Problema 1 - Crises hipertensivas

Question 1

Defina crises hipertensivas.

Answer 1

Aumento repentino, de característica grave, inapropriada e sintomática da pressão arterial em uma pessoa normotensa ou hipertensa. É um quadro agudo grave que, se não controlado, pode provocar danos severos aos vasos sanguíneos em pouco tempo.

Question 2

Quais são as crises hipertensivas?

Answer 2

1. Hemergência hipertensiva
2. Urgência hipertensiva
3. Pseudocrise hipertensiva
4. Hipertenso grave descontrolado

Question 3

O que é um hipertenso grave descontrolado?

Answer 3

Paciente que não tem nenhum sintoma, mas apresenta a PA alta, sem LOA e simplesmente vai para o pronto-atendimento porque está preocupado com a pressão.

Question 4

O que é uma pseudocrise hipertensiva?

Answer 4

Elevação da PA em pacientes sem LOA, geralmente secundária a algum outro fator desencadeante (Estresse, ansiedade e síndrome do pânico)

Question 5

Qual a diferença de urgência e emergência?

Answer 5

Question 6

Como diferenciar as crises hipertensivas?

Answer 6

Question 7

Qual o quadro clínico da emergência hipertensiva?

Answer 7

Question 8

Quais são os achados que sugerem EH ou UH? Cite 5.

Answer 8

Question 9

Como é feito o diagnóstico na emergência hipertensiva?

Answer 9

Exames complementares mínimos: ECG, radiografia de tórax, hemograma com plaquetas, creatinina e TC de crânio

Question 10

Como é a classificação da retinopatia hipertensiva de KWB?

Answer 10

Nem a Tâmea soube classificar, o que temos que ter é noção de que conseguimos ver uma EH através do exame de fundo de olho!!

Question 11

O que é a encefalopatia hipertensiva?

Answer 11

Encefalopatia hipertensiva é uma disfunção cerebral generalizada causada por pressão arterial muito elevada (Pressão arterial > 200/130 mmHg e disfunção cerebral generalizada)

Question 12

Quais as principais causas da encefalopatia hipertensiva?

Answer 12

Insuficiência renal, interrupção abrupta de anti-hipertensivos, feocromocitoma, eclampsia

Question 13

Quais diagnósticos diferenciais da encefalopatia hipertensiva?

Answer 13

AVC hemorrágico ou isquêmico

Question 14

Explique o gráfico abaixo

Answer 14

• Em situações normais, em que eu tenho uma pressão média de 100mmHg e ela começa a subir, para não ocorrer aumento do fluxo cerebral, o vaso sanguíneo cerebral faz uma vasoconstrição e se em uma situação normal a pressão está mais alta e eu começo a reduzir, esse mesmo vaso vai dilatar e permitir que venha mais fluxo. Só que tudo tem um limite!
• O que acontece é que pacientes hipertensos já possuem uma pressão basal média já elevada. O problema é quando essa pressão sobe muito e o vaso que estava em vasoconstrição começa a receber uma pressão mecânica no endotélio que acarreta em lesão da parede -> iniciando assim um processo de inflamação e concomitantemente extravasamento do plasma -> causando um edema cerebral (por isso é não localizatório, que se diferencia do AVC).
• Lembrando que sempre devemos avaliar a glicemia do paciente, porque um dos diagnósticos diferenciais pode ser a hipoglicemia, que muitas vezes causa os mesmos sintomas. E solicitar o TC de crânio sempre que houver qualquer sinal de acometimento neurológico.

Question 15

Por que não podemos reduzir rapidamente a PAM?

Answer 15

A PPC depende da PAM e da PIC para acontecer. Quando um paciente tem um AVC por exemplo a PIC se eleva e dessa forma a PAM também precisa se elevar para conseguir perfundir o sangue corretamente, por isso, se houver uma redução da PAM abrupta ou de forma que ela fique menor que a PIC, não ira ocorrer a perfusão cerebral, acarretando em uma isquemia cerebral.

PPC: Pressão de perfusão cerebral

PAM: Pressão arterial média

PIC: Pressão intracraniana

Question 16

Como é feito o tratamento do hipertenso grave descontrolado?

Answer 16

Não há necessidade de medicar no local, devemos ajustar os anti-hipertensivos, indicar uma dieta hipossódica e solicitar uma reavaliação ou um acompanhamento na UBS

Question 17

Como é feito o tratamento da pseudocrise hipertensiva?

Answer 17

Devemos tratar a causa, seja com um analgésico ou com um ansiolítico (benzodiazepínico).

Question 18

Como é feito o tratamento da urgência hipertensiva?

Answer 18

Nosso objetivo na UH é reduzir a PA para 140x90mmHg (ou para o valor basal do pct) em 24-72h

• Captopril (IECA) age em 15-30 minutos (causa tosse seca e piora a função renal)
• Cloridina (alpha agonista central) age em 30-60 minutos (tontura, boca seca e sonolência)

Dou alta quando a PA inicia a queda e agendo consulta precoce!!

