CMP Flashcards
TIA vs. CMP
TIA - symptomatika ustoupí do max. 24 hod
+ zobrazovací metoda neukáže morfologické změny
(kdyby se všem TIA dělala M|R, ást je jiště minor stroke)
Jak vysoké je riziko iCMP po TIA?
7-denní rizikp po TIA je průměrně 4-5%
30-denní riziko 6-7%
3-měsíčční riziko je 10-20%
při rizikových faktorech se zvyšuje! - ABCD2 skóre
6 nejdůležitějších rizikových faktorů iCMP po prodělané TIA?
- trvání symptomů nad 10 min
- věk > 60 let
- diabetes mellitus
- paréza jako symptomatika TIA
- afázie jako symptomatika TIA
- průkaz poruchy difúze na MR
Jaké jsou nejdůležitější etiologie CMP?
- kardioembolizace 25-30%
- mikroangiopatie
- makroeangiopatie
- disekce
- vaskulitidy
- koagulopatie
Nejdůležitější zdroje kardiální embolizace s vysokým rizikem?
(“major sources”)
- fibrilace síní
- mechanické srdeční chlopně
- tromby levé síně a levé komory
- st. p. IM před méně než 4 týdny
- dilatační kardiomyopatie
- sick-sinus syndrom
- segmentální akineze levé komory
- myxomy síní
- endokarditidy
Nejdůležitější zdroje kardiální embolizace se středním rizikem?
(“minor sources”)
- prolaps mitrální chlopně
- kalcifikace prstence mitrální chlopně
- stenózy mitrální chlopně bez FiS
- turbulence v levé síni
- aneurysmata síňového septa
- otevřené foramen ovale
- srdeční selhání
- infarkty myokardu > 4 týdny, ale pod 6 měsíců
- flutter síní
- segmentální hypokineze levé síně
- nebakteriální trombotické endokarditidy
Co patří k základní léčbě akutní CMP?
management na iktové jednotce zahrnující:
- krevní tlak na horní hranici normy
- udržení normoglykemie
- udržení normotermie
- optimální oxygenace
- tromboprofylaxe
- profylaxe pneumonie
Kritéria intravenózní systemické trombolýzy rt-PA u CMP
- iktová jednotka se zkušeností s rt-PA
- časové okno 4.5 hodin od počátku symptomů
- věk je jen relativní kontraindikace
- NIH sckóre pod 25 bodů
- vyloučení krvácení zobrazovací metodou
Nejdůležitější kontraindikace trombolýzy u akutní iCMP?
- pac. mimo časové okno 4.5 hod
- dříve věk pac. pod 80 let (nyní už ne)
- NIHSS pod 25 bodů
- krvácení na CT/MR
- předchozí iCMP + diabetes ????
- minimální deficit
- rychle se lepšící symptomy
- trombocyty < 100
- na terapii refrakterní hypertonická krize
- závažná hypo/hyperglykemie
- heparinizace před méně než 48 hod
- antikoagulační léčba
- duální antiagregace
- relativní - demence
Jak souvisí riziko úmrtí při trombolýze a poččet provedených trombolýz v iktovém centru?
- obecně čím více trombolýz, tím menší riziko úmrtí
- s každou provedenou trombolýzou klesá riziko letality o cca. 3%
Jaká je role ultrazvuku při i.v. systémové trombolýze?
- experimentálně se ukázal přínos transkraniálního ultrazvuku (2 MHz sondy) - zesílení efektu trombolýzy (NEJM 2004)
- problémem bylo vyšší riziko krvácení, proto se v praxi nepoužívá
Základní kroky u pacienta, který přijde s CMP 4.5 hod po prvních symptomech?
- První krok je zobrazení mozku - potvrzení ischemie resp. vyloučení krvácení
- CTAg k vyloučení / potvrzení izolovaného uzávěru tepny
- Při potvrzení uzávěru a vyloučení kontraindikací: trombolýza + mechanická trombektomie
4 klasické lakunární kmenové symptomy
- čistě motorická hemisymptomatika
- čistě senzitivní hemisymptomatika
- dysarthrie a porucha jemné motoriky ruky (dysarthria clumsy hand syndrom)
- ataktická hemisymptomatika
Patofyziologie mikroangiopatických lakunárních sy.
