arthrose

Question 1

qu’est ce que l’arthrose ?

Answer 1

arthrose = maladie articulaire la + fréquente, source de morbidité et d’invalidité croissante
touche cartilage, mb synoviale, os sous chondral

touche surtout genou, hanche, rachis
arthrose = processus dégénératif où le cartilage est atteint car synthèse défaillante et destruction enzymatique accrue
def : dégradation prématurée du cartilage associée à remaniements de l’os sous chondral, production d’ostéophytes et épisodes d’inflammation synoviale.

Question 2

fdr d’arthrose ?

Answer 2

x âge : augmente+++ après 60 ans
x surpoids, articulations portantes ou non
x hérédité =‘(
x hormones : arthrose + imp chez les femmes que chez les hommes (++ après la ménopause)
x facteurs biomécaniques (atcd de lésion et de chirurgie ménisco ligamentaire, charges lourdes, micro trauma répétés, genu varum pour la gonarthrose…)
x anomalie métabolique : diabète, arthrite microcristalline, hémochromatose

Question 3

coxarthrose définition

Answer 3

arthrose de l’articulation coxo fémorale

Question 4

motif de consultation d’une coxarthrose ?

Answer 4

x douleur++ : au pli de l’aine. Irradiation face antérieure de cuisse (pas une cruralgie !), trochanter, fesse, genou !! Horaire mécanique

x souvent associée à raideur (et donc limitation des capacités fonctionnelles (scores de Lequesne, HOOS, WOMAC pour suivre l’évolution): limite la marche (à évaluer! boiterie d’esquive, périmètre de marche, vitesse…), escaliers, habillage, changement de position)

Question 5

comment examiner une hanche suspecte de coxarthrose ?

Answer 5

=> debout :
x attitude vicieuse,
x flessum de hanche (impossibilité d’extension complète de hanche ou de rotation externe)

=> à la marche : boitere (d’esquive car douleur, de Tredelenburg par insuffisance du moyen fessier, par déficit d’extension hanche…)

=> couché : limitation douloureuse des mobilités de la hanche. Au début, mvt peu limités et surtout la RI et l’extension. Chercher un déficit ou amyotrophie des muscles de la loge antérieure de cuisse (psoas, quadriceps) et clinostatisme (difficulté à décoller le talon du plan du lit)

Question 6

la coxarthrose limite quels mouvement en début d’évolution ?

Answer 6

surtout l’extension de hanche

et la rotation interne

Question 7

quel examen faire pour confirmer diagnostic de coxarthrose ?

Answer 7

radiographies standards :
x bassin debout de face avec MI en RI 20°
x faux profil de LAQUESNE de chaque hanche

Question 8

les signes radiologiques de coxarthrose ?

Answer 8

signes cardinaux de l’arthrose (importance de l’atteinte par classification de Kellgren et Lawrence) =
x pincement localisé (supéro externe souvent)
x ostéophytose marginale (excroissance osseuse)
x ostéosclérose condensante de l’os sous chondral
x géodes en regard du pincement
Dans les formes évoluées, la tête fémorale perd sa sphéricité

Importance de l’atteinte radio pas corrélée à la douleur ou au retentissement fonctionnel +++

Question 9

comment détecter les formes secondaires de coxarthrose (liée à vice architectural) ?

Answer 9

par la coxométrie !!

Question 10

que montre la biologie en cas de coxarthrose ?

Answer 10

VS et CRP tj normales, pas de synd inflammatoire

si doute diagnostique, la ponction articulaire retrouve un liquide mécanique sans microcristaux

Question 11

DD d’une coxarthrose ?

Answer 11

DD : en général, clinique évocatrice + radio typique de coxarthrose.
Mais discuter :
x d’une cruralgie (douleur neurogène, baisse du réflexe rotulien, hypoesthésie face ant de cuisse)
x d’une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
x d’une tendinopathie du moyen fessier (douleur en regard du grand trochanter)
x d’une fissure ostéoporotique du bassin
=> IRM +++. Arthroscanner pour préciser atteinte cartilage non vue à la radio, ou une ostéochondromatose.

Question 12

les 3 formes cliniques de coxarthrose ?

