polyarthrite rhumatoide Flashcards
quel est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques ?
la polyarthrite rhumatoide
cause inconnue, favorisée par terrain génétique (HLA DR4, atcd familial de PR)
lésion élémentaire dans la PR responsable de la destruction articulaire ?
la synovite inflammatoire
x à la phase initiale :
atteinte vasculaire (microthrombose et néovascularisation)
hyperplasie des cellules synoviales : tissu synovial inflammatoire et prolifératif = pannus = il recouvre le cartilage articulaire. Siège de la destruction du cartilage et de l’os.
pourquoi la PR débutante a besoin d’un diagnostic précoce «urgent» ?
car les thérapeutiques (révolutionnaires du pronostic de la PR) sont d’autant plus efficaces que le tt de fond est débuté rapidement (si possible au cours des 3 premiers mois d’évolution)
et les dommages structuraux sont très rapides au cours des 2 premières années
les manifestations de la PR débutante ?
1) polyarthrite bilatérale, symétrique, «nue»
patient consulte pour douleurs articulaires d’horaire inflammatoire + raideur matinale jusqu’à plusieurs heures, localisée sur poignets, MCP, IPP, et aussi aux MTP, genoux, épaules, chevilles. Rarement hanche.
les douleurs s’étendent progressivement pour devenir fixes, bilatérales, symétriques.
examen physique : articulations douloureuses, gonflées, chaudes, parfois rouges / enraidies
épanchement articulaire souvent ponctionnable (choc rotulien)
2) polyarthrite aigue fébrile
dans 10% cas, polyarthrite aigue fébrile avec AEG et fièvre > 38,5°C
3) autres (rares) :
x atteinte rhizomélique (atteinte prédominante de la ceinture scapulaire et bassin) : + après 65 ans
x monarthrite du poignet / genou ou ténosynovite isolée
x rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire très inflammatoire, spontanément régressive en 24-48H sans séquelles
qu’est ce que le squeeze test ?
douleur à la pression latérale des MCP ou MTP
la PR débutante s’accompagne biologiquement de quoi ?
d’un syndrome inflammatoire
quels DD de la PR débutante ?
> une polyarthrite infectieuse !
_infection virale = arthralgie plus qu’une arthrite, et guérison normalement rapide
_polyarthrite bactérienne = rare, si déficit immunitaire sévère
_évoquer EI, maladie de Lyme, maladie de Whipple en cas de polyarthrite atypique persistante
> polyarthrite microcristalline :
_chondrocalcinose après 60 ans peut donner une polyarthrite chronique (diag affirmé par radio et microcristaux dans le liquide articulaire)
_goutte peut aussi donner une polyarthrite chronique (hyperuricémie chronique, tophus goutteux, la ponction articulaire fait les radio font le diag)
> autre rhumatisme inflammatoire chronique :
_LED (femme jeune) surtout si arthralgies migratrices
_formes périphériques du rhumatisme psoriasique
_spondyloarthrites
explorations complémentaires indispensables devant une polyarthrite rhumatoide débutante ?
RADIO ++++ bilatérales, comparatives : des mains, poignets de FACE des pieds (3/4 et FACE) du bassin des articulations siège d’une arthrite clinique radio thorax F+P but des radios : éliminer les DD (sacro iliite, liseré de chondrocalcinose, adénopathie sur la radio thorax (sarcoidose)), chercher les érosions caractéristiques des articulations des mains et des pieds (exceptionnelles à la phase de début !!), référence pour la surveillance ultérieure
BIOLOGIE ++++
usuel : NFS, VS CRP, bilan hépatocellulaire, créat, BU (protéinurie? hématurie?)
analyse du liquide synovial : dans la PR : liquide inflammatoire riche en PNN
qu’est ce que le facteur rhumatoide ?
une IgM
activité anticorps contre les IgG humaines
détectée par néphélométrie laser ou par technique ELISA
présent dans 50% des PR débutantes
mais la présence de facteur rhumatoide est loin d’être un synonyme de PR !!
donc : le facteur rhumatoide n’est ni indispensable ni suffisant pour affirmer le diagnostic de PR
le sujet sain peut il avoir du facteur rhumatoide dans le sang ?
oui
à part la PR, quels rhumatismes inflammatoires peuvent avoir un facteur rhumatoide positif ?
goujerot
lupus
sclérodermie
rhumatisme psoriasique périphérique
quelles infections chroniques peuvent avoir un facteur rhumatoide positif ?
leishmaniose, EI, lèpre, tuberculose, borréliose de Lyme, grippe, MNI, VHC
quelles hémopathies lymphoides et autres affections peuvent avoir un FR positif ?
macroglobulinémie de Waldenstrom, LLC, lymphome B silicose asbestose sarcoidose cirrhose
le facteur rhumatoide, dans la PR, a quelles conséquences pathologiques ?
pas de rôle dans la synovite rhumatoide (ne créé pas d’érosions)
mais rôle dans les complications extra articulaires notamment la VASCULARITE (dépôts conduisant à l’inflammation vasculaire)
quels anticorps sont intéressants pour le diagnostic précoce des PR ?
les AC anti peptides citrullinés (anti CCP ou ACPA)
attention car peuvent aussi être retrouvé dans d’autres maladies inflammatoires (ex : goujerot)
la présence d’AC anti ADN natif doit faire évoquer quel diagnostic ?
LED !! il n’y a pas ces AC dans la PR
quels AC retrouve t-on à titre assez faible dans 15-30% des PR ?
les AC anti SSA et anti SSB
comment évolue la PR ?
c’est une maladie très hétérogène !
elle tend à s’aggraver (extension à l’occasion de poussées où les articulations indemnes sont atteintes)
poussées entrecoupées d’accalmies relatives
quelle atteinte articulaire est la plus caractéristique de la PR, souvent inaugurale ?
les mains !
les déformations devenues rares à cause des tt sont :
déviation cubitale des doigts en coup de vent
déformation en col de cygne et en boutonnière et en maille / marteau
atteinte du pouce invalidante ++ (pouce en Z lié à arthrite MCP)
quelles sont, à part la main, les atteintes fréquentes de la PR ?
x atteinte poignets : atteinte de l’articulation radiocubitale inférieure, luxation de la styloide cubitale (aspect en touche de piano)
x atteinte des pieds ++ (MTP) : luxation plantaire des métatarsiens, pied plat valgus, déformations sévères du pied avec risque d’hyperkératose, durillons plantaires
atteinte des épaules, coudes (attitude vicieuse en flessum)
x coxite rhumatoide à rechercher ++++ (grève le pronostic vital)
x atteinte du rachis cervical = atteinte érosive de la charnière cervico occipitale avec arthrite occipito atloidienne et atloido axoidienne : si instable, peut faire une compression médullaire cervicale haute
mais toutes les articulations synoviales peuvent être touchées lors de la PR
que faire devant toute manifestation douloureuse cervicale ou des MS chez un patient avec PR ?
redouter l’arthrite occipito atloidienne et atloido axoidienne !!! (compression médullaire cervicale haute !!!)
faire radio du rachis cervical de face, bouche ouverte, de profil avec clichés dynamiques
ou IRM ++ (mieux)
de quoi peuvent se compliquer les ténosynovites de la PR ?
favorisent les déformations et les ruptures tendineuses
les ténosynovites (quasi constantes à la phase d’état de la PR) où siègent t-elle préférentiellement ?
aux mains
quand apparaissent les signes radio de la PR ?
après 6-12 mois d’évolution de la PR
donc au stade précoce une radio normale n’élimine pas le diagnostic