probleem 5: paniekstoornis + modellen Flashcards
paniekstoornis + agorafobie
Paniekstoornis: wordt gekarakteriseerd door herhaaldelijk paniekaanvallen die onverwacht optreden en leiden tot intense angst of discomfort. Hierbij zijn er minstens 4 symptomen die op rap tempo ontwikkelen, bv; versnelde hartslag, trillen, kortademigheid, duizeligheid, misselijkheid, borstpijn, tintelende sensaties, derealisatie, depersonalisatie ect. Daarnaast moet ten minste 1 paniekaanval worden gevolgd door aanhoudende bezorgdheid over een nieuwe aanval, de gevolgen hiervan of significante gedragsveranderingen.
Individuen die een genetische aanleg hebben om emotioneel te reageren op gebeurtenissen, ontwikkelen eerder een paniekstoornis. Paniekaanvallen komen ook vaker voor bij mensen die hyperalert zijn voor lichamelijke sensaties. Vaak worden situaties vermeden waarin de persoon eerder paniek symptomen heeft ervaren. Ook vertonen ze veiligheidsgedragingen.
Agorafobie: angst omtrent bepaalde locaties of situaties waarin ontsnapping lastig is en hulp niet direct beschikbaar is. Dit leidt vaak tot vermijdingsgedrag.
Causale modellen van paniekstoornis
Causale modellen als een kader
Er zijn rondom een paniekstoornis verscheidene theorieën en modellen ontwikkeld (bv modellen over cognitieve, biologische en omgevingsinvloeden). Om deze te kunnen vergelijken stellen we een kader op waarin we de verschillende theorieën naast elkaar leggen. Dit kan een nuttig hulpmiddel zijn om de multicausaliteit van paniekstoornissen te weergeven.
Een framework heeft een theoretische neutraliteit en een model is een representatie van een theorie binnen een bepaald framework.
Het causale modelling framework van Morton en Frith (1995/2004) representeert theorieën van ontwikkelingsstoornissen waarbij er onderscheid wordt gemaakt tussen biologische, cognitieve en gedragscomponenten van theorieën. Het is handig voor het vergelijken van theorieën over paniekstoornis, omdat in elke theorie de mate waarin biologische en omgevingsfactoren interacteren met cognitieve processen duidelijk wordt gemaakt.
Ook het concept van equivalentie wordt gebruikt, dat vindt plaats als er zowel een biologisch element als een cognitief element is die effectief identiek zijn.
cognitieve theorie van Clark
Clark (1986/1996) baseerde de verklaring van paniekstoornis op de rampzalige misinterpretatie van bepaalde lichamelijke sensaties die geassocieerd zijn met anxiety responses. Een interne of externe trigger stimulus kan dus zorgen voor de vicieuze cirkel hiernaast.
Hij focuste op het belang van de repetitieve aard van paniekaanvallen. Hij maakte onderscheid tussen de zeldzame autonome gebeurtenissen die worden gezien als paniekaanvallen in de normale populatie, en de terugkerende paniekaanvallen bij mensen met paniekstoornis.
In het plaatje rechtsboven staat Clarks theorie en is aangeleerde bedreiging een voorafgaande oorzaak dat kan komen door een voorafgaand kritische gebeurtenis (ovaal met ruitjes).
De drempelwaarde van lichamelijke sensaties om een paniekaanval te triggeren en beëindigen is onbekend.
samengestelde cognitieve theorie -> Fava en Morton
In de samengestelde cognitieve theorie (SCT) heeft de patiënt 3 voorafgaande condities die het systeem onderliggend aan de vicieuze cirkel intern en extern kunnen triggeren:
1. Lagere zelfeffectiviteit door vroege hechtingsproblemen (Bowlby).
2. Hoge AS door genetische aanleg of hechtingsproblemen.
3. Aangeleerde bedreiging door een vroege, kritische gebeurtenis.
In het plaatje linksonder betekent het &-teken dat beide gerelateerde verbanden nodig zijn.
