CMP

Question 1

TIA vs. CMP

Answer 1

TIA - symptomatika ustoupí do max. 24 hod

+ zobrazovací metoda neukáže morfologické změny

(kdyby se všem TIA dělala M|R, ást je jiště minor stroke)

Question 2

Jak vysoké je riziko iCMP po TIA?

Answer 2

7-denní rizikp po TIA je průměrně 4-5%

30-denní riziko 6-7%

3-měsíčční riziko je 10-20%

při rizikových faktorech se zvyšuje! - ABCD2 skóre

Question 3

6 nejdůležitějších rizikových faktorů iCMP po prodělané TIA?

Answer 3

1. trvání symptomů nad 10 min
2. věk > 60 let
3. diabetes mellitus
4. paréza jako symptomatika TIA
5. afázie jako symptomatika TIA
6. průkaz poruchy difúze na MR

Question 4

Jaké jsou nejdůležitější etiologie CMP?

Answer 4

• kardioembolizace 25-30%
• mikroangiopatie
• makroeangiopatie
• disekce
• vaskulitidy
• koagulopatie

Question 5

Nejdůležitější zdroje kardiální embolizace s vysokým rizikem?

(“major sources”)

Answer 5

• fibrilace síní
• mechanické srdeční chlopně
• tromby levé síně a levé komory
• st. p. IM před méně než 4 týdny
• dilatační kardiomyopatie
• sick-sinus syndrom
• segmentální akineze levé komory
• myxomy síní
• endokarditidy

Question 6

Nejdůležitější zdroje kardiální embolizace se středním rizikem?

(“minor sources”)

Answer 6

• prolaps mitrální chlopně
• kalcifikace prstence mitrální chlopně
• stenózy mitrální chlopně bez FiS
• turbulence v levé síni
• aneurysmata síňového septa
• otevřené foramen ovale
• srdeční selhání
• infarkty myokardu > 4 týdny, ale pod 6 měsíců
• flutter síní
• segmentální hypokineze levé síně
• nebakteriální trombotické endokarditidy

Question 7

Co patří k základní léčbě akutní CMP?

Answer 7

management na iktové jednotce zahrnující:

• krevní tlak na horní hranici normy
• udržení normoglykemie
• udržení normotermie
• optimální oxygenace
• tromboprofylaxe
• profylaxe pneumonie

Question 8

Kritéria intravenózní systemické trombolýzy rt-PA u CMP

Answer 8

• iktová jednotka se zkušeností s rt-PA
• časové okno 4.5 hodin od počátku symptomů
• věk je jen relativní kontraindikace
• NIH sckóre pod 25 bodů
• vyloučení krvácení zobrazovací metodou

Question 9

Nejdůležitější kontraindikace trombolýzy u akutní iCMP?

Answer 9

• pac. mimo časové okno 4.5 hod
• dříve věk pac. pod 80 let (nyní už ne)
• NIHSS pod 25 bodů
• krvácení na CT/MR
• předchozí iCMP + diabetes ????
• minimální deficit
• rychle se lepšící symptomy
• trombocyty < 100
• na terapii refrakterní hypertonická krize
• závažná hypo/hyperglykemie
• heparinizace před méně než 48 hod
• antikoagulační léčba
• duální antiagregace
• relativní - demence

Question 10

Jak souvisí riziko úmrtí při trombolýze a poččet provedených trombolýz v iktovém centru?

Answer 10

• obecně čím více trombolýz, tím menší riziko úmrtí
• s každou provedenou trombolýzou klesá riziko letality o cca. 3%

Question 11

Jaká je role ultrazvuku při i.v. systémové trombolýze?

Answer 11

• experimentálně se ukázal přínos transkraniálního ultrazvuku (2 MHz sondy) - zesílení efektu trombolýzy (NEJM 2004)
• problémem bylo vyšší riziko krvácení, proto se v praxi nepoužívá

Question 12

Základní kroky u pacienta, který přijde s CMP 4.5 hod po prvních symptomech?

Answer 12

1. První krok je zobrazení mozku - potvrzení ischemie resp. vyloučení krvácení
2. CTAg k vyloučení / potvrzení izolovaného uzávěru tepny
3. Při potvrzení uzávěru a vyloučení kontraindikací: trombolýza + mechanická trombektomie

Question 13

4 klasické lakunární kmenové symptomy

Answer 13

• čistě motorická hemisymptomatika
• čistě senzitivní hemisymptomatika
• dysarthrie a porucha jemné motoriky ruky (dysarthria clumsy hand syndrom)
• ataktická hemisymptomatika

Question 15

Patofyziologie mikroangiopatických lakunárních sy.

