épanchement articulaire Flashcards
signes cliniques d’une bursite de genou
(touche souvent les gens qui s’agenouillent dans leur métier)
douleur diffuse peu liée au mouvement (moins que la tendinite)
gonflement, oedème, tuméfaction localisée
diminution amplitude des mvt
évolution ultime = hygroma calcifié (enkystement)
DD = tendinite (contraction contre résistance déclenche une douleur à l’insertion du tendon dans la tendinite, et pas dans la bursite)
quel examen complémentaire devant un épanchement articulaire ?
toute découverte d’épanchement articulaire = ponction articulaire pour analyse du liquide synovial (sauf si petite articulation genre IPP, MCP => mais si suspicion d’arthrite septique, faire biopsie synoviale)
caractéristiques d’un liquide d’arthrite septique ?
trouble / purulent viscosité abaissée "goutte à goutte" > 2000 éléments cellulaires, riche en PNN cultures positives pas de microcristaux
caractéristiques d’un liquide d’arthrite microcristalline ?
trouble / purulent
viscosité abaissée “goutte à goutte”
> 2000 éléments cellulaires, riche en PNN
culture stérile
microcristaux présents et intracellulaires +++
différence entre un liquide microcristallin et de rhumatisme inflammatoire ?
différence uniquement sur les microcristaux, absents dans le rhumatisme inflammatoire et présents dans l’autre
caractéristiques d’une hémarthrose à la ponction articulaire ?
aspect hémorragique viscosité abaissée "au goutte à goutte" très riche en hématies +++ cultures stériles pas de microcristaux
caractéristiques d’un liquide mécanique ?
aspect clair, citrin, viscosité élevée + "fait le fil" cellules < 1500 éléments, monocytes cultures stériles rarement des microcristaux protéines < 40g/L
contre indication à la ponction articulaire ?
pas de ponction si infection cutanée en regard
ou trouble de l’hémostase (INR > 3)
devant la découverte d’un liquide inflammatoire, les grands cadres à évoquer
1) les causes d’arthrites infectieuses
x arthrite septique +++ (URGENCE) (gonocoque, staph..)
x arthrite infectieuse subaigue ou chronique (germes à croissance lente. évoquer maladie de Whipple, brucellose, maladie de Lyme, tuberculose)
x arthrite virale (hépatites ABC, rubéole, parvovirus B19, vih…)
x rhumatisme post streptococcique
x arthrite mycosique ou parasitaire chez les immunodéprimés
2) arthrite microcristalline
x goutte
x chondrocalcinose
x rhumatisme à hydroxyapatite
3) arthrite du rhumatisme inflammatoire
=> les rhumatismes inflammatoires chroniques :
x polyarthrite rhumatoide
x spondyloarthrite (spondylarthrite ankylosante, rhumatisme pso, forme associée aux MICI, arthrite réactionnelle)
x arthrite juvénile idiopathique
=> connectivite (goujerot, lupus, sclérodermie, myosite..)
=> vascularite (horton, wegener, behçet, PAN, purpura rhumatoide)
=> autres : x pseudo polyarthrite rhizomélique x maladie de still de l'adulte x sarcoidose x maladie auto inflammatoire (maladie périodique, fièvre méditerranéenne) x arthrite à corps étranger
à quel virus sont souvent dues les arthrites virales ?
à parvovirus B19
signes accompagnant fréquemment l’arthrite virale ?
contexte épidémique
éruption cutanée
les cristaux dans la goutte et la chondrocalcinose
=> à voir dans un liquide frais sinon ils se dissolvent.
goutte = cristaux d’urate
chondrocalcinose = cristaux de phosphate de calcium
principales spondyloarthropathies
ou spondylo arthrites ! désigne un groupe de maladies;
atteinte axiale (rachis, sacro iliaques) +++
rarement atteinte périphérique (oligo-polyarthrite)
terrain génétique favorisant (HLA B27++)
les principales sont :
1) arthrites réactionnelles : se succèdent de façon variable dans le temps : (syndrome oculo urétro synovial)
x atteinte oculaire
x infection digestive ou uro génitale préalable
x une arthrite (surtout grosse articulation du MI) (sans germe, réactionnelle à l’infection extra articulaire)
2) rhumatisme psoriasique : psoriasis cutané associés aux signes de spondylarthrite
3) entérocolopathies inflammatoires : spondylarthrite associée aux MICI
4) spondylarthrite ankylosante
5) spondylarthropathies juvéniles
6) syndrome SAPHO
les connectivites donnant un épanchement articulaire ?
