hospital.
A história era de uma evolução rápida, com febre alta, queda do
estado geral, calafrios e tosse, inicialmente seca, seguida de
escarro purulento, ferruginoso. No exame físico, apresentava PA
= 110 x 70 mmHg, FC = 130 bpm, FR = 31 irpm; TAx = 39,2o C.
Confuso, anictérico, acianótico, corado e desidratado ++/4+.
Ausculta pulmonar com crepitações teleinspiratórias, audíveis no
terço médio e superior do hemitórax direito; broncofonia
correspondente à mesma área. Exames laboratoriais
mostravam: hemácias = 5.500.000/mm3, leucócitos = 22.000/mm3 Ureia = 30 mg/dl e Cr = 1,1 mg/dl.
Realizou radiografia de tórax com o seguinte padrão:
- Com base no quadro apresentado, qual seria a sua principal
hipótese diagnóstica? - O tratamento deve ser hospitalar ou ambulatorial? A pesquisa
do agente etiológico está indicada neste caso? Justifique - Defina a sua escolha inicial para a antibioticoterapia.
- Com base no quadro apresentado, qual seria a sua principal
hipótese diagnóstica? Pneumonia comunitária. - O tratamento deve ser hospitalar ou ambulatorial? A pesquisa
do agente etiológico está indicada neste caso? Justifique. Hospitalar. Não é necessária, pois não há critérios de gravidade. - Defina a sua escolha inicial para a antibioticoterapia. Ceftriaxone + macrolídeo.
ID: Rodiney, masculino, 28 anos, pardo, natural do Rio de
Janeiro, estudante.
QP: “tosse produtiva, febre e cansaço”.
HDA: paciente chega à emergência carregado por familiares com
história de febre alta não aferida há cerca de duas semanas e
queda importante do estado geral. Nas últimas 48 horas, houve
agravamento do quadro, com surgimento de tosse produtiva,
cansaço e dispneia intensa.
HPP: seu irmão não sabia informar detalhes, pois morava em
outra cidade e estava apenas passando férias no Rio.
H. familiar: pais empresários, sem nenhuma doença digna de
nota. Irmão saudável.
H. pessoal: mora sozinho em um enorme apartamento de luxo
comprado pelos pais. Tabagista e etilista. Existe a suspeita de
uso de drogas endovenosas.
Ao exame, o paciente encontrava-se em franca insuficiência
respiratória, cianótico, desidratado e hipocorado +/+4. Realizada
intubação orotraqueal imediata, com saída de grande quantidade
de secreção purulenta pelo tubo, acoplado ao respirador e
puncionado acesso venoso profundo. Os sinais vitais mostravam
PA = 80 x 40 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 42 irpm, TAx = 39oC.
Pupilas fotorreagentes, com isocoria. Cabeça e pescoço sem
anormalidades. Ausculta respiratória com roncos difusos,
crepitações bilaterais e redução do murmúrio vesicular na base
direita, associada à redução da expansibilidade torácica e
abolição do frêmito toracovocal. A ausculta cardíaca evidenciava
ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas normofonéticas,
com sopro sistólico +3/+6, melhor audível em foco tricúspide.
Abdome flácido, plano, sem massas ou visceromegalias.
Membros inferiores sem edema e com pulsos periféricos
palpáveis.
Colhidos os primeiros exames laboratoriais, realizada a
radiografia torácica, iniciada reposição de volume e infusão de
aminas vasopressoras. Após esta estabilização inicial, o paciente
foi transferido para o Centro de Terapia Intensiva do mesmo
hospital.
Enfim, os exames chegaram:
Hb = 11,8 g/dl, Ht= 35%, leucócitos = 19.500/mm3, com 18%
de bastões, plaquetas = 153.000/mm3, PCR = 29 mg/L, glicose
= 180 mg/dl, Na = 136 mEq/L, K = 3,7 mEq/L, Mg = 2,0 mEq/L,
TGO = 15 U/L, TGP = 20 U/L, FA = 80 U/L, gama-GT = 110 U/L,
bilirrubina total = 1,0 mg/dl, lactato = 25, ureia = 170 mg/dl,
creatinina = 1,5 mg/dl, pH = 7,36, pO2 = 120 mmHg, pCO2 = 31
mmHg, HCO3 = 19 mEq/L, SaO2 = 95% (gasometria arterial
colhida após a intubação).
E a radiografia torácica mostrava a seguinte imagem:
1) Qual é o diagnóstico provável? Justifique.
2) Que exames adicionais devem ser realizados neste caso?
3) Como deve ser o tratamento?
1) Qual é o diagnóstico provável? Justifique.
Pneumonia comunitária por Staphylococcus aureus. A presença
do sopro cardíaco em foco tricúspide associado à febre, sugere
uma endocardite infecciosa. Provavelmente, este paciente é um
usuário de drogas endovenosas, que evoluiu com embolização
séptica para o pulmão. O exame físico e a radiografia de tórax
sugerem também a presença de derrame pleural
parapneumônico.
2) Que exames adicionais devem ser realizados neste caso?
Broncoscopia com LBA ou EBP.
Coleta de hemoculturas.
Ecocardiograma transesofágico.
3) Como deve ser o tratamento?
Empírico para pneumonia em um primeiro momento:
betalactâmico + azitromicina ou fluoroquinolona + vancomicina
ou linezolida.
Confirmada a etiologia estafilocócica sensível à oxacilina, trocar
o esquema para oxacilina 2 g IV 4/4h.
Um menino de 7 anos é atendido no pronto-socorro com quadro
de tosse e febre há 2 dias. Há 1 dia está cansado e vomitando
após tosse. A radiografia de tórax revela opacificação do lobo
inferior direito e linha de derrame pleural. Este quadro sugere:
a) Pneumonia por pneumococo.
b) Pneumonia por gram-negativo.
c) Pneumonia por estafilococo.
d) Pneumonia por aspiração.
» Como vimos anteriormente, a principal causa de pneumonia
lobar é o pneumococo. Opção A correta.
Em paciente previamente hígido, o agente mais frequente de
pneumonia comunitária grave (PORT III, IV ou V) é:
a) Legionella.
b) Pneumococo.
c) Mycoplasma.
d) Pseudomonas.
e) Estafilococo.
» Sempre que te perguntarem isso, não hesite em responder:
pneumococo sempre! Opção B correta.
Mulher, 40 anos, relata que há uma semana apresentou
espirros, coriza, tosse seca e mialgia. Evolui apresentando febre,
calafrios e intenso mal-estar, acompanhados de piora da tosse e
dor torácica ventilatório-dependente. Ao exame físico
apresentava estertores crepitantes em base pulmonar,
frequência respiratória 23 irpm e 38 graus. O médico assistente
faz o diagnóstico de pneumonia adquirida na comunidade,
sendo o patógeno mais comum:
a) Streptococos pneumoniae.
b) Mycobacterium pneumoniae.
c) Haemophilus Influenzae.
d) Influenza A e B.
» Questão manjada e que cai todo ano! O principal agente
etiológico das pneumonias comunitárias, independentemente
da gravidade, é o Streptococcus pneumoniae, vulgo
pneumococo. Dúvida comum: mesmo após quadro gripal, isto
é, mesmo após infecção pelo vírus influenza, o pneumococo
continua na ponta? Sim, seguido pelo Staphylococcus aureus.
Resposta: A.
