arthropathie microcristalline

Question 1

que peut donner le dépot de microcristaux autour/ dans les articulations ?

Answer 1

des arthropathies chroniques
des accès inflammatoires aigus
ou rester asymptomatique

Question 2

les 3 types de microcristaux en cause dans les arthropathies microcristallines

Answer 2

x urate de sodium => donnent la goutte
x calciques :
de type pyrophosphate de calcium => donnent la chondrocalcinose
de type phosphate de calcium (apatite) => rhumatisme apatitique

Question 3

caractéristique sémio des accès microcristallins articulaires ou périarticulaires typiques ?

Answer 3

x début brutal, douleur intense ++, inflammation locale, acmé rapide, résolution spontanée en qlq jours-semaines avec restauration totale de l’articulation

x facteurs déclenchants à rechercher ++ : traumatisme, post op, infarctus ou infection à distance, prise de médicament, certaines boissons-aliments pour les accès goutteux

x terrain !!
=> homme mur, pléthorique : goutte
=> sujet âge : chondrocalcinose
=> femme jeune : tendinite calcique apatitique

Question 4

principal DD de l’arthrite liée à une arthropathie microcristalline ?

Answer 4

l’arthrite septique +++
un abcès ou une cellulite infectieuse
(car les cristaux créent une inflammation aigue : fièvre, frisson, élévation VS, CRP, hyperleucocytose)

Question 5

clefs du diagnostic de l’arthropathie microcristalline ?

Answer 5

analyse du liquide synovial ++ : liquide inflammatoire à prédominance PNN, avec microcristaux
radio standard (cherche dépot calcique péri articulaire pour les accès apatitiques, ou intraarticulaire (chondrocalcinose ou dépôts d’urate sous forme de tophus goutteux)

Question 6

de quoi résulte la goutte ?

Answer 6

d’une hyperuricémie chronique supérieure à 70mg/L
(à 35°C (température des extrémités) l’urate de sodium sature le plasma à moindre concentration qu’à 37°C)
les dépôts d’urate se forment très lentement => tophus, arthropathies

Question 7

où se forment les tophus goutteux ?

Answer 7

ce sont des dépôts d’urate de sodium, qui se forment :
en intra articulaires
périarticulaire (tendon, bourse)
osseux,
cartilage extra articulaire (OREILLE #DrJoli)
peau

Question 8

de quoi résultent les arthropathies chroniques dans la goutte ?

Answer 8

conséquence des tophus goutteux intra articulaires et osseux

Question 9

les diverses manifestations de la goutte ?

Answer 9

x accès gouteux : début au MI (pied ++) et touchent le MS après plusieurs années. Articulations normales entre les crises.

x arthropathies chroniques : douleurs mécaniques chroniques (dépôts uratiques visibles sous la peau : les tophus, qui se logent autour des articulations atteintes, pavillon de l’oreille, coudes, tendons d’achille, IPD)

x manifestations rénales : crise de colique néphrétique, favorisées par pH urinaire bas, une uricurie des 24H élevée et faible volume urinaire. Peut aboutir à une IRC si non traitée

Question 10

comment est la lithiase urique à la radio ?

Answer 10

radio transparente

Question 11

sur quoi repose le diag de goutte ?

Answer 11

x mise en évidence de micro cristaux d’urate de sodium dans le liquide articulaire (aiguilles à extrémités effilées, forte biréfringence) ++++
x terrain (homme pléthorique, tt par diurétiques au long cours, excès de boissons alcoolisées ou sodas)
x atcd familiaux, perso de lithiase urique ou d’accès antérieurs
x sensibilité rapide à la colchicine
x présence de tophus
x uricémie (souvent > 360umol/L, parfois normale lors des accès !! donc faire le dosage 15 j plus tard)
x radio articulaire montre TRES TARDIVEMENT l’arthropathie uratique
x échographie articulaire si radio montre rien (montre aspect en double contour = dépôt uratique à la surface du cartilage)

Question 12

signe d’arthropathie uratique (goutte) sur la radio ?

Answer 12

géodes,
encoches épiphysaire
conservation prolongée de l’interligne
ostéophytose marginale
=> ces signes apparaissent très tardivement ++++
=> intérêt pour le DD avec la pseudo goutte (chondrocalcinose articulaire), arthrite infectieuse, etc

Question 13

quelles sont les manifestations de la chondrocalcinose ?

Answer 13

souvent asyptomatique, mais dans 25% des cas :
o. arthrite aigue (genou ou poignet), mono ou oligo articulaire, récidivante, parfois hémarthrose associée. Diagnostic à évoquer chez le plus de 60 ans

o. polyarthrite subaigue ou chronique, rare (atteinte globalement bilatérale symétrique donc DD = polyarthrite rhumatoide)
o. monoarthropathie chronique donnant une arthrose secondaire évolutive, fréquente (hanche, genou ou articulation rarement touchées par arthrose primitive : poignet, articulations MCP, cheville, épaule)
o. arthropathie destructrice, multiple => destruction de l’os sous chondral. Parfois rapide. Hanche et épaule ++
o. atteinte rachidienne : calcifications discales pouvant mimer rachialgie infectieuse ou tumorale

Question 14

sur quoi repose le diagnostic de chondrocalcinose ?