1) lupus : atteinte polyarticulaire, terrain, signes extra articulaire (photosensibilité, masque lupique, syndrome des anti phospholipides, Raynaud, atteinte rénale, AC anti nucléaires (anti DNA et anti Sm)
2) sclérodermie CREST syndrome : atteinte polyarticulaire, signes extra articulaires (raynaud, sclérodactylie, télangiectasie, pneumopathie interstitielle, atteinte digestive, AC anti nucléaires positifs (anti Scl, anti centromères)
3) (dermato)polymyosite : atteinte polyarticulaire, myalgie, signes cutanés évocateurs, CPK, syndrome myogène sur EMG, myosite sur IRM, diag anapath sur biopsie musculaire
4) syndrome de goujerot schogren : atteinte polyarticulaire, synd sec occulaire et buccal, parotidites, pneumopathies interstitielles, atteinte neuro, AC anti nucléaires positifs (anti Ssa, anti SSb), biopsie des glandes salivaires accessoires
qu’est ce qu’un rhumatisme ?
tout ce qui touche l’appareil locomoteur !
- os touché : ostéoporose
- cartilage touché : arthrose
- tendon touché : tendinite
- mb synoviale touchée : arthrite
CREST syndrome
forme de sclérose systémique cutanée limitée Calcinose Raynaud E : trouble de motilité oesophagienne Sclérodactylie Télangiectasie
ex de vascularites
diag anapath : maladie de Horton vascularites à ANCA avec polyangéite vascularites à ANCA microscopique périartérite noueuse maladie de Behçet purpura rhumatoide
étiologies à évoquer devant découverte d’un liquide mécanique ?
1) arthrose ++++ : sujet de plus de 50 ans avec douleurs mécaniques, à confirmer à la radio
2) patho de la membrane synoviale :
synovite villo nodulaire (sujet jeune, atteinte mono articulaire, épanchement récidivant, faire IRM (épaississement synovial), diag par anapath de la mb synoviale)
chondromatose synoviale (IRM à faire)
tumeur maligne de la mb synoviale
3) patho osseuse de voisinage :
x ostéonécrose
x fissure de contrainte (excès de sport ou trauma…)
x algodystrophie (signes trophiques locaux, hyperesthésie, allodynie)
x tumeur osseuse ou des parties molles
4) patho méniscale
étiologie devant découverte d’une hémarthrose ?
1) traumatique +++
2) patho de la mb synoviale : synovite villo nodulaire ou tumeur maligne de la mb synoviale
3) arthrite micro cristalline
4) omarthrose => épaule sénile hémorragique (rupture de la coiffe des rotateurs brutale survenant après FQ) : larges hématomes en regard, impotence fonctionnelle totale
4) tb majeur de l’hémostase (hémophilie, surdosage, maladie de Willebrand)
que prescrire devant une arthrite réactionnelle ?
NFS
VS CRP
PCR Chlamydia si signes uro génitaux
HLA B27
que prescrire devant une arthrite infectieuse aigue ?
NFS VS CRP
hémocultures
ECBU
prélèvement d’une porte d’entrée
si arthrite chronique, faire aussi les sérologies de LYME, brucellose, WHIPPLE, et quantiféron / IDR à la tuberculine
que doser en cas de suspicion d’arthrite goutteuse ?
uricémie !
et créatininémie
voire uraturie des 24H
quelle biologie dans le cadre d’une suspicion d’arthrite due à vascularite ?
NFS VS CRP
ANCA
Créatininémie
recherche d’hématurie et protéinurie
examen de 1e intention devant une douleur articulaire ?
une radio standard
signes radio d’arthrose ?
signes chronologiques ! POGO pincement LOCALISÉ ostéocondensation géodes ostéophytes
signes radio de PR ?
pincement DIFFUS
érosions
dans quelles maladies voit on des pincements articulaires DIFFUS à la radio ?
PR
rhumatisme psoriasique
arthrite septique
devant un liquide mécanique sans signe d’arthrose à la radio standard, quel examen faire ?
une IRM !!
dans l’arthrite, comment est la mb synoviale ?
épaissie
rappel : orientation clinique devant un gonflement articulaire récent
examen d’une articulation douloureuse = chercher un épanchement
si présent, ponction articulaire+++ pour le classer ! entre mécanique et inflammatoire (puis germe ou microcristaux)
si atteinte monoarticulaire, un liquide inflammatoire stérile sans cristaux => chercher une cause d’arthrite infectieuse plus rare (maladie de Lyme, brucellose, BK)
si atteinte polyarticulaire ou signe extra articulaires : chercher un rhumatisme inflammatoire débutant.
qu’évoquer devant une douleur mécanique, chronique, sans AEG ni signes extra articulaire, avec atteinte mono ou pluri articulaire, un liquide synovial mécanique et signes d’arthrose à la radio ?