Question 19

Como é feito o tratamento da emergência hipertensiva?

Answer 19

Nosso objetivo na EH é reduzir 20% da PA em 1-2h - Vasodilatador endovenoso em BIC

• Nitroprussiato de sódio – arterial e venoso
• Nitroglicerina – venoso (mais usado na SCA – dilata as coronárias)

Question 20

Como são feitas as investigações nas lesões de órgãos-alvo de cada sistema?

Responda com clínica, exame físico e exame complementar.

Answer 20

Question 21

Quais são as metas pressóricas nas emergências hipertensivas?

Answer 21

• AVC isquêmico: aguenta PAM aumentada porque a PIC está aumentada, não há necessidade de diminuir tanto a pressão
• AVC hemorrágico: se diminuir muito a PAM do pct, haverá uma hipoperfusão, mas se deixar a PAM alta o paciente vai sangrar mais. “entre a cruz e a espada”

Question 22

Quais medicamentos são usados por via parental nas emergências hipertensivas?

Cite a droga, tempo de ação e eventos adversos

Answer 22

Question 23

Como é feito o manejo de pacinetes com a pressão elevada no PS?

Answer 23

Question 24

Qual o fluxograma de atendimento da crise hipertensiva?

Answer 24

Question 25

Em relação as emergencias hipertensivas cite os achados mais comuns, como é feito o tratamento e como é a droga de escolha

Encefalopatia hipertensiva

Answer 25

Question 26

Em relação as emergencias hipertensivas site os achados mais comuns, como é feito o tratamento e como é a droga de escolha

AVC

Answer 26

• Chados mais comuns: Deficit neurologico novo, alterações do nível de consciência
• TTO: Trombólise e controle da PA
• Drogas: Nitroprussiato

Question 27

QUESTÃO 1

Sr. Carlos, 60 anos, raça negra, hipertenso de longa data, fazia
uso de captopril, propranolol, metildopa e furosemida. Há duas
semanas suspendeu as medicações por problemas financeiros. Há
sete dias, vem sentindo mal-estar, tontura, náuseas, borramento
visual e cefaleia occipital. Os sintomas vêm piorando a cada dia,
quando hoje pela manhã teve uma crise convulsiva e foi trazido
às pressas para o hospital. Ao exame, torporoso, pupilas normais,
fotorreagentes, sem sinais neurológicos focais e sem rigidez de
nuca. PA = 250 x 160 mmHg, FC = 84 bpm, FR = 18 ipm. Corado,
anictérico, RCR B4 bulhas normofonéticas sem sopros, MV
universalmente audível, sem ruídos adventícios, abdome e MMII
sem alterações.

Quais são os pontos-chave para você dar o diagnóstico?

Answer 27

pico hipertensivo + início progressivo dos
sintomas + alterações do SNC (cefaleia, tontura, distúrbio
visual, crise convulsiva, coma) + ausência de sinais focais.

Question 28

^{QUESTÃO 1}

^{Sr. Carlos, 60 anos, raça negra, hipertenso de longa data, fazia
uso de captopril, propranolol, metildopa e furosemida. Há duas
semanas suspendeu as medicações por problemas financeiros. Há
sete dias, vem sentindo mal-estar, tontura, náuseas, borramento
visual e cefaleia occipital. Os sintomas vêm piorando a cada dia,
quando hoje pela manhã teve uma crise convulsiva e foi trazido
às pressas para o hospital. Ao exame, torporoso, pupilas normais,
fotorreagentes, sem sinais neurológicos focais e sem rigidez de
nuca. PA = 250 x 160 mmHg, FC = 84 bpm, FR = 18 ipm. Corado,
anictérico, RCR B4 bulhas normofonéticas sem sopros, MV
universalmente audível, sem ruídos adventícios, abdome e MMII
sem alterações.}

A) QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

Answer 28

Encefalopatia hipertensiva.

Question 29

^{QUESTÃO 1}

^{Sr. Carlos, 60 anos, raça negra, hipertenso de longa data, fazia
uso de captopril, propranolol, metildopa e furosemida. Há duas
semanas suspendeu as medicações por problemas financeiros. Há
sete dias, vem sentindo mal-estar, tontura, náuseas, borramento
visual e cefaleia occipital. Os sintomas vêm piorando a cada dia,
quando hoje pela manhã teve uma crise convulsiva e foi trazido
às pressas para o hospital. Ao exame, torporoso, pupilas normais,
fotorreagentes, sem sinais neurológicos focais e sem rigidez de
nuca. PA = 250 x 160 mmHg, FC = 84 bpm, FR = 18 ipm. Corado,
anictérico, RCR B4 bulhas normofonéticas sem sopros, MV
universalmente audível, sem ruídos adventícios, abdome e MMII
sem alterações.}