- nejčastějši uzávěr malých / koncových arterií při aterioskleróze /lipohyalinóze při DM nebo arteriální hypertenzi
- vzácněji mikroembolizace
- často dobrá úprava - jen malé oblasti
Klasická symptomatika u subkortikální aterosklerotické encefalopatie (SAE, M. Binswanger)
klasická triáda s:
- apraktická porucha chůze
- neurogenní měchýř s imperativní mikcí či inkontinencí
- kognitivní deficit s pomalu progredující demencí, zachovalá orientace v prostoru
často začátek s nespecifickou závratí únavností, zpomalením, poruchou pozornosti a afektivní labilitou
Patofyziologie + nález na CT u M. Binswanger
- příčinou je nejastěji dlouholetá špatně korigovaná hypertenze s arteriosklerózou
- na CT mozku periventrikulární snížení denzity
Top-of the basilaris syndrom
- postižení mesencefala, diencefala, occipitálního a části temporápního laloku
- klinicky zmatenost, bolesti hlavy, agitovanost, poruchy okulo- (poruchy vertikálních konjug. pohybů, skew deviation, konvergenční spasmy-“pseudoabducens”) a pupilomotoriky (u diencefala malé, málo reaktivní zornice, u mesencefala areaktivní mydriatické zornice), vizuální halucinace, prouchy barevného vidění, hemianopie
- parézy nejsou moc vyjádřeny
Co je podkladem cerebrální amyloidová angiopatie?
- dochází ke zvýšenému ukládání amyloidu v perforujících arteriích a arteriolách, což vede k redukci/destrukci hladké svaloviny a pojivové tkáně a snížené elasticitě cévní stěny
- dochází k lakunárním infarktům a intracerebrálnímu krvácení
- jde o nejčastější příčinu lobárního krvácení u pacientů nad 70 let!
Jaká je nejčastější příčina cerebrální lobární hemoragie u pacientů nad 70 let?
Cerebrální amyloidová angiopatie
Klinický obraz Wallenbergova syndromu
- ipsilaterální Hornerův syndrom
- ipsilaterální výpadky hlavových nervů V, X, XI (bolesti hlavy, poruchy polykání, chrapot)
- ipsilaterální hemiataxie + vertigo, zvracení
- disociovaná porucha čití
- ipsilaterální polovina těla - porucha termického a algického čití v obličeji
- kontralaterální polovina těla - porucha vnímání teploty a bolesti
Na co musím myslet u Hornerova sy. s bolestí hlavy?
(2 věci)
- disekce karotidy
- Wallenbergův sy., další kmenové ikty
Synonymum Wallenbergova sy. + uzávěr které tepny?
- dorzolaterální oblongátový syndrom
- arteria cerebelli posterior inferior (PICA)
Zkřížené (alternující) hemiplegie / parézy
(3 hlavní dle úrovní)
- mesencephalon (n. III) = hemiplegia alternans superior = Weber
- pons (n. VI a VII) = hemiplegia alternans media (Millard-Gubler)
- oblongata (n. XII) hemiplegia alternans inferior (Déjérine)
Co je Weberův syndrom?
- alternující kmenový syndrom - hemiplegia alternans superior (Weber)
- ipsilaterální paréza okulomotoriu
- kontralaterální hemiparéza
Co je Benediktův syndrom?
- horní rubrální syndrom
- ipsilaterální paréza okulomotoriu
- kontralaterální hemiataxie, hemihypestezie a tremor
4 časné změny u ischemického infarktu na CT
- hyperdenzní media
- snížení denzity nucleus lentiformis
- setřelé zevní likvorové prostory
- ohraničené hypodenzity
při významné arterioskleróze může být i hyperdenzita bazálních arterií
může být i otok / setřelé gyri
Je po iCMP u pac. s PFO indikován uzávěr / jiná sek. profylaxe?
- uzávěr po 1. iCMP indikován není (až při recidivujících)
- ppokud pac. nemá aneurysma septa síní, je idnikovaná antiagregace
- při recidivě na antiagregační terapii je indikovaná orální antikoagulace (na 2 roky?)