Er zijn een aantal benaderingen voor het bestuderen van de samengestelde theorie:
1. De vraag of alle cruciale constructen (aangeleerde bedreiging, hoge AS en lage zelfeffectiviteit) valide zijn.
2. De vraag of sommige constructen zelf veroorzaakt worden door andere constructen.
3. De vraag of de 3 constructen corresponderen met andere subgroepen van PD-
patiënten of kunnen worden gezien als 3 dimensies waarbij elke patiënt een waarde
heeft op elke dimensie.
In het plaatje rechtsonder staat het causaal model van de SCT waarin wordt gefocust op de
staat van de PD-patiënt en mogelijke ontwikkelingsrelaties tussen hoge AS en lage zelfeffectiviteit, aangezien die niet duidelijk in het plaatje linksonder staan. De vicieuze cirkel wordt in het causaal model dus gezien als een staat van de patiënt, niet als een mechanisme. Het is dus een beschrijving van de geschiedenis van de patiënt.
kritiek op het model van Fava en morton
Wegens de onderstaande kritiekpunten is het model van Fava en Morton verfijnd.
- Verschillende belangrijke psychologische constructen die in het model voorkomen hebben weinig empirische steun;
o Niet alle cognitieve theorieën (Clark, Bandura, Beck, Casey ect) worden even sterk ondersteund door het empirisch onderzoek. Toch wordt hier gelijke waarde aan gehecht in het model van Fava en Morton.
o Er is weinig bewijs voor de psychodynamische theorie.
o Er is weinig bewijs voor de valse stik alarm theorie van Klein. Verder zijn neurocognitieve tekortkomingen niet bewezen.
o Fava en Morton over generaliseren het belang van nare gebeurtenissen.
o Biologische mechanismen worden nog onvoldoende begrepen.
- Verschillende bekende empirische ondersteunde aspecten van een paniekstoornis zijn niet verwerkt in dit geïntegreerde model.
- Er wordt te weinig nadruk gelegd op angstsensitiviteit.
-> Model is niet empirisch ondersteunt op elk vlak -> = grootste kritiek punt.
Weinig bewijs voor -> psychoanalytische en neuroanatomische (dit zit er wel in) en hechtingsproblemen is ook niet sterk bewezen en self-efficacy.
Waar wel veel bewijs voor is -> anxiety sensitivity weegt even zwaar als de rest waar weinig bewijs voor is.
-> Daarom ook niet nodig om het model in alle details te snappen van het model, want het is gek opgesteld.
Belangrijke aspecten uit model: abnormaliteiten in angstnetwerk -> paniekaanval is cognitief -> hierin zit wel een logisch verband (dit is nog niet helemaal bewezen).
-> cognitieve misinterpretaties (Clark) en het stukje van conditionering is bewijs voor.
