Parkinsonova choroba Flashcards
Testování odpovědi na L-dopa
- premedikace domperidonem (Motilium)
- jednorázové podání 1 tbl. L-dopa á 250 mg
- skórujeme hybné symptomy PN před- a cca. 1/2-1 hod. po podání tablety
- odpověď = min. 30% pokles v UPDRS škále = podporuje dg. PN
- při negativním testu nutné titrovat dávku do 450 - 1000 mg/den na min. 6 týdnů
Na jaké dvě hlavní skupiny se dělí pozdní hybné komplikace?
1) fluktuace - střídání on- a off stavů
2) dyskineze - mimovolní hyperkinetické pohyby
Fluktuace - přehled
- jde o střídání on- a off stavů hybnosti
- nejprve akineze na konci účinku dávky L-dopa = wearing-off
- akinetický freezing
- ranní akineze před první dávkou
- nepředvídatelné on-off oscilace
Dyskineze u PN - přehled
- ranní dystonie (před 1. dávkou, často bolestivé, DK)
- off dystonie
- dyskineze na vrcholu účinné dávky (choreatické)
- bifázické dyskineze (na začátku účinku chorea až balismus, na konci bolestivá dystonie DK)
- kontinuální mimovolní pohyby
Obecně: choreatické dyskineze spíš při vysoké hladině L-dopa, dystonie spíš při nízké
4 skupiny non-motorických příznaků u PN
- poruchy psychické a kognitivní
- poruchy funkce vegetat. systému
- poruchy senzitivní a senzorické
- poruchy spánku
3 hlavní příznaky (core features) demence s Lewyho tělísky
- fluktuace kognitivních poruch (pozornost, bdělost při vyloučení deliria)
- vizuální halucinace
- spontánní motorické příznaky parkinsonismu
red flags pro “Parkinson plus”
- časné poruchy řeči a rovnováhy
- klin. obraz je od začátku symetrický
- rigidita trupu převažuje nad rigiditou končetin
- cerebelární, pyramidové symptomy
- autonomní dysfunkce
- paréza vertik. pohledu (zejm. dolů)
- dystonie (zejm. cervikální)
- polyneuropatie
- chybí efekt L-dopa nebo je jen dočasný
- nepřítomnost třesu
- projevy struktur. poškození na MR
dělení PSP
- PSP-P (PSP-parkinsonismus) - atypická forma, podobá se idiopatické PN, parkinsonismus může být asymetrický, může být odpověď na L-dopa, pomalejší progrese než u klasické PSP, poruchy okulomotoriky později
- PSP-R (PSP-Richardson) - klasická forma s typickým klin. obrazem
- někteří autoři ještě popisují formu s poruchou chůze a progresivní afézií
příznak kolibříka
atrofie horního mesencefala patrná na sagitálních řezech na MR u PSP
v rámci jakých onemocnění se může vyskytovat parkinsonský syndrom kromě PN a “Parkinson plus” syndromů?
- SCA
- Alzheimerova nemoc
- Westphalova varianta Huntingtonovy chorey
- Wilsonova nemoc
- hypoparathyreóza a pseudohypoparathyreóza
- hypothyreóza
- postencefalitický a paraencefalitický sy.
- AIDS
- Creuzfeldt-Jakob
- Toxické sy. + polékový parkinsonismus
- trauma, tumor, CMP - hemiparkinsonký sy.
- (NPH, status lacunaris, opak. traumata hlavy)
princip DAT-scanu
- jde o SPECT vyšetření 123 I - Ioflupan = radioligand, který se váže na dopaminergní transportéry (DaT)
- degenerace dopaminergních neuronů v SN koreluje se sníženou denzitou DaT na axonech presynaptických dopaminergních neuronů
- DaT scan tedy in vivo zobrazuje degeneraci presynaptických dopaminergních buněk
- hodnotí se kvalitativně a semikvantitativně (poměr vychytávání v putamen a caudatu oproti oblastem s fyziologicky minimálním vychytáváním)
Koreluje snížené vychytávání radiofarmaka s příznaky PN?
- koreluje s tíží bradykineze, rigidity a axiálních příznaků PN
- není korelace s tíží tremoru
typický obraz na DaT scanu u PN
- asymetrický obraz vychytávání radiofarmaka v putamen
- bohužel ale neumožní odlišit PN od parkinsonismu jiné neurodegenerativní etiologie (“PArkinson plus”)
co může a nemůže DaT-scan
- nemůže odlišit idiopatickou PN a atypické parkinsonské syndromy
- může napomoci v odlišení PN a esenciálního třesu, psychogenního nebo lékově navozeného parkinsonismu, dopa-responzivní dystonie
- může napomoci v odlišení demence s Lewyho tělísky (nebo demence u PN) a Alzheimerovy choroby
Levodopa (základ)
- mohutný agonista D1 a D2 receptorů
- poměrně krátký poločas rozpadu (1-3 hodiny)
- peak účinku kolem 90 minut
- absorpce v tenkém střevě (vliv pH žaludku, kompetice s aminokyselinami při aktivním transportu v tenkém střevě i na hematoencefalické bariéře)
- nutná kombinace s inhibitory dekarboxylázy (benserazid, karbidopa)
Inhibitory dopa-dekarboxylázy
- karbidopa a benserazid
- brání rozkladu L-dopa na periferii
- umožńují tak snížit dávku L-dopa a výrazně ovlivnit periferní NÚ (nevolnost, zvracení, bolesti břicha, palpitace, sucho v ústech)
jaká je klasická počáteční dávka L-dopa?
