Poruchy vědomí Flashcards
Definice vědomí
Bdělý stav v němž jedinec vnímá okolí, sebe sama, reaguje ze své vůle.
Neurologicky: úroveň stavu bdělosti a schopnost reagovat na podněty
Vědomí - 2 složky
- vigilita (bdělost; schopnost adekvátně reagovat na podněty zevního prostředí) a
- lucidita (schopnost uvědomovat si vlastní existenci a adekvátně reagovat na vjemy z okolí)
Vigilita
Bdělost
Schopnost adekvátně reagovat na podněty zevního prostředí
Lucidita
Schopnost uvědomovat si vlastní existenci a adekvátně reagovat na vjemy z okolí
Kvantitativní porucha vědomí
Porucha vigility, bdělosti
- Somnolence
- Sopor
- Kóma
Kvalitativní porucha vědomí
Porucha lucidity - změny obsahu vědomí příkladem je delirium
Delirium
Porucha lucidity
Nespecifická odpověď na různá somatická postižení či intoxikace
Náhlý začátek, kolísavý průběh dominuje porucha pozornosti a kognitivní dysfunkce, psychiatrické symptomy (neklid, agitovanost, halucinace, bludy)
Anatomické struktury udržující vědomí (3 úrovně)
- retikulární aktivační systém
- diencefalon (thalamus, hypothalamus)
- kortex, zejména temporo-parietookcipitání pomezí a frontální mediální kortex
Části kortexu zodpovědné za udržení vědomí
temporo-parietookcipitání pomezí
frontální mediální kortex
3 kroky při vyšetření pacienta s poruchou vědomí
- určit tíži poruchy vědomí (GCS)
- odhadnout lokalizaci postižení (difuzní, supra-/infratentoriální)
- určit příčinu postižení
Určení tíže poruchy vědomí pomocí…
Glasgow coma scale - otevření očí (1-4) - verbální odpověď (1-5) - motorická odpověď (1-6)
Hodnocení poruchy vědomí dle GCS (body - tíže postižení)
15 b. norma
13-14 b. lehká porucha vědomí
9-12 b. středně těžká porucha
8 a méně b. těžká porucha, indikace k zajištění dýchacích cest
GCS - otevření očí
4 spontánně
3 na oslovení
2 na bolest
1 neotvírá
GCS - nejlepší verbální odpověď
5 orientovaný, adekvátní slovní projev
4 zmatený, neadekvátní slovní projev
3 jednotlivá slova (i zkomolená)
2 nesrozumitelné zvuky
1 žádná
GCS - nejlepší motorická odpověď
6 na výzvu adekvátní motorická odpověď
5 na algický podnět cílená obranná reakce nebo lokalizuje bolest
4 na algický podnět úniková reakce
3 na algický podnět flexe obou HK a extenze DK (dekortikační postura)
2 na algický podnět extenze všech končetin (decerebrační postura)
1 žádná
Dekortikační postura/rigidita (popis + kolik bodů GCS)
Flexe obou HK a extenze DK na algický podnět
3 body v části nejlepší motorická odpověď GCS
Decerebrační postura/rigidita (popis + kolik bodů GCS)
extenze všech končetin na algický podnět
2 body v části nejlepší motorická odpověď GCS
Klasifikace komatu podle lokalizace postižení
- extrakraniální - oběhové se snížením perfúzního tlaku < 50 mm Hg (7kPa), metabolické příčiny
- intrakraniální - fokální typ léze (CMP, kontuze, tumor, infekce) - nefokální typ léze - globální vliv na kortex - komoce, pozáchvatová alterace, SAK, intoxikace, metabolické vlivy
- pseudokoma - disociace, katatonie - prefrontální apaticko-abulický syndrom - locked-in
Škála FOUR - Full Outline of UnResponsiveness
- otvírání očí - spontánně, nesleduje, výzva, bolest, nic (4-3-2-1-0)
- pohyb - gesto,cílená, flekční, extenční, nic (4-3-2-1-0)
- kmenové reflexy - fotoreakce + korneální, anizokorie, fotoreakce nebo korneální, chybí i kašlací.
