Principales classes d’ATB, d’antiviraux, d’antifongiques et d’antiparasitaires Flashcards

Question

Quels sont les principaux effets indésirables des macrolides et classes apparentées ?

Answer 1

- Macrolides : troubles digestifs (bénins) - Télithromycine : toxicité hépatique rare mais grave - Allongement du QT NB : /!\ inhibition enzymatique des macrolides (cytochrome P450) et interactions médicamenteuses

Answer 2

Bactériostatique large spectre : germes gram+ et gram-, certains micro-organismes intracellulaires (chlamydia, mycoplasme), certains parasites (plasmodium)

Answer 3

- Élimination principalement biliaire sous forme active | - 1/2 vie ~ 20h

Answer 4

- Bonne absorption PO mais diminuée avec une prise alimentaire, les préparations ou aliments contenant des ions Fe, Ca ou Mg - Tigécycline : disponible uniquement par voie parentérale

Answer 5

- Troubles digestifs - Photosensibilités - Réactions d’hypersensibilité dont anaphylaxies (réactions croisées) - CI chez l’enfant < 8 ans (hypoplasies de l’émail dentaire avec coloration permanente des dents, réduction de croissance osseuse chez le prématuré)

Answer 6

- Lévofloxacine | - Moxifloxacine

Answer 7

- Très bonne absorption PO, biodisponibilité diminuée significativement par l’administration concomitante de cations multivalents (Ca, Al, Mg, Zn) - Diffusion tissulaire importante (cœur, os, prostate, poumon) ainsi que dans les liquides corporels (urinaire ++)

Answer 8

- Élimination principalement dans les urines sous forme inchangée - 1/2 vie entre 5 et 10h

Answer 9

- Troubles gastro-intestinaux ++ - Effet photosensibilisant ++ - TTT prolongé, surdosage : troubles neuropsychiques, convulsions - > CI en cas d’ATCD d’épilepsie - Troubles musculo-squelettiques (risque de rupture du tendon d’Achille) si TTT prolongé, activité sportive intense, CTC thérapie, IR ou altération des cartilages de conjugaison - > CI chez les enfants en croissance et au cours de la grossesse/allaitement - Cas d’hépato-toxicité, notamment en cas d’IR - Nouvelles molécules comme la moxifloxacine : allongement du QT

Answer 10

Linézolide

Answer 11

Bactéries à gram+

Answer 12

- Élimination par voie rénale après bio-transformation hépatique (sans adaptation de posologie nécessaire chez les IR ou IH) - 1/2 vie 5-7h (administration bi-quotidienne)

Answer 13

Toxicité hématologique atteignant toutes les lignées -> surveillance hebdomadaire de la NFS, utilisation limitée à 4 semaines

Answer 14

- Hypersensibilités ++ : éruptions cutanées, syndrome de Lyell, agranulocytose (++ si VIH ou déficit en G6PD) - IR - Atteintes neurologiques - Cytolyses hépatiques - CI au 1er T de grossesse

Answer 15

- Bactéricide sur la plupart des bactéries anaérobies | - Certains parasites (amibe, trichomonas, giardia)

Answer 16

Actifs uniquement sur les bactéries à gram+ (la plupart des staphylocoques et entérocoques)

Answer 17

- Allergies +++ : éruptions cutanées ++, réactions anaphylactiques - Situations de surdosage : convulsions, encéphalopathies

Answer 18

- Aciclovir (PO, IV, crème, pommade ophtalmique) - Valaciclovir (PO) - Famiciclovir (PO) - Foscarnet

Answer 19

- Prévention des douleurs du zona, des complications du zona ophtalmique chez l'immuncompétent - TTT du zona de l'immunodéprimé

Answer 20

- Primoinfection d'herpès génital, récurrence d'herpès génital ou labial, kératite herpétique - Encéphalite herpétique -> aciclovir IV 10 j

Answer 21

- Adulte : 10 mg/kg/8h, espacer les administrations chez l'IR en fonction du DFG - Enfant : * nouveau-né : 20 mg/kg/8h * > 3 mois : 500 mg/m²/8h

Answer 22

- Digestive : nausées, vomissements, diarrhées - Rénale : IR - Neurologique : céphalées, ébriété, confusion, agitation, tremblements, myoclonies, convulsions, hallucinations, troubles de la vigilance

Answer 23

- Valganciclovir ++ (PO) - Ganciclovir (IV) - Foscarnet (IV + hydratation)

Answer 24

- Réactivation du CMV en contexte d'immunodépression | - Prophylaxie chez les patients CMV-négatifs ayant reçu une greffe d'organe solide à partir d'un donneur CMV-positif

Answer 25

- Ganciclovir et valganciclovir : toxicité hématologique (neutropénie, anémie) - Foscarnet : toxicité rénale (hydratation nécessaire lors de l'administration IV)