QUAL É O PRINCIPAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

Answer 29

AVE hemorrágico

Question 30

QUESTÃO 1

Sr. Carlos, 60 anos, raça negra, hipertenso de longa data, fazia
uso de captopril, propranolol, metildopa e furosemida. Há duas
semanas suspendeu as medicações por problemas financeiros. Há
sete dias, vem sentindo mal-estar, tontura, náuseas, borramento
visual e cefaleia occipital. Os sintomas vêm piorando a cada dia,
quando hoje pela manhã teve uma crise convulsiva e foi trazido
às pressas para o hospital. Ao exame, torporoso, pupilas normais,
fotorreagentes, sem sinais neurológicos focais e sem rigidez de
nuca. PA = 250 x 160 mmHg, FC = 84 bpm, FR = 18 ipm. Corado,
anictérico, RCR B4 bulhas normofonéticas sem sopros, MV
universalmente audível, sem ruídos adventícios, abdome e MMII
sem alterações.

Qual é a conduta diagnóstica e por que?

Answer 30

TC de crânio sem contraste (para afastar AVE hemorrágico).

Question 31

^{QUESTÃO 1}

^{Sr. Carlos, 60 anos, raça negra, hipertenso de longa data, fazia
uso de captopril, propranolol, metildopa e furosemida. Há duas
semanas suspendeu as medicações por problemas financeiros. Há
sete dias, vem sentindo mal-estar, tontura, náuseas, borramento
visual e cefaleia occipital. Os sintomas vêm piorando a cada dia,
quando hoje pela manhã teve uma crise convulsiva e foi trazido
às pressas para o hospital. Ao exame, torporoso, pupilas normais,
fotorreagentes, sem sinais neurológicos focais e sem rigidez de
nuca. PA = 250 x 160 mmHg, FC = 84 bpm, FR = 18 ipm. Corado,
anictérico, RCR B4 bulhas normofonéticas sem sopros, MV
universalmente audível, sem ruídos adventícios, abdome e MMII
sem alterações.}

QUAL É A ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA?

Answer 31

• R. Objetivo: baixar a PAM (Pressão Arterial Média) em até 20-25% na primeira hora, chegando a um alvo em torno de 160 x 100-110 mmHg em 2-6h. Em 24- 48h, a PA deve estar normal
• Iniciar labetalol ou nitroprussiato de sódio (Nipride®),
  titulando a infusão para alcançar o objetivo acima. Uma vez
  alcançado, iniciar drogas orais para poder reduzir paulatinamente a
  dose do nitroprussiato, até suspendê-la.
• Obs.: não devemos baixar a PA mais rapidamente que o
  recomendado, sob risco de hipofluxo cerebral e agravamento do quadro neurológico!! Embora a vasodilatação pelo nitroprussiato possa estar relacionada ao aumento da pressão intracraniana, ele continua sendo o mais utilizado no país pela experiência e disponibilidade.

Question 32

QUESTÃO 2

Sra. Cláudia, 70 anos, chegou ao PS após instalação súbita de
cefaleia, náuseas, vômitos e sonolência. Evoluiu nas primeiras
horas de internação com estado comatoso. Ao exame: PA = 200 x
130 mmHg, FC = 90 bpm, FR = 14 ipm, anisocoria, pupilas pouco
fotorreagentes e mióticas, convergência do olhar, hemiplegia
fasciobraquiocrural à direita. Restante do exame físico normal.

Quais são os pontos-chave para você dar o diagnóstico?

Answer 32

PONTOS-CHAVE: pico hipertensivo + coma.

Question 33

QUESTÃO 2

Sra. Cláudia, 70 anos, chegou ao PS após instalação súbita de
cefaleia, náuseas, vômitos e sonolência. Evoluiu nas primeiras
horas de internação com estado comatoso. Ao exame: PA = 200 x
130 mmHg, FC = 90 bpm, FR = 14 ipm, anisocoria, pupilas pouco
fotorreagentes e mióticas, convergência do olhar, hemiplegia
fasciobraquiocrural à direita. Restante do exame físico normal.

A) QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

B) QUAL É A CONDUTA DIAGNÓSTICA?

Answer 33

A) QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
R. AVE hemorrágico intraparenquimatoso (talâmico) + pico
hipertensivo.
B) QUAL É A CONDUTA DIAGNÓSTICA?
R. TC de crânio sem contraste.

Question 34

QUESTÃO 3

Sr. Gerson, 68 anos, trazido pela filha após apresentar
hemiparesia do lado direito e afasia motora, de início súbito, há
cerca de 6h. Portador de fibrilação atrial crônica e hipertensão
arterial. Ao exame: PA = 240 x 150 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 20
ipm, sonolento (facilmente despertável), pupilas normais,
fotorreagentes, hemiparesia fasciobraquiocrural, com predomínio
braquial, afasia motora (Broca), ritmo cardíaco irregular, restante
do exame físico normal.