- respirace - spontánní, periodické, ataktické, intubace, UPV dosahuje 0-16 bodů, nevyžaduje slovní kontakt (intubace na JIP)
Jaká dráha musí být intaktní pro zachování vědomí?
Vědomí vyžaduje intaktní polysynaptickou dráhu RF -intralaminární jádra talamu - kortex
Klinická koncepce kranio-kaudální deteriorace, stadia komatu určena podle funkční úrovně léze
- Kortex
- Diencefalon
- Mesencefalon
- Pons
- Medulla oblongata
Kritický perfúzní tlak (při jakém tlaku dojde k rozvoji komatu)
< 50 mm Hg (7kPa)
Příklady pseudokomatu
- hysterie, katatonie, disociace - prefrontální apaticko-abulický sy. - locked-in syndrom
Kraniokaudální deteriorace
- prohlubování komatu (pokles GCS) 2. ztráta kmenových funkcí (bulby, fotoreakce, reflexy) 3. svalový tonus (paramyotonie, dekortikační, decerebrační postura, atonie) 4. selhání vitálních funkcí
Smrt mozku - protokol
–2 lékaři, 2x vyšetření odstup minim. 4 hodin –povaha onemocnění – ireverzibilní –ztráta funkcí CNS–není spont. dechová aktivita v apnoickém testu; zráta VŠECH kmenových reflexů –mozková panangiografie – zástava perfuze na bazi
Základní kmenové reflexy (6)
ciliospinální ( = algogenní pupilární reflex) okulocefalický vertikální a horizontální masseterový korneální dávivý kašlací
Jak vyšetřuji a interpretuji ciliospinální reflex?
Bolestivým drážděním kůže pod klíční kostí a v obličeji vyvoláváme dilataci zornic o 1 – 2 mm. Pokud nejde o přímou lézi mozkového kmene, je tento reflex výbavný z obou míst. Léze kmenová způsobuje jeho nevýbavnost z obličeje, zatímco drážděním kůže horního hrudníku zůstává reflex výbavný (průběh vláken přes plexus sympaticus k m. dilatator pupillae).
Co testují okulocefalické reflexy?
Intaktnost okohybné inervace mesencefalické a pontinní
U kterých staců jsou hyperaktivní okulocefalické reflexy?
Hyperaktivní OKR vidíme u difuzních metabolických dysfunkcí hemisfér, u těžkých subarachnoideálních krvácení, u encefalitid, u hemoragií v oblasti bazálních ganglií. Hyperaktivní OKR vylučují poškození mozkového kmene.
Co je fenomén panenky?
Porucha okulocefalického reflexu při afunkci mozkové kůry - bulby zůstávají v poloze protilehlé k pohybu (např. při pasivním pohybu hlavy doleva se bulby pohybují doprava a zůstanou stát v krajní poloze jako u panenky na hraní s pohyblivými bulby – odtud „fenomén panenky“).
Snížení nebo vymizení OCR, jedno- anebo oboustranně, svědčí pro …
rozsáhlé léze především pontu a mezencefala (např. při okluzi bazilární tepny)
Kde je léze při disociaci okulocefalických reflexů (OCR)? Jak se disociace projeví?
V oblasti mesencefalického-diencefalického pomezí. Chybí vertikální, jsou však zachovány horizontální OCR. Typický je tento nález např. při krvácení do talamu.
Jaká je normální šířka zornic?
2.5 - 4.5 mm
Kde je léze, je-li unilat. areaktivní mydriaza?
Laterání mesencephalon
Kde je léze, jsou-li zornice špendlíkovité, reagující?
Pons
Kde-je léze, jsou-li zornice dilatované, areaktivní?