biologische theorie -> neuro-anatomische theorie van Gorman
Een belangrijke theorie over panic disorder is de neuroanatomical theory van Gorman. De theorie stelt dat gedragsmatige symptomen van panic disorder het gevolg is van fear network in het brein. Dit netwerk is gepositioneerd in de amygdala en omvat de prefrontale cortex, insula, de thalamus de projecties van de amygdala op de hersenstam en de hypothalamus. Volgens de theorie hebben mensen met een paniekstoornis een extreem lage threshold voor de activatie van dit fear network.1. De laterale nucleus van de amygdala ontvangt signalen van de corticale regio’s die betrokken zijn bij het verwerken en beoordelen van sensorische informatie. Mogelijk zorgen neurocognitieve defecten in deze corticale verwerkingspaden voor de misinterpretatie van de sensorische informatie. Die misinterpretatie leidt tot een ongepaste activatie van het fear network, dat overdreven input voor de amygdala tot gevolg heeft (zie figuur 9.)oDe activatie van het fear network, als een gevolg van cognitieve misinterpretaties, kan leiden tot de afgifte van bepaalde neurotransmitters dat autonomisch gedrag, gerelateerd aan panic disorder, tot gevolg heeft. Deze reacties zijn verhoogde bloeddruk, hartslag, defensief gedrag, etc. 2. Conditional learning speelt ook een belangrijk rol in de theorie. De amygdala ontvangt directe sensorische informatie van de hersenstam en de sensorische thalamus. Dit zorgt voor een snelle response op potentieel bedreigende stimuli. Contextuele informatie van elke bedreigende situatieszijn opgeslagen in het geheugen in de hippocampus, die direct is gelinkt aan de amygdala. Mensen met een panic disorder associëren deze contextuele informatie met eerdere paniekaanvallen (*het is belangrijk te benoemen dat in dit model de hippocampus dus normaal functioneert. Het probleem hier is de content van het geheugen.) Het zich opnieuw voordoenvan die context leidt tot de activatie van het fear network en fobic avoidance (zie figuur 10.)3. Onderzoek heeft aangetoond dat panic disorder in families is terug te vinden, maar de vraag blijft of dit het gevolg is van erfelijkheid.oOmgevingsfactoren kunnen een belangrijke rol spelen. Denk hierbij aan verstoringen in vroege binding met primaire verzorgers, zoals de ouders, of traumatische gebeurtenissen in de jeugd
suffocation false-alarm theorie -> Klein
Op het eerste gezicht lijkt de theorie van Klein een variatie te zijn van Clarks theorie. Clark heeft het over catastrofische misinterpretatie van milde lichamelijke symptomen, waaronder die van het ademhalingstempo (‘ik stik’).
Het verschil is dat bij Klein een correcte cognitieve interpretatie van een incorrect lichamelijk signaal is, terwijl er bij Clark een incorrecte cognitieve interpretatie van een correct lichamelijk signaal is.
Volgens Klein kan een verstoorde relatie tussen ouder en kind of een gevoel van verlies leiden tot scheidingsangst. Dit leidt vervolgens via een ongespecificeerd mechanisme tot opioïde dysfunctie in de hersenen, wat de drempelwaarde voor het ‘stik alarm’ verlaagt.
causale modellen van paniekstoornis -> angst sesitiviteit en moderatoren
In het figuur op de volgende bladzijde zijn alle theorieën verwerkt. Er zijn 5 hoofdpunten:
1. Angst sensitiviteit/ lage drempelwaarde voor angst/ vatbaarheid: de meeste theorieën houden rekening met een bepaalde vatbaarheid voor paniekstoornissen. Deze factor wordt beïnvloed door een genetische aanleg en door nare ervaringen of trauma’s.
2. Moderatoren: er zijn tenminste drie manieren waarop de activiteit in het angstnetwerk wordt gemodereerd:
a. Medicatie kan via chemische werkingen leiden tot een geremde activiteit.
b. De cognitieve input van het angstnetwerk kan verminderd worden.
c. De fysieke output van het angstnetwerk kan verminderd worden.
causale modellen van paniekstoornis -> omgevingsinvloeden, stemmingen en trigger stimulus
- Omgevingsinvloeden: er kan sprake zijn van een inadequate relatie met de ouders wat leidt tot hechtingsproblemen. Daarnaast kunnen trauma’s leiden tot geconditioneerde angsten. Tot slot kunnen bepaalde levensstijlen een rol spelen in de ontwikkeling van een paniekstoornis (bv roken).
- Stemmingen/ eigenschappen: lage self-efficacy verhoogt de kans op het ontwikkelen van een paniekstoornis. Daarnaast hebben sommige mensen aangeleerde angsten.
- Trigger stimulus: alle theorieën vereisen een interne of externe trigger die een paniekaanval initieert (vb een verbeelding of trauma). Deze triggers hebben een invloed op de beoordeling van een stimulus als bedreigend.