Quais são os pontos-chave para você dar um diagnóstico?

Answer 34

pico hipertensivo + fibrilação atrial +
deficit focal.

Question 35

QUESTÃO 3

Sr. Gerson, 68 anos, trazido pela filha após apresentar
hemiparesia do lado direito e afasia motora, de início súbito, há
cerca de 6h. Portador de fibrilação atrial crônica e hipertensão
arterial. Ao exame: PA = 240 x 150 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 20
ipm, sonolento (facilmente despertável), pupilas normais,
fotorreagentes, hemiparesia fasciobraquiocrural, com predomínio
braquial, afasia motora (Broca), ritmo cardíaco irregular, restante
do exame físico normal.

A) QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

B) QUAL É A CONDUTA DIAGNÓSTICA?

Answer 35

A) QUAL É A PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?

R. AVE isquêmico (cerebral média) + pico hipertensivo.

B) QUAL É A CONDUTA DIAGNÓSTICA?

R. TC de crânio sem contraste. Espera-se encontrar uma TC
normal nas primeiras 48h. A TC serve para afastar AVE
hemorrágico!

Question 36

QUESTÃO 3

Sr. Gerson, 68 anos, trazido pela filha após apresentar
hemiparesia do lado direito e afasia motora, de início súbito, há
cerca de 6h. Portador de fibrilação atrial crônica e hipertensão
arterial. Ao exame: PA = 240 x 150 mmHg, FC = 120 bpm, FR = 20
ipm, sonolento (facilmente despertável), pupilas normais,
fotorreagentes, hemiparesia fasciobraquiocrural, com predomínio
braquial, afasia motora (Broca), ritmo cardíaco irregular, restante
do exame físico normal.

Qual a estratégia terapeutica?

Answer 36

A princípio, reduzir PA, pois está acima de 220 x 120 mmHg. O
AVE isquêmico só é realmente uma emergência hipertensiva em
duas situações:

1. paciente em protocolo de trombolítico, se PA >
   185 x 110 mmHg; ou
2. paciente fora do protocolo de trombolítico com PA > 220 x 120 mmHg ou em associação com outra emergência hipertensiva (ex.: dissecção de aorta).

No caso de utilizar rtPA, manter abaixo de 180 x 105 mmHg nas 24h que seguem o uso de trombolíticos. Para redução da PA, iniciar
labetalol venoso ou nitroprussiato de sódio.

Question 37

Questão 4

Sr. Nelson, 64 anos, é hipertenso de longa data e está em uma
avaliação pré-operatória para cirurgia eletiva. Refere cefaleia e
parestesia ocasionais e alguns episódios de epistaxe. Não se
observam alterações sugestivas de lesão de órgão-alvo no exame
físico, mas apresenta PA = 230 x 140 mmHg.

Quais são os pontos-chave para pensar em um diagnóstico?

Answer 37

pico hipertensivo (PAD > 120 mmHg) sem sinais de lesão em órgão-alvo.

Question 38

Questão 4

Sr. Nelson, 64 anos, é hipertenso de longa data e está em uma
avaliação pré-operatória para cirurgia eletiva. Refere cefaleia e
parestesia ocasionais e alguns episódios de epistaxe. Não se
observam alterações sugestivas de lesão de órgão-alvo no exame
físico, mas apresenta PA = 230 x 140 mmHg.

Qual a principal hipotese diagnóstica?

Answer 38

R. Urgência hipertensiva!

Question 39

Questão 4

Sr. Nelson, 64 anos, é hipertenso de longa data e está em uma
avaliação pré-operatória para cirurgia eletiva. Refere cefaleia e
parestesia ocasionais e alguns episódios de epistaxe. Não se
observam alterações sugestivas de lesão de órgão-alvo no exame
físico, mas apresenta PA = 230 x 140 mmHg.

Qual é a estratégia terapêutica?

Answer 39

• Manter o paciente no hospital (ex.: sala de emergência,
  unidade intermediária), em repouso, enquanto a sua PA é
  reduzida lentamente (ao longo das próximas 24-48h) para níveis seguros, em torno de 160 x 100 mmHg. Com isso, você pode evitar que o paciente evolua num futuro próximo para uma emergência hipertensiva de fato!
• A regra é: urgência hipertensiva = tratar com anti-hipertensivos
  orais de meia-vida curta, como o captopril e a clonidina. A
  administração de nifedipina sublingual de liberação rápida deve
  ser evitada. Depois que a PA chegar a 160 x 100 mmHg, vale a
  pena trocar o esquema anti-hipertensivo para drogas de meia-vida longa, para o ajuste da terapia ambulatorial.