Medulla oblongata
Jaké úrovně testují jaké kmenové reflexy? (vertikální topická lokalizace ve kmeni)
- Ciliospinální – sympatická stimulace – dilatace zornice = Diencefalon 2. Okulocefalický–RTG C páteře! –Vertikální Mesencefalon –Horizontální Pons 3. Fotoreakce - Mesencefalon 4. Masseterový - Pons 5. Korneální - Pons 6. Dávivý, kašlací (odsávací rourka) - Oblongata 7. Vestibulookulární - Oblongata
Kdy nesmím vyšetřit okulocefalický reflex?
V případě, že si nejsem jistá, že pacient nemá trauma krční páteře.
Jak vyšetřuji okulocefalický reflex?
Popiš výbavný a nevýbavný okulocefalický reflex.
Každou rukou (palcem) držím pasivně otevřená víčka, zbytkem ruky pomalu otáčím hlavou ke stranám.
Výbavný reflex - při pasivním otáčení hlavy do stran rotují bulby proti směru pohybu hlavy
Nevýbavný reflex - při pasivním otáčení hlavy zůstávají bulby ve fixní poloze a otáčejí se spolu s hlavou.
Symetrické tečkovité zornice, bez fotoreakce. Lokalizace léze?
Pons ( + opioidy)
Symetrické zornice střední šíře, bez reakce na osvit. Lokalizace léze?
Mezencefalon
Asymetrie zornic, dilatovaná zornice bez fotorealce. Lokalizace léze?
paréza n. III
V jaké situaci je výbavný okulocefalický reflex?
Při plném vědomí se inhibuje z frontálního laloku proto je výbavný jen u pacientů s poruchou vědomí nebo s těžkým postižením frontálních laloků.
Na které anatom. úrovni vzniká dekortikace?
Na úrovni thalamu a obou mozkových hemisfér (kmenoví funkce intaktní)
Jak vypadají zornice u dekortikačního syndromu?
Miotické se zachovanou fotoreakcí.
Jak je změněno dýchání u dekortikačního syndromu?
Bývá Cheyne-Stokesovo dýchání (střídání fází vzestupu a poklepu hloubky a frekvence dýchání, případně s apnoickými pauzami)
Kdy dochází k decerebračnímu syndromu?
Při rozsáhlé lézi v oblasti kmene- např. při transtentoriální herniaci.
Jaké jsou zornice a poloha bulbů u decerebračního syndromu?
Areaktivní zornice střední šíře, bulby v divergentním postavení.
Jaký bývá vzorec dýchání u decerebračního syndromu?
Centrální hyperventilace.
Synonyma a definice vegetativního stavu?
Synonyma: apalický syndrom, vigilní kóma, stav areaktivní bdělosti.
Jde o poruchu vědomí se zachovalou vigilitou (spont. otevřen oči nebo otevřen po stimulaci) bez známek lucidity (neuvědomuje si sebe sama ani okolí, nereaguje adekvátně).
Podkladem je rozsáhlé kortiko-subkortikální postižení.
Nejčastější etiologie vegetativního stavu?
Rozsáhlé kortiko-subkortikální postižení, nejčastěji při kraniocerebrálních traumatech nebo difúzní mozkové hypoxii.
Co dělají oči u vegetativního stavu?
Často bloudivé pohyby očí, bez fixace.
Jak se dělí vegetativní stav dle trvání?
- tranzientní (do 4 týdnů po inzultu)
- perzistentní (> 4 týdny)
- permanentní (> 3 měsíce u netraumatické etiologie a > 12 měsíců u traumatického postižení)
Lokalizace léze u locked-in syndromu?
Rozsáhlé oboustranné postižení ventrální části pontu (tractus corticospinalis a corticonuclearis)
Nejčastější příčina locked-in syndromu?
Uzávěr bazilární tepny –> rozsáhlé oboustranné postižení ventrálního pontu (tractus corticospinalis a corticonuclearis)
Stručně klinika u locked-in syndromu
Kvadruplegie
Oboustranná obrna hlavových nervů V-XII
Mutismus
Neporušené vědomí, zachováno smyslové vnímání
Zachována částečná, zejména vertikální pohyblivost bulbů a víček (n. III a IV)