Answer 14

> mise en évidence dans le liquide articulaire de cristaux de pyrophosphate de Ca (peu biréfringent, parallélépipéde)
radio articulaires : mise en évidence des calcifications caractéristiques (dépôts articulaires parallèle à la limite de l’os sous chondral, opacités linéaires). Radio très souvent positives ++ notamment sur le genou, poignets, symphyse pubienne
échographie articulaire : les dépôts peuvent se voir (fine bande hyperéchogène ou calcification)

Question 15

où se déposent essentiellement les cristaux d’apatite (phosphate de Ca) ?

Answer 15

tendons, tissus sous cut, bourses séreuses

donc en périarticulaire +++

Question 16

siège principal des dépôts de cristaux d’apatite ?

Answer 16

épaule (tendon du supra épineux) et hanche

Question 17

manifestation des cristaux d’apatite ?

Answer 17

asympto
ou causer une inflammation aigue
ou causer une inflammation chronique

les crises aigues sont très fréquentes à l’épaule : très douloureuses, réveils nocturnes. Epaule hyperalgique in examinable, attitude du traumatisé du MS, mvt déclenche de très vives douleurs
parfois fièvre (ponction au moindre doute d’arthrite septique)
crises récidivantes

Question 18

diagnostic d’un rhumatisme apatitique ?

Answer 18

anamnèse
radio (opacité calcique dans le tendon du supra épineux) : attention car la radio peut être normale lors de la crise aigue, il faut donc radiographier l’épaule controlatérale ou les hanches

Question 19

pourquoi ne faut il pas traiter une goutte asymptomatique ?

Answer 19

car seuls 10% des sujets hyperuricémiques chroniques développent une goutte
(risque de goutte augmente avec la durée et l’intensité de l’hyperuricémie)

Question 20

par quoi est expliquée l’hyperuricémie ?

Answer 20

=> par excès de production d’acide urique (apport alimentaire de purine
=> par défaut d’élimination rénale ++ (IRC)

Question 21

facteurs de risque de goutte ?

Answer 21

age, masculin, ménopause,
atcd familiaux de goutte ++
Insuffisance rénale
syndrome métabolique ++ (explique risque CV et surmortalité de ces patients)
boissons riche en OH ou fructose, régime hyperprotidique
médicament (diurétiques thiazidiques, furosémide… : qui diminuent l’excrétion urinaire d’acide urique) et ceux qui sont hyperuricémiant (ciclosporine, tacrolimus…)

Question 22

à quoi la goutte peut elle être secondaire ?

Answer 22

= IRC
= prise plusieurs années d’un tt réduisant l’excrétion urinaire d’acide urique : diurétiques thiazidiques, furosémide, acide étacrinique, acétazolamide
= hémopathie chronique (les acides nucléiques des cellules tumorales deviennent de l’acide urique)

Question 23

les médicaments hyperuricémiants ?

Answer 23

ciclo tacrolimus
aspirine faible dose
chimiothérapies,
éthambutol, pyrazinamide

Question 24

bilan biologique étiologique d’une goutte ?

Answer 24

NFS
créatininémie
plaquettes

Question 25

enzymopathie rare (moins de 1% des cas) pouvant être à l’origine d’une goutte ?

Answer 25

déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase ! eh oui
=> déficit partiel : goutte sévère, précoce, lithiases rénales ++
=> déficit complet : en plus, une encéphalopathie sévère (synd de Lesh et Nyhan)

Question 26

causes de la chondrocalcinose ?

Answer 26

primitive dans la majorité des cas (sans cause)
chercher une forme familiale devant une chondrocalcinose diagnostiquée chez un moins de 50 ans
2 formes secondaires A CHERCHER :
x hémochromatose : augmentation ferritine et CS transferrine > 45% et mutation homozygote de HFE
x hyperparathyroidie primitive : dosage calcémie, phosphatémie.

Question 27

profil biologique de l’hyperparathyroidie primitive ?

Answer 27

hypercalcémie
élévation inapropriée de la parathormone
hypophosphatémie inconstante

Question 28

comment est traité un accès microcristallin (goutte et chondrocalcinose) ?

Answer 28

mise au repos de l’articulation
ponction évacuatrice antalgique si gros épanchement
glacer (diminue durée de l’accès)
colchicine ou AINS

Question 29

la colchicine dans la goutte

Answer 29

comprimés de 1 mg puis 0,5 mg une heure après, éventuellement répété, SANS DEPASSER 2 mg le premier jour (colchicine = médicament dangereux !!!)
2e jour : poso réduite à 1 mg/j
dose d’entretien : 0,5 à 1 mg/j (à prendre le soir pd 6 mois le temps de dissoudre tous les dépots)
efficace dans la goutte, surtout si donnée tôt (dans les 12 premières heures !!!)
réponse rapide en qlq heures, conforte le diagnostic donc !
RÉDUIRE LA DOSE SI INSUFFISANCE RÉNALE

Question 30

effets secondaires de la colchicine ?