Answer 15

• nejčastějši uzávěr malých / koncových arterií při aterioskleróze /lipohyalinóze při DM nebo arteriální hypertenzi
• vzácněji mikroembolizace
• často dobrá úprava - jen malé oblasti

Question 16

Klasická symptomatika u subkortikální aterosklerotické encefalopatie (SAE, M. Binswanger)

Answer 16

klasická triáda s:

• apraktická porucha chůze
• neurogenní měchýř s imperativní mikcí či inkontinencí
• kognitivní deficit s pomalu progredující demencí, zachovalá orientace v prostoru

často začátek s nespecifickou závratí únavností, zpomalením, poruchou pozornosti a afektivní labilitou

Question 17

Patofyziologie + nález na CT u M. Binswanger

Answer 17

• příčinou je nejastěji dlouholetá špatně korigovaná hypertenze s arteriosklerózou
• na CT mozku periventrikulární snížení denzity

Question 18

Top-of the basilaris syndrom

Answer 18

• postižení mesencefala, diencefala, occipitálního a části temporápního laloku
• klinicky zmatenost, bolesti hlavy, agitovanost, poruchy okulo- (poruchy vertikálních konjug. pohybů, skew deviation, konvergenční spasmy-“pseudoabducens”) a pupilomotoriky (u diencefala malé, málo reaktivní zornice, u mesencefala areaktivní mydriatické zornice), vizuální halucinace, prouchy barevného vidění, hemianopie
• parézy nejsou moc vyjádřeny

Question 19

Co je podkladem cerebrální amyloidová angiopatie?

Answer 19

• dochází ke zvýšenému ukládání amyloidu v perforujících arteriích a arteriolách, což vede k redukci/destrukci hladké svaloviny a pojivové tkáně a snížené elasticitě cévní stěny
• dochází k lakunárním infarktům a intracerebrálnímu krvácení
• jde o nejčastější příčinu lobárního krvácení u pacientů nad 70 let!

Question 20

Jaká je nejčastější příčina cerebrální lobární hemoragie u pacientů nad 70 let?

Answer 20

Cerebrální amyloidová angiopatie

Question 22

Klinický obraz Wallenbergova syndromu

Answer 22

1. ipsilaterální Hornerův syndrom
2. ipsilaterální výpadky hlavových nervů V, X, XI (bolesti hlavy, poruchy polykání, chrapot)
3. ipsilaterální hemiataxie + vertigo, zvracení
4. disociovaná porucha čití

• ipsilaterální polovina těla - porucha termického a algického čití v obličeji
• kontralaterální polovina těla - porucha vnímání teploty a bolesti

Question 23

Na co musím myslet u Hornerova sy. s bolestí hlavy?

(2 věci)

Answer 23

• disekce karotidy
• Wallenbergův sy., další kmenové ikty

Question 24

Synonymum Wallenbergova sy. + uzávěr které tepny?

Answer 24

• dorzolaterální oblongátový syndrom
• arteria cerebelli posterior inferior (PICA)

Question 25

Zkřížené (alternující) hemiplegie / parézy

(3 hlavní dle úrovní)

Answer 25

• mesencephalon (n. III) = hemiplegia alternans superior = Weber
• pons (n. VI a VII) = hemiplegia alternans media (Millard-Gubler)
• oblongata (n. XII) hemiplegia alternans inferior (Déjérine)

Question 27

Co je Weberův syndrom?

Answer 27

• alternující kmenový syndrom - hemiplegia alternans superior (Weber)
• ipsilaterální paréza okulomotoriu
• kontralaterální hemiparéza

Question 28

Co je Benediktův syndrom?

Answer 28

• horní rubrální syndrom
• ipsilaterální paréza okulomotoriu
• kontralaterální hemiataxie, hemihypestezie a tremor

Question 29

4 časné změny u ischemického infarktu na CT

Answer 29

• hyperdenzní media
• snížení denzity nucleus lentiformis
• setřelé zevní likvorové prostory
• ohraničené hypodenzity

při významné arterioskleróze může být i hyperdenzita bazálních arterií

může být i otok / setřelé gyri

Question 30

Je po iCMP u pac. s PFO indikován uzávěr / jiná sek. profylaxe?

Answer 30

• uzávěr po 1. iCMP indikován není (až při recidivujících)
• ppokud pac. nemá aneurysma septa síní, je idnikovaná antiagregace
• při recidivě na antiagregační terapii je indikovaná orální antikoagulace (na 2 roky?)

