Principes de base de la fracture Flashcards
Pourquoi le nombre de fractures est-il en augmentation
- population vieillissante
- prévalence de l’ostéoporose
- sports extrêmes
Qu’est ce qu’une fracture
Bris de continuité de l’os métaboliquement actif : moelle, périoste et les tissus mous adjacents (peau, muscles, tendons, ligaments, nerfs, vaisseaux etc)
Prise en charge initiale fracture
- réaligner (diminuer la tension sur les tissus mous)
- couvrir si fracture ouverte
- immobilisation provisoire
Buts : diminuer la douleur et prévenir les dommages seconaires
Que cause un trauma directe
Une fracture transverse
Que cause un trauma indirecte (torsion)
Fracture oblique ou spiralée (à distance de l’impact)
Qu’est ce que cause un trauma par avulsion osseuse
Arrachement ligamento-capsulaire
Qu’est ce qu’une fracture de stress
Une fracture secondaire à un micro-traumatisme répété (chez athlètes et militaires)
Qu’est ce qu’une fracture pathologique
Fracture dans un os avec une condition sous-jacente (néoplasie, métastase etc)
Qu’est ce qu’une fracture en bois-vert
Une fracture incomplète qui survient chez les enfants
Qu’est ce qu’une fracture en torus
Renflement métaphysaire stable survient chez les enfants
Qu’est ce que la classification Salter-Harris
Classification des fractures de la plaque de croissance
- statuer une atteinte éventuelle de la croissance osseuse
De quoi dépend le remodelage des fractures en ped
- Âge
- Proximité de la physe
- Activité de la physe (loin du coude et près du genou)
- déformation dans le plan du mouvement
Stades de la classification Salter
1: Atteinte isolée de la plaque de croissance
2: Atteinte métaphysaire + plaque de croisance
3: Atteinte épiphysaire + plaque de croissance (intra-articulaire
4: Atteinte métaphysaire, épiphysaire et de la plaque de croissance (intra-articulaire
5: Écrasement de la plaque de croissance (mauvais pronostic)
Parties anatomiques d’un os
Diaphyse : partie médiane os
Métaphyse : région intermédiaire
Épiphyse : extrémité os
Physe : plaque de croissance , présente chez l’enfant seulement
Comment décrire une fracture
a) anatomie
b) extension articulaire
c) Déplacement
d) angulation
e) rotation
f) raccourcissement
g) fragmentation
h) atteinte tissu mou
Quand peut-il avoir extension articulaire et quels sont les risques
Fracture épiphysiaire
Risque arthrose et ankylose
Comment décrit-on le déplacement
Relation du segment distal par rapport au segment proximal
Quelle est la distance du déplacement ou la perte de contact osseux?
Comment décrire angulation
En comparant le segment distal au segment proximal
- palmaire/dorsal
- Médial/latéral
- Varus/valgus
Qu’est ce qu’un raccourcissement
translation >100% ce qui raccourcit le membre
Décrire les fragmentations d’une fracture
- simple = fracture transverse avec deux fragments osseux
- Fragment papillon
- Segmentaire : multifragmentaire avec fragment intermédiaire (2 fractures sur le même os)
- Comminutive : multifragmentaire complexe
Décrire la classification de Gustilo
Permet de différencier les fractures ouvertes
Type 1 : plaie propre 1 cm et moins = basse énergie
Type 2: Plaie non contaminée plus d’un cm sans dommage majeur aux tissus mous = basse énergie
Type 3 : Plaie contaminée de plus d’un cm avec dommage majeur aux tissus mou = haute énergie résultant en une fracture instable avec degré variable de fragmentation. Englobe les fractures avec ischémie du membre impliqué
Traitement fracture ouverte
- tétanos et atb IV
- urgence orthopédique
- couvrir et nettoyer les plaies
- débridement et lavage de la plaie en salle d’op
- stabilisation chirurgicale de la fracture
Qu’est ce que la guérison directe (primaire)
Réparation directe des ostéons et son système haversien par action des ostéocytes au site fractuaire
On peut le voir dans traitement fracture stable et non déplacéd et parfois fractures fixées en mode stabilité absolue avec vis interfragmentaire et plaque
** Pas de cal osseux
Décrire guérison secondaire (indirecte)
- fréquent
- transformation d’un cal osseux vers une ossification complète
Étapes de la guérison osseuse secondaire
1- phase inflammatoire 2-Formation tissu de granulation 3- Formation cal osseux 4- Déposition os lamellaire 5- Remodelage
Décrire la phase inflammatoire
- formation d’un hématome
- Activation des mécanismes cellulaires via chimiotaxie (médiateurs libérés par hématome vont attirer cellules qui initieront le processus de réparation)
- 7-21 jours
Description phase granulation
- organisation de l’éhématome
- stabilisation fibreuse du site fractuaire
- dans le première semaine
- durée 2 semaines
Description formation du cal osseux
- production d’ostéoblaste et chondroblaste dans la matrice du tissu de granulation
- production de cartilage hyalin et synthèse de matrice organique extracellulaire
- Minéralisation phospho-calcique de l’os immature par la suite
- stabilisation rigide du site fractuaire
- 4-16 semaines
Decrire os lamellaire
Transformation de l’os immature calcifié en os lamellaire.