évoquer évidemment une pathologie mécanique
=> arthrose, => ostéonécrose => algodystrophie => fissure de contraine => chondromatose synoviale => synovite villo nodulaire
ns les pathologies infectieuses, quel est le tableau clinique de l’arthrite ?
début brutal, aggravation progressive, douleurs inflammatoires, aspect inflammatoire (rougeur, chaleur)
souvent mono articulaire
fièvre ++
chercher une porte d’entrée infectieuse
liquide inflammatoire sans cristaux et cultures +
radio : pincement articulaire diffus, déminéralisation sous chondrale, destruction articulaire
causes : arthrite à pyogène, tuberculose maladie de Lyme brucellose arthrite virale
dans les pathologies infectieuses, quel est le tableau clinique de l’arthrite ?
début brutal, aggravation progressive, douleurs inflammatoires, aspect inflammatoire (rougeur, chaleur)
souvent mono articulaire
fièvre ++
chercher une porte d’entrée infectieuse
liquide inflammatoire sans cristaux et cultures +
radio : pincement articulaire diffus, déminéralisation sous chondrale, destruction articulaire
causes : arthrite à pyogène, tuberculose maladie de Lyme brucellose arthrite virale
caractéristiques cliniques, radiologiques, biologiques des pathologies microcristallines ?
douleurs inflammatoires évoluent par poussées fébricle au moment des poussées mono ou pluri articulaire, aspect inflammatoire de l'articulation syndrome inflammatoire pd les poussées hyperuricémie si goutte liquide inflammatoire avec microcristaux => on trouve des TOPHUS dans la goutte => on trouve des coliques néphrétiques dans la goutte et dans la chondrocalcinose si hyperparathyroidie)
radio : pincement diffus, déminéralisation, tophus, liseré de chondrocalcinose
causes :
x goutte
x chondrocalcinose
x rhumatisme à hydroxyapatite (bursite)
caractéristiques clinique, biologique, radiologique des rhumatismes inflammatoires ?
douleur inflammatoire, évolution par poussée (avec fébricule possible)
oligo ou poly articulaire, chercher les signes rachidiens
et les signes de TOUS les autres systèmes +++
liquide inflammatoire
syndrome inflammatoire
présence d’auto AC (PR, connectivite, vascularite), et de HLA B27 (spondyloarthropathies)
radio : pincements, érosions (PR), sacro iléite (SpA)
causes : PR, spondyloarthrite, connectivite, vascularite
que faut il éliminer devant un épanchement puriforme ??
arthrite septique bactérienne
arthrite microcristalline (goutte+++)
chondrocalcinose (plus rare)
que faut il éliminer devant un épanchement puriforme ??
arthrite septique bactérienne
arthrite microcristalline (goutte+++, chondrocalcinose plus rare)
rarement arthrite de rhumatisme inflammatoire
un épanchement inflammatoire (horaire inflammatoire) : évoque ?
x arthrite septique (liquide citrin dans les formes débutantes, puis purulentes). Les arthrites virales ou BK ne donnent pas de PNN (plutôt lymphocytaire)
x arthrite microcristalline (goutte ou chondrocalcinose, rhumatisme à apatite)
x rhumatisme inflammatoire chronique dans sa première poussée
- PR,
- arthrite juvénile idiopathique,
- spondyloarthrite : ankylosante, rhumatisme psoriasique, forme associée aux MICI, réactionnelle…)
x maladie auto immune systémique : goujerot, lupus, sclérodermie, myosite…
x vascularites : Horton, wegener, behçet, périartérite noueuse, purpura rhumatoide
x pseudopolyarthrite rhizomélique
x maladie de still de l’adulte
x sarcoidose, hémochromatose
x maladie auto inflammatoire (maladie périodique, fièvre méditerranéenne)
x arthropathie infectieuse (bactérienne, virale (hépatite, rubéole, parvovirus B19…),
un épanchement mécanique évoque ..
x arthrose en poussée avec épanchement
x patho fibrocartilagineuse (lésion méniscale) ou lésion chondrale (ostéochondrite) ou lésion traumatique
x patho osseuse juxta articulaire (algodystrophie, fissure, ostéonécrose, tumeur) : épanchement réactionnel
x arthropathie rare (chondromatose, arthropathie nerveuse…)
une aphtose évoque quelles maladies ?