Missmatch-Theorie
- podkladem teorie je, že kolem ischemického jádra je oblast penumbry
- rozdíl mezi defektu v DWI (ischemie) a defektu perfúze (penumbra)
- pokud se defekt difúze a perfúze výrazně liší, lze předpokládat že jádro infarktu je jen malé a část penumbry by šlo ještě zachránit
- pacienti s výrazným missmatchem nejvíce profitují ze systémové lýzy
Jaké typy infarktů se rozlišují dle CT / MR obrazu?
- Teritoriální infarkty - uzávěry hlavních větví ACM, ACI, ACP
- Subkortikální infarkty - uzávěry malých perforujících arterií jako např. a. lenticulostriatae
- Hemodynamicky podmíněné infarkty - proximální uzávěry (často na hranici povodí nebo koncové větve)
- Mikroangiopatické infarkty
Proč není plná heparinizace indikovaná u akutní iCMP?
Ve studiích se neprokázal benfeit antikoagulace + antiagregace ve srovníní se samotnou antiagregací, navíc má vyšší riziko krvácení.
Kdy je indikována plná heparinizace u iCMP?
- jednoznačné koagulopatie
- průkaz intrakardiálního trombu
- “plovoucí” trombus v oblouku aorty nebo magistrální tepně mozku
- dicsekce a. carotis nebo a. vertebralis
- mechanické chlopně
Jaká antiagreg. léčba a v jaké dávce je schválena pro sekundární prevenci iktu?
- ASA v dávce 100 mg
- Clopidogrel v dávce 75 mg
- (ASA + dipyridamol)
Kdy je indikováno operační řešení intracerebrálního krvácení?
- při rychle se zvětšujícím hematomu
- při hrozící herniaci
- u mozečkových krvácení s kompresí kmene / 4. komory
Jaká je farmakologická funkce faktoru VIIa?
Jde o přirozeného iniciátora hemostázy, působí zejména v oblastech ds poruchou endotelu.
Jak se řeší sek. prevence iCMP u pacientů s FiS a zároveň s vaskulárními rizikovými faktory (hypertenze, DM…)?
indikovaná je antikoagulace
V jakých případech je indikováno operační řešení asymptomatické stenózy a. carotis?
sporná otázka, případně lze operovat stenózy > 60% v rámci primární prevence
Indikace endarterektomie u symptomatických stenóz a. carotis?
- 1 nebo více TIA za posledních 6 měsíců nebo crescendo TIA za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
- lehký iktus v posledních 6 měsících za přítomnosti > 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
- CEA je indikována po aterotrombotickém subtypu iCMP/TIA u pacientů se stenózou > 50%
- symptomatické stenózy ACI >70% (30ti denní peroperační M/M < 6%) (AHA/ASA 2011 I/A)
- symptomatické stenózy 50-70% (30ti denní peroperační M/M < 3%) (AHA/ASA 2011 I/B)
- uzávěr nebo významná stenóza kontralaterální ACI nejsou kontraindikací k CEA, ale představují vyšší peroperační riziko (cca 2x)
Kolik % lidí má PFO ?
20%
CADASIL (zkratka + patofyziologie + symptomatika)
- cerebrální autosomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukencefalopatií
- generalizovaná neaterosklerotická a neamyloidová angiopatie
- důsledek defektu na chromosomu 19p13 - NOTCH3 gen
- symptomy začínají mezi 20. a 30. rokem - migrenózní bolesti hlavy s aurou, epiparoxysmy, kognitivní a psychiatrické příznaky, ischemické CMP
- na MR difúzní T2 hyperintenzity v bílé hmotě, typicky temporálně
Jaké jsou nejčastější koagulopatie, které zejména u mladých pacientů vedou k CMP?
- mutace faktoru V
- mutace faktoru II
- deficit proteinu C / S
- hyperhomocysteinémie
- antifosfolipidový sy.
Jak se postupuje u pacientů s významnou symptomatickou strenózou karotidy a zároveň FiS?
- endarterektomie - nestentuje se!
- po stentu by byla nutná duální antiagregace a zároveň antikoagulace, což výrazně zvyšuje riziko krvácení
Klasifikační systémy používané u iCMP
- TOAST
- CCS
- ASCO