Answer 12

coxarthrose destructrice rapide

coxarthroses secondaires à anomalie d’architecture

coxarthroses secondaires à une autre pathologie de hanche (fracture du cotyle, ostéonécrose de la tête fémorale, coxite évoluée de la spondylarthrite ou PR, maladie de Paget, inégalité des MI > 3 cm)

Question 13

caractéristiques de la coxarthrose destructrice rapide

Answer 13

x def : pincement de l’interligne > 50% ou de 2 mm en un an
x douleur de début brutal, intense, recrudescence nocturne
x femme après 65 ans, obèse, parfois déclenché par surmenage / trauma
x évolution rapide vers pincement global de l’interligne
sans ostéophytose, voire ostéolyse tête fémorale
x chondrolyse vue par répétition des clichés à 3 M d’intervalle (elle est destructrice de novo !)
x ponction articulaire à faire pour le DD avec une coxite

Question 14

les différentes coxarthroses secondaires à une anomalie d’architecture ?

Answer 14

x dysplasie supéro externe, elle associe :

• anomalie de l’extrémité supérieure du fémur (coxa valga) (angle cervico diaphysaire > 140°)
• dysplasie du toit du cotyle (angles VCE et VCA < 20° : le cotyle ne contient plus la tête en dehors et en avant !)

x dysplasie interne (protusion acétabulaire) : peu fréquent, plus chez la femme, bilatérale souvent. Début plus tardif et évolution plus lente que la dysplasie supéro externe. Vue à la coxométrie : VCE > 35°, HTE < 5, ligne acétoacibulaire qui déborde en dedans la ligne ilio ischiatique.

x coxa plana : séquelle d’ostéochondrite de l’enfance (fragmentation du noyau céphalique avec déformation de la tête fémorale à l’âge adulte)

x coxa retorsa : séquelle d’épiphysiolyse de l’ado (souvent bilatérale, garçon obèse, glissement de la tête en bas et en arrière minime ou présence d’une ostéophytose du col fémoral)

Question 15

tt médical de la coxarthrose ?

Answer 15

efficacité du tt mesurée par le périmètre de marche, douleur EVA à la marche, indices qualité de vie…

x ménager l’articulation douloureuse (favoriser marche), éviter station debout prolongée, port de charges lourdes, canne, correction surpoids, respect du repos quotidien en DD hanches en extension
x rééducation douce de la hanche (préserver la mobilité articulaire)
x antalgiques simples au long cours et AINS si poussées plus douloureuses
x antiarthrosiques à action lente = effet antalgique modeste
x injection d’acide hyaluronique

Question 16

tt chirurgical de la coxarthrose ?

Answer 16

ne pas tarder dans la chir préventive pour les coxopathies luxantes du sujet jeune, et à l’inverse, pas de PTH des coxopathies évoluées peu symptomatiques

x ttt chirurgical conservateur (chir précoce de correction)
x chirurgie de la PTH : seule la clinique et retentissement fonctionnel justifie intervention !! A discuter au cas par cas avant 65 ans (car durée de vie de la prothèse = 15 ans).

Question 17

complications possibles de la PTH ?

Answer 17

infection précoce dans l’année suivant la pose,
usure du cotyle,
descellement mécanique++ (réveil douloureux),
fissure périprothétique,
ossification périprothétique

Question 18

terrain gonarthrose

Answer 18

femme après 40 ans

Question 19

les 3 types de gonarthroses (anatomique) ?

Answer 19

arthrose fémoro patellaire
arthrose fémoro tibiale interne
arthrose fémoro tibiale externe

Question 20

la douleur de la face antérieure du genou, déclenchée par descente des escaliers et station assise prolongée et agenouillement, est évocatrice de quoi ?

Answer 20

arthrose fémoro patellaire

Question 21

examen physique de l’arthrose fémoro patellaire

Answer 21

x douleur réveillée par extension contrariée de la jambe,
x pression rotule sur genou fléchi, palpation rotule,
x manoeuvre du rabot (frottement de la rotule contre la trochlée),
x manoeuvre de Zohlen (douleur quand on s’oppose à l’ascension de la rotule lors de la contraction du quadriceps)

par ailleurs on retrouve souvent un kyste poplité (épanchement) et une amyotrophie du quadriceps

Question 22

quel examen confirme le diagnostic d’arthrose fémoro patellaire ?