Answer 26

- Zanamivir (poudre pour inhalation) - Oseltamivir (PO) NB : analogues de la neuraminidase. Formes IV disponibles en ATU nominatives

Answer 27

- Zanamivir : * TTT curatif : 2 inhalations buccales de 5 mg, 2x/j pendant 5 jours * TTT préventif : 2 inhalations buccales de 5 mg, 1x/j pendant 10 jours - Oseltamivir : * TTT curatif : 75 mg PO (enfants : 30, 40, 60 mg selon le poids), 2x/j pendant 5 jours * TTT préventif : 75 mg PO (enfants : 30, 40, 60 mg selon le poids), 1x/j pendant 10 jours NB : à administrer dans les 36h suivant le contact (préventif) ou dans les 48h suivant l'apparition des symptômes (curatif)

Answer 28

- Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) : tenofovir disoproxil fumarate (DF), tenofovir alafénamide, abacavir, lamivudine, emtricitabine - Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI) /!\ inducteurs CYP450 : efavirenz, etravirine, rilpivirine (CI avec IPP) - Inhibiteurs de la protéase (IP) /!\ inducteurs/inhibiteurs CYP450 (3A4 ++) : darunavir, toujours associé au ritonavir = IP "booster" à faible dose qui n'est plus utilisé à dose ARV - Inhibiteurs de l'intégrase (INI) : raltégravir, dolutégravir (contraception efficace), elvitégravir (toujours associé à un booster = cobicistat /!\ inhibiteur du CYP450), bictégravir (CI avec rifampicine) - Inhibiteurs d'entrée (pas en 1ère intention) : enfuvirtide, maraviroc

Answer 29

Trithérapies associant toujours 2 INTI + 1 IP boosté par le ritonavir OU 1 INI OU 1 INNTI

Answer 30

Recherche de la présence de l'HLA B*57:01 car risque d'hypersensibilité grave à l'abacavir -> CI si le patient est porteur de cet allèle

Answer 31

- Tenofovir DF : tubulopathie proximale, ostéopénie - Abacavir : risque d'hypersensibilité si HLA B*57:01 (précoce) NB : Tenofovir alafénamide, lamivudine et emtricitabine bien tolérés

Answer 32

- Efavirenz : * précoces : vertiges, cauchemars, irritabilité, allergie, hépatite * tardif : dépression * tératogène chez le singe -> CI chez la femme enceinte au 1er T - Rilpivirine : allergie

Answer 33

- Précoces : troubles digestifs, ictère à bilirubine libre (inhibition de UGT1A1), allergie - Tardifs : lithiase rénale, risque CV

Answer 34

- Rifampicine CI avec les IP car inducteur enzymatique -> diminution de l'efficacité de l'ARV - CTC métabolisés par le CYP3A4 -> risque de Cushing médicamenteux - Contraception hormonale : risque d'inefficacité

Answer 35

- Concernant le VIH : * génotypage : VIH-1 du groupe M (si VIH-2 ou VIH-1 du groupe O : INNTI inefficaces), sensibilité aux ARV * CV plasmatique (si très élevée, privilégier certains ARV et adapter la surveillance) - Concernant les hépatites : * sérologie VHB +/- ADN VHB plasmatique (si Ag HBs + ou Ac anti-HBc isolés) : si hépatite B active, choisir des ARV actifs sur le VHB (ténofovir, lamivudine, emtricitabine) * sérologie VHC +/- ARN VHC plasmatique si positive : interaction des TTT anti-VHC avec de nombreux ARV - Terrain du patient (IP au long cours chez un sujet à haut risque CV ? Ténofovir chez l'IR/ostéoporotique ?)

Answer 36

- Lamivudine (PO) : ne pas utiliser seule en 1ère intention (émergence de résistances) - Emtricitabine (PO) - Tenofovir (PO) : 1ère intention - Tenofovir + Emtricitabine (PO) - Entecavir (PO) : TTT de choix si altération de la fonction rénale, /!\ résistances croisées avec lamivudine et emtricitabine

Answer 37

Tenofovir + emtricitabine + 3ème agent ARV

Answer 38

- Absence de co-infection VHB ou VIH - DFG > ou = 30 mL/min - Fibroscan > ou = 10 kPa ou Fibrotest > 0,58 ou Fibromètre > 0,786 - Absence de TTT anti-VHC antérieur - Absence de comorbidités mal équilibrées NB : sinon, parcours de soins spécialisé avec choix du TTT en RCP

Answer 39

- Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) : 1 cp/j pendant 12 semaines - Maviret (glecaprevir + pibrentasvir) : 3 cp/j pendant 8 semaines NB : tenir compte des interactions médicamenteuses potentielles