- Architecture orientée parallèlement au long de l’axe de l’os
- Loi de Wolf : l’os se calcifie dans la direction où les stress est appliqué : plus un os est soumis a du stress plus il se calcifiera = MOBILISATION
Décrire remodelage
Processus de maturation osseuse
-Ostéoclastes ont un rôle important de résorption osseuse
Facteurs pouvant influencer le processus normal de guérison
- âge
- antécédents médicaux
- médication
- habitudes sociales
- statut nutritionnel
- type de fracture
- sévérité du trauma
- atteinte des tissus mous et infection
Qu’est ce qu’on peut administrer pour réaligner un membre
- Narcose IV
- Bloc d’hématome en injectant anesthésique local
Quels sont les deux types d’immobilisation
- Attelle plâtrée
- plâtre circulaire
Description attelles plâtrées
- semi-circulaires
- permettent certaine expansion en cas d’oedème
- application rapide
- moins résistantes
- immobilisation temporaire ou courte durée pour un membre hautement à risque d’oedème ou récemment opéré
Description plâtre circulaire
- plus résistants
- traitement définitif fracture d’un membre peu de risque d’oedème
Principes d’immobilisation plâtrée
- Réalignement du membre avant
- Immobiliser articulation proximale et distale à la fracture
- ouate sur toute la région cutanée pour éviter contact direct du plâtre
- Coussinage adéquat des proéminences osseuses
- couvrir les plaies et incisions avec un pansement stérile
- utiliser eau à la température de la pièce
Plâtres fréquemment utilisés membres inférieurs
-Cruro-pédieux : fracture tibia enfant
-Botte plâtrée : tibia distal, cheville, calcaneus/talus, métatarses
-
Dangers du plâtre trop serré
Phlyctènes, contractures de Volkmann
Principaux plâtres membre supérieur
- Antébrachial : radius distal, ulna distal, os du carpe
- Spica du pouce : scaphoïde (parfois), premier métacarpe
- Brachial-antébrachial: humérus distal, radius/cubitus proximal, fracture et/ou luxation coude
Complications reliées à l’applications d’une attelle plâtrée ou plâtre circulaire
- plaies de pression (fréquent chez pts avec trouble sensitif périphérique comme diabétiques)
- brûlure
- irritation cutanée
- syndrome compartimental
Quelles situations représentent généralement une indication de traitement chirurgical
- fracture ouverte
- non-union
- atteinte neuro et/ou vasculaire
- fracture avec déplacement intra-articulaire
- Salter type 3,4 ,5
- polytraumatisé
Types de fixations chirurgicales
- fixation interne rigide (stabilité absolue)
- Fixation interne dynamique
- fixation interne par clou intramédulaire (stabilité relative)
- fixation externe
Fixation interne rigide
- fragments osseux sont repositionnés dans leur position anatomique
- fracture fixée avec vis et plaque
- Pas immobilisation plâtrée post op
- pas de cal osseux
Fixation interne dynamique
- certain degré de mouvement aux fragments osseux
- zone fracturaire non visitée
- cal osseux
Enclouage centromédullaire
- préseerve hématome fracturaire = meilleur taux d’union cal osseux
- réduction imparfaite
Fixation externe
- réduction indirecte par traction
- utilisé pour fractures ouvertes et patients instables
- souvent temporaire
Facteurs de risque fracture de la hanche
- femme (x2-3)
- race blanche
- ménoposée
- plus de 50 ans
But des traitements chirurgicaux
- faire guérir plus droit
- stabiliser les fractures instables
- minimiser les complications potentielles
- faire guérir plus vite PARFOIS !