3 x 62.5 mg / den
strategie léčby při wearing-off fenoménu?
- k L-Dopa přidáváme inhibitory COMT
- Stalevo = L-dopa + entacapon v jedné tabletě nebo kombinace L-dopa + Comtan
- (DBT, Duodpa)
agonisté dopaminových receptorů
(základní charakteristika)
- jde o agonisty D2-receptoru
- 2 kategorie - ergolinové (bromocriptin, lisurid, pergolid) a nonergolinové (pramipexol, ropinirol) deriváty
- účinnost nižší než L-dopa, ale v monoterapii oddalují nástup pozdních hybných komoplikací
- v kombinaci s L-dopa snižují délku off-stavů a zlepšují hybnost v on-stavech, snižují tíži dyskinezí
- titrace 4-8 týdnů; když nepůsobí jeden, může působit jiný
- NÚ: nevolnost, zvracení, ortostat. hypotenze, halucinace, perimaleolární edémy, zvýšená denní spavost, zhoršení RBD, syndrom poruchy dopaminové regulace, kompulzivní chování, punding
zástupci ergolinových a nonergolinových agonsitů dopaminových receptorů
- ergolinové deriváty: bromocriptin, lisurid, ergocriptin
- non-ergolinové deriváty: pramipexol, ropinirol
3 hlavní situace, kdy se nasazují agonisté dopaminu
- lék první volby u “de novo” pacientů - především mladší pacienti, pacienti bez kognitivní/psychiatrické poruchy
- při nedostatečnosti stávající dávky L-dopa (“wearing off”) v časném stadiu onemocnění (aby se nemusela zvyšovat dávka L-dopa)
- k vlastní terapii hybných komplikací v pozdní fázi onemocnění
Jací agonisté dopaminových receptorů se používají v ČR?
- ropinirol = Requip - terapeutická dávka 6-24 mg denně
- pramipexol = Mirapexin - terapeutická dávka 1.05-2.8 mg denně
- oba připravky se užívají šx/den, retardovaný ropinirol (Modutab) lze i 1x/den
- dále náplast rotigotin (Neupro)
- (apomorfinová pumpa)
“L-dopa ekvivalent” u nás nejastěji používaných agonistů dopaminových receptorů
- 100 mg L-dopa = 1 mg pergolidu
- 100 mg L-dopa = 0.7 mg pramipexolu (Mirapexin)
- 100 mg L-dopa = 5 mg ropinirolu (Requip)
Inhibitory monoaminoxidázy B (iMAO-B)
- inhibicí odbourávání DA zvyšuje jeho hladinu, také brzdí jeho vychytávání ze synaptické štěrbiny
- signifikantně oddaluje dobu, kdy je nutné nasadit L-dopa
- nesmí být podáván s iMAO-A a SSRI
- zástupci: selegilin, rasagilin
inhibitory catechyl-O-methyl-transferázy (COMT)
- nejsou účinné v monoterapii, ale prodlužují efekt L-dopa a zvyšují jeho biologickou dostupnost (snížení nutné dávky L-dopa, snížení celkové délyk off-stavů)
- nasazení již při počástečním wearing-off a fluktuacích
- podává se s každou dávkou L-dopa (Comtan), nebo v jedné tabletě s L-dopa (Stalevo)
- NÚ: nausea, závratě, průjmy, oranžově zbarvená moč
- výhoda: lze nasadit i u pac. s kognitivním deficitem
Amantadin u PN
- jde o agonistu NMDA receptoru, zároveń inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a dopaminu, má mírný anticholinergní účinek
- účinný u parkinsonské symptomatiky
1) u de-novo pacientů (oddaluje nasazení L-dopa)
2) v kombinaci s L-dopa pro zmírnění fluktuací a dyskinezí
3) v infúzní formě za hospitalizace v pozdním stadiu nemoci ke snížení dávky L-dopa nebo pokud pacient nepřijímá per os
Jaká jádra se stimulují při DBS u PN?
- především subthalamické jádro (STN)
- globus pallidum internus (GPi)
- ventrální intermediární jádro thalamu (VIM) - třes
- zkouší se i pedunkulopontinní jádro
