polyarthrite rhumatoide

Question 1

quel est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques ?

Answer 1

la polyarthrite rhumatoide

cause inconnue, favorisée par terrain génétique (HLA DR4, atcd familial de PR)

Question 2

lésion élémentaire dans la PR responsable de la destruction articulaire ?

Answer 2

la synovite inflammatoire
x à la phase initiale :
atteinte vasculaire (microthrombose et néovascularisation)
hyperplasie des cellules synoviales : tissu synovial inflammatoire et prolifératif = pannus = il recouvre le cartilage articulaire. Siège de la destruction du cartilage et de l’os.

Question 3

pourquoi la PR débutante a besoin d’un diagnostic précoce «urgent» ?

Answer 3

car les thérapeutiques (révolutionnaires du pronostic de la PR) sont d’autant plus efficaces que le tt de fond est débuté rapidement (si possible au cours des 3 premiers mois d’évolution)
et les dommages structuraux sont très rapides au cours des 2 premières années

Question 4

les manifestations de la PR débutante ?

Answer 4

1) polyarthrite bilatérale, symétrique, «nue»
patient consulte pour douleurs articulaires d’horaire inflammatoire + raideur matinale jusqu’à plusieurs heures, localisée sur poignets, MCP, IPP, et aussi aux MTP, genoux, épaules, chevilles. Rarement hanche.
les douleurs s’étendent progressivement pour devenir fixes, bilatérales, symétriques.
examen physique : articulations douloureuses, gonflées, chaudes, parfois rouges / enraidies
épanchement articulaire souvent ponctionnable (choc rotulien)

2) polyarthrite aigue fébrile
dans 10% cas, polyarthrite aigue fébrile avec AEG et fièvre > 38,5°C

3) autres (rares) :
x atteinte rhizomélique (atteinte prédominante de la ceinture scapulaire et bassin) : + après 65 ans
x monarthrite du poignet / genou ou ténosynovite isolée
x rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire très inflammatoire, spontanément régressive en 24-48H sans séquelles

Question 5

qu’est ce que le squeeze test ?

Answer 5

douleur à la pression latérale des MCP ou MTP

Question 6

la PR débutante s’accompagne biologiquement de quoi ?

Answer 6

d’un syndrome inflammatoire

Question 7

quels DD de la PR débutante ?

Answer 7

> une polyarthrite infectieuse !
_infection virale = arthralgie plus qu’une arthrite, et guérison normalement rapide
_polyarthrite bactérienne = rare, si déficit immunitaire sévère
_évoquer EI, maladie de Lyme, maladie de Whipple en cas de polyarthrite atypique persistante

> polyarthrite microcristalline :
_chondrocalcinose après 60 ans peut donner une polyarthrite chronique (diag affirmé par radio et microcristaux dans le liquide articulaire)
_goutte peut aussi donner une polyarthrite chronique (hyperuricémie chronique, tophus goutteux, la ponction articulaire fait les radio font le diag)

> autre rhumatisme inflammatoire chronique :
_LED (femme jeune) surtout si arthralgies migratrices
_formes périphériques du rhumatisme psoriasique
_spondyloarthrites

Question 8

explorations complémentaires indispensables devant une polyarthrite rhumatoide débutante ?

Answer 8

RADIO ++++
bilatérales, comparatives : 
des mains, poignets de FACE
des pieds (3/4 et FACE)
du bassin
des articulations siège d’une arthrite clinique
radio thorax F+P
but des radios : éliminer les DD (sacro iliite, liseré de chondrocalcinose, adénopathie sur la radio thorax (sarcoidose)), chercher les érosions caractéristiques des articulations des mains et des pieds (exceptionnelles à la phase de début !!), référence pour la surveillance ultérieure

BIOLOGIE ++++
usuel : NFS, VS CRP, bilan hépatocellulaire, créat, BU (protéinurie? hématurie?)
analyse du liquide synovial : dans la PR : liquide inflammatoire riche en PNN

Question 9

qu’est ce que le facteur rhumatoide ?