Answer 22

radio standard !!
incidence de F+ P des genoux en charge,
et incidence axiale à 30 ou 60° : voir amincissement de l’interligne externe

Question 23

tt de l’arthrose fémoro patellaire ?

Answer 23

ttt = médical++ (kiné et ttt antalgique)
x rééducation isométrique du muscle vaste interne (réaxe la rotule)
x ménagement du genou (limiter les sports tels que vélo et ski)
x poussés inflammatoires : infiltrations de corticoides
x chirurgie que si échec du ttt médical et retentissement clinique important (arthroplastie totale de rotule++)

Question 24

signes fonctionnels de l’arthrose fémoro tibiale

Answer 24

x douleur diffuse et globale, horaire mécanique, soulagée par le repos++
x Poussée congestive : la douleur s’intensifie (recrudescence nocturne, épanchement articulaire abondant) puis raideur du genou (limite les capacités fonctionnelles : indices algofonctionnels : KOOS, WOMAC, Lequesne)

Question 25

examen physique d’une arthrose fémoro tibiale

Answer 25

examen :
x déviation axiale des MI (genu varum, valgum)
x pd la marche : tb statique, boiterie, dérobement (faiblesse quadriceps)
x en DD : voir les mobilités du genou
- craquements = atteinte du cartilage articulaire. Distance talon fesse longtemps conservée
- chercher épanchement (si oui, pas de signes inflammatoires locaux importants)
- tuméfaction du creux poplité (kyste poplité = témoin d’un grand épanchement). S’il se rompt dans le mollet, douleur brutale et tableau de pseudo phlébite
- déformations importantes dans les arthroses avancées : flessum++
- stabilité antéro post et latérale (laxité?) important si chirurgie !

Question 26

les radio à faire dans l’arthrose fémoro tibiale ?

Answer 26

genou de face (appui bipodal voire monopodal),
profil des genou,
défilé fémoropatellaire à 30° de flexion, «en schus» (30° de flexion de face) pour voir le compartiment postérieur +++

Question 27

les signes d’arthrose fémoro tibiale sur la radio ?

Answer 27

les signes cardinaux de l’arthrose à chercher :
x pincement de l’interligne localisé
x ostéophytose
marginale externe / interne : vue sur le cliché de face
des épines tibiales : vue sur le schuss
en avant et arrière du tibia : sur le profil
x ostéosclérose sous chondrale avec géodes

Question 28

la VS et CRP peuvent elles être augmentées dans la gonarthrose ?

Answer 28

oui, lors des poussées congestives notamment

Question 29

DD de la gonarthrose ?

Answer 29

diag de gonarthrose facile (clinique + radio).
Attention à :
x atteinte méniscale isolée,
x arthropathie microcristalline évoluant à bas bruit (ponction),
x ostéonécrose d’un condyle fémoral.
IRM sans intérêt pour le suivi d’une gonarthrose.

Question 30

évolution de la gonarthrose ?

Answer 30

variable selon les personnes,
par poussée
discordance radiocliniqe possible

Question 31

formes cliniques de gonarthrose ?

Answer 31

x secondaire à anomalie d’architecture (genu varum : trop de contrainte sur le compartiment fémorotibial interne. Genu valgum, sur le FT externe. Donne usure des cartilages)

x secondaire à autre pathologie : (la radio suffit à évoquer ce diag)

x formes rapidement destructrices comme la coxarthrose. Chercher chondrocalcinose articulaire associée. 
arthrite chronique (PR), maladie de Paget, ostéonécrose

Question 32

tt de la gonarthrose

Answer 32

tt médical :
x éviter sollicitation du genou (marche prolongée, canne, correction surpoids) et marcher en dehors des poussées
x rééducation : renforcement du quadriceps et lutte contre le flessum (effet antalgique)
x antalgiques simples (paracétamol), AINS dans les poussées douloureuses (congestives), antiarthrosique à action lente (effet antalgique retardé), infiltrations locales de corticoides lors des poussées ou épanchements
x injection acide hyaluronique 1 x par an max (effet antalgique)
x orthèse (genouillère) de décharge++
x crénothérapie (cure thermale)

tt chirurgical (seul le retentissement clinique justifie l’intervention)
x ttt conservateur par ostéotomie de réaxation (que avant 65 ans sur un genou sans laxité)
x prothèse du genou (PTG si arthrose globale et mal tolérée) ou prothèse unicompartimentale

Question 33

signes cliniques d’arthrose digitale ?