Behçet
Crohn
quelles maladies touches les IPD de façon caractéristique ?
rhumatisme psoriasique
arthrose
quelles maladies touches les IPD de façon caractéristique ?
rhumatisme psoriasique
spondylarthrite ankylosante
=> atteinte asymétrique, oligoarticulaire
la polyarthrite rhumatoide est polyarticulaire
radio à faire en cas de suspicion de spondylarthropathie ?
rachi thoraco lombaire
talon
sacro iliaques
radio à faire en cas de suspicion de chondrocalcinose ?
poignet
genoux
symphyse pubienne
radio à faire en cas de suspicion de PR ?
main
pied
colonne cervicale
quand faire une biopsie synoviale ?
en cas d’infections chroniques à germe difficile,
si suspicion d’arthrite tuberculeuse ou ATB préalable
les DD des douleurs articulaires ?
- les myalgies (courbatures virale ou médicamenteuse (statine, FQ…) ou inflammatoire : myosite)
- fibromyalgie : femme jeune, douleurs BILATERALES, étendues, CHRONIQUES (> 3 mois), avec DOULEUR A LA PALPATION de plus de 11/18 points
- douleur osseuse (ostéomalacie, corticothérapie => fissure, ostéite infectieuse, méta os, myélome, infarctus osseux (ostéonécrose), maladie de PAGET, algodystrophie
arthropathie infectieuse : clinique en fonction de si aigu ou si chronique
si aigue : mono arthrite, fièvre,
x douleur intense, signes inflammatoires, épanchement
x parfois synovite
x diag : hémoc, germe à la ponction articulaires, autre prélèvements
si chronique : monoarthrite, fièvre INCONSTANTE
x épanchement
x pas de signes inflammatoires locaux
à quoi penser devant une mono arthrite chez le sujet jeune ?
à une arthrite septique!!!!!
(également y penser chez le sujet vieux, chez lequel une monoarthrite doit aussi faire évoquer une arthrite microcristalline #DrJoly)
devant une polyarthrite, que faut il évoquer chez le sujet vieux, en plus du sujet jeune ?
devant une polyarthrite, pour tout âge (jeune ou vieux) on évoque : PR et connectivite.
mais pour le vieux, penser à la pseudo polyarthrite rhizomélique !!!
devant une oligoarthrite (2-3 articulations) du sujet jeune, que faut il évoquer ?
une spondylarthropathie !
où planter l’aiguille dans la ponction de genou ?
bord supéro externe de la rotule
dans les liquides inflammatoires, dans quelles pathologies a t on une richesse cellulaire prédominant sur les lymphocytes ?
arthrite septique : forme chronique (tuberculose) ou virale
rhumatisme (tous sauf la PR !!!)
dans quelles liquides inflammatoires a t on une prédominance de PNN ?
arthrite microcristalline
arthrite septique (sauf virus ou tuberculose)
polyarthrite rhumatoide ++
comment différencier un liquide hémorragique d’un accident de ponction ?
l’accident de ponction est coagulable, pas le liquide hémorragique
clinique d’une atteinte articulaire inflammatoire (arthrite) ?
douleur inflammatoire, enraidissement matinal
épanchement inflammatoire
une ou x articulations
si articulation profonde : douleur et raideur surtout
si épanchement trop petit pour être ponctionné, quelles étio peut on éliminer ?
une arthrite septique
une arthrite microcristalline
un seul mot devant “bi arthrite des chevilles” ?
SARCOIDOSE
les différentes arthrites en fonction du caractère fixe ou migrateur ?
arthrite régressive en qlq semaines : arthrite virale
arthrite fixe : rhumatisme inflammatoire débutant (PR..)
arthrite aigue : cause septique (contexte de geste intra articulaire ou effraction cutanée de proximité souvent) ou microcristalline
spondyloarthropathies : signes associés ?
enthésopathies (talalgie..)
ou signes rachidiens inflammatoires
que faut il éliminer devant une arthrite ?
l’arthrite septique, le rhumatisme microcristallin
rechercher une affection rhumatismale inflammatoire révère (PR, maladie de système)
éliminer un rhumatisme paranéoplasique (très rare) : myosite, fasciite, para ostéoarthropathie
qu’évoquer devant une mono arthrite persistante sans cause retrouvée ?
une arthrite à corps étranger ! (épine d’oursin, végétale..)
rhumatisme paranéoplasique : causes ??
c’est une manif rhumatismale SANS ATTEINTE TUMORALE directe ou envahissement synovial / péri articulaire osseux métastatique. Compli très rare d’une patho néoplasique, notamment :
x adénocarcinome (poumon, sein, ovaire, prostate)
x cancer dig
x hémopathie
il faut faire une scanner TAP++
causes des ostéonécroses aseptiques de la tête fémorale ?
primitive secondaire : - post traumatique ++ (fracture de la tête) - corticoides - alcool - drépanocytose
clinique de l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale ?
début insidieux
douleur au pli de l’aine, mécanique
impotence fonctionnelle