Answer 9

une IgM
activité anticorps contre les IgG humaines
détectée par néphélométrie laser ou par technique ELISA
présent dans 50% des PR débutantes
mais la présence de facteur rhumatoide est loin d’être un synonyme de PR !!
donc : le facteur rhumatoide n’est ni indispensable ni suffisant pour affirmer le diagnostic de PR

Question 10

le sujet sain peut il avoir du facteur rhumatoide dans le sang ?

Answer 10

oui

Question 11

à part la PR, quels rhumatismes inflammatoires peuvent avoir un facteur rhumatoide positif ?

Answer 11

goujerot
lupus
sclérodermie
rhumatisme psoriasique périphérique

Question 12

quelles infections chroniques peuvent avoir un facteur rhumatoide positif ?

Answer 12

leishmaniose, EI, lèpre, tuberculose, borréliose de Lyme, grippe, MNI, VHC

Question 13

quelles hémopathies lymphoides et autres affections peuvent avoir un FR positif ?

Answer 13

macroglobulinémie de Waldenstrom, LLC, lymphome B
silicose
asbestose
sarcoidose
cirrhose

Question 14

le facteur rhumatoide, dans la PR, a quelles conséquences pathologiques ?

Answer 14

pas de rôle dans la synovite rhumatoide (ne créé pas d’érosions)
mais rôle dans les complications extra articulaires notamment la VASCULARITE (dépôts conduisant à l’inflammation vasculaire)

Question 15

quels anticorps sont intéressants pour le diagnostic précoce des PR ?

Answer 15

les AC anti peptides citrullinés (anti CCP ou ACPA)

attention car peuvent aussi être retrouvé dans d’autres maladies inflammatoires (ex : goujerot)

Question 16

la présence d’AC anti ADN natif doit faire évoquer quel diagnostic ?

Answer 16

LED !! il n’y a pas ces AC dans la PR

Question 17

quels AC retrouve t-on à titre assez faible dans 15-30% des PR ?

Answer 17

les AC anti SSA et anti SSB

Question 18

comment évolue la PR ?

Answer 18

c’est une maladie très hétérogène !
elle tend à s’aggraver (extension à l’occasion de poussées où les articulations indemnes sont atteintes)
poussées entrecoupées d’accalmies relatives

Question 19

quelle atteinte articulaire est la plus caractéristique de la PR, souvent inaugurale ?

Answer 19

les mains !
les déformations devenues rares à cause des tt sont :
déviation cubitale des doigts en coup de vent
déformation en col de cygne et en boutonnière et en maille / marteau
atteinte du pouce invalidante ++ (pouce en Z lié à arthrite MCP)

Question 20

quelles sont, à part la main, les atteintes fréquentes de la PR ?

Answer 20

x atteinte poignets : atteinte de l’articulation radiocubitale inférieure, luxation de la styloide cubitale (aspect en touche de piano)
x atteinte des pieds ++ (MTP) : luxation plantaire des métatarsiens, pied plat valgus, déformations sévères du pied avec risque d’hyperkératose, durillons plantaires
atteinte des épaules, coudes (attitude vicieuse en flessum)
x coxite rhumatoide à rechercher ++++ (grève le pronostic vital)
x atteinte du rachis cervical = atteinte érosive de la charnière cervico occipitale avec arthrite occipito atloidienne et atloido axoidienne : si instable, peut faire une compression médullaire cervicale haute

mais toutes les articulations synoviales peuvent être touchées lors de la PR

Question 21

que faire devant toute manifestation douloureuse cervicale ou des MS chez un patient avec PR ?

Answer 21

redouter l’arthrite occipito atloidienne et atloido axoidienne !!! (compression médullaire cervicale haute !!!)
faire radio du rachis cervical de face, bouche ouverte, de profil avec clichés dynamiques
ou IRM ++ (mieux)

Question 22

de quoi peuvent se compliquer les ténosynovites de la PR ?

Answer 22

favorisent les déformations et les ruptures tendineuses

Question 23

les ténosynovites (quasi constantes à la phase d’état de la PR) où siègent t-elle préférentiellement ?

Answer 23

aux mains

Question 24

quand apparaissent les signes radio de la PR ?