Answer 30

diarrhée ++ (1er signe de toxicité de la colchicine) (survenue d’une diarrhée sous colchicine = arrêter ou diminuer la dose)
effets cutanés et musculaires
puis neutropénie, thrombopénie, pancytopénie si surdosage
interactions médicamenteuses : interdiction d’associer la colchicine aux macrolides ou pristinamycine (CA TUE!!)
potentialise les AVK

Question 31

tt des accès de chondrocalcinose et de rhumatisme apatitique ?

Answer 31

les AINS en 1e intention !
durée du tt limitée à 2 sem
ci chez le transplanté rénal, IR ou le vieux

Question 32

que donner si intolérance à la colchicine, dans le tt de la goutte ?

Answer 32

des AINS (naproxène = moindre risque cardio vasculaire)

Question 33

quand utiliser les glucocorticoides ?

Answer 33

si sujet âgé, à haut risque digestif ou rénal, après avis spécialisé (quand ains et colchicine ci, par ex : insuffisance rénale)
dans ce cas : un accès goutteux peut se traiter par méthyprednisone 30-35mg/j pd qlq jours (moins : ça ne sert à rien)
éliminer une infection avant de faire l’injection intra articulaire

Question 34

tt hypouricémiant dans la goutte ?

Answer 34

la goutte peut se guérir si on baisse l’uricémie à moins de 60 mg/L (360 umol/L) => permet dissolution des dépts articulaires
faire les RHD !!
indication d’un tt hypo uricémiant : gouttes récidivantes ou gouttes compliquées (complications rénales, tophus, arthropathies uratiques) un 1er accès goutteux ne justifie pas toujours la mise en route d’un tt hypo uricémiant
nécessité de poursuivre ce tt au LONG COURS avec possibilité de crise de goutte lors des premiers mois du tt (car dissolution de l’acide mobilise les cristaux je crois)
d’où un tt préventif des crises aigues à l’instauration du tt hypo uricémiant pendant 3 à 6 mois (colchicine faible dose ou AINS )
objectif = uricémie cible inférieure à 60 mg/L

Question 35

que faire devant une hyperuricémie asymptomatique ?

Answer 35

juste donner des RHD:
amaigrissement si surpoids
diminution boissons alcoolisées, interdiction de la bière même sans alcool (bcp de purine), baisse des sodas et jus de fruits
encourager la conso de lait écrémé car uricosurique
dépister les fdr de goutte et comorbidité cv
stopper si possible un tt diurétique
alcaliniser les urines (un pH > 6 empêche l’acide urique de précipiter)

Question 36

qu’est ce que l’allopurinol ?

Answer 36

un inhibiteur de la xanthine oxydase (enzyme clef de la formation d’acide urique) qui diminue donc rapidement l’uricémie

objectif : uricémie < 360 umol/L (60mg/L)
début (à 15j de la crise !! sinon ravive +++ les douleurs) : 100 mg/j et uricémie vérifiée après 1-2 sem
augmenter par palier de 50-100mg selon âge et fonction rénale (vérifier uricémie à chaque palier)
tolérance bonne mais possible réactions cutanées graves (arrêt immédiat du tt et ci à vie : pour éviter ça, on commence à 100mg/j plutôt que 300 direct. Passé les 3 premiers mois on est tranquille)

augmente l’effet des anticoagulants oraux
dose max : 300mg/j si clairance créat > 80 ml/min
200 mg/j si créat entre 40 et 80
100mg si entre 20 et 40
100mg un jour sur deux si dfg < 20 ml/min

Question 37

les 2 inhibiteurs de la xanthine oxydase ?

Answer 37

allopurinol
fébuxostat (pas d’adaptation posologique tant que le DFG > 30) : 80mg/j à augmenter jusqu’à 120 mg/j au bout de 4 sem si l’uricémie < 60mg/L n’a pas été atteint

Question 38

rôle de la xanthine oxydase ?

Answer 38

enzyme clef de la formation d’acide urique

Question 39

tt de la tendinopathie calcifiante ?

Answer 39

repos, glace,
AINS voire corticothérapie orale en cure courte de 3-5 jours
dans les épaules douloureuses chroniques avec calcification du supra épineux sans signe de rupture de coiffe, on peut proposer (si douleur résiste au tt) de retirer la calcification par ponction aspiration radio guide ou arthroscopie

Question 40

quelle classe d’anti hypertenseur dans la goutte ? (HTA = comorbidité fréquente)

Answer 40

PAS DE DIURÉTIQUES (on a vu que ça favorisait la goutte justement)
privilégier par ex un inhibiteur calcique

Question 41

résumé de la douleur articulaire inflammatoire microcristalline ?

Answer 41

issu du prof : début brutal la nuit, très intense en quelques heures