Answer 33

x dvt à bas bruit de tuméfactions nodulaires des IPD, parfois douloureuse, entrainant déformations importantes (nodules d’Heberden)

x atteinte des IPP = moins fréquentes = nodosité de Bouchard

x rhizarthrose = douleur racine du pouce et partie externe du poignet (mobilisation douloureuse de la trapézométacarpienne, articulation avec petit épanchement, pouce adductus + amyotrophie loge thénar dans forme évoluée)

Question 34

la radio est-elle systématique dans l’arthrose digitale ?

Answer 34

radio inutile quand déformations et clinique typiques (montre les signes habituels de l’arthrose : pincement interligne, ostéophytose latérale responsable des nodosités, parfois géodes sous chondrales)

Question 35

quelle forme clinique particulière d’arthrose digitale a pour DD le rhumatisme psoriasique ?

Answer 35

l’arthropathie érosive des doigts (poussées congestives des articulations des doigts (douleurs intenses, inflammatoires avec réveils nocturnes, durant plusieurs semaines).

DD = rhumatisme psoriasique car se localise sur les IPD. A la radio, érosion, géode, pincement total de l’interligne articulaire.

Question 36

quel tt de l’arthrose digitale ?

Answer 36

x médical : antalgique (paracétamol), anti inflammatoires topiques et po pour les poussées douloureuses

• AINS ou colchicine lors des poussées inflammatoires
• anti arthrosique d’action lente pour limiter le retentissement fonctionnel
• port d’orthèse pour éviter les déformations (IPD et de la rhizarthrose) , aussi la nuit pd les poussées
• infiltrations cortisoniques si poussées douloureuses résistent au ttt

x chirurgie de l’arthrose des doigts : exceptionnelle (réaxion, arthrodèse, prothèse)
x chirurgie de la rhizarthrose : gene fonctionnelle bien tolérée. Trapézectomie possible.

Question 37

résumé : localisation typique de l’arthrose ?

Answer 37

main, genou, hanche

si autre localisation, chercher une cause ! traumatisme, microcristallin…

Question 38

que dire sur l’omarthrose (arthrose de l’épaule) ?

Answer 38

touche la scapulo humérale.
x secondaire à une rupture de coiffe (excentrée)
x secondaire à patho inflammatoire, microcristalline, chondromatose (centrée)

douleur mécanique longtemps tolérée, puis enraidissement
radio : pincement interligne global avec condensation de l’os sous chondral et ostéophytose++
ttt symptomatique ou chirurgical si arthrose excentrée douloureuse résistante au ttt médical
ttt par PT épaule si omarthrose centrée (vérifier absence de rupture de la coiffe des rotateurs !!)

Question 39

qu’évoque une bi arthrose de cheville ?

Answer 39

hémochromatose génétique de type HFA

Question 40

qu’évoque une bi arthrite de cheville?

Answer 40

sarcoidose

Question 41

comment se palpe une synovite ?

Answer 41

rénitente, dépressible

contrairement aux nodosités de Bouchard (IPP) et Heberden (IPD) qui sont dures (car ce sont des ostéophytoses!)

Question 42

différence entre une radio d’arthrite et d’arthrose ?

Answer 42

radio arthrite : déminéralisation
radio arthrose : os très dense, très réactionnel. Ostéophytes si arthrose évolue trèèèès lentement (0,1 mm/an = pincement de l’interligne articulaire). Lorsque l’arthrose évolue vite, coxarthrose destructrice rapide (vitesse de pincement = 1-2 mm/an comme l’arthrite septique).
coxarthrose : arthrose supéro externe et antérieur (là où il y a le plus de contraintes)

Question 43

un signe de la clef positif signe quoi ?

Answer 43

une douleur provenant de l’articulation coxofémorale

Question 44

quand on côte les mobilisations passives de la hanche, quel ordre ??

Answer 44

F/E abduction/ adduction/ RE/ RI

Question 45

qu’évoque une douleur élective à la montée des escaliers ?

Answer 45

tendinopathie du moyen fessier

Question 46

entre diclofène, coxibs, et naclofène, lequel a le moins de risque cardio vasculaire ?

Answer 46

naclofène