Answer 40

- Inhibiteurs de NS3/5A (protéase) : glécaprevir, grazoprevir, voxilaprevir - Inhibiteurs de NS5A (protéine polyfonctionnelle) velpatasvir, pibrentasvir, elbasvir, ledipasvir - Inhibiteurs de NS5B (ARN polymérase) : sofosbuvir

Answer 41

Quel que soit le TTT choisi, CV du VHC 12 semaines après l'arrêt du TTT pour confirmer la guérison virologique (= réponse virologique soutenue, RVS 12)

Answer 42

- Stratégies pangénotypiques : * non cirrhotiques, tous génotypes : Maviret 8 semaines OU Epclusa 12 semaines * cirrhotiques, tous génotypes : Maviret 12 semaines OU Epclusa 12 semaines * échec d'un TTT antérieur, génotype 3 : Maviret 16 semaines OU Epclusa 12 semaines - Stratégies non pangénotypiques : * génotype 1, patients naïfs non cirrhotiques : Harvoni 1 cp/j * génotype 1b OU 1a avec CV < 800 000 UI/mL OU 4 naïfs : Zepatier 1 cp/j

Answer 43

Amiodarone (cas de bradycardie sévère ++), à interrompre 6 semaines avant le début du TTT antiviral

Answer 44

Ribavirine : si apparition d'une anémie < 10 g/dL, diminution par palier de 200 mg, arrêt si Hb < 8,5 g/dL (pas d'utilisation d'EPO dans cette indication)

Answer 45

- Polyènes : amphotéricine B, nystatine - Azolés à usage systémique : fluconazole, itraconazole, voriconazole, posaconazole - Echinocandines : caspofungine, micafungine, anidulafungine - Flucytosine (toujours en association, en général avec amphotéricine B)

Answer 46

- Réactions liées à la perfusion : fièvre, spasmes, veinites, céphalées (prévention par prémédication) - Déséquilibres ioniques (hypoK, hypoMg) - Anémies hémolytiques (suivi NFS) - Toxicité rénale parfois irréversible (dose cumulée > 4 g)

Answer 47

- Toxicité hépatique ++ (cytolyse voire hépatite cytotoxique) - Voriconazole : troubles visuels réversibles, phototoxicité, troubles neurologiques (confusion, hallucinations) - Interactions médicamenteuses et inhibition enzymatique (CYP3A4) ++

Answer 48

- Fluconazole forte dose (sauf prophylaxie antérieure par un azolé et Candida krusei resistant) - Amphotéricine B (sauf si IR) +/- flucytosine (localisation endocardique, oculaire ou méningée) - Caspofungine et autres échinocandines ou voriconazole NB : plusieurs espèces de Candida avec sensibilités différentes -> intérêt ++ à isoler et identifier la levure

Answer 49

- Voriconazole IV avec relais PO - Dérivés lipidiques de l'amphotéricine B (2ème intention) - Caspofungine, posaconazole

Answer 50

- TTT d'attaque : amphotéricine B liposomale IV 3 mg/kg/j + flucytosine PO ou IV 100 mg/kg/j en 4 prises, durée au moins 15 jours jusqu'à négativation de la culture du LCR - Relais par fluconazole PO 400-800 mg/j en une prise, durée au moins 8 semaines - TTT d'entretien (prophylaxie secondaire) : fluconazole 400 mg/j jusqu'à obtention d'une restauration immunitaire satisfaisante

Answer 51

- Amphotéricine B | - Itraconazole

Answer 52

- Indications : infection VIH avec CD4 < 200/mm3, greffés d'organes solides ou de moelle, patients sous chimiothérapies lymphopéniantes, immunosuppression lourde de certaines MAI - Cotrimoxazole ou atovaquone voire aérosols de pentamidine

Answer 53

- Urgence thérapeutique - Cotrimoxazole à forte dose PO ou IV (si troubles de la conscience ou de la déglutition) + acide folinique (toxicité hématologique du cotrimoxazole), durée du TTT d'attaque 21 jours - Si hypoxie sévère : CTC PO 1 mg/kg/j associée pendant 10 jours (déparasiter au préalable les patients originaires d'une zone d'endémie d'anguillule) - Prophylaxie secondaire jusqu'à obtention d'une restauration immunitaire NB : atovaquone si allergie au Bactrim

Answer 54

- Dérivés quinoléiniques (chloroquine, quinine, méfloquine, halofantrine, luméfantrine, pipéraquine) - Dérivés de l'artémisine (artésunate, artéméther, dihydroartémisine) - > interférence avec l'utilisation de l'hémoglobine par le parasite - Autres : * proguanil -> inhibition du métabolisme de l'acide folique du parasite * atovaquone -> inhibition des fonctions mitochondriales du parasite