Récupération post fracture de la hanche
- 25% pts récupération complète
- 40% réadaptation multidisciplinaire
- 50% aide à la marche
- 24% des personnes âgées de plus de 50 ans décèdent 12 mois suivant la fracture
Types de fracture de la hanche
- col fémoral
- vascularisation tête fémorale interrompue
- nécrose avasculaire environ 30%
- vis, DHS ou prothèse - Intertrochantérienne
- vascularisation intacte de la tête fémorale
- extracapsulaire
- DHS ou clou céphalo-médullaire - Sous trochantérienne
- distale au petit trochanter
- aucun risque de nécrose avasculaire
- clou céphalo-médullaire
fixation interne dynamique
- réduction indirecte
- implant permettant compression de la fracture
- plaque DHS
- cal osseux
Complications aiguës des fractures
- atteinte nerveuse
- atteinte vasculaire
- choc hypovolémique
- thrombophlébite
- embolie pulmonaire
- embolie graisseuse
- gangrène gazeuse
- tétanos
- syndrome compartimental
Atteinte nerveuse
- Neuropraxie :Nerf tjrs continue mais déficit de conduction focal – bon pronostic
- axonotmèse : déchirure partielle tissu nerveux– pronostic faible/modéré
- Neurotmèse : déchirure complète– pronostic nul
Atteinte vasculaire
- normalement associée à délabrement tissulaire
- fractures correspondes à la catégorie 3 de la classification de fractures ouvertes
- consultation chirurgien vasculaire
Choc hypovolémique
- classique = fracture fermée du fémur avec 1L de sang dans le cuisse
- Parfois hémorragie extériorisée
Thrombophlébite
- fréquente lorsqu’un membre fracturé est immobilisé
- si suspicion : immobilisation plâtrée retiré en accord avec chirurgien ortho
- investigation écho doppler
- anticoagulation 3 mois
Embolie pulmonaire
- Souvent associée à thrombophlébite
- dyspnée, désaturation, dlr thoracique, tachycardie et hypotension
Embolie graisseuse plus fréquent dans quels types de fracture
fracture du fémur ou du bassin
Présentation clinique embolie graisseuse
Phase initiale
- fièvre
- agitation
- trouble comportement
- polypnée
- pétéchies
Phase plus tardive
- syndrome cutanéo-muqueux avec hémorragie sous conjonctivale et purpura
- détresse respiratoire
- trouble conscience
- syndrome oculaire (fond d’oeil caractérisé par l’association de taches blanches cotonneuses d’hémorragies rétiniennes et d’oedème maculaire
Traitement embolie graisseuse
- support ventilatoire
- réanimation liquidienne
Gangrène gazeuse
- clostridium welchii
- contamination par plaie souillée
- crépitation gazeuse sous cutanée percue à la palpation
Tétanos
- secondaire à plaie souillée
- clostridium tetani
- vive réaction de contractions musculaires intenses (trismus)
- vaccination des patients avec des fractures ouvertes contaminées
Syndrome comparimental
Ischémie musculaire par interruption de la circulation capillaire pas augmentation de la pression intra-compartimentale dans une loge musculaire inextnsibe
Fractures de la jambe = 60-80%
Physiopathologie syndrome compartimental
agression initale – pression compariment augmente (hématome, oedème musculaire)–diminution de la perfusion tissulaire–ischémie musculaire–oedème musculaire– pression dans le compartiment
Critères dx syndrome comparimentale
- PAD- pression intracompartimentale <30 mmHg
2. Pression intracompartimentale isolée >30 mm Hg
Traitement syndrome compartimental
Fasciotomie de décompression d’urgence
Délai > 6h entraine nécrose musculaire irréversible
Complications tardives de fractures
- non-union
- mal-union
- ankylose
- nécrose avasculaire
- algodystrophie sympathique réflexe
- ostéomyélite
Non union
Pas de consolidation osseuse après délai 2x le temps normal de guérison
Signes cliniques non union
- douleur
- oedème
- mouvement au site fracturaire
- prolifération osseuse sans union
Traitement non union
Fixation rigide la fracture et greffe osseuse
Mal union
- consolidation osseuse en position vicieuse
- déformation esthétique et fonctionnelle
Traitement mal union
Ostéotomie de correction
ankylose articulaire
Fractures intraarticulaire à risque
- formation d’adhérences intra-articulaire et incronguence articulaire entraine ankylose
- immobilisation prolongée peut mener à une perte d’amplitude
Ncréose avasculaire zones à risque
- col fémoral
- talus
- scaphoïde
Algodystrophie sympathie réflexe
dysfonction système nerveux autonome causé par un traumatisme
- oedème important
- douelur
- raideur
- ostéopénie
- changements trophiques
Traitement algodystrophie
préserver amplitude articulaire
cortisone po
bloc sympathiques répétés
Ostéomyélite
infection osseuse d’origine bactériene, + fréquent dans fractures ouvertes , atb et parfois drainage chirurgical