Question 31

Missmatch-Theorie

Answer 31

• podkladem teorie je, že kolem ischemického jádra je oblast penumbry
• rozdíl mezi defektu v DWI (ischemie) a defektu perfúze (penumbra)
• pokud se defekt difúze a perfúze výrazně liší, lze předpokládat že jádro infarktu je jen malé a část penumbry by šlo ještě zachránit
• pacienti s výrazným missmatchem nejvíce profitují ze systémové lýzy

Question 32

Jaké typy infarktů se rozlišují dle CT / MR obrazu?

Answer 32

• Teritoriální infarkty - uzávěry hlavních větví ACM, ACI, ACP
• Subkortikální infarkty - uzávěry malých perforujících arterií jako např. a. lenticulostriatae
• Hemodynamicky podmíněné infarkty - proximální uzávěry (často na hranici povodí nebo koncové větve)
• Mikroangiopatické infarkty

Question 33

Proč není plná heparinizace indikovaná u akutní iCMP?

Answer 33

Ve studiích se neprokázal benfeit antikoagulace + antiagregace ve srovníní se samotnou antiagregací, navíc má vyšší riziko krvácení.

Question 34

Kdy je indikována plná heparinizace u iCMP?

Answer 34

• jednoznačné koagulopatie
• průkaz intrakardiálního trombu
• “plovoucí” trombus v oblouku aorty nebo magistrální tepně mozku
• dicsekce a. carotis nebo a. vertebralis
• mechanické chlopně

Question 35

Jaká antiagreg. léčba a v jaké dávce je schválena pro sekundární prevenci iktu?

Answer 35

• ASA v dávce 100 mg
• Clopidogrel v dávce 75 mg
• (ASA + dipyridamol)

Question 36

Kdy je indikováno operační řešení intracerebrálního krvácení?

Answer 36

• při rychle se zvětšujícím hematomu
• při hrozící herniaci
• u mozečkových krvácení s kompresí kmene / 4. komory

Question 37

Jaká je farmakologická funkce faktoru VIIa?

Answer 37

Jde o přirozeného iniciátora hemostázy, působí zejména v oblastech ds poruchou endotelu.

Question 38

Jak se řeší sek. prevence iCMP u pacientů s FiS a zároveň s vaskulárními rizikovými faktory (hypertenze, DM…)?

Answer 38

indikovaná je antikoagulace

Question 39

V jakých případech je indikováno operační řešení asymptomatické stenózy a. carotis?

Answer 39

sporná otázka, případně lze operovat stenózy > 60% v rámci primární prevence

Question 40

Indikace endarterektomie u symptomatických stenóz a. carotis?

Answer 40

• 1 nebo více TIA za posledních 6 měsíců nebo crescendo TIA za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
• lehký iktus v posledních 6 měsících za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
• CEA je indikována po aterotrombotickém subtypu iCMP/TIA u pacientů se stenózou > 50%
• symptomatické stenózy ACI >70% (30ti denní peroperační M/M < 6%) (AHA/ASA 2011 I/A)
• symptomatické stenózy 50-70% (30ti denní peroperační M/M < 3%) (AHA/ASA 2011 I/B)
• uzávěr nebo významná stenóza kontralaterální ACI nejsou kontraindikací k CEA, ale představují vyšší peroperační riziko (cca 2x)

Question 41

Kolik % lidí má PFO ?

Answer 41

20%

Question 45

CADASIL (zkratka + patofyziologie + symptomatika)

Answer 45

• cerebrální autosomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukencefalopatií
• generalizovaná neaterosklerotická a neamyloidová angiopatie
• důsledek defektu na chromosomu 19p13 - NOTCH3 gen
• symptomy začínají mezi 20. a 30. rokem - migrenózní bolesti hlavy s aurou, epiparoxysmy, kognitivní a psychiatrické příznaky, ischemické CMP
• na MR difúzní T2 hyperintenzity v bílé hmotě, typicky temporálně

Question 46

Jaké jsou nejčastější koagulopatie, které zejména u mladých pacientů vedou k CMP?

Answer 46

• mutace faktoru V
• mutace faktoru II
• deficit proteinu C / S
• hyperhomocysteinémie
• antifosfolipidový sy.

Question 47

Jak se postupuje u pacientů s významnou symptomatickou strenózou karotidy a zároveň FiS?

Answer 47

• endarterektomie - nestentuje se!
• po stentu by byla nutná duální antiagregace a zároveň antikoagulace, což výrazně zvyšuje riziko krvácení

Question 48

Klasifikační systémy používané u iCMP

Answer 48

• TOAST
• CCS
• ASCO