Answer 55

- Quinoléiniques et dérivés de l'artémisine : * toxicité cardiaque : allongement QT, troubles du rythme (suivi ECG nécessaire) * quinine : hypoglycémies, cinchonisme à J2 (troubles digestifs, céphalées, acouphènes), troubles neurosensoriels, neurotoxicité à forte dose /!\ marge thérapeutique très étroite -> suivi des concentrations si administration IV * méfloquine : toxicité neuro-psychiatrique (CI en prophylaxie si troubles/ATCD neuropsychiatriques) * artéméther : neurotoxicité * halofantrine : surveiller les interactions (métabolisme par le 3A4) - Atovaquone-proguanil : troubles digestifs NB : CI halofantrine et primaquine si grossesse + méfloquine et dérivés de l'artémisine au 1er T (évaluer la balance bénéfice-risque

Answer 56

Selon le pays de destination : - Risque nul ou faible : pas de chimioprophylaxie - P. vivax ou P. falciparum chloroquino-sensible : chloroquine (100 mg/j) 1/j de J-1 à J28 après le retour - P. falciparum chloroquino-résistant : chloroquine-proguanil 1/j de J-1 à J28 après le retour OU atovaquone-proguanil 1/j de J-1 à J7 après le retour (pas plus de 3 mois) - P. falciparum à forte prévalence de chloroquino-résistance ou multirésistante : atovaquone-proguanil 1/j de J-1 à J7 après le retour (pas plus de 3 mois) OU méfloquine 1/sem de J-10 à J21 après le retour OU doxycycline 1/j de J-1 à J7 après le retour

Answer 57

- Toute défaillance neurologique, incluant : obnubilation, confusion, somnolence, prostration, coma - Toute défaillance respiratoire, incluant : PaO2 < 60 mmHg, SpO2 < 90%, FR > 32/min, signes radiologiques interstitiels ou alvéolaires - Toute défaillance cardiocirculatoire, incluant : PAS < 80 mmHg, signes périphériques - Convulsions répétées (> ou = 2/24h) - Hémorragie clinique - Ictère clinique ou bilirubine > 50 µmol/L - Hémoglobinurie macroscopique - Anémie profonde (Hb < 7 g/dL, Ht < 20%) - Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L) - Acidose métabolique (bicarbonates < 15 mmol/L ou pH < 7,25) - Hyperlactatémie - Hyperparasitémie > 4% - IR (créat > 265 µmol/L ou urée > 17 mmol/L ou diurèse < 400 mL/24h sous réhydratation) NB : un seul critère suffit à classer l'accès palustre comme grave

Answer 58

- Aucun signe de gravité, absence de troubles digestifs - Diagnostic parasitologique fiable - Disponibilité immédiate de l'antipaludique prescrit - Absence de tout facteur de risque de mauvaise observance - Absence de facteur de risque associé (enfant, grossesse, sujet âgé, isolement, pathologie associée) - Patient adulte, suivi possible à J3, J7, J28 - Proximité d'un hôpital - Hb > 10 g/dL, plaquettes > 50 G/L - Créat < 150 µmol/L - Parasitémie < 2% NB : tous les critères requis pour permettre le TTT ambulatoire

Answer 59

- 1ère ligne : artéméther-luméfantrine PO OU dihydroartémisine-pipéraquine - 2ème ligne : atovaquone-proguanil - 3ème ligne : quinine (IV pour les formes non compliquées avec vomissements)

Answer 60

- 1ère ligne (adulte et enfant) : artésunate IV | - 2ème ligne (ou en attente d'artésunate) : quinine IV

Answer 61

- Cotrimoxazole (Bactrim Forte) | - Atovaquone

Answer 62

- Pyriméthamine + sulfadiazine : TTT curatif d'attaque de 6-8 semaines puis TTT d'entretien (prophylaxie secondaire) à 1/2 dose jusqu'à restauration immunitaire - Alternative si allergie : clindamycine ou atovaquone - Supplémentation en acide folinique + alcalinisation des urines (eau de Vichy)

Answer 63

- Helminthes : * ivermectine : nématodes et arthropodes (sarcopte, poux, phtirus) * praziquentel, niclosamide, pamoate de pyrantel : vers plats et ronds * albendazole, flubendazole, triclabendazole : métazoaires tissulaires et intestinaux - Amibes (plasmodium, giardiases) : TTT séquentiel par métronidazole puis tiliquinol-tibroquinol (Intétrix)

Answer 64

- Pédiculoses (corporelle et cuir chevelu) : lotions à base de diméticone, insecticides à base de pyréthrines, dérivés organophosphorés (malathion) /!\ 2nde application nécessaire 7-10 jours après - Phtirose (poux de pubis) : association butoxide de piperonyle + pyèthre - Gale : application cutanée de benzoate de benzyle ou d'esdépalletrine OU TTT oral en prise unique par ivermectine (TTT de masse : institution)