Answer 24

après 6-12 mois d’évolution de la PR

donc au stade précoce une radio normale n’élimine pas le diagnostic

Question 25

aspects radiographiques d’une PR ?

Answer 25

> érosions rhumatoides périarticulaires puis géodes intraosseuses juxta articulaires
secondairement, pincement articulaire traduisant destruction cartilagineuse
augmentation de la transparence radio épiphysaire (ostéoporose épiphysaire en bande)
souvent observée aux pieds, mains, poignets
association érosions-géodes-pincement articulaire fait le pronostic de la PR car traduisent la destruction articulaire

Question 26

quelles sont les manifestations extra articulaires à la phase d’état (maladie rhumatoide) ?

Answer 26

la PR est une maladie systémique ! toutes les manif ne sont pas présentes :
> AEG : présente lors des poussées évolutives, avec fébricule, asthénie, amaigrissement
> nodosités sous cutanés = nodules rhumatoides (fermes, mobiles, indolores, siégeant au niveau des crêtes cubitales, tendons extenseurs des doigts, tendon d’Achille, localisation viscérale possible)
> ADP : superficielles, mobiles, infracentimétriques. Si de grande taille / évolutive, chercher une infection, LMNH etc
> vascularite rhumatoide : rare! surtout les PR anciennes. Purpura vasculaire, nécroses digitales ou orteils, ulcères profonds à l’emporte pièce d’apparition brutale, livedo réticulaire. Si sévère, neuropathie périphérique
> syndrome sec : xérophtalmie, xérostomie
> atteinte cardiaque : péricardite etc
> atteinte rénale : apparition de signes rénaux au cours d’une PR = redouter une amylose AA (ou souvent une atteinte iatrogène par glomérulonéphrite interstitielle ou GNEM)
> atteinte pulmonaire : pleurésie rhumatoide, fibrose pulmonaire interstitielle diffuse, nodule rhumatoide pulmonaire rares. Bronchectasies bcp plus fréquentes +++
> atteinte de l’oeil : sclérite, épisclérite
> manif hémato : anémie inflammatoire, syndrome de FELTY (splénomégalie isolée, leuconeutropénie, survient au cours d’une PR ancienne, érosive, nodulaire, avec bcp de facteurs anti nucléaires)

Question 27

par quoi se manifeste l’amylose AA secondaire ?

Answer 27

protéinurie
puis secondairement : syndrome néphrotique,
puis insuffisance rénale progressive

Question 28

les nodules rhumatoides sont ils pathognomoniques de la PR ?

Answer 28

non !!!

rencontrés aussi dans d’autres connectivites (exceptionnels)

Question 29

facteurs pronostic de sévérité de la PR ?

Answer 29

début aigu polyarticulaire
atteinte extra articulaire
érosions radio précoces
syndrome inflammatoire élevé (CRP)
précocité de l’apparition du facteur rhumatoide, AC anti CCP
mauvaise réponse au tt de fond optimal (persistance de synovites à 6 mois sous tt associant méthotrexate et biothérapie)
statut socio éco défavorisé

Question 30

causes de mortalité de la PR ?

Answer 30

causes CV +++ (prévention), infectieuses, lymphomes malins non hoadgkiniens, iatrogène
et amylose AA, vascularite rhumatoide, atteinte neuro avec l’atteinte C1 C2

Question 31

suivi d’un patient atteint de PR ?

Answer 31

au moins par le méd G et le rhumatologue
PR débutante / non controlée : au moins tous les 3 mois
PR controlée / en rémission (toujours redouter la nouvelle poussée !) : tous les 6-12 mois
x chercher le caractère inflammatoire des douleurs, le nombre d’articulation douloureuses spontanément / pression, et siège d’arthrite ou synovite +++, x retentissement fonctionnel, manif extr articulaire, asthénie
x scores utilisés en pratique courante : DAS 28+++ , SDAI

le suivi est aussi biologique :
x syndrome inflammatoire (VS, CRP, Hb)
x radio standard des mains, poignets, pieds : les faire au diagnostic, puis tous les 6 mois la première année, puis tous les ans pendant 3 ans, puis tous les 2-4 ans

Question 32

à quelles fréquence faire les radio standard des mains, poignets, pieds dans la PR ?

Answer 32

les faire au diagnostic, puis tous les 6 mois la première année, puis tous les ans pendant 3 ans, puis tous les 2-4 ans

Question 33

tt de la PR

Answer 33

diagnostic sur faisceaux d’arguments cliniques, biologiques, après élimination des DD
objectif du tt = soulager les douleurs, stopper évolution de la maladie, prévenir le handicap

Question 34

tt symptomatique de la PR

Answer 34

utilisé au début de la PEC en attendant l’efficacité des tt de fond (qui vient au bout de 2-3 mois)
x repos que si poussée inflammatoire de la PR
x antalgique I ou II : paracétamol +/- associé à codéine ou tramadol
x AINS (surveillance PA et fonction rénale) à limiter après 65 ans
x anti inflammatoire stéroidiens = corticoides (si AINS non efficaces ou après 65 ans)
prednisone, 0,1 mg/kg/j
si non efficace, 15 mg/j ponctuellement
x sevrage à planifier ! diminuer la poso de 1mg tous les 14 jours / mois
x orthèse d’ergothérapie (surtout aux mains, limitent la déformation articulaire), orthèse de repos à porter la nuit !
x physiothérapie et rééducation dans les formes sévères / invalidantes de la maladie (glace. phase d’accalmie : kiné active)

Question 35

précautions avant de donner une corticothérapie ?

Answer 35

évaluer le risque d’ostéoporose (mesure densité osseuse)
correction carence en vitamine D
prescription bisphosphonates chez femmes ménopausées si corticothérapie > 3 mois ou si plus de 7,5mg/j ou si le patient a une ostéoporose densitométrique ou fracturaire

Question 36

tt de fond ?

Answer 36

le choix se fait en fonction
des atcd du patient (infections graves, cancers, hépatopathies..)
projets de grossesse
sévérité maladie
recco (qui proposent méthotrexate en 1e intention)

1e intention : méthotrexate : 10-20 mg/semaine (voie orale ou sous cut)
2e intention : léflunomide
anti TNFa
rituximab (AC anti CD20)
hydroxychloroquine PLAQUENIL pour les PR bénignes ou si doute diag entre une PR et un autre rhumatisme notamment lupus

Question 37

quand sont donnés les anti TNFa dans la PR ?

Answer 37

proposés dans les PR sévères, réfractaire (échec des autres tt de fond) ou parfois en 1e intention selon les facteurs pronostic

Question 38

règles avant le tt de fond ?

Answer 38

contraception efficace chez la femme
mise à jour des vaccins
recherche de foyers infectieux (tuberculose latente (radio thorax, intradermoréaction à la tuberculine ou quantiféron)
NFS VS CRP bilan hépatique, créatinine

Question 39

que donner lors d’une prescription de méthotrexate en association ?

Answer 39

associer la prise d’acide folique 10mg en une prise hebdomadaire unique 48H après l’administration du méthotrexate

Question 40

surveillance du méthotrexate ?

Answer 40

surveiller NFS et transaminases toutes les 2 semaines pendant les 3 premiers mois du tt
puis tous les 2 mois

Question 41

métotrexate et procréation ? (homme et femme)

Answer 41

homme : arrêt du tt 3 mois avant de procréer

femme : poursuite de la contraception pendant un mois suite à l’interruption du tt

Question 42

quand faire les tt locaux ?

Answer 42

infiltrations utiles si 1 ou 2 articulations restent actives et inflammatoires malgré un tt général globalement efficace
infiltrations cortisoniques (corticoide retard pour les grosses articulations)
synoviorthèses isotopiques : proposées qd articulation reste inflammatoire malgré plusieurs infiltrations cortisoniques

Question 43

tt non médicamenteux dans la PR ?

Answer 43

rééducation => physiothérapie antalgique (par le froid) lors des phases inflammatoires, attelle de repos en prévention des attitudes vicieuses,
à distance des poussées : renforcement musculaire pour récupérer les amplitudes articulaires
puis ergothérapie dans les PR évoluées
tt chirurgical : pour soulager les malades. Ou synovectomie à un stade précoce pour prévenir les destructions articulaires
aide